Миом материце

Миом материце је бенигни тумор зависан од хормона који се развија из мишићног слоја материце.

Тумор се састоји од глатких мишићних влакана са укључивањем везивног ткива. Мишићно ткиво је туморски паренхим, а везивно ткиво је строма. Развој тумора ове врсте прати апсолутни или релативни хиперестрогенизам.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиологија

Ово је један од најчешћих тумора женских гениталних органа. Открива се код 10-27% гинеколошких пацијенткиња, а током превентивних прегледа се прво открије код 1-5% прегледаних.

Након 50 година, фиброиди се развијају код 20% - 80% жена.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Узроци миоми материце

Тачан узрок фиброида материце није јасан. Међутим, сматра се да хормонски дисбаланс, гојазност и генетска предиспозиција играју улогу у развоју болести.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми миоми материце

Миом материце има веома полиморфне симптоме и они зависе од старости пацијенткиње, трајања болести, локализације и величине тумора, његовог морфогенетског типа, као и пратећих гениталних и екстрагениталних болести. У 42% случајева, тумори се развијају асимптоматски дуго времена.

Ризик од малигне трансформације фиброида материце је прилично низак - унутар 0,25-0,75% (у постменопаузи - 2,6-3,7%). Истовремено, ове неоплазме се често комбинују са раком ендометријума (4-37%), млечних жлезда (1,3-5,7%), панкреаса (до 16,5%).

Симптоми су уско повезани са локацијом миоматозног чвора, његовом величином и брзином раста тумора. Први симптоми миома материце у већини случајева се јављају у доби од тридесет пет до четрдесет година, јер управо у том периоду производња полних хормона у телу почиње да се смањује. У раним фазама, неки облици болести могу бити асимптоматски.

Главне карактеристике:

• крварење из материце;
• обилне и продужене менструације;
• повлачење и притискање бола у доњем делу стомака;
• зрачење бола у лумбалну регију, доње удове;
• често мокрење;
• затвор;
• врући бљескови;
• анемија.
• бол,
• крварење,
• дисфункција суседних органа,
• раст тумора.

Честа потреба за мокрењем јавља се ако тумор расте према бешици, вршећи притисак на њу. Затвор је повезан са растом тумора према ректуму, што компресује његов лумен и узрокује задржавање столице. Такође је важно обратити пажњу на то који су симптоми фиброида материце секундарни. То укључује вртоглавицу, главобољу и опште погоршање здравственог стања, често повезано са анемијом која је резултат смањења нивоа хемоглобина и црвених крвних зрнаца, бол у срцу може бити забрињавајући, а нелагодност и бол могу се јавити и током сексуалног односа.

Бол

По правилу, бол је локализован у доњем делу стомака и доњем делу леђа. Константан бол прати субперитонеални миом и узрокован је истезањем перитонеума и/или компресијом карличних нервних плексуса. Често је јак и дуготрајан бол повезан са брзим растом тумора. Акутни бол се јавља углавном када је поремећено снабдевање крвљу тумора, чија прогресија може довести до развоја клиничке слике акутног абдомена. Грчеви током менструације прате субмукозну локализацију тумора и указују на дугу историју патолошког процеса. Истовремено, бол код пацијената са миомом материце може бити узрокован болестима других органа или система: циститисом, колитисом, ендометриозом, упалом матерничних додатака, неуритисом различитог порекла итд.

Крварење

Крварење је најчешћи симптом миома материце. Обилне и продужене менструације (менорагија) су типичне за субмукозну локализацију тумора. Њихово порекло је последица смањења тонуса материце, повећања менструалне површине, као и структурних карактеристика крвних судова који снабдевају субмукозне миоматозне чворове (адвентиција се губи у овим крвним судовима, што повећава њихову пропустљивост и истовремено смањује контрактилну активност када је интегритет крвних судова нарушен). Ациклично крварење из материце (метрорагија) је типичније за интермускуларну и субперитонеалну локализацију неоплазме, али њихов најчешћи узрок су истовремене патолошке промене у ендометријуму.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Дисфункција суседних органа

Промене у функцији суседних органа обично се примећују код субперитонеалне, цервикалне и интерлигаментне локализације чворова и/или релативно великих величина тумора. Чворови који се налазе испред материце врше притисак на уринарни тракт и доприносе оштећеном мокрењу са накнадним формирањем хидроуретера, хидронефрозе и пијелонефритиса; ретроцервикални тумори компликују чин дефекације. Међутим, у неким случајевима, узрок дисфункције суседних органа може бити мали миом материце; ова чињеница се објашњава заједничким механизмима инервације, циркулације крви и лимфе репродуктивног и уринарног система код жена, као и анатомским и ембрионалним односима између органа ових система.

