Студија мишићне снаге

Мишићна снага је квантитативна мера која изражава способност мишића да се контрахује док се опире спољашњој сили, укључујући гравитацију. Клинички преглед мишићне снаге првенствено открива њено смањење. Прелиминарна, приближна процена мишићне снаге почиње утврђивањем да ли испитаник може да изводи активне покрете у свим зглобовима и да ли се ти покрети изводе у потпуности.

Након откривања ограничења, лекар изводи пасивне покрете у одговарајућим зглобовима како би искључио локалне лезије мишићно-скелетног система (контрактуре мишића и зглобова). Ограничење пасивних покрета у зглобу узроковано патологијом костију и зглобова не искључује могућност да пацијент има смањену мишићну снагу. Истовремено, одсуство или ограничење активних вољних покрета са пуним опсегом пасивних покрета код будног и сарађујућег пацијента указује на то да је узрок поремећаја највероватније патологија нервног система, неуромускуларних спојева или мишића.

Термин „ парализа “ (плегија) означава потпуни одсуство активних покрета узрокован поремећајем инервације одговарајућих мишића, а термин „пареза“ означава смањење мишићне снаге. Парализа мишића једног уда назива се моноплегија, парализа доњих мишића лица, руке и ноге на истој страни тела назива се хемиплегија; парализа мишића обе ноге назива се параплегија, парализа мишића сва четири уда назива се тетраплегија.

Парализа/пареза може настати услед оштећења централног (горњег) или периферног (доњег) моторног неурона. Сходно томе, постоје две врсте парализе: периферна (флацидна) парализа настаје као резултат оштећења периферног моторног неурона; централна (спастична) парализа настаје као резултат оштећења централног моторног неурона.

Оштећење централног моторног неурона (на пример, код можданог удара ) утиче на мишиће удова у различитом степену. У руци су претежно погођени абдуктори и екстензори, а у нози флексори. Оштећење пирамидалног система на нивоу унутрашње капсуле (где су аксони Бецових пирамидалних ћелија веома компактно смештени) карактерише се формирањем патолошког Вернике-Мановог држања: рука пацијента је савијена и приближена телу, а нога је исправљена и, при ходању, абдукована у страну тако да се стопало креће дуж лука („рука пита, нога жмирка“).

Код патологије периферних моторних неурона, сваки ниво оштећења (који укључује предње рогове кичмене мождине, корен кичменог живца, плексус или периферни живац) има карактеристичан тип дистрибуције мишићне слабости (миотом, неуротом). Мишићна слабост није само неурогена: јавља се и код примарног оштећења мишића (миопатија) и код патологије неуромускуларне синапсе ( мијастенија ). Оштећење зглоба може бити праћено значајним ограничењем покрета у њему због бола, стога, у случају синдрома бола, треба бити опрезан у процени мишићне слабости и присуства неуролошке патологије.

Процена мишићне снаге

Да би се проценила снага мишића, од пацијента се тражи да изврши покрет који захтева контракцију одређеног мишића (мишића), фиксира позу и држи мишић у положају максималне контракције, док испитивач покушава да превазиђе отпор испитаника и истегне мишић. Стога се приликом испитивања снаге мишића у клиничкој пракси најчешће користи принцип „напетости и превазилажења“: лекар се опире напрезању пацијента на мишић који се испитује и одређује степен напора потребног за то. Различити мишићи или групе мишића се испитују редом, упоређујући десну и леву страну (ово олакшава откривање мање слабости мишића).

Важно је поштовати одређена правила прегледа. Тако, приликом процене снаге мишића абдуктора рамена, лекар треба да стане испред пацијента и да се одупре покрету само једном руком (али не да се нагиње преко седећег пацијента, вршећи притисак на пацијентову руку целом тежином тела). Слично томе, приликом процене снаге флексора прстију, лекар користи само свој прст, еквивалентан оном који се тестира, али не примењује снагу целе шаке или руке у целини. Такође је потребно извршити прилагођавања за дете или старост пацијента. Снага мишића се обично процењује у поенима, најчешће по систему од 6 поена.

Критеријуми за процену мишићне снаге помоћу система од 6 поена

Резултат	Снага мишића
0	Нема контракције мишића.
1	Видљива или опипљива контракција мишићних влакана, али без локомоторног ефекта
2	Активни покрети су могући само када се елиминише сила гравитације (уд је постављен на ослонац)
3	Активни покрети у пуном опсегу под дејством гравитације, умерено смањење снаге под спољашњим отпором
4	Активни покрети у пуном опсегу под дејством гравитације и другог спољашњег отпора, али су слабији него на здравој страни
5	Нормална мишићна снага

Приликом испитивања неуролошког статуса, потребно је утврдити снагу следећих мишићних група.

• Флексори врата: m. sternodeidomastoideus (n. accessory, C2 _-C3 - nn. cervicales) _.
• Екстензори врата: мм. профунди цолли (Ц ₂ -Ц ₄ - нн. цервицалес).
• Слежање раменима: m. trapezius (n. accessory, C2 _-C4 - nn. cervicales) _.
• Абдукција рамена: m. deltoideus (C ₅ -C ₆ - n. axillaris).
• Флексија супиниране руке у зглобу лакта: m. biceps brachii (C ₅ -C ₆ - n. musculocutaneus).
• Екстензија руке у лакатном зглобу: m. triceps brachii (C ₆ -C ₈ - n. radialis).
• Екстензија у зглобу ручног зглоба: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (C ₅ -C ₆ - n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (C ₇ -C ₈ - n. radialis).
• Опозиција палца: м. оппоненс поллицис (Ц ₈ -Т ₁ - н. медианус).
• Абдукција малог прста: m. abductor digiti minimi (C ₈ -T ₁ - n. ulnaris).
• Продужетак проксималних фаланга ИИ-В прстију: м. ектенсор дигиторум цоммунис, м. ектенсор дигити миними, м. екстензор индициса (Ц ₇ -Ц ₈ - н. профундус н. радиалис).

• Флексија бутине у зглобу кука: m. iliopsoas (L ₁ -L ₃ - n.femoralis).
• Екстензија ноге у коленском зглобу: m. quadriceps femoris (L ₂ -L ₄ - n. femoris).
• Флексија ноге у коленском зглобу: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L ₁ -S ₂ - n. ischiadicus).
• Екстензија (дорзифлексија) стопала у скочном зглобу: m. tibialis anterior (L ₄ -L ₅ - n. peroneus profundus).
• Плантарна флексија стопала у скочном зглобу: m. triceps surae (S ₁ -S ₂ - n. tibialis).

Горе наведене мишићне групе се процењују помоћу следећих тестова.

• Флексија врата је тест за одређивање снаге стерноклеидомастоидних и скаленских мишића. Од пацијента се тражи да нагне (али не и да испружи) главу у страну и окрене лице на страну супротну од нагиба главе. Лекар супротставља овај покрет.
• Екстензија врата је тест који нам омогућава да утврдимо снагу екстензора главе и врата (вертикални део трапезног мишића, сплениус мишићи главе и врата, мишићи који подижу лопатице, семиспиналис мишићи главе и врата).

Од пацијента се тражи да нагне главу уназад, пружајући отпор овом покрету.

Тест слегања раменима је тест који се користи за одређивање снаге трапезног мишића. Од пацијента се тражи да „слегне раменима“ упркос отпору лекара.

Абдукција рамена је тест за одређивање снаге делтоидног мишића. На захтев лекара, пацијент врши хоризонталну абдукцију рамена; препоручује се да рука буде савијена у лакту. Отпор покрету пружа се покушајем спуштања руке. Треба узети у обзир да је способност делтоидног мишића да држи раме у абдукованом положају оштећена не само када је овај мишић слаб, већ и када су оштећене функције трапезног, предњег серратус мишића и других мишића који стабилизују рамени појас.

Тест флексије супинираног лакта је тест осмишљен да утврди снагу бицепса брахиија. Бицепс брахии је укључен у флексију и истовремену супинацију подлактице. Да би тестирао функцију бицепса брахиија, лекар тражи од испитаника да супинира зглоб и савије руку у лакту, пружајући отпор овом покрету.

Тест екстензије лакта је тест који се користи за одређивање снаге трицепса брахии. Испитивач стоји иза или са стране пацијента, тражи од пацијента да испружи руку у лакту и опире се том покрету.

• Екстензија зглоба је тест који помаже у одређивању снаге радијалних и улнарних екстензора зглоба. Пацијент екстензира и аддукује зглоб правим прстима, а лекар спречава овај покрет.
• Опозиција палца је тест којим се одређује јачина мишића који се супротставља палцу. Од испитаника се тражи да чврсто притисне дисталну фалангу палца на базу проксималне фаланге малог прста исте руке и да се одупре покушају исправљања главне фаланге палца. Такође се користи тест са траком дебелог папира: тражи се да је стисну између 1. и 5. прста и тестира се сила притиска.
• Абдукција малог прста је тест којим се одређује јачина мишића који абдуцира мали прст. Лекар покушава да приближи пацијентов абдуцирани мали прст осталим прстима против његовог отпора.
• Екстензија главних фаланги II-V прстију је тест који се користи за одређивање снаге општег екстензора прстију, екстензора малог прста и екстензора кажипрста. Пацијент екстензира главне фаланге II-V прстију када су средњи и нокатни прст савијени; лекар савладава отпор ових прстију и имобилише пацијентов ручни зглоб другом руком.

Флексија кука је тест за одређивање снаге илијачних, великих и малих лумбалних мишића. Пацијент се тражи да савије кук (донесе га до стомака) док седи и, истовремено, пружајући отпор овом покрету, утиче на доњу трећину бутине. Снага флексије кука може се тестирати и док пацијент лежи на леђима. Да би се то урадило, тражи се од њега да подигне испружену ногу и држи је у том положају, савладавајући притисак лекарског длана надоле, ослањајући се на средину бутине пацијента. Смањење снаге овог мишића сматра се раним симптомом оштећења пирамидалног система. Екстензија ноге у зглобу колена је тест за одређивање снаге квадрицепса фемориса. Тест се спроводи док пацијент лежи на леђима, нога је савијена у зглобовима кука и колена. Од њега се тражи да исправи ногу, подижући потколеницу. Истовремено, рука се ставља испод пацијентовог колена, држећи му бутину у полусавијеном положају, а другом руком се врши притисак на потколеницу надоле, спречавајући њено екстензију. Да би се тестирала снага овог мишића, пацијент, седећи на столици, тражи се да исправи ногу у коленском зглобу. Једном руком се пружа отпор овом покрету, другом - палпира се контракциони мишић.

• Флексија колена је тест неопходан за одређивање снаге мишића задње стране бутине (ишиокрурални мишићи). Студија се спроводи док пацијент лежи на леђима, нога је савијена у зглобовима кука и колена, стопало је чврсто у контакту са каучем. Покушавају да исправе пацијентову ногу, претходно му дајући задатак да не подиже стопало са кауча.
• Екстензија скочног зглоба (дорзифлексија) је тест који помаже у одређивању снаге предњег тибијалног мишића. Пацијент, који лежи на леђима са испруженим ногама, тражи се да повуче стопала према себи, благо аддуцирајући унутрашње ивице стопала, док лекар пружа отпор овом покрету.
• Плантарна флексија скочног зглоба је тест који се користи за одређивање снаге мишића трицепса суреа и плантариса. Пацијент, лежећи на леђима са испруженим ногама, плантарно флексира стопала уз отпор дланова испитивача, који врше притисак на стопала у супротном смеру.

Детаљније методе за проучавање снаге појединачних мишића трупа и удова описане су у приручницима о локалној дијагностици.

Горе наведене методе процене мишићне снаге требало би допунити неким једноставним функционалним тестовима, који су намењени провери функције целог уда, а не мерењу снаге појединачних мишића. Ови тестови су важни за откривање мањих мишићних слабости које је лекару тешко приметити када се фокусира на појединачне мишиће.

• Да би се открила слабост у мишићима рамена, подлактице и шаке, од пацијента се тражи да што јаче стисне три или четири прста шаке и покуша да отпусти прсте током стиска. Тест се изводи истовремено на десној и левој руци како би се упоредила њихова снага. Треба узети у обзир да јачина стиска у великој мери зависи од интегритета мишића подлактице, па ако су мали мишићи шаке слаби, рукостискање може остати прилично јако. Јачина стиска шаке може се прецизно измерити помоћу динамометра. Тест стиска шаке може открити не само слабост мишића шаке, већ и феномен миотоније акције, који се примећује код наследних неуромускуларних болести као што су дистрофична и конгенитална миотонија. Након снажног стиснућа руке у песницу или снажног стиснућа туђе руке, пацијент са феноменом миотоније акције не може брзо да отпусти руку.
• Да би се открила слабост у проксималним деловима ногу, испитаник треба да устане из чучња без употребе руку. Код деце је потребно посматрати како се дижу из седећег положаја на поду. На пример, код Душенове мишићне дистрофије, дете при устајању прибегава помоћним техникама („пењање по себи“).
• Да би се идентификовала слабост у дисталним деловима ногу, од пацијента се тражи да устане и хода на петама и прстима.
• Централна (пирамидална) пареза руку може се открити тако што се од пацијента затражи да држи руке испружене тако да се дланови скоро благо додирују изнад хоризонталне равни са затвореним очима (Бареов тест за горње удове). Рука на страни парезе почиње да се спушта, док се шака савија у зглобу и ротира ка унутра („пронаторни дрифт“). Ови постурални поремећаји се сматрају веома осетљивим знацима централне парезе, што омогућава њено откривање чак и када директан преглед мишићне снаге не открива никакве поремећаје.
• Код пацијената са сумњом на мијастенију, важно је утврдити да ли се слабост у мишићима главе, трупа и удова повећава са напором. Да би то урадили, испруже руке испред себе и гледају у плафон. Нормално, особа може да остане у овом положају најмање 5 минута. Користе се и други тестови који изазивају замор мишића (чучњеви, гласно бројање до 50, вишеструко отварање и затварање очију). Мијастенични замор се најобјективније може открити помоћу динамометра: мери се сила стискања руке у песницу, затим пацијент брзо изводи 50 интензивних стискања обе руке у песницу, након чега се поново врши динамометрија руку. Нормално, сила стискања руку остаје готово иста пре и после такве серије стискања руку у песницу. Код мијастеније, након физичког напрезања мишића руке, сила стискања динамометра се смањује за више од 5 кг.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]