Спонтани побачај (побачај)

Спонтани побачај је спонтани прекид трудноће пре него што фетус достигне одрживу гестацијску старост.

Према дефиницији СЗО, абортус је спонтано избацивање или вађење ембриона или фетуса тежине до 500 г, што одговара гестацијској старости до 22 недеље трудноће.

Епидемиологија

Генерално, 10% до 20% клинички дијагностикованих трудноћа завршава се раним губитком трудноће.[ 1 ],[ 2 ] Међутим, ова статистика вероватно потцењује праву учесталост спонтаних побачаја, јер многи побачаји остају недијагностиковани, а резултирајуће крварење се погрешно тумачи за обилне касне менструације. Студије које су пратиле трудноће користећи дневна мерења серумског β-хЦГ процењују већу учесталост од приближно 38%.[ 3 ] Поред тога, 12% до 57% трудноћа са крварењем у првом тромесечју завршава се побачајем.[ 4 ]

Стопа раног губитка трудноће код жена старости од 20 до 30 година је само 9–17%, док је стопа губитка трудноће у старости од 45 година 75–80%. Историја губитка трудноће такође повећава ризик од поновљеног губитка трудноће, при чему се ризик повећава након сваког додатног губитка. На пример, ризик од побачаја у будућој трудноћи је приближно 20% након једног побачаја, 28% након 2 узастопна побачаја и 43% након ≥3 узастопна побачаја.[ 5 ] Поред тога, вагинално крварење у првом тромесечју трудноће, које се јавља у 25% трудноћа, повезано је са већим ризиком од губитка трудноће.[ 6 ],[ 7 ]

Узроци побачај

Око 50% спорадичних раних побачаја узроковано је хромозомским дефектима; у периоду од 8 до 11 недеља, удео хромозомске патологије је 41–50%, а у периоду од 16 до 19 недеља смањује се на 30%.

Најчешћи типови хромозомске патологије код раних спонтаних побачаја су аутозомне трисомије (52%), монозомија X (19%), полиплоидија (22%), остали облици чине 7%. [ 8 ]

У 80% случајева, јајна ћелија првобитно умире, а затим се избацује. Међу осталим узроцима спорадичних раних побачаја, разликују се анатомски, ендокрини, инфективни и имуни фактори, који су углавном узроци уобичајених побачаја. [ 9 ], [ 10 ]

Узроци спонтаних побачаја су изузетно разноврсни; често не један, већ неколико узрочних фактора доводи до прекида трудноће. Упркос свим конвенционалностима, ови фактори се могу груписати на следећи начин:

• Абортус у првом тромесечју (мање од 12 недеља трудноће) обично је узрокован хромозомским абнормалностима, најчешће Тарнеровим синдромом (45,X0 );
• патологија материце;
• патологија оплођеног јајета (фетална кеса без ембриона или жуманчане кесе);
• имунолошки поремећаји; [ 11 ]
• ендокрина патологија;
• инфективни фактор;
• соматске болести (дијабетес) и интоксикација;
• ментални фактор.
• Абортус у другом тромесечју (12-20 недеља трудноће) обично је узрокован органским лезијама материце (аномалије спајања Милерових канала, фиброиди) или грлића материце ( истмичко-цервикална инсуфицијенција ).

Патологије материце које доприносе спонтаном побачају укључују аномалије грлића материце ( септум, седласти облик, дворога материца ), синехију материчне шупљине ( Ашерманов синдром ), истмичко-цервикалну инсуфицијенцију, хипоплазију материце и фиброме.

Аномалије хромозомског апарата, које најчешће доводе до побачаја у раним фазама трудноће, повезане су са структурним поремећајима или квантитативним аберацијама хромозома.

Последњих година интензивно се развијају питања која се тичу улоге имуних фактора у побачајима. Подаци у литератури о овом проблему су контрадикторни, али нема сумње да је ћелијски и хуморални имунитет код жена са уобичајеним побачајима смањен. Многи аутори истичу улогу антигена хистокомпатибилности у етиологији побачаја. Подударност HLA антигена код мајке и оца доводи до повећања броја побачаја. Труднице које немају лимфоцитотоксична антитела на лимфоците свог мужа имају чешће побачаје.

Ендокрина патологија са дубоким променама у функцијама органа често доводи до неплодности. Спонтани побачаји се обично јављају код жена са латентним облицима хормонских поремећаја. Пре свега, ово се односи на хипофункцију јајника, која се обично изражава лутеалном инсуфицијенцијом, као и на андрогенизам надбубрежне и оваријалне генезе. У овом случају, спонтани побачај се може јавити и код спонтане трудноће и код трудноће изазване лековима.

Чест узрок побачаја је инфекција мајчиног тела. Ова група етиолошких фактора обухвата и опште акутне и хроничне заразне болести и локалне лезије репродуктивног система изазване бактеријском флором, микоплазмом, хламидијом, токсоплазмом, листеријом, вирусима и гљивицама.

Не може се искључити улога психогеног фактора, који често делује као окидач на позадини других предиспонирајућих фактора.

Било који од наведених узрока на крају доводи до повећане контрактилне активности материце, одвајања оплођене јајне ћелије од зида материце и њеног избацивања. У првом и раном другом тромесечју (пре него што се плацента потпуно формира), оплођена јајна ћелија се одваја и ослобађа из материце без пуцања амнионске кесе. У каснијој фази, са формираном плацентом, прекид трудноће се дешава на начин порођајног чина: отвара се грлић материце, ослобађа се амнионска течност, рађа се фетус, а затим и плацента.

Фактори ризика за побачај

• Мајчине године су један од главних фактора ризика за спонтани побачај код здравих жена. Код жена старости 20–30 година, то је 9–17%, 35 година – 20%, 40 година – 40%, 45 година – 80%. Подаци су добијени на основу анализе исхода 1 милион трудноћа.
• Паритет: Жене са 2 или више претходних трудноћа имају већи ризик од побачаја него жене које никада нису рађале, и овај ризик не зависи од старости.
• Историја спонтаних побачаја. Ризик од спонтаног побачаја расте са бројем неуспеха: код жена са 1 спонтаним побачајем у историји, ризик је 18-20%, након 2 побачаја достиже 30%, након 3 побачаја - 43%. Поређења ради: ризик од побачаја код жена чија је претходна трудноћа успешно завршена је 5%.
• Пушење. Пушење више од 10 цигарета дневно повећава ризик од спонтаног побачаја у првом тромесечју. Ови подаци су најиндикативнији када се анализира спонтани побачај са нормалним хромозомским сетом.
• Употреба нестероидних антиинфламаторних лекова (НСАИЛ) у периконцепцијском периоду. Постоје докази о негативном ефекту инхибиције синтезе простагландина на успех имплантације. Код употребе нестероидних антиинфламаторних лекова у периконцепцијском периоду и раној трудноћи, стопа побачаја била је 25% у поређењу са 15% код жена које нису примале НСАИЛ. Овај тренд није потврђен у вези са ацетаминофеном.
• Грозница (хипертермија). Повећање температуре изнад 37,7°C доводи до повећања учесталости раних спонтаних побачаја.
• Траума, укључујући инвазивне пренаталне дијагностичке технике (код хориоцентезе, амниоцентезе, кордоцентезе ризик је 3–5%).
• Конзумирање кофеина. Уз дневну конзумацију више од 100 мг кофеина (4–5 шољица кафе), ризик од раних побачаја значајно се повећава, а овај тренд се наставља код фетуса са нормалним кариотипом. [ 12 ]

Други фактори у развоју побачаја

• Изложеност тератогенима - инфективним агенсима, токсичним супстанцама, лековима са тератогеним дејством.
• Недостатак фолне киселине - када је концентрација фолне киселине у крвном серуму мања од 2,19 нг/мл (4,9 нмол/л), ризик од спонтаног побачаја од 6. до 12. недеље трудноће значајно се повећава, што је повезано са већом учесталошћу формирања абнормалног кариотипа фетуса.
• Хормонски поремећаји и тромбофилна стања чешће изазивају уобичајене него спорадичне побачаје. Према Америчком друштву за превенцију и лечење болести, технологије потпомогнуте репродукције не повећавају ризик од спонтаних побачаја.

Одређена хронична медицинска стања могу предиспонирати трудницу ка раном губитку трудноће, укључујући гојазност, дијабетес, хиперпролактинемију, целијакију, болести штитне жлезде и аутоимуна стања, посебно антифосфолипидни синдром.[ 13 ] Поред тога, одређене инфекције су повезане са повећаним ризиком од раног губитка трудноће, као што су сифилис, парвовирус Б19, Зика вирус и цитомегаловирусна инфекција.[ 14 ] Структурне абнормалности материце (нпр. конгениталне Милерове аномалије, леиомиом и интраутерине адхезије) и интраутерина трудноћа са интраутериним спиралом такође повећавају ризик од раног губитка трудноће. Хронични стрес секундарно повезан са социјалним детерминантама здравља (нпр. расизам, несигурност у погледу становања или хране, или живот са претњом насиља) такође је повезан са повећаним ризиком од губитка трудноће. Коначно, загађивачи животне средине, укључујући арсен, олово и органске раствараче, такође су повезани са раним губитком трудноће.

Симптоми побачај

Симптоми спонтаног побачаја (побачаја) изражавају се у пацијенткињиним жалбама на крвави исцедак из гениталног тракта, бол у доњем делу стомака и доњем делу леђа у присуству кашњења у менструацији.

У зависности од клиничких симптома, разликује се претећи спонтани побачај, побачај у току (непотпун или потпун), неодржива трудноћа и побачај услед инфекције.

• Вагинално крварење (благо или обилно, стално или повремено). Може бити тешко утврдити да ли је крварење знак побачаја, али ако истовремено постоји бол, ризик је већи.
• Појава бола у доњем делу стомака, доњем делу леђа или карличним органима.
• Вагинални исцедак из абортираног ткива.

Симптоми претећег побачаја

Претећи побачај манифестује се сталним боловима у доњем делу стомака и доњем делу леђа, понекад оскудним крвавим исцедком из гениталног тракта. Тонус материце је повишен, грлић материце није скраћен, унутрашњи отвор је затворен, тело материце одговара гестацијској старости. Откуцаји срца фетуса се бележе током ултразвука.

Симптоми започетог абортуса

Када је започет абортус, бол и крвави исцедак из вагине су израженији, цервикални канал је благо отворен. Потребно је дијагностиковати следеће акушерске компликације: одвајање хориона (плаценте) и његова величина, презентација или низак положај хориона (плаценте), крварење из другог рога материце у случају њених развојних мана, смрт једне јајне ћелије у случају вишеструких трудноћа.

Симптоми абортуса у току

Током абортуса утврђују се редовне грчевите контракције миометријума, величина материце је мања од очекиване гестацијске старости, а у каснијим фазама трудноће може доћи до цурења амнионске течности. Унутрашњи и спољашњи отвор су отворени, елементи јајне ћелије налазе се у цервикалном каналу или у вагини. Крвави исцедак може бити различитог интензитета, често обилан.

Симптоми непотпуног абортуса

Непотпуни побачај је стање повезано са задржавањем елемената оплођене јајне ћелије у материчној дупљи. Одсуство потпуне контракције материце и затварање њене шупљине доводи до континуираног крварења, што у неким случајевима може довести до значајног губитка крви и хиповолемијског шока. Чешћи је након 12 недеља трудноће када побачај почиње испуштањем амнионске течности. Приликом бимануелног прегледа, материца је мања од очекиване гестацијске старости, крвави исцедак из цервикалног канала је обилан, током ултразвука се откривају остаци оплођене јајне ћелије у материчној дупљи, у другом тромесечју - остаци ткива плаценте.

Симптоми инфицираног абортуса

Инфицирани абортус је стање праћено грозницом, језом, малаксалошћу, болом у доњем делу стомака, крвавим, понекад гнојним исцедком из гениталног тракта. Физичким прегледом се открива тахикардија, тахипнеја, затегнутост мишића предњег трбушног зида, бимануелним прегледом се открива болна, мека материца и увећан грлић материце. Запаљен процес најчешће изазивају Staphylococcus aureus, Streptococcus, грам-негативни микроорганизми и грам-позитивне коке. Уколико се не лечи, инфекција се може генерализовати у салпингитис, локални или дифузни перитонитис и септикемију.

Неразвојна трудноћа (пренатална смрт фетуса) је смрт ембриона или фетуса пре 20 недеља трудноће у одсуству избацивања елемената оплођене јајне ћелије из материчне шупљине.

У првом тромесечју, комбинација симптома бола и крвавог исцедка је типична за побачај. У другом тромесечју, почетне манифестације побачаја су грчеви у доњем делу стомака, крварење се јавља након рођења фетуса. Изузетак је прекид трудноће на позадини плацента превије, када је водећи симптом крварење, обично обилно.

Претећи побачај се манифестује благим болом у доњем делу стомака. Побачен побачај који је започео прати повећање бола и могућа појава оскудног крвавог исцедка. Побачен побачај „у току“ карактерише се наглим повећањем грчевастих болова и обилним крварењем. Непотпуни побачај карактерише се смањењем бола на позадини континуираног крварења различитог интензитета. Код потпуног побачаја, бол се смирује и крварење престаје.

Посебности симптома спонтаног побачаја могу бити одређене етиолошким фактором који га је изазвао. Дакле, побачај узрокован истмичко-цервикалном инсуфицијенцијом јавља се у другом тромесечју трудноће, почиње испуштањем амнионске течности и завршава се брзим рођењем фетуса у предворју слабих, благо болних контракција. Генетски фактори доводе до побачаја у раним фазама трудноће. Побачи на позадини андрогенизма у раним фазама почињу крвавим исцедком, затим се придружује симптом бола, а често се у таквим случајевима формира замрзнута трудноћа. Интраутерина смрт фетуса је могућа у каснијим фазама. Смрт јајне ћелије са њеним накнадним избацивањем из материце може се приметити у присуству хроничне и акутне инфекције, крварење је у овом случају ретко обилно.

Да би се разјаснила дијагноза, потребно је извршити преглед грлића материце и вагине помоћу спекулума (ако се сумња на неоплазме грлића материце, врши се колпоскопија и биопсија), пажљив бимануални преглед и одређивање нивоа хуманог хорионског гонадотропина.

У развоју тактика за управљање трудноћом у случају крварења у првом тромесечју трудноће, ултразвук игра одлучујућу улогу.

Неповољни знаци у вези са развојем оплођене јајне ћелије током трудноће током ултразвука:

• одсуство срчаног откуцаја код ембриона са дужином од темена до тртице већом од 5 мм;
• одсуство ембриона са величином јајне ћелије већом од 25 мм у 3 ортогоналне равни током трансабдоминалног скенирања и већом од 18 мм током трансвагиналног скенирања.

Додатни ултразвучни знаци који указују на неповољан исход трудноће укључују:

• абнормална жуманчана кеса, која може бити већа од гестацијске старости, неправилног облика, померена на периферију или калцификована;
• ембрионални срчани ритам мањи од 100 откуцаја у минути у гестацијској доби од 5-7 недеља трудноће;
• велика величина ретрохоријалног хематома - више од 25% површине јајне ћелије.

Дијагностика побачај

Дијагноза спонтаних побачаја је обично једноставна. Састоји се од тегоба које пацијенткиња износи; података општег и гинеколошког прегледа; резултата колпоскопије, хормонских и ултразвучних метода прегледа.

Опште стање пацијенткиње може бити одређено и самом трудноћом и степеном губитка крви повезаним са обликом спонтаног побачаја. У случају претећег или почетног побачаја, стање жене је обично задовољавајуће, осим ако се не надовезује рана токсикоза трудноће и побачај није изазван тешком соматском патологијом. У случају побачаја „у току“, непотпуног и потпуног побачаја, стање пацијенткиње зависи од трајања, интензитета и степена губитка крви. Дуготрајно, мање крварење доводи до анемије пацијенткиње, чија тежина одређује стање жене. Акутни губитак крви може изазвати стање шока.

Подаци гинеколошког прегледа у случају претећег побачаја указују на то да величина материце одговара периоду кашњења менструације. Материца реагује на палпацију контракцијама. Нема структурних промена на грлићу материце. У случају почетка побачаја, грлић материце може бити донекле скраћен са благо отвореним спољашњим отвором. Спазмодично тело материце које одговара гестацијској старости, доњи пол јајне ћелије који се лако досеже кроз цервикални канал указују на побачај „у току“. У случају непотпуног побачаја, величина материце је мања од гестацијске старости, а цервикални канал или спољашњи отвор је благо отворен.

Нема потребе за прибегавањем додатним дијагностичким методама за спонтане побачаје у свим случајевима болести. Абортус је „у употреби“ и, по правилу, непотпуни абортус не захтева употребу додатних дијагностичких метода. Само у неким случајевима се користи ултразвучни преглед који помаже у разликовању непотпуног абортуса од оног који је започет.

За рану дијагнозу и динамичко праћење почетних фаза прекида трудноће користе се лабораторијске и хардверске методе.

Колпоцитолошке студије помажу у идентификацији претње прекида трудноће много пре појаве клиничких симптома. Познато је да кариопикнотички индекс (КПИ) у првих 12 недеља трудноће не би требало да прелази 10%, у 13-16 недеља је 3-9%, у каснијим периодима КПИ је унутар 5%. Повећање КПИ указује на претњу прекида трудноће и захтева хормонску корекцију.

Међутим, треба запамтити да је у случају трудноће на позадини андрогенизма смањење ИПЦ неповољан знак, што диктира потребу за употребом естрогенских лекова.

Одређивање хориогонина, естрадиола и прогестерона у крвној плазми има прогностичку вредност. Прекид трудноће у првом тромесечју постаје сасвим реалан ако је ниво хориогонина испод 10.000 мИУ/мл, прогестерона испод 10 нг/мл, естрадиола испод 300 пг/мл.

Код жена са андрогенизмом, одређивање нивоа 17-КС у дневној запремини урина има велику дијагностичку и прогностичку вредност. Ако количина 17-КС прелази 42 μmol/l, односно 12 mg/дан, онда претња спонтаног побачаја постаје реална.

Вредност лабораторијских метода за дијагностиковање претње побачаја повећава се ако се истовремено изврши ултразвучни преглед. Ехографски знаци претећег побачаја у раним фазама трудноће су локација јајне ћелије у доњим деловима материце, појава нејасних контура, деформација, сужења јајне ћелије. Од краја првог тромесечја трудноће, са претњом њеног прекида, могуће је идентификовати подручја абрупције плаценте и измерити пречник истмуса.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика се спроводи са ванматеричном трудноћом, хидатиформним молом, поремећајима менструалног циклуса (олигоменореја), бенигним и малигним обољењима грлића материце, тела материце и вагине.

[ 24 ]

Третман побачај

Лечење спонтаног побачаја треба спроводити узимајући у обзир гестацијску старост, стадијум клиничког тока и узрок болести. Потребно је започети терапију што је раније могуће, јер је лакше сачувати трудноћу у фази претећег побачаја, теже у фази почетног побачаја и немогуће у свим наредним фазама. Приликом прописивања терапије и одабира доза лекова у првом тромесечју трудноће, потребно је имати на уму могуће ембриотоксичне и тератогене ефекте. Нажалост, није увек могуће идентификовати узрок који је изазвао претњу прекидом трудноће, али је увек потребно тежити томе како би се постигао успех уз најмање напора. [ 25 ]

Не постоји начин да се заустави побачај. Ако нема значајног губитка крви, грознице, слабости или других знакова упале, побачај ће се догодити сам од себе. То може потрајати неколико дана. Ако имате негативан Rh фактор, требало би да примите ињекцију против Rh антитела како бисте спречили будуће побачаје.

Већина побачаја не захтева медицинску интервенцију, осим у ретким случајевима. Ако имате побачај, потребно је да сарађујете са својим лекаром како бисте спречили развој проблема. Ако се материца не може брзо очистити, долази до великог губитка крви и развија се упала. У таквим случајевима се врши киретажа материчне шупљине. Побачај се не дешава брзо. Потребно је време, а симптоми варирају од случаја до случаја. У случају побачаја, користите следеће препоруке.

• Користите улошке (не тампоне) током крварења, које ће трајати недељу дана или дуже. Цурење ће бити обилније него обично. Тампони се могу користити током следећег циклуса, који ће почети за 3 до 6 недеља.
• Узимајте ацетаминофен (Тиленол) за бол који може трајати неколико дана након побачаја. Пажљиво прочитајте упутство на паковању.
• Храните се уравнотежено, једите храну богату гвожђем и витамином Ц, јер крварење може изазвати анемију. Храна богата гвожђем укључује месо, шкољке, јаја, махунарке и зелено поврће. Витамин Ц се налази у цитрусном воћу, парадајзу и броколију. Разговарајте са својим лекаром о узимању таблета гвожђа и мултивитамина.
• Разговарајте о својим плановима за будућу трудноћу са својим лекаром. Стручњаци се слажу да можете покушати да затрудните након једног нормалног циклуса. Ако још увек не желите да имате дете, консултујте се са својим лекаром о контрацепцији.

Циљеви лечења побачаја (спонтаног побачаја)

Опуштање материце, заустављање крварења и одржавање трудноће ако се у материци налази одржив ембрион или фетус.

Према препорукама усвојеним у нашој земљи, претећи побачај је индикација за хоспитализацију.

Медицински третман побачаја

Лечење жена са претећим и почетним спонтаним побачајем треба спроводити само у болничким условима. Комплекс лечења укључује:

1. потпуна, уравнотежена исхрана богата витаминима;
2. одмор у кревету;
3. употреба метода утицаја које нису дроге;
4. употреба лекова који смањују психоемотивни стрес и опуштају глатке мишиће тела материце.

Као седативи у првом тромесечју трудноће, боље је ограничити се на инфузију корена валеријане (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) 1 кашика 3 пута дневно или тинктуру валеријане (T-rae Valerianae 30.0) 20-30 капи такође 3 пута дневно, или инфузију биљке мајчине траве (Inf. haerbae Leonuri 15.0-200.0) и тинктуру мајчине траве (T-rae Leonuri 30.0) у истим дозама. У другом тромесечју трудноће могу се користити транквилизатори попут сибазона (диазепам, реланијум) по 5 мг 2-3 пута дневно.

Као антиспазмодици се користе: папаверин, у таблетама (0,02-0,04 г), у супозиторијама (0,02 г), у облику ињекција (2 мл 2% раствора); но-шпа у таблетама (0,04 г) или у облику ињекција (2 мл 2% раствора); метацин у таблетама (0,002 г) или у облику ињекција (1 мл 0,1% раствора); баралгин, 1 таблета 3 пута дневно или интрамускуларно, 5 мл. Опуштање мишића материце може се олакшати интрамускуларном применом 25% раствора магнезијум сулфата, 10 мл у интервалима од 12 сати.

Неки бета-адренергички агонисти имају инхибиторни ефекат на контрактилну активност миометријума. У домаћем акушерству најшире се користе партусистен (фенотерол, беротек) и ритодрин (утопар). Токолитички ефекат ових лекова се често користи за спречавање превременог порођаја, али се могу успешно користити за лечење претећег и почетног побачаја у другом тромесечју трудноће. Доступне информације о ембриотоксичном дејству токолитика у експериментима на животињама ограничавају могућност њихове употребе у раној трудноћи.

Партусистен се примењује орално у облику таблета или интравенозно. Таблете које садрже 5 мг лека се прописују на свака 2-3-4 сата (максимална дневна доза је 40 мг). Уколико је започео побачај, лечење треба започети интравенском применом; 0,5 мл лека се разблажи у 250-500 мл 5% раствора глукозе или 0,9% раствора натријум хлорида и инфузира кап по кап брзином од 5-8 до 15-20 капи у минути, постижући супресију контракција материце. 30 минута пре завршетка инфузионе примене лека, пацијенткињи се даје таблета Партусистена, а затим се прелази на ентерални пут примене лека. Након постизања стабилног ефекта, доза лека се постепено смањује током недељу дана. Трајање лечења је 2-3 недеље.

Ритодрин се може користити орално (5-10 мг 4-6 пута дневно), интрамускуларно (10 мг сваких 4-6 сати) или интравенозно (50 мг лека у 500 мл изотоничног раствора натријум хлорида брзином од 10-15 капи у минути) у зависности од тежине претње прекидом трудноће. Ток лечења је 2-4 недеље.

Токолитици могу изазвати тахикардију, снижен крвни притисак, знојење, мучнину, мишићну слабост. Стога, бета-адренергичку терапију треба спроводити само у болничким условима, уз мировање у кревету. Да би се смањили нежељени ефекти токолитика, може се прописати верапамил (изоптин, финоптин), који је антагонист калцијумових јона, посебно зато што сам овај лек има извесни инхибиторни ефекат на контрактилност материце. Да би се спречили нежељени ефекти бета-адренергичких агониста, изоптин се користи у облику таблета од 0,04 г 3 пута дневно. За ублажавање тешких нежељених ефеката може се интравенозно применити 2 мл 0,25% раствора изоптина.

Код пацијената са кардиоваскуларном патологијом, терапија претећег побачаја токолитицима је контраиндикована.

Хормонска терапија за претећи и почетни побачај, према савременим схватањима, не спада у главне, водеће методе лечења, међутим, уз правилан избор средстава и начина примене, може значајно допринети повољном ефекту лечења.

Гестагени се користе у првом тромесечју трудноће у случајевима претходно дијагностиковане инсуфицијенције жутог тела. Предност се даје алилестренолу (туриналу), који се прописује 1-2 таблете (5-10 мг) 3 пута дневно током 2 недеље. Појединачна доза се бира под контролом колпоцитолошке студије са израчунавањем ЦПИ. Са повећањем ЦПИ, доза туринала се повећава. Лек треба прекинути након постепеног, током 2-3 недеље, смањења дозе. Туринал се може заменити прогестероном (1 мл 1% раствора интрамускуларно сваког другог дана) или оксипрогестерон капронатом (1 мл 12,5% раствора интрамускуларно једном недељно).

Добри резултати се постижу лечењем новим домаћим прогестогенским леком, ацетомепрегенолом. Ацетомепрегенол позитивно делује на хормонски статус трудница и помаже у отклањању претње од прекида трудноће. Лек се узима почевши од 1 таблете (0,5 мг) дневно. Када се постигне ефекат, доза се смањује на 1/2-1/4 таблете. Ток лечења је 2-3 недеље.

Код жена са хипоплазијом и малформацијама материце, са хипофункцијом јајника утврђеном пре трудноће, уколико се појави крвави исцедак, гестагене треба комбиновати са естрогенима. Као естрогени лекови могу се користити етинил естрадиол (микрофолин), фоликулин или естрадиол дипропионат. У зависности од индикатора КПИ, етинил естрадиол се прописује у дози од 1/2 - 1/4 таблете дневно (0,0125-0,025 мг), фоликулин у дози од 2500-5000 јединица (0,5-1,0 мл 0,05% раствора интрамускуларно). Неки лекари сматрају да је препоручљиво започети лечење естрогеном хемостазом када побачај почне у 5-10 недеља, прописујући 1 мл 0,1% раствора естрадиол дипропионата интрамускуларно првог дана после 8 сати, другог - после 12 сати, трећег-четвртог - после 24 сата. Затим се може прећи на комбиновану терапију са микрофолином и туриналом.

Код жена са потенцијално корективном хипофункцијом јајника, позитиван резултат се постиже укључивањем хориогонина у комплекс терапијских средстава: лек се прописује до периода од 12 недеља по 1000-5000 ИЈ 2 пута недељно, затим до периода од 16 недеља - 1 пут недељно. Паралелно се наставља пријем естрогена и гестагена.

Употреба гестагена је контраиндикована код жена са претећим или започетим побачајем, које пате од хиперандрогенизма адреналне генезе. У таквим ситуацијама, примена кортикостероида - преднизолона или дексаметазона је патогенетски оправдана. Лечење се спроводи под контролом излучивања 17-КС у дневној количини урина. У првом тромесечју, овај индикатор не би требало да прелази 10 мг/дан (34,7 μmol/дан), у другом тромесечју - 12 мг/дан (41,6 μmol/дан). Обично је довољна доза преднизолона од 1/2 до 1/4 таблете (2,5-7,5 мг). Употреба дексаметазона је рационалнија, јер не изазива задржавање натријума и воде у организму, односно не доводи до развоја едема чак ни уз дуже коришћење. У зависности од почетног нивоа 17-КС, препоручују се следеће дозе дексаметазона: ако излучивање 17-КС не прелази 15 мг/дан (52 μmol/дан), прописује се почетна доза од 0,125 мг (1/2 таблете); код 15-20 мг/дан (52-69,3 μmol/дан) - 0,25 мг (1/2 таблете); код 20-25 мг/дан (69,3-86,7 μmol/дан) - 0,375 мг (3/4 таблете); ако ниво 17-КС прелази 25 мг/дан (86,7 μmol/дан) - 0,5 мг (1 таблета). Дозирање лека се накнадно прилагођава под контролом излучивања 17-КС. Обавезан преглед код таквих пацијената је колпоцитограм са израчунавањем CPI. Ако је КПИ испод нормалних вредности за дату гестацијску старост, потребно је додати естрогене (0,0 (25-0,025 мг микрофолина) у комплекс лечења. Естрогени се комбинују са глукокортикоидним лековима и ако се појави крвави исцедак.

У свим случајевима започетог побачаја праћеног крварењем, није искључена употреба симптоматских лекова: аскорутин, 1 таблета 3 пута дневно, етамзилат (дицинон), 1 таблета (0,25 г) 3 пута дневно.

Да би се смањило оптерећење лековима на мајчин организам и фетус у развоју, препоручује се укључивање физичких фактора у комплекс мера лечења усмерених на отклањање претње прекида трудноће. У савременој домаћој акушерској пракси најраспрострањеније су физиотерапеутске процедуре које утичу на централне или периферне механизме који регулишу контрактилну активност материце:

• ендоназална галванизација;
• електрофореза магнезијума са синусоидно модулираном струјом;
• индуктотермија подручја бубрега;
• Електрорелаксација материце помоћу наизменичне синусоидне струје.

Да би се инхибирала контрактилна активност материце, све више се користе различите методе рефлексологије, пре свега акупунктура.

У случају истмичко-цервикалне инсуфицијенције, лековите и физикалне методе лечења су помоћне. Главна метода терапије у таквим случајевима је препозната као хируршка корекција, која се препоручљиво спроводи у 13-18 недеља трудноће.

У случају претећег побачаја, прописују се одмор у кревету (физички и сексуални одмор), антиспазмодични лекови (дротаверин хидрохлорид, ректалне супозиторије са папаверин хидрохлоридом, препарати магнезијума), биљни седативи (декоција мајчине траве, валеријане).

• Фолна киселина се прописује у дози од 0,4 мг/дан дневно до 16 недеља трудноће.
• Дротаверин хидрохлорид се прописује за јаке болове, интрамускуларно у дози од 40 мг (2 мл) 2-3 пута дневно, након чега следи прелазак на оралну примену од 3 до 6 таблета дневно (40 мг у 1 таблети).
• Супозиторије са папаверин хидрохлоридом се користе ректално у дози од 20-40 мг 2 пута дневно.
• Препарати магнезијума (у 1 таблети: магнезијум лактат 470 мг + пиридоксин хидрохлорид 5 мг), који имају антиспазмодично и седативно дејство, прописују се 2 таблете 2 пута дневно или 1 таблета ујутру, 1 таблета током дана и 2 таблете ноћу, трајање примене је 2 недеље или више (како је назначено).
• У случају израженог крвавог исцедка из гениталног тракта, етамзилат се користи у хемостатске сврхе у дози од 250 мг у 1 мл - 2 мл интрамускуларно 2 пута дневно са преласком на оралну примену 1 таблете (250 мг) 2-3 пута дневно; трајање лечења се одређује појединачно у зависности од интензитета и трајања крвавог исцедка.

Након разјашњења разлога за претњу прекида трудноће, лекови се користе за исправљање идентификованих поремећаја.

Лечење неодрживе трудноће

Хируршко лечење спонтаног побачаја

Стругање зидова материчне дупље или вакуум аспирација је метода избора за непотпуни побачај и настало крварење, као и за инфицирани побачај. Хируршко лечење омогућава уклањање преосталог хорионског или плацентног ткива, заустављање крварења и, у случају инфицираног побачаја, евакуацију ткива захваћеног инфламаторним процесом.

У случају неразвоја трудноће, хируршко лечење се спроводи и у нашој земљи, а метода избора је вакуумска аспирација.

Најповољније резултате дају операције које елиминишу инфериорност унутрашњег отвора грлића материце: разне модификације Широдкарове методе. Добар ефекат даје операција која је најближа оној код Широдкарове методе.

Попречни рез слузокоже се прави на граници грлића материце и предњег вагиналног форникса. Зид вагине, заједно са мокраћном бешиком, помера се навише. Други рез слузокоже се прави на граници грлића материце и задњег вагиналног форникса, паралелно са првим. Зид вагине се такође одваја позади. Користећи Дешамову иглу, дебели свилени, лавсан или други конац се провлачи испод преостале нетакнуте преграде слузокоже латералног вагиналног форникса. Други крај конца се провлачи испод слузокоже супротне стране. Добија се кружни шав, који се налази близу унутрашњег отвора грлића материце. Лигатура се везује у предњем форниксу. Резови слузокоже се ушивају одвојеним кетгут шавовима.

Технички једноставнија је Макдоналдсова модификација, којом се постиже сужавање цервикалног канала испод подручја унутрашњег шава. Суштина ове операције је да се на граници прелаза слузокоже вагиналних сводова у грлић материце примењује шав од лавсана, свиле или хромног кетгута.

Једноставна и ефикасна метода за исправљање истмичко-цервикалне инсуфицијенције је метода А.И. Љубимове и Н.М. Мамедалиеве (1981).

Конци у облику слова U се постављају на грлић материце у висини прелаза слузокоже предњег вагиналног форникса. Повлачећи се 0,5 цм од средње линије удесно, лавсански конац се провлачи кроз целу дебљину грлића материце, правећи убод на његовом задњем зиду. Затим се иглом и истим концем пробија слузокожа и део дебљине грлића материце са леве стране, убод се прави у предњем форниксу. Други конац се провлачи на сличан начин, правећи први убод 0,5 цм лево од средње линије, а други - у дебљини бочног зида са десне стране. Оба шава се везују у пределу предњег форникса.

Операције које јачају спољашњи отвор грлића материце данас се ретко користе.

Вагиналне операције које коригују истмичко-цервикалну инсуфицијенцију не могу се изводити код прекомерно деформисаног, скраћеног или делимично одсутног грлића материце. Последњих година, у таквим случајевима се успешно изводи трансабдоминално шивење грлића материце на нивоу унутрашњег отвора.

Сумирајући дискусију о методама лечења претећег или започетог спонтаног побачаја, још једном наглашавамо да успех лечења зависи од благовремености и адекватности избора средстава. Хоспитализација пацијената треба да се спроведе при првим, чак и минималним симптомима болести; лечење од првих минута боравка у болници треба да се спроводи у максимално потребној количини, и тек када се постигне ефекат, доза лекова се може постепено смањивати и спектар средстава и метода лечења сужавати.

Ако нема ефекта од лечења или ако пацијент касно потражи медицинску помоћ, веза између оплођене јајне ћелије и феталног суда се губи, што је праћено повећаним крварењем. Одржавање трудноће постаје немогуће.

Ако је побачај у току или се дијагностикује непотпун побачај у првом тромесечју трудноће, онда се хитна помоћ састоји у пражњењу материчне шупљине киретом, што брзо зауставља крварење.

У другом тромесечју трудноће (посебно после 16. недеље), често долази до цурења амнионске течности, док је избацивање фетуса и плаценте одложено. У таквим случајевима је потребно прописати средства која стимулишу контракције материце. Могу се користити различите модификације Штајн-Курдиновског шеме. На пример, након стварања естрогене позадине интрамускуларним давањем 3 мл 0,1% раствора фоликулина или 1 мл 0,1% раствора естрадиол дипропионата, пацијенткиња треба да попије 40-50 мл рицинусовог уља, а након 1/2 сата даје се клистир за чишћење. Након пражњења црева, други део шеме се спроводи у виду давања кинина и питуитрина (окситоцина) у фракционим дозама. Кинин хидрохлорид се обично користи по 0,05 г на сваких 30 минута (укупно 8 прашка); Након узимања свака два прашка кинина, субкутано се даје 0,25 мл питуитрина или окситоцина.

Брзо избацивање јајне ћелије може се постићи интравенском капајућом применом окситоцина (5 јединица окситоцина на 500 мл 5% раствора глукозе) или простагландина Ф2а (5 мг лека се разблажи у 500 мл 5/6 раствора глукозе или изотоничног раствора натријум хлорида). Инфузија почиње са 10-15 капи на 1 мин, затим се сваких 10 минута брзина примене повећава за 4-5 капи на минут док се не појаве контракције, али број капи не сме бити већи од 40 на 1 мин. Након рођења јајне ћелије, чак и у одсуству видљивих дефеката у ткиву плаценте или мембранама, индиковано је стругање зидова материчне дупље великом тупом киретом. Уколико дође до кашњења у одвајању и испуштању плаценте, врши се инструментално пражњење материце помоћу форцепса за абортус и кирете.

Уколико крварење настави након пражњења материце, неопходна је додатна примена средстава за контракцију материце (1 мл 0,02% метилергометрина, 1 мл 0,05% ерготала или 1 мл 0,05% ерготамин хидротартрата). Ови лекови се могу примењивати субкутано, интрамускуларно, полако у вену или у грлић материце. Паралелно са заустављањем крварења, предузимају се све мере за корекцију губитка крви, спречавање или лечење могућих инфективних компликација спонтаног побачаја.

Посебан опрез је потребан ако се мртви фетус задржава у материци дуже од 4-5 недеља. Инструментална евакуација материце у таквим случајевима може бити компликована крварењем не само због губитка тонуса мишића материце, већ и због развоја ДИК синдрома. Ове компликације се обично јављају код трудноће од 16 ИУ или више. Посебно пажљиво праћење пацијената треба спроводити током првих 6 сати након евакуације материце, јер, како показује клиничка пракса, крварење изазвано ДИК синдромом у скоро половини случајева јавља се 2-4 сата након евакуације материце на позадини привидног благостања са добро контрахованом материцом. Мере лечења треба да буду усмерене на отклањање поремећаја система коагулације крви, а ако је терапија неефикасна, потребно је одмах приступити уклањању материце.

Конзервативно лечење пацијента

Тактика усвојена у европским земљама за неодрживу трудноћу у првом тромесечју укључује конзервативни приступ, који се састоји у чекању спонтане евакуације садржаја материчне шупљине у одсуству интензивног крварења и знакова инфекције.

Најчешће, спонтани побачај се јавља 2 недеље након престанка развоја јајне ћелије. У случају интензивног крварења, непотпуног побачаја или знакова инфекције, врши се вакуум аспирација или киретажа. Оваква тактика чекања је диктирана повећаним ризиком од трауме грлића материце, перфорације материце, стварања адхезија, развоја инфламаторних болести карличних органа и нежељених ефеката анестезије током хируршког лечења.

У нашој земљи, у случају неразвоја трудноће, предност се даје хируршкој методи.

Хируршко лечење се не спроводи у случају потпуног спонтаног побачаја. Код потпуне евакуације оплођене јајне ћелије из материчне дупље, грлић материце је затворен, нема крварења, крвави исцедак је оскудан, материца се добро контраховала, густа је. Ултразвучна контрола је обавезна како би се искључила задржавање елемената оплођене јајне ћелије у материчној дупљи.

Лечење спонтаног побачаја лековима

Последњих година се разматра алтернативни начин управљања трудноћом која се не развија - увођење аналога простагландина. Вагиналном употребом аналога простагландина Е1 - мизопростола у дози од 80 мг једнократно, у 83% случајева дошло је до потпуног спонтаног побачаја у року од 5 дана.

Мизопростол је контраиндикован код астме и глаукома и није одобрен за употребу у Сједињеним Државама.

У нашој земљи се не спроводи лечење неодрживих трудноћа лековима; предност се даје хируршкој методи.

Лекови и хируршко лечење побачаја

Није могуће спречити или зауставити побачај лековима. Циљ лечења је спречавање упале и прекомерног губитка крви. Такве компликације се обично јављају када материца није потпуно очишћена. Деценијама су се непотпуни побачаји обично лечили поступком киретаже. Жене сада имају више могућности: нехируршко лечење је пожељније за побачаје у првом тромесечју без симптома компликација (висока температура и обилно крварење).

• Код многих жена, тело само завршава процес чишћења материце, док лекар само пажљиво прати здравље пацијенткиње.
• Хируршка интервенција има за циљ брзо чишћење материце, обично се спроводи у случају јаког крварења и симптома упале.
• Лекови су усмерени на убрзавање процеса контракције материце и њеног чишћења. Лекови се узимају дуже и могу изазвати бол и нежељене ефекте, али у овом случају нема потребе за анестезијом, што је само по себи преплављено последицама.
• Нехируршки третмани не увек ефикасно чисте материцу, па ако нема позитивног резултата, лекар ће обично препоручити киретажу.

Постоперативно лечење

Препоручује се профилактичка антибактеријска терапија са 100 мг доксициклина орално на дан вакуумске аспирације или киретаже материчне шупљине.

Код пацијената са историјом инфламаторних болести карличних органа (ендометритис, салпингитис, оофоритис, тубо-оваријални апсцес, карлични перитонитис), антибактеријски третман треба наставити 5-7 дана.

Код Rh-негативних жена (у трудноћи од Rh-позитивног партнера) у првих 72 сата након вакуумске аспирације или киретаже у термину трудноће дужем од 7 недеља у одсуству Rh антитела, профилакса Rh имунизације се спроводи применом анти-Rh0(D) имуноглобулина у дози од 300 mcg интрамускуларно.

Даље лечење пацијенткиње са спонтаним побачајем

Након киретаже зидова материце или вакуумске аспирације, препоручује се не користити тампоне и уздржавати се од сексуалног односа 2 недеље.

Почетак следеће трудноће се препоручује најраније 3 месеца касније, у вези са чим се дају препоруке о контрацепцији током 3 менструална циклуса.

Едукација пацијената

Пацијенткиње треба обавестити о потреби да се консултују са лекаром током трудноће ако осете бол у доњем делу стомака, доњем делу леђа или ако осете крвави исцедак из гениталног тракта.

Превенција

Не постоје специфичне методе за спречавање спорадичних побачаја.

Да би се спречили дефекти неуралне цеви, који могу изазвати ране спонтане побачаје, препоручује се узимање фолне киселине 2-3 менструална циклуса пре зачећа и током првих 12 недеља трудноће у дневној дози од 0,4 мг. Ако жена има историју дефекта неуралне цеви код фетуса током претходних трудноћа, профилактичку дозу треба повећати на 4 мг/дан.

Прогноза

По правилу, спонтани побачај има повољну прогнозу. Након 1 спонтаног побачаја, ризик од накнадног побачаја благо се повећава и достиже 18-20% у поређењу са 15% у одсуству анамнезе побачаја. У присуству 2 узастопна спонтана побачаја, препоручује се да се пре жељене трудноће спроведе преглед како би се идентификовали узроци побачаја код овог пара.