Уобичајени спонтани побачај

Хабитуални спонтани побачај је честа патологија трудноће, која има озбиљне психолошке последице.

Приказана је етиологија и патогенеза уобичајеног спонтаног побачаја, дијагноза, методе савременог лечења ових стања и превенција побачаја.

Кључне речи: хабитуални спонтани побачај, етиопатогенеза, дијагностика, лечење, превенција. Последњих година, обим научних интересовања у перинаталној феталној нези фокусиран је на ране фазе трудноће - први триместар, будући да се управо у том периоду формира фетоплацентарни систем, полажу ткива и органи фетуса, екстраембрионалне структуре и провизорни органи, што у већини случајева одређује даљи ток трудноће.

Понављајући губитак трудноће (ПГТ) остаје хитан проблем у савременом акушерству, упркос напретку постигнутом последњих година у превенцији и лечењу ове патологије.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Учесталост спонтаних побачаја остаје прилично висока и стабилна, без тенденције смањења. Према различитим ауторима, креће се од 2 до 55%, достижући 50% у првом тромесечју, а неки аутори сматрају да се приближно 70% трудноћа прекине, од чега се половина спонтаних побачаја дешава веома рано, пре одлагања менструације, и не дијагностикује се. Према другим ауторима, само 31% трудноћа се прекине након имплантације.

Учесталост спонтаног прекида трудноће од тренутка дијагнозе до 20 недеља (рачунајући од првог дана последње менструације) је 15%.

Дијагноза уобичајеног спонтаног побачаја поставља се након 2 или више спонтаних побачаја заредом (у неким земљама - након 3 или више), односно након 2-3 или више спонтаних прекида трудноће пре 20 недеља. Преваленција уобичајеног спонтаног побачаја је приближно 1 на 300 трудноћа. Т. Ф. Татарчук сматра да преглед жене треба да почне након два спонтана побачаја заредом, посебно у случајевима када је ултразвуком откуцај срца фетуса откривен пре побачаја, жена је старија од 35 година и лечена је од неплодности.

Верује се да са повећањем броја спонтаних побачаја, ризик од побачаја у наредним трудноћама драматично расте.

Аутори напомињу да је након четири спонтана побачаја ризик од петог 40–50%.

Недостатак смањења учесталости ове патологије указује на тешкоће које настају у лечењу жена са таквом дијагнозом, хабитуалним спонтаним побачајем. С једне стране, оне су последица мултифакторске природе етиологије и патогенетских механизама болести, а с друге стране, несавршености коришћених дијагностичких метода и недостатка адекватног праћења компликација које настају током трудноће. Ово треба имати на уму приликом процене ефикасности различитих метода лечења хабитуалног спонтаног побачаја.

Узроци уобичајени спонтани побачај

Често генеза спонтаног побачаја остаје неидентификована. Већина жена мора да се подвргне прегледу и лечењу током трудноће, што не омогућава увек благовремено откривање и отклањање постојећих поремећаја, упркос доказаној високој ефикасности прегравидне припреме. У том смислу, код трудница са уобичајеним побачајем, неповољан исход трудноће за фетус је примећен у 51% посматрања.

Жеља да се смање ови индикатори у случају побачаја послужила је као разлог за тражење основних принципа ране превенције, благовремене дијагнозе и адекватне терапије уобичајеног побачаја.

Узрок уобичајеног спонтаног побачаја још увек није у потпуности схваћен, иако је наведено неколико главних узрока. Хромозомске абнормалности код партнера су једини узрок уобичајеног спонтаног побачаја у који истраживачи не сумњају. Оне се налазе код 5% парова. Остали узроци укључују органску патологију гениталија (13%), ендокрине болести (17%), инфламаторне болести гениталног тракта (5%) и имунолошке болести (50%). Преостали случајеви су последица других, ређих узрока. Упркос томе, чак и уз најдетаљнији преглед, етиологија уобичајеног спонтаног побачаја остаје нејасна у 60% случајева.

Џ. Хил је саставио листу главних етиолошких фактора који доводе до уобичајеног прекида трудноће:

• генетски поремећаји (хромозомске и друге аномалије) - 5%;
• органска патологија гениталних органа - 13%;
• конгениталне патологије (малформације): малформације деривата Милерових канала, мајчин унос диетилстилбестрола током трудноће, аномалије порекла и гранања утериних артерија, истмичко-цервикална инсуфицијенција;
• стечена патологија: истмичко-цервикална инсуфицијенција, Ашерманов синдром, фиброиди материце, ендометриоза;
• ендокрине болести - 17%: инсуфицијенција жутог тела, болест штитне жлезде, дијабетес мелитус, поремећај лучења андрогена, поремећај лучења пролактина;
• инфламаторне болести гениталног тракта - 5%: бактеријске; вирусне; паразитске; зоонозе; гљивичне;
• имуни поремећаји - 50% хуморална веза (антифосфолипидна антитела, антиспермална антитела, трофобластна антитела, недостатак блокирајућих антитела);
• ћелијска веза (имуни одговор на антигене формиране током трудноће, посредован Т-помоћником типа 1, недостатак имуног одговора посредован Т-помоћником типа 2, недостатак Т-супресора, експресија одређених HLA антитела);
• други узроци - 10%: неповољни фактори околине; лекови; плацента окружена јастучићем;
• унутрашње болести: кардиоваскуларне болести, болести бубрега, болести крви, патологија код партнера, несклад између времена овулације и оплодње, полни однос током трудноће, физичка активност током трудноће.

Т. Ф. Татарчук сматра да се сви узроци уобичајеног спонтаног побачаја могу поделити у три групе: они који се заснивају на резултатима контролисаних студија (доказани); вероватни, тј. они који захтевају квалитетније доказе; и они који су у процесу истраживања.

Покушајмо детаљније размотрити све ове разлоге за уобичајени спонтани побачај.

Генетски поремећаји

Најчешћа хромозомска абнормалност код супружника која доводи до уобичајеног побачаја је компензована транслокација. Обично доводи до трисомије код фетуса. Међутим, ни породична историја нити информације о претходним порођајима не могу искључити хромозомске абнормалности, а оне се могу открити само одређивањем кариотипа. Поред транслокација, уобичајени спонтани побачај може бити узрокован мозаицизмом, мутацијама појединачних гена и инверзијама.

Оргпатологија гениталних органа може бити конгенитална и стечена (малформације деривата Милерових канала, малформације грлића материце које доводе до развоја истмичко-цервикалне инсуфицијенције). Код септума у материци, учесталост спонтаних побачаја достиже 60%, а најчешће се побачај јавља у другом тромесечју трудноће. Стечена патологија гениталних органа која повећава ризик од спонтаног прекида трудноће је Ашерманов синдром, субмукозни миом материце, ендометриоза. Патогенеза побачаја у овим стањима је непозната, иако неки аутори сматрају да то може бити повреда снабдевања крвљу код миома материце и Ашермановог синдрома и имунолошки поремећаји код ендометриозе.

Ендокрини поремећаји

Међу ендокриним узроцима који доводе до уобичајеног побачаја, потребно је напоменути инсуфицијенцију жутог тела, хиперсекрецију лутеинизујућег хормона, дијабетес мелитус и болести штитне жлезде. Значај инсуфицијенције лутеалне фазе може бити последица многих различитих фактора и њихових комбинација - истовремене ендокрине патологије. Али данас је главни дијагностички критеријум концентрација прогестерона. У раним фазама трудноће, производи га жуто тело, затим углавном трофобласт. Сматра се да је побачај пре 10. недеље трудноће повезан са недовољним лучењем прогестерона жутим телом или резистенцијом децидуе и ендометријума на њега. Код хипотиреозе, побачај је повезан са поремећајима овулације и инсуфицијенцијом жутог тела. Недавно је доказано да жене са уобичајеним спонтаним побачајем веома често имају повишене титре антитироидних антитела у серуму.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Упалне болести генитоуринарног система (УГС)

Улога инфекција у развоју уобичајеног спонтаног побачаја је најконтроверзнија, иако је прилично добро проучена.

Верује се да је побачај узрокован карличним инфламаторним болестима изазваним бактеријама, вирусима и гљивицама, првенствено Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis, итд.

Имуни поремећаји

Препознавање страног тела и развој имуног одговора регулисани су HLA антителима. Гени који их кодирају локализовани су на хромозому 6. HLA антигени су подељени у 2 класе - HLA класа I (антигени А, Б, Ц) су неопходни за препознавање трансформисаних ћелија од стране цитотоксичних Т-лимфоцита, а HLA класа II (антитела DR, DP, DA) обезбеђују интеракцију између макрофага и Т-лимфоцита током имуног одговора.

Хабитуални спонтани побачај је такође повезан са другим поремећајима ћелијске везе имунитета. Међу њима се истиче инсуфицијенција Т-супресора и макрофага. Неки аутори сугеришу да је активација цитотоксичних Т-лимфоцита, што доводи до спонтаног побачаја, олакшана експресијом HLA класе I антигена синцитиотрофобласта.

Други аутори одбацују овај патогенетски механизам, јер се HLA антигени не детектују у елементима оплођене јајне ћелије.

Улога поремећаја у хуморалној вези имунитета у патогенези хабитуалног спонтаног побачаја је више поткрепљена и разјашњена. Пре свега, говоримо о антифосфолипидном синдрому.

СИ Жук сматра да су узроци тромбофилних поремећаја током побачаја антифосфолипