Женска неплодност

Женска неплодност је немогућност жене да затрудни током репродуктивног периода.

Брак се сматра неплодним ако, упркос редовној сексуалној активности и одсуству контрацепције, трудноћа не дође у року од годину дана.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Учесталост неплодних бракова је 15-17%, од чега женски стерилитет чини 40-60%. Најчешћи облици женског стерилитета су тубално-перитонеални (50-60%) и ановулаторни (ендокрини) (30-40%) облици, као и спољашња генитална ендометриоза (25%); комбиновани облици стерилитета чине 20-30%. У 2-3% случајева узрок стерилитета се не може утврдити.

У свакој области репродуктивног система мушког и женског тела могу се јавити патолошки процеси који нарушавају сложени биолошки механизам њиховог рада и доводе до неплодности.

Разликују се примарна и секундарна неплодност. Примарна неплодност је неплодност код жена (или мушкараца) који имају редовне незаштићене сексуалне односе и не затрудне (неплодна сперма код мушкараца). Секундарна неплодност је одсуство трудноће (способност за оплодњу код мушкараца) у року од годину дана од редовног сексуалног односа након претходних трудноћа. Апсолутна неплодност је неплодност повезана са одсуством или абнормалним развојем гениталних органа.

Присуство различитих облика неплодности код једног од партнера дефинише се као комбинована неплодност; присуство фактора неплодности код оба партнера је комбиновани облик неплодности у пару.

Један од најважнијих проблема у гинекологији и репродуктивној медицини је неплодност. Неплодност, која чини 15% брачних парова у Русији, повезана је са проблемом бездетне будућности милиона грађана, смањењем и губитком генског фонда нације. Можда. овај проблем је релевантнији од многих других у медицини, јер тек након рођења особе можемо говорити о важности и значају пружања ове или оне медицинске неге.

• Репродуктивност је способност репродукције јединки сличних себи, обезбеђујући континуитет и сукцесију живота.
• Репродуктивно здравље је дефинисано од стране СЗО као одсуство болести репродуктивног система или поремећаја репродуктивне функције са способношћу обављања репродуктивних процеса уз потпуно физичко, ментално и социјално благостање.
• Сексуално здравље је комбинација физичких, емоционалних и друштвених аспеката сексуалног живота која позитивно обогаћује личност, промовише међусобно разумевање и љубав.
• Планирање породице је скуп социо-економских, правних и медицинских мера усмерених на рађање здраве деце коју породица жели, спречавање побачаја, очување репродуктивног здравља и постизање хармоније у браку.
• Плодност је способност репродукције потомства.
• Стерилност је недостатак способности репродукције потомства.
• Неплодни брак је одсуство трудноће током 12 месеци редовног сексуалног односа без употребе било каквих средстава контрацепције, под условом да су супружници (сексуални партнери) у репродуктивном добу (СЗО).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци женска неплодност

Женска неплодност може бити последица многих болести и стања.

Примарна неплодност код жена

• Генитални инфантилизам, абнормални развој женских гениталних органа.
• Поремећаји регулације хормонске функције јајника, функционална инсуфицијенција полних жлезда.
• Болести материце и матерничних додатака које спречавају трудноћу.

[ 12 ], [ 13 ]

Секундарна неплодност код жена

• Упалне болести женских гениталних органа, компликације након абортуса, спирале.
• Болести ендокриног система.
• Тумори гениталних органа.
• Ектопична трудноћа.
• Соматске болести (туберкулоза, колагенозе, болести крви итд.).
• Трауматске повреде вагине, грлића материце, перинеума.
• Хронична интоксикација (алкохол, никотин, соли тешких метала итд.).
• Индустријски и професионални фактори (микроталасно поље, ниске дозе јонизујућег зрачења).
• Неухрањеност.

Главни узрок женског неплодности су инфламаторне болести женских гениталних органа или њихове последице (у 60-70% случајева). Међу инфламаторним процесима, неплодност је најчешће праћена упалом материчних додатака, што узрокује опструкцију јајовода, разне поремећаје функционалног стања јајника.

Опструкција јајовода се јавља посебно често код гонорејног салпингитиса, али може бити и последица неспецифичне упале. Неплодност се често јавља након абортуса или патолошког порођаја. Абортус може резултирати салпингитисом са развојем опструкције јајовода и оштећењем слузокоже материце.

Салпингитис доводи не само до опструкције јајовода, већ и до поремећаја њихове моторичке активности, до дистрофичних промена у слузокожи јајовода, које спречавају оплодњу.

Упала јајника може пореметити овулацију, због чега јајна ћелија не улази у трбушну дупљу, а када се око јајника формирају адхезије (у случају нормалне овулације), не може ући у јајовод. Поред тога, оофоритис може пореметити ендокрину функцију јајника.

Улога ендоцервицитиса у етиологији неплодности је значајна, јер мења функцију епитела цервикалног канала. Колпитис такође може бити узрок неплодности (промене у својствима вагиналне течности на позадини разних болести могу довести до смрти сперматозоида).

У етиологији неплодности, ендокрини поремећаји се јављају у 40-60% случајева. У овом случају, функција јајника може бити првенствено оштећена, што се примећује код абнормалности у развоју гениталних органа или код оштећења фоликуларног апарата јајника услед заразних болести или интоксикација (процес сазревања јајне ћелије и овулације је оштећен, хормонска функција јајника, неопходна за сазревање, транспорт јајне ћелије и њено оплодње, је смањена).

Инфантилизам и хипоплазија гениталија могу бити узрок неплодности код жена. У овом случају, неплодност је подстакнута и анатомским и функционалним карактеристикама репродуктивног система повезаним са његовом неразвијеношћу (дугачка уска вагина са плитким задњим форниксом, уски цервикални канал, смањена хормонска функција јајника, непотпуни циклични процеси у ендометријуму, дисфункција јајовода итд.).

Функција јајника може се секундарно променити због болести хипофизе, штитне жлезде и надбубрежних жлезда. Неплодност је узрокована болестима као што су микседем, хипотиреоза, тешки облици дијабетес мелитуса, Иценко-Кушингова болест, гојазност итд.

Неплодност може бити узрокована повредама и померањем гениталних органа (стара руптура међице, зијање гениталног прореза, спуштање вагиналних зидова, савијање и померање материце, еверзија грлића материце, урогениталне фистуле, прираслице материчне дупље, затварање цервикалног канала).

У неким случајевима, неплодност је пратећи симптом ендометриозе и тумора женских гениталних органа.

Опште болести и интоксикације (туберкулоза, сифилис, алкохолизам итд.), као и лоша исхрана, недостатак витамина, менталне болести узрокују сложене поремећаје који доводе до дисфункције јајника, што такође може довести до неплодности.

Узрок неплодности су имунолошки фактори (формирање антитела на сперматозоиде у телу жене).

Учесталост откривања различитих фактора репродуктивне дисфункције код брачних парова.

Фактори неплодности	Учесталост детекције
Мушки	37%
Жене (укупно)	82%
од чега:
хормонски	56%
цервиковагинални	51%
тубоперитонеални	48%

Треба узети у обзир да међу женама које пате од неплодности, више од 60% има два или више фактора оштећене плодности.

Абнормална цервикална слуз

Абнормална цервикална слуз може да умањи плодност инхибирањем пенетрације или повећањем уништавања сперматозоида. Нормална цервикална слуз се мења од густе, непробојне до тање, бистре и растегљиве како се нивои естрадиола повећавају током фоликуларне фазе менструалног циклуса. Абнормална цервикална слуз може остати непропусна за сперматозоиде у време овулације или може изазвати уништавање сперматозоида олакшавајући улазак вагиналних бактерија (нпр. као код цервицитиса). Повремено, абнормална цервикална слуз садржи антитела на сперматозоиде. Абнормална слуз ретко значајно умањује плодност, осим у случајевима хроничног цервицитиса или цервикалне стенозе која је настала услед лечења цервикалне интраепителне неоплазије.

Жене се прегледају на цервицитис и цервикалну стенозу. Ако немају ниједно од ових стања, врши се посткоитални тест цервикалне слузи како би се проверила неплодност.

Смањена резерва јајника

Смањена оваријална резерва је смањење количине или квалитета ооцита, што доводи до смањене плодности. Оваријална резерва може почети да опада у 30-им годинама и раније, а брзо опада након 40. године. Лезије јајника такође смањују резерву. Иако је старија животна доб фактор ризика за смањену оваријалну резерву, и старост и смањена оваријална резерва су сами по себи показатељи неплодности и резултирају мањим успехом лечења.

Тестови за смањену оваријалну резерву су индиковани код жена старијих од 35 година које су имале операцију јајника или код којих је стимулација јајника егзогеним гонадотропинима била неуспешна. Дијагноза се посумња ако су нивои ФСХ већи од 10 мИУ/мл или су нивои естрадиола мањи од 80 пг/мл дневно три пута током менструалног циклуса. Дијагноза се може поставити давањем жени кломифена 100 мг орално једном дневно од 5. до 9. дана менструалног циклуса (кломифен цитрат потврђује тест). Значајно повећање нивоа ФСХ и естрадиола од 3. до 10. дана циклуса указује на смањену оваријалну резерву. Код жена старијих од 42 године или ако је оваријална резерва смањена, могу се користити донорске ооците.

Други узроци женске неплодности

• Проблеми са овулацијом

Менструални циклус који траје мање од двадесет једног дана, а дуже од тридесет пет дана, може сигнализирати немогућност оплодње јајне ћелије. Ако не дође до овулације, јајници нису у стању да произведу зреле фоликуле, а самим тим ни јајне ћелије које се могу оплодити. Ово је један од најчешћих узрока женске неплодности.

• Дисфункција јајника

Поремећај производње хормона у хипоталамус-хипофизном систему понекад може изазвати дисфункцију јајника. Лутеотропин и фолитропин се производе или у веома великим или у веома малим количинама, а њихов однос је поремећен, и као резултат тога, фоликул не сазрева довољно, јајна ћелија је неодржива или уопште не сазрева. Узрок такве дисфункције може бити повреда главе, тумор или други поремећаји у доњем можданом апендикс.

• Хормонски дисбаланс

Хормонски дисбаланс у телу може довести до нестанка менструације или несазревања јајне ћелије. Овај поремећај има много узрока, укључујући генетску предиспозицију, претходне заразне болести, ослабљен имуни систем, ендокрине болести, хируршке интервенције и повреде органа абдомена и генитоуринарног система.

• Генетска предиспозиција

Женска неплодност може бити узрокована генетским факторима, наследном предиспозицијом, код које јајна ћелија не може да сазри.

• Синдром полицистичних јајника

Код полицистичне болести, производња фоликулостимулирајућег хормона се смањује, док нивои лутеотропина, естрогена и тестостерона остају нормални или их превазилазе. Верује се да смањени нивои фоликулостимулирајућег хормона узрокују недовољан развој фоликула које производе јајници. Као резултат тога, формирају се вишеструке фоликуларне цисте (до шест до осам милиметара), које се дијагностикују ултразвуком. Захваћени јајник је обично увећан, а на његовој површини се формира бела капсула, кроз коју јајна ћелија не може да прође, чак и ако је зрела.

• Поремећаји цервикалног канала

Као резултат таквих поремећаја, сперматозоиди нису у стању да продру кроз слузокожу материце, што узрокује њихову смрт.

• Ерозија грлића материце

Узрок женског неплодности може бити патологија као што је ерозија - улцеративне формације на слузокожи грлића материце, које могу бити урођене или настати услед инфекција и повреда. Развој патологије олакшавају хормонски поремећаји, поремећај менструалног циклуса, рани почетак сексуалних односа, недостатак редовног сексуалног партнера, слаб имунитет. По правилу, таква патологија је асимптоматска и утврђује се током прегледа код гинеколога. Понекад се може јавити смеђи исцедак из гениталија и бол током сексуалног односа.

• Ожиљци на слузници јајника

Ова патологија доводи до тога да јајници губе способност производње фоликула, што резултира одсуством овулације. Ожиљци се могу појавити након операција (на пример, приликом уклањања циста) и заразних патологија.

• Синдром неруптурираног фоликула

Код овог синдрома, зрели фоликул не пуца и трансформише се у цисту. Узроци овог поремећаја могу бити хормонски дисбаланс, задебљање капсуле јајника или патологија њене структуре. Међутим, овај феномен није у потпуности проучен.

• Ендометриоза

Код ове болести, ћелије ендометријума почињу да расту и формирају полипе који продиру не само у јајоводе и јајнике, већ и у трбушну дупљу. Ова болест не дозвољава јајној ћелији да сазри и спречава њено спајање са сперматозоидом, а у случају оплодње спречава причвршћивање јајне ћелије за зид материце.

• Психолошки фактор

Честе стресне ситуације могу довести до поремећаја природних физиолошких функција, што негативно утиче на процес оплодње. Психолошки фактори такође укључују женску неплодност непознатог порекла (приближно десет процената парова нема никакве поремећаје који изазивају женску неплодност).

• Патологија структуре материце

Било какве деформације материце имају ефекат сличан спирали - спречавају причвршћивање јајне ћелије за ендометријум. Такве патологије укључују полипе и миоме материце, ендометриозу и конгениталне структурне патологије.

Дијагностика женска неплодност

Приликом спровођења дијагностике, неопходно је испитати оба партнера без обзира на представљене тегобе. Пре свега, потребно је искључити присуство полно преносивих болести, наследних патологија и болести ендокриног система. Након што се прикупе све потребне информације о присуству или одсуству пратећих болести, пацијент се прегледа на секундарне полне карактеристике, врши се ректални преглед и преглед карличних органа.

Дијагностичке процедуре такође укључују хистеросалпингографију (изводи се шестог до осмог дана од почетка циклуса). Хистеросалпингографија се користи за утврђивање стања материчне дупље и јајовода. Пуне се контрастним средством кроз цервикални канал. Ако јајоводи имају нормалну проходност, овај раствор се не задржава у њима и продире у трбушну дупљу. Хистеросалпингографија се може користити и за дијагностиковање других патологија материце. За дијагнозу болести користе се и ултразвучна биометрија раста фоликула (осмог до четрнаестог дана циклуса), хормонско тестирање (лутеотропин, фолитропин, тестостерон - трећег до петог дана циклуса), ниво прогестерона се одређује деветнаестог до двадесет четвртог дана циклуса, а биопсија ендометријума се врши два до три дана пре почетка менструације.

Дијагноза неплодности подразумева преглед оба сексуална партнера; дијагностичке мере морају бити спроведене у потпуности како би се идентификовали сви могући фактори неплодности и код жене и код мушкарца.

У складу са препорукама СЗО, приликом прегледа неплодних жена треба утврдити и спровести следеће: Приликом проучавања анамнезе:

• број и исходи претходних трудноћа: спонтани и индуковани побачаји, укључујући и криминалне; ванматерична трудноћа, хидатиформни мол, број живе деце, компликације након порођаја и након побачаја;
• трајање примарне или секундарне неплодности;
• коришћене методе контрацепције и трајање њихове употребе након последње трудноће или у случају примарне неплодности;
• системске болести: дијабетес, туберкулоза, болести штитне жлезде, надбубрежне коре итд.;
• третмани лековима који могу имати краткорочни или дугорочни негативан ефекат на процесе овулације: цитотоксични лекови и рендгенска терапија абдоминалних органа; психофармаколошки агенси као што су транквилизатори;
• операције које би могле допринети развоју неплодности: апендектомија, клинаста ресекција јајника, операције на материци и друге; ток постоперативног периода;
• инфламаторни процеси у карличним органима и полно преносиве болести, врста патогена, трајање и природа терапије;
• ендометриоидна болест;
• природа вагиналног исцедка, преглед, лечење (конзервативно, крио- или електрокоагулација);
• присуство секрета из млечних жлезда, њихова веза са лактацијом, трајање;
• производни фактори и животна средина – епидемијски фактори; злоупотреба алкохола, узимање токсичних супстанци, пушење итд.;
• наследне болести, узимајући у обзир рођаке првог и другог степена сродства;
• менструална и овулаторна историја; полименореја; дисменореја; први дан последње менструације;
• сексуална функција, бол током сексуалног односа (диспареунија).

Објективни преглед

• висина и телесна тежина; повећање телесне тежине након брака, стресне ситуације, климатске промене итд.;
• развој млечних жлезда, присуство галактореје;
• длакавост и њена дистрибуција; стање коже (сува, масна, aspae vulgaris, стрије);

Преглед телесних система:

• мерење крвног притиска;
• Рентгенски снимак лобање и турског седла;
• фундус и видна поља.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Подаци гинеколошког прегледа

Током гинеколошког прегледа, узима се у обзир дан циклуса који одговара датуму прегледа. Процењује се степен и карактеристике развоја спољашњих гениталија, величина клиториса, природа раста длака, карактеристике вагине, грлића материце, материце и додатака, стање сакрутериних лигамената, присуство и природа исцедка из цервикалног канала и вагине.

Колпоскопија или микроколпоскопија је обавезна метода прегледа приликом првог прегледа пацијента, омогућава идентификацију знакова колпитиса, цервицитиса, ендоцервицитиса и ерозије грлића материце, што може изазвати неплодност и бити знак хроничне гениталне инфекције.

Лабораторијске и инструменталне методе испитивања

Од великог значаја у правилној дијагнози неплодности код жена је спровођење додатних лабораторијских и инструменталних метода испитивања. Поштовање времена главних метода испитивања жена омогућава избегавање лажно позитивних и лажно негативних резултата ових студија. СЗО препоручује следећу учесталост и време лабораторијских испитивања жена са неплодношћу:

• функционални дијагностички тестови – 2-3 циклуса;
• хормонске студије (ЛХ, ФСХ, пролактин, тестостерон, ДХЕА) 3.-5. дана менструалног циклуса; у средини циклуса и у другој фази;
• хистеросалпингографија 6-8 дана менструалног циклуса; кимпертубација – у данима овулације;
• Ултразвучна биометрија раста фоликула 8-14 дана менструалног циклуса;
• имунолошки тестови – 12-14 дана менструалног циклуса.

Имуни облици неплодности настају услед развоја антиспермалних антитела, чешће код мушкараца, а ређе код жена.

Један од тестова који може да укаже на имунолошку некомпатибилност је посткоитални тест (ПКТ), познат као Симс-Хунер тест или Шуварски тест. Тест омогућава индиректну процену присуства антиспермалних антитела. Најзначајнија клиничка манифестација имунолошких поремећаја је присуство специфичних антитела на сперматозоиде. Код жена, антиспермална антитела (АСАТ) могу бити присутна у крвном серуму, цервикалном слузи и перитонеалној течности. Учесталост њиховог откривања креће се од 5 до 65%. Преглед брачног пара треба да обухвати одређивање антиспермалних антитела већ у првим фазама и првенствено код мужа, јер је присуство антиспермалних антитела у ејакулату доказ имуног фактора неплодности.

Посткоитални тест (Шуварски-Симс-Хунер тест) – изводи се ради одређивања броја и покретљивости сперматозоида у цервикалном слузи. Пре посткоиталног теста, партнери треба да се уздрже од сексуалног односа 2-3 дана. Сперматозоиди који се крећу напред могу се детектовати у цервикалном слузи у року од 10-150 минута након сексуалног односа. Оптимални интервал пре теста треба да буде 2,5 сата. Цервикална слуз се сакупља пипетом. Ако се, код нормозооспермије, у сваком видном пољу може видети 10-20 покретних сперматозоида, онда се цервикални фактор може искључити као узрок неплодности.

Одређивање антиспермалних антитела код жена у цервикалном слузи: у преовулаторним данима, слуз се сакупља из цервикалног канала ради квантитативног одређивања антитела три класе - IgG, IgA, IgM. Нормално, количина IgG не прелази 14%; IgA - 15%; IgM - 6%.

• лапароскопија са одређивањем проходности јајовода – 18. дана менструалног циклуса;
• одређивање нивоа прогестерона на 19-24 дана менструалног циклуса;
• биопсија ендометријума 2-3 дана пре почетка менструације.

Свеобухватни клинички и лабораторијски преглед жена у неплодном браку омогућава нам да идентификујемо следеће узроке неплодности:

• Сексуална дисфункција.
• Хиперпролактинемија.
• Органски поремећаји хипоталамо-хипофизне регије.
• Аменореја са повишеним нивоима ФСХ.
• Аменореја са нормалним нивоом естрадиола.
• Аменореја са смањеним нивоом естрадиола.
• Олигоменореја.
• Неправилан менструални циклус и/или ановулација.
• Аиовулација са редовном менструацијом.
• Конгениталне аномалије гениталних органа.
• Билатерална опструкција јајовода.
• Адхезивни процес у карлици.
• Ендометриоидна болест.
• Стечена патологија материце и цервикалног канала.
• Стечена опструкција јајовода.
• Туберкулоза гениталних органа
• Јатрогени узроци (хируршке интервенције, лекови).
• Системски узроци.
• Негативан посткоитални тест.
• Неспецификовани узроци (када лапароскопија није извршена).
• Неплодност непознатог порекла (при коришћењу свих метода испитивања, укључујући и ендоскопске).

Третман женска неплодност

Лечење женског неплодности треба пре свега да буде усмерено на елиминисање главног узрока који изазива проблеме са репродуктивном функцијом, као и на исправљање и елиминисање свих пратећих патологија. Истовремено са главним лечењем спроводе се опште јачајуће процедуре и психокорекција. Лечење жена мора бити свеобухватно како би се што пре обновило нормално функционисање репродуктивног система.

У случају опструкције јајовода, спроводи се антиинфламаторна терапија, која је усмерена не само на елиминисање запаљеног процеса и обнављање проходности јајовода, већ и на активирање функција система хипоталамус-хипофиза-јајник. Физиотерапеутске методе лечења укључују радонске или водоник-сулфидне купке, употребу терапеутског блата. За корекцију функционисања имуног система организма прописују се антихистаминици (супрастин, тавегил, дифенхидрамин), имуномодулаторни лекови. Лечење се спроводи малим дозама лекова током два до три месеца или ударним дозама током недељу дана.

Женама са опструкцијом или потпуним одсуством јајовода, као и болестима као што су полицистична болест, ендометриоза итд., може се понудити метод вантелесне оплодње. Жени се прописују лекови за побољшање раста и сазревања јајних ћелија. Затим се посебном иглом ваде зреле јајне ћелије и оплоде у епрувети. Од трећег до петог дана, ембриони се стављају у материцу, а пацијенткињи се прописују посебни лекови како би се осигурало да се ембриони примењују. Две недеље након процедуре, прописује се анализа крви како би се утврдило да ли се трудноћа развија. Ултразвучни преглед се врши од пете до шесте недеље.

Треба напоменути да је женска неплодност узрокована са више од двадесет разлога. Стога, да би се спровео правилан третман, неопходан је темељан, а понекад и дуготрајан преглед како би се идентификовали разлози који спречавају жену да затрудни. Тек након детаљне и потпуне дијагнозе, лекар може прописати квалификован третман, који је у сваком случају строго индивидуалан.

Циљ лечења неплодности код жена је обнављање репродуктивне функције.

Главни принцип лечења неплодности је рано откривање њених узрока и доследно спровођење фаза лечења.

Савремене високо ефикасне методе лечења неплодности укључују медикаментозне и ендоскопске методе и методе потпомогнутих репродуктивних технологија. Потоње су завршна фаза лечења неплодности или алтернатива свим постојећим методама.

Тактика терапије зависи од облика и трајања неплодности, старости пацијента и ефикасности претходно коришћених метода лечења. Ако традиционални третман није имао позитиван ефекат 2 године, препоручљиво је користити методе потпомогнуте репродуктивне технологије.

Избор метода лечења неплодности и одређивање њиховог редоследа у сваком конкретном случају зависе од фактора као што су трајање болести, тежина промена у јајоводима, обим процеса адхезије, старост и соматско стање пацијента.

Лечење тубално-перитонеалне неплодности

Лечење тубалне неплодности са органским лезијама јајовода је прилично тешко. Међу конзервативним методама, приоритет данас има комплексно антиинфламаторно, ресорпционо лечење, спроведено на позадини погоршања запаљеног процеса. Терапија која се спроводи састоји се од изазивања погоршања запаљеног процеса према индикацијама, након чега следи комплексно антибактеријско и физиотерапијско, санаторијско и бањско лечење.

Реконструктивна микрохирургија јајовода, уведена у гинеколошку праксу 1960-их, постала је нова фаза у лечењу неплодности јајовода, омогућавајући извођење операција као што су салпинго-овариолиза и салпингостоматопластика. Унапређења ендоскопских техника омогућила су извођење ових операција током лапароскопије у неким случајевима. Ова метода такође омогућава дијагностиковање других патологија карличних органа: ендометриозе, фиброида материце, циста на јајницима, полицистичних јајника итд. Могућност истовремене хируршке корекције патологије откривене током лапароскопије је веома важна.

Лечење ендокрине неплодности

Терапија која се прописује пацијентима са ендокриним облицима неплодности одређена је нивоом оштећења система хормонске регулације процеса овулације. На основу одређеног нивоа, разликују се следеће групе пацијената са хормонским облицима неплодности:

Прва група је изузетно полиморфна, конвенционално обједињена заједничким називом - „синдром полицистичних јајника“. Ова група се карактерише повећањем ЛХ у крви, нормалним или повећаним нивоом ФСХ, повећањем односа ЛХ и ФСХ и нормалним или смањеним нивоом естрадиола.

Лечење треба одабрати индивидуално и може се састојати од неколико фаза:

• употреба естроген-гестагених лекова према принципу „ефекта повратка“;
• употреба индиректних стимуланса функције јајника – кломифен цитрат (клостилбегит).

У присуству хиперандрогенизма, прописује се у комбинацији са дексаметазоном;

• употреба директних стимуланса јајника - метродин хЦГ.

Група 2 – пацијенти са хипоталамо-хипофизном дисфункцијом.

Жене са различитим поремећајима менструалног циклуса (дефицијенција лутеалне фазе, ановулаторни циклуси или аменореја), са израженим лучењем естрогена од стране јајника и ниским нивоом пролактина и гонадотропина. Редослед употребе лекова који стимулишу овулацију код ове групе пацијената је следећи: гестагено-естрогенски лекови, кломифен цитрат (клостилбегит), могуће у различитим комбинацијама са дексаметазоном, парлоделом (бромокриптин) и/или хЦГ. Уколико је неефикасно - менопаузални гонадотропини, хЦГ.

Група 3 – пацијенткиње са хипоталамусно-хипофизном инсуфицијенцијом. Жене са аменорејом, које имају мало или нимало естрогена у јајницима; нивои пролактина нису повишени, нивои гонадотропина су ниски или се не могу измерити. Лечење је могуће само менопаузалним гонадотропинима hCG или LH-RH аналозима.

Група 4 – пацијенткиње са инсуфицијенцијом јајника. Жене са аменорејом, код којих јајници не производе естрогене, имају веома висок ниво гонадотропина. До сада је лечење неплодности у овој групи пацијената било узалудно. Хормонска супституционална терапија се користи за ублажавање субјективних сензација у облику „валунга“.

Група 5 – жене које имају висок ниво пролактина. Ова група је хетерогена:

• пацијенти са хиперпролактинемијом у присуству тумора у хипоталамо-хипофизној регији. Жене са различитим поремећајима менструалног циклуса (дефицијенција лутеалне фазе, ановулаторни циклуси или аменореја), повишеним нивоом пролактина и тумором у хипоталамо-хипофизној регији. У овој групи пацијената потребно је разликовати пацијенте са микроаденомом хипофизе, код којих је лечење парлоделом или норпролактом могуће под пажљивим надзором акушера-гинеколога, неурохирурга и офталмолога, као и пацијенте са макроаденомима хипофизе, које треба лечити код неурохирурга, било радиотерапијом хипофизе или уклањањем тумора;
• пацијенткиње са хиперпролактинемијом без оштећења хипоталамо-хипофизне регије. Жене са поремећајима менструалног циклуса сличним подгрупи са јасном продукцијом естрогена јајника, повећаним нивоом пролактина. Лекови избора за овај облик су парлодел и норпролакт.

Лечење имунолошке неплодности

За превазилажење имунолошке баријере цервикалне слузи користе се: терапија кондомима, неспецифична десензитизација, неки имуносупресори и методе потпомогнуте репродукције (вештачка оплодња спермом мужа).

Методе потпомогнуте репродукције

У случајевима када лечење неплодности код брачног пара конзервативним методама терапије и, ако је потребно, хируршким лечењем не доноси жељене резултате, могуће је користити методе потпомогнуте репродукције. То укључује:

• Вештачка оплодња (ВИ):
  • мужевљева сперма (IISM);
  • донорска сперма (IISD).
• Вантелесна оплодња:
  • са трансфером ембриона (ИВФ ПЕ);
  • са донирањем ооцита (ИВФ ОД).
• Сурогатство.

Употреба и примена ових метода је у рукама специјалиста репродуктивне медицине и центара за планирање породице, али лекари у пракси треба да знају могућности коришћења ових метода, индикације и контраиндикације за њихову употребу.

Технологије потпомогнуте репродукције подразумевају манипулацију спермом и јајним ћелијама ин витро како би се створио ембрион.

Технологије потпомогнуте репродукције (АРТ) могу довести до вишеструких трудноћа са ембрионима, али је ризик мањи него код контролисане хиперстимулације јајника. Ако је ризик од генетских дефеката висок, ембрион треба прегледати на дефекте пре имплантације.

Ин витро оплодња (ИВФ) може се користити за лечење неплодности услед олигоспермије, антитела на сперматозоиде, дисфункције јајовода или ендометриозе, као и необјашњиве неплодности. Поступак укључује контролисану хиперстимулацију јајника, узимање ооцита, оплодњу, културу ембриона и трансфер ембриона. Кломифен у комбинацији са гонадотропинима или само гонадотропини могу се користити за хиперстимулацију јајника. Агонисти или антагонисти ГнРХ се често могу користити за спречавање превремене овулације.

Након довољног раста фоликула, примењује се хЦГ да би се индуковало коначно сазревање фоликула. 34 сата након примене хЦГ-а, ооцити се сакупљају пункцијом фоликула, трансвагинално под контролом ултразвука или ређе лапароскопски. Врши се инсеминација ооцита in vitro.

Узорак сперме се обично неколико пута пере медијумом за култивацију ткива и концентрује како би се повећала покретљивост сперматозоида. Додају се додатни сперматозоиди, а ооцити се затим култивишу 2–5 дана. Само један или неколико добијених ембриона се преносе у материцу, чиме се минимизира могућност вишеструке трудноће, која је највећа код вантелесне оплодње. Број пренетих ембриона одређује се старошћу жене и вероватним одговором на вантелесну оплодњу (ИВФ). Остали ембриони могу бити замрзнути у течном азоту и пренети у материцу у наредном циклусу.

Трансфер гамета у јајоводе (GIFT) је алтернатива вантелесној оплодњи (IVF), али се ретко користи код жена са необјашњивим стерилитетом или нормалном функцијом јајовода у комбинацији са ендометриозом. Вишеструке ооците и сперматозоиди се добијају на исти начин као код IVF-а, али се трансфер врши трансвагинално под ултразвучним вођењем или лапароскопски до дисталних јајовода где долази до оплодње. Стопа успеха је приближно 25-35% у већини центара за плодност.

Интрацитоплазматска ињекција сперматозоида се користи када друге технике нису успеле или када је примећена тешка дисфункција сперматозоида. Сперма се убризгава у ооцит, а ембрион се култивише и преноси на начин сличан вантелесној оплодњи (ИВФ). Године 2002, више од 52% свих технологија потпомогнуте репродукције у Сједињеним Државама извршено је коришћењем интрацитоплазматске ињекције сперматозоида. Више од 34% технологија потпомогнуте репродукције резултирало је трудноћом, са 83% живорођених.

Друге процедуре укључују комбинацију вантелесне оплодње и интрајалопијског трансфера гамета (GIFT), употребу донорских ооцита и трансфер замрзнутих ембриона сурогат мајци. Неке од ових технологија имају морална и етичка питања (нпр. легалност сурогатства, селективно смањење броја имплантираних ембриона код вишеембрионалних трудноћа).