Туберкулоза и гастроинтестиналне болести

Међу хроничним неспецифичним болестима које прате плућну туберкулозу, болести органа за варење заузимају једно од централних места. Најчешће су то гастритис, чир на желуцу и дванаестопалачном цреву, дуоденитис. Комбинација болести ствара нова сложена болеснa стања која је тешко дијагностиковати и лечити. Појава симптома дисфункције органа за варење код пацијената са туберкулозом током лечења обично се тумачи као споредни ефекат антитуберкулозних лекова, што узрокује касно препознавање болести гастроинтестиналног тракта.

Симптоми болести желуца и дуоденума код туберкулозе

Атрофични гастритис је повезан углавном са хроничним процесима у плућима пацијената средње и старије животне доби. Манифестују се тешком слабошћу, губитком апетита, астенонеуротским синдромом. Подригивање, мучнина и осећај пуноће у желуцу су чести. Млади људи са новодијагностикованом плућном туберкулозом и антралним облицима хроничног гастритиса чешће доживљавају синдроме ацидизма (горушица, кисело подригивање, мучнина).

Клиничке манифестације хроничног дуоденитиса сличне су симптомима чира на дванаестопалачном цреву. Бол који се јавља 1-2 сата након јела може бити праћен мучнином и подригивањем. Карактеристични су вегетативни поремећаји.

Значајне тешкоће у лечењу пацијената са туберкулозом ствара њена комбинација са пептичким улкусом. Код већине пацијената, пептички улкус претходи туберкулози, али код 1/3 њих се развија на њеној позадини.

Појава туберкулозе код пацијената са пептичким улкусом узрокована је израженим неурохуморалним поремећајима и метаболичким поремећајима изазваним честим егзацербацијама. Промене у процесима апсорпције, метаболизму витамина, секреторним и моторичким функцијама гастроинтестиналног тракта након ресекције желуца смањују отпорност организма и стварају предуслове за развој секундарне болести.

Предиспонирајући фактори за стварање улкуса код пацијената са плућном туберкулозом су поремећаји циркулације у желуцу и дуоденуму, развој ткивне хипоксије и хиперкапније, смањен регенеративни капацитет слузокоже и недостатак локалног имунитета. Значај функционалних поремећаја гастроинтестиналног тракта је неоспоран; дуготрајна употреба антитуберкулозних лекова такође има негативан ефекат.

Различити поремећаји имунолошке хомеостазе играју важну улогу у патогенези туберкулозе, пептичког улкуса и њихове комбинације, посебно код пацијената са израженим симптомима погоршања болести, дуготрајним, рекурентним током. Значајна учесталост комбинованих болести објашњава се не само патогенетским факторима и неповољним дејством лекова на гастроинтестинални тракт пацијената са туберкулозом, већ и ширењем отежавајућих социјалних и бихевиоралних фактора међу овим последњима.

Најопаснији периоди у погледу развоја плућне туберкулозе су првих 5-10 година од настанка чира или период непосредно након његовог хируршког лечења. Ресекција желуца подстиче активацију или развој туберкулозе у 2-16% случајева.

Редослед развоја болести одређује специфичну клиничку манифестацију и прогнозу. Примарна болест се карактерише већом тежином симптома. Комбинација у свим случајевима погоршава ток обе болести.

Плућна туберкулоза, која се јавља у комбинацији са пептичким улкусом, чак и уз благовремено откривање, карактерише се тенденцијом ка прогресији, уништавању плућног ткива и развоју фибро-кавернозног процеса. Прогресија је спора, али упорна. Опоравак карактерише формирање израженијих резидуалних промена. Код пацијената се често утврђује отпорност микобактерија на лекове и њихова лоша толеранција. Туберкулоза је посебно неповољна у свом примарном појављивању, код старијих особа, у случајевима локализације улцеративне лезије у желуцу, у комбинацији са другим хроничним болестима. За туберкулозу код особа које су подвргнуте ресекцији желуца, типична је тенденција ка брзој прогресији са појавом вишеструких деструктивних промена и бронхогене дисеминације.

Чирна болест у комбинацији са туберкулозом јавља се у два облика. Када се први пут јави током периода погоршања, карактерише се тежим током са израженим клиничким манифестацијама. Водећи симптом је бол у епигастичном региону, који се карактерише интензитетом, периодичношћу, ритмом и повезан је са уносом хране и локализацијом лезије. Рани бол након јела испод сабљастог наставка са могућим зрачењем иза грудне кости, у леву половину грудног коша, типичан је за чир кардијалног и субкардијалног дела желуца. Мучнина и подригивање су чести.

Пароксизмални бол у десној половини епигастријума, праћен мучнином, типичан је за пилорични улкус. Бол у десној половини епигастичног региона који се шири у леђа, у десну половину грудног коша или десни хипохондријум типичан је за антрални улкус и улкус дванаестопалачног црева. Бол различитог интензитета јавља се 1-3 сата након јела, на празан стомак, ноћу. Повраћање је могуће на врхунцу бола. Примећује се изражена сезонскост егзацербација. Палпација открива отпор трбушних мишића, тачкасту осетљивост у зони пројекције желуца и дванаестопалачног црева.

У случајевима туберкулозе, пептични улкус карактерише се нискосимптомним током. Синдром бола и диспептични симптоми су често слабо изражени. Периодичност бола и његова повезаност са уносом хране могу бити одсутни. Болест се често манифестује симптомима развијених компликација: крварење, пенетрација, перфорација, перивисцеритис, пилорична стеноза, малигнитет.

Код пацијената са комбинацијом болести, најчешће се открива повећање секреторне функције желуца. Међутим, у случајевима развоја улкусне болести на позадини туберкулозе у хроничном току, чешће се примећује нормалан или смањен садржај хлороводоничне киселине. Хипокинетички тип је најкарактеристичнији за моторичку функцију желуца.

Улкусна болест је посебно неповољна код старијих особа. Изражене локалне трофичке промене у слузокожи, успоравање репаративних процеса узрокују тешкоће у зарастању улкусних дефеката, а ниска симптоматологија болести - њену касну дијагнозу.

У случајевима комбиноване плућне туберкулозе и пептичног улкуса, клиничка слика се састоји од симптома обе болести. Али у већој мери него код њиховог изолованог тока, изражени су слабост, поремећаји спавања и апетита, вегетативни поремећаји и губитак тежине. Чешће су у процес укључени и други органи и системи.

Карактеристике дијагностике болести желуца и дуоденума код туберкулозе

Пацијенти са пептичким улкусом и они који су подвргнути ресекцији желуца су у ризику од туберкулозе и подлежу пажљивом клиничком посматрању са годишњим флуорографским прегледом. Уколико се појаве симптоми интоксикације или респираторни симптоми, спутум треба тестирати на Mycobacterium tuberculosis и неопходан је рендгенски преглед плућа.

Да би се код пацијената са туберкулозом рано откриле гастроинтестиналне болести, пажљиво се анализирају анамнеза и подаци објективног прегледа. Уколико постоји индикација о дисфункцији органа за варење или сумња на развој патолошког процеса у њима, спроводи се циљани преглед.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лечење туберкулозе код болести гастроинтестиналног тракта

За ефикасно лечење пацијената са комбинованим процесима, неопходно је пре свега елиминисати погоршање гастроинтестиналног обољења и обезбедити могућност континуиране, дуготрајне, пуне антитуберкулозне терапије. То се може постићи поштовањем основних принципа комплексног лечења:

• Гастроентеролошке болести повезане са туберкулозом нису контраиндикација за примену антитуберкулозних лекова;
• лечење треба да узме у обзир индивидуалне карактеристике пацијента, да буде свеобухватно и да укључује и лекове против туберкулозе и терапију за гастроинтестиналне болести;
• режим лечења се развија узимајући у обзир облик, стадијум, фазу и преваленцију процеса, функционално стање органа и система, природу апсорпције и метаболизма лекова, резистенцију на лекове, присуство компликација и других пратећих болести;
• током периода погоршања болести, лечење се спроводи у болничким условима;
• у случају погоршања гастроинтестиналних болести, предност треба дати парентералној (интрамускуларној, интравенској, интратрахеалној, интракавернозној, ректалној) примени антитуберкулозних лекова. Тешки поремећаји процеса апсорпције током погоршања пептичког улкуса и ресекције желуца захтевају употребу парентералних метода примене антитуберкулозних лекова, стварајући високе концентрације у крви и жариштима туберкулозних лезија;
• препоручљиво је прописати лекове који истовремено позитивно утичу на сваку од комбинованих болести;
• Током ремисије гастродуоденалних болести, антитуберкулозна терапија се спроводи коришћењем општеприхваћених метода; могуће је амбулантно лечење;
• Код пацијената током периода погоршања болести, треба избегавати опсежне хируршке интервенције ако је могуће.

Антитуберкулозна терапија се спроводи у складу са основним принципима.

Нежељени ефекти лекова против туберкулозе развијају се углавном када се користе током периода погоршања гастроинтестиналних болести и када се користе лекови који иритирају слузокожу.

Канамицин, стрептомицин и метазид имају најмање нежељених ефеката на желудац. Етамбутол изазива бол у стомаку и диспептичке тегобе у 3% случајева: изониазид и фтивазид - у 3-5%. Рифампицин, тиоацетазон - у 6-10%. Пиразинамид - у 12%.

Циљеви лечења гастроинтестиналних болести:

• ублажавање симптома погоршања болести, сузбијање активног упала слузокоже желуца и дуоденума, зарастање улцерозних лезија;
• спречавање егзацербација, компликација и рецидива болести.

Правилно спроведена терапија омогућава ублажавање погоршања гастродуоденалне болести у року од 1,5-2 месеца. Основа комплексне терапије је:

• режим који ствара ментални и функционални мир;
• дијета;
• лековити и немедицински третмани;
• спа третман:
• диспанзерско посматрање.

Током периода погоршања болести, пацијенту се прописује полу-постељни одмор у трајању од 7-10 дана; делимични оброци пет пута дневно, механички, термички и хемијски штедљиви. Исхрана се постепено проширује, али чак и у фази ремисије потребно је придржавати се делимичног режима оброка са искључењем зачињене, димљене, пржене хране, богатих чорби.

У случају развоја функционалних поремећаја постресекцијског синдрома у постоперативном периоду, терапијска исхрана треба да буде физиолошки потпуна, али не и механички штедљива. Треба избегавати млечне производе, слаткише и храну која изазива иритацију.

Главни значај у развоју гастродуоденитиса и пептичког улкуса тренутно се приписује инфекцији Helicobacter pylori. Упала која настаје услед дејства ових бактерија смањује отпорност слузокоже желуца и дванаестопалачног црева, стварајући предуслове за појачавање ендогених фактора агресије (прекомерно стварање киселине и пепсина, повећање концентрације водоничних јона са њиховом реверзном дифузијом). Последица је кршење мукозне баријере, циркулације крви и антродуоденалне киселе баријере. H. pylori се открива код гастритиса и пептичког улкуса у 90-100% случајева. Микроорганизам перзистира у људском телу дуже време, узрокујући инфламаторне промене, а под одговарајућим условима - рецидиве улкусног процеса.

Предиспонирајући фактори за развој гастроинтестиналних болести укључују:

• наследност;
• тровање храном;
• поремећаји у ритму и квалитету исхране;
• дуготрајна употреба лекова;
• неурорефлексни ефекти на желудац и дуоденум из других органа и система;
• неуропсихичким и физичким преоптерећењем.

Основу основне терапије лековима чине антациди и антисекреторни лекови. Ту пре свега спадају антациди. Карактерише их брз, али веома краткотрајан ефекат, па се користе као симптоматска средства (за ублажавање болова и диспептичних тегоба). Препоручују се неапсорбујући антациди (магнезијум хидроксид, алуминијум фосфат, гастал, гастрофарм итд.). Такође имају обмотавајуће, адсорбујуће и извесно репаративно дејство.

Користе се следећи антисекреторни лекови: блокатори Х2-рецептора _{ранитидин} (150 мг 2 пута дневно); фамотидин (20 мг 2 пута дневно). Они сузбијају производњу хлороводоничне киселине, пепсина; повећавају производњу желудачне слузи, секрецију бикарбоната, побољшавају микроциркулацију у слузокожи и нормализују гастродуоденалну покретљивост.

Тренутно се најефикаснијим сматрају инхибитори протонске пумпе; омепразол (20-40 мг); пантопразол (40-80 мг); лансопразол (30 мг). Њихова антисекреторна активност се одржава 18 сати, што омогућава употребу лекова једном дневно. Поред антисекреторног, ова група лекова има и извесно антибактеријско дејство, појачавајући активност лекова „анти-Хеликобактер“.

„Анти-Хеликобактер“ терапија је друга компонента лечења. Искорењивање H. pylori употребом адекватних антибактеријских лекова подстиче регресију инфламаторних и улцерозних промена у гастроинтестиналној слузокожи, обнављање њених заштитних својстава и спречава компликације и рецидиве. Главна листа лекова са анти-Хеликобактер дејством укључује метронидазол (500 мг 3 пута дневно); бизмут трикалијум дицитрат (120 мг 4 пута дневно); кларитромицин (250-500 мг 2 пута дневно); амоксицилин (500 мг 3 пута дневно); тетрациклин (500 мг 4 пута дневно).

Препоручује се употреба опција троструке ерадикационе терапије у трајању од 7 дана са укључивањем бизмут трикалијум дицитрата, метронидазола и тетрациклина (класична трострука терапија) и опција са једним антисекреторним леком у комбинацији са антибиотиком и метронидазолом. Уколико је терапија недовољно ефикасна или је ток болести компликован, користи се четворокомпонентни режим лечења у трајању од 7-10 дана (антисекреторни лек, бизмут трикалијум дицитрат, антибиотик, метронидазол). Даље лечење се наставља једним антисекреторним леком у половини дозе док се улцеративна лезија не ожиљи, не елиминише погоршање туберкулозног процеса и не буде могуће узимати антитуберкулозне лекове орално.

Режим лечења гастродуоденалне болести код пацијента са плућном туберкулозом одређује се у сваком појединачном случају, узимајући у обзир оптерећење лековима и тежину гастритиса или пептичког улкуса. У случају повољног тока, краткотрајних и ретких егзацербација, малих улцеративних дефеката, користе се лекови са мањом антисекреторном активношћу. У случајевима изражених клиничких симптома, великих улцеративних дефеката и у присуству компликација, препоручљиво је користити лекове са дугорочним антисекреторним дејством у комбинацији са најефикаснијим анти-Хеликобактер средствима.

Ефикасност лечења треба потврдити ендоскопским прегледом са циљаном биопсијом и утврђивањем ерадикације H. pylori.

Фундаментално другачији приступ лечењу хроничног гастритиса са секреторном инсуфицијенцијом. У овом облику се користи следеће:

• средства за замену терапије (природни желудачни сок, бетаин + пепсин, итд.);
• лекови који стимулишу секреторну функцију желуца (инсулин, аминофилин, препарати калцијума);
• лекови који утичу на метаболизам ткива, трофику и процесе регенерације слузокоже (натријум нуклеинат, ензими, витамини); у случајевима мегалобластичне анемије - витамини Б12 _, хидроксокобаламин, цијанокобаламин.

Лечење у санаторијуму је индицирано за пацијенте са ремисијом или стањем бледећег погоршања туберкулозе и гастроинтестиналних болести.

Лечење је могуће и код болести желуца и дванаестопалачног црева које се први пут дијагностикују у санаторијуму, са ниском симптоматском, некомпликованом током и малим улкусним дефектом.

Санаторијумско лечење има за циљ консолидацију претходно постигнутих резултата, мобилизацију адаптивних способности тела, повећање перформанси и завршетак припреме пацијента за активну професионалну активност.

Током периода диспанзерског посматрања пре спровођења профилактичког антитуберкулозног лечења, препоручљиво је прописати дијететски режим, антациде и репаранте.