Раст тумора

Раст миома материце често одређује клинички ток болести. Генерално, тумор расте споро, али постоји и брзо повећање величине тумора. Брз раст неоплазме подразумева повећање њених параметара током годину дана или краћег периода за количину која одговара трудноћи од 5 недеља. Узроци брзог раста неоплазме могу бити убрзани процеси пролиферације у туморском ткиву, њена малигна трансформација. Повећање величине материце је могуће уз развој едема чвора због поремећаја његовог снабдевања крвљу.

Субмукозни миом материце

Један од најчешћих знакова формирања субмукозног миома је крварење из материце. Може се приметити и током менструације и у периоду између њих. Током менструације могу се јавити грчеви. И само у веома ретким случајевима може се никако не манифестовати. Количина ослобођене крви нема везе са величином нодуларне формације. Такође, знаци субмукозног миома укључују анемичко стање пацијенткиње, које карактерише општа слабост, бледило коже, повезано са великим губитком крви, како током менструације, тако и између њих.

Обрасци

Матерични фиброми се могу класификовати по хистолошкој структури, морфогенетском типу, као и по броју и локацији фиброидних чворова.

Према хистолошкој структури тумора, разликују се: прави миом - тумор који се развија првенствено из мишићног ткива; фибромиом - тумор из везивног ткива; фибраденомиом - тумор првенствено из жлезданог ткива.

Према морфогенетском типу, у зависности од функционалног стања мишићних елемената, разликују се следећи:

• једноставна (бенигна мишићна хиперплазија, без митоза);
• пролиферирајуће (туморске ћелије задржавају нормалну структуру, међутим, у поређењу са једноставним миомом материце, њихов број по јединици површине је знатно већи, број митоза не прелази 25%);
• пресаркоми (тумори са присуством вишеструких жаришта пролиферације миогених елемената са атипијом, број митоза достиже 75%).

Према локализацији миоматозних чворова, разликују се следећи типови:

• субсерозни - жаришта се налазе углавном испод перитонеума на површини материце;
• интрамурални - са чворовима који се налазе у дебљини миометријума;
• субмукозни или субмукозни - са миоматозним чворовима локализованим испод ендометријума и нарушавајући облик материчне шупљине;
• интрапигментарни - жаришта се налазе у дебљини широког лигамента материце, мењајући топографију материчних крвних судова и уретера;
• Цервикални тумори карактеришу се ниском локацијом неоплазме у пределу грлића материце и истмуса материце.

Миоматозни чворови нису довољно снабдевени крвним судовима, од којих већина пролази кроз капсулу везивног ткива.

Степен развијености крвних судова зависи од локације чворова. Интрамурални чворови имају изражену васкуларну педикулу; субсерозни чворови су слабо снабдевени крвним судовима; субмукозни чворови немају васкуларну педикулу. Директно у миоматозним чворовима, судови су прави, слабо гранати, и у њима нема адвентиције. Све ово предиспонира некробиотичке процесе у тумору, загушење, проширене вене, тромбозу, хеморагичне инфаркте.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Компликације и посљедице

Компликације повезане са оштећеном циркулацијом крви у подручју тумора праћене су у већини случајева клиничком сликом акутног инфламаторног процеса, све до развоја акутног абдомена.

1. Едем. Чворови су мекани, бледе боје на пресеку, влажни са „спљоштеном хомогеном површином“. Везивно ткиво и мишићни елементи се раздвајају цурењем течности и подлежу дегенеративним променама. Исти процеси се одвијају у зидовима крвних судова. Интерстицијални миоми су најчешће подложни едему. Како едем напредује, формирају се шупљине испуњене течношћу. Мишићна влакна подлежу хијалинској дегенерацији. Када чвор отече, он постаје хијалинизован и јављају се различити поремећаји у његовој исхрани. Такве неоплазме се називају цистичне.
2. Некроза чворова. Примећује се у 6,8-16% случајева. Најчешће се примећује код субсерозних и субмукозних чворова, посебно током трудноће и у постпорођајном периоду. Јављају се сува, влажна и црвена некроза. Сува (коагулациона) некроза карактерише се скупљањем ткива, а шупљине се формирају у подручјима подложним некрози. Ове промене се јављају углавном током менопаузалног периода. Влажна некроза карактерише се омекшавањем и влажном некрозом са формирањем шупљина налик цисти испуњених некротичним ткивом. Црвена некроза (хеморагични инфаркт) најчешће се развија током трудноће и код интрамуралних миома. Чвор постаје црвен или смеђе-црвен, меке конзистенције и мирише на трулу рибу. Микроскопски - дилатација и тромбоза вена са хемолизом крви. Клиничке манифестације некрозе чворова су јаки болови у доњем делу стомака, понекад грчеви, повишена телесна температура и грозница.
3. Инфекција чворова, супурација и апсцес. Ове промене често настају услед некрозе субмукозних чворова услед узлазне инфекције. Сличне промене су могуће у субсерозним и интрамуралним чворовима - хематогеним путем. Најчешће су узроци стрептококе, стафилококе и Е. коли. Симптоми супурације чвора манифестују се грозницом, језом, променама општег стања, болом у доњем делу стомака.
4. Наслаге соли у чворовима. Примећују се у жариштима која су претрпела секундарне промене. Фосфорне, угљене и сулфатне соли су импрегниране. Ове наслаге се често примећују на површини тумора, формирајући оквир камените густине. Такође је могућа тотална калцификација тумора.
5. Мукозна трансформација. Откривају се миксоматозне промене. Тумор има желатинасти изглед са масивним провидним жућкастим инклузијама.
6. Атрофија чворова. Утврђује се постепено смањење и смањење тумора. Најчешће се такве промене јављају током менопаузалног периода. Атрофија је могућа и уз кастрацију или третман андрогенима.
7. Често се јавља ендометријумска хиперплазија различитих типова. Гландуларна-цистична ендометријумска хиперплазија се примећује у 4% случајева, базална хиперплазија - у 3,6%, атипична и фокална аденоматоза - у 1,8%, а ендометријумски полипи - у 10% посматрања. Према Ја. В. Бохману (1985), атипична хиперплазија се примећује у 5,5%, аденокарцином - у 1,6% случајева.

[ 26 ], [ 27 ]

Дијагностика миоми материце

Анамнеза. Карактеристична је старост пацијенткиња, јер се миом материце чешће јавља у активном репродуктивном добу, пременопаузи; менструална дисфункција, синдром бола, знаци компресије суседних органа.

Гинеколошки статус. Приликом прегледа грлића материце потребно је искључити присуство цервикалних чворова, цервицитиса, болести грлића материце и извршити колпоскопију.

Код миома грлића материце утврђује се померање спољашњег отвора, повећање величине грлића материце, његово збијање и деформација.

Током вагиналног прегледа потребно је обратити пажњу на покретљивост и величину грлића материце, величину, конзистенцију и карактеристике површине материце. Да би се утврдила локализација чворова, потребно је обратити пажњу на стање лигаментног апарата, локацију додатака.

Ултразвучна дијагностика помаже у прецизној идентификацији тумора, његове локације, величине и разликовању миоматозних чворова од тумора јајника и других процеса у малој карлици. Савремени принципи дијагностике миома материце укључују одређивање запремине материце током ултразвучног прегледа, јер овај индикатор најобјективније одражава праву величину тумора.

Величина материце током објективног и ултразвучног прегледа

Менструација (недеље)	Период зачећа (недеље)	Дужина (мм)	Ширина (мм)	Димензија напред-назад (мм)	Запремина ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94.000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229.000
11	9	118	39	62	287.000
12	10	122	95	66	342.000
13	11	135	102	70	365000

Магнетна резонанца код пацијената са миомом материце и ендометриозом помаже у одређивању локализације чворова, укључујући и цервикалне, и утврђивању дегенеративних промена. У случају субсерозних чворова могуће је одредити „педикул“ чвора, његов центрипетални раст. Поред тога, открива се јасна слика односа према шупљини и зидовима материце, контурира се капсула жаришта.

Главну улогу међу дијагностичким методама имају инвазивне методе прегледа, као што су: сондирање материце, хистероскопија и дијагностичка киретажа материчне дупље.

Сондирање. У случају интрамуралних и субмукозних чворова, матерична дупља се повећава и открива се избочина зидова материце у присуству субмукозних чворова.

Дијагностичка киретажа. Изводи се ради дијагностиковања промена у стању ендометријума: фазе менструалног циклуса, полипозе и рака. У пракси, да би се искључио рак цервикалног канала, врши се одвојена дијагностичка киретажа слузокоже материце и цервикалног канала.

Сондирање и посебно киретажа материце код миома су опасни због могућности уношења инфекције у чворове и нарушавања интегритета субмукозних чворова. Узимајући у обзир наведено, препоручљиво је шире користити хистероскопију.

Хистероскопија. Користи се за дијагностиковање субмукозних чворова и одређивање стања ендометријума.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Третман миоми материце

Тактику пасивног медицинског посматрања пацијената треба искључити.

Лечење фиброида материце зависи од симптома, величине, броја и локације фиброидних чворова, жеље пацијента да очува репродуктивну функцију, старости, присуства истовремене патологије, карактеристика патогенезе и морфогенезе тумора и локализације жаришта.

Патогенетски поткрепљен концепт лечења је комбиновани ефекат - хируршки и медикаментозни. Стога, упркос појави нових хируршких технологија (употреба ендоскопске опреме, ласера, електро- и криохирургије), хормонска терапија није изгубила на значају. Циљ конзервативног лечења је смањење тежине клиничких симптома и/или величине неоплазме. У ту сврху се тренутно широко користе гестагени, андрогени, антиандрогени, агонисти гонадотропин-ослобађајућег хормона (a-Gn-RH).

ГнРХ агонисти (золадекс) се прописују пацијентима као преоперативна припрема у сврху:

• смањење волумена тумора и стварање повољних услова за хируршку интервенцију;
• смањење очекиваног интраоперативног губитка крви.

Индикације за хируршко лечење пацијената су:

• велика величина тумора (преко 14 недеља трудноће);
• субмукозна локација неоплазме, праћена продуженом и обилном менструацијом, анемијом;
• брзи раст тумора;
• субперитонеални миом на танкој основи (на „педикули“); ови тумори су повезани са високим ризиком од торзије основе чвора и накнадног развоја његове некрозе;
• некроза миоматозног чвора;
• дисфункција суседних органа;
• цервикални миом материце локализован у вагини;
• комбинација неоплазме са другим болестима гениталних органа које захтевају хируршку интервенцију;
• неплодност (у оним случајевима где је убедљиво доказано да је узрок неплодности фиброиди материце).

Хируршко лечење се дели на радикално, полурадикално и конзервативно. Према природи приступа карличним органима, операције се деле на абдоминалне и вагиналне. Обим хируршке интервенције зависи од старости пацијенткиње, пратећих гинеколошких болести (стање ендометријума, грлића материце, јајника, јајовода), репродуктивне функције.

Радикалне операције укључују:

• хистеректомија;
• суправагинална ампутација материце.

Полурадикалне операције, након којих је менструална функција очувана, али је репродуктивна функција жене одсутна, могу укључивати:

• дефундација материце;
• висока ампутација материце.

Конзервативцу:

• енуклеација чворова (конзервативна миомектомија);
• уклањање субмукозних чворова.

Конзервативна миомектомија се изводи код младих жена заинтересованих за очување своје репродуктивне функције. Конзервативна миомектомија за субсерозне туморе се изводи и лапаротомијом и лапароскопијом. За субмукозне туморе, миомектомија се може извести хистерорезектоскопијом.

Радиотерапија за фиброиде материце је првенствено од историјског значаја.

Индикације за употребу радиотерапије су немогућност коришћења хируршког и хормонског лечења.

Ефикасност радиотерапије је последица гашења функције јајника и манифестује се смањењем величине тумора и престанком крварења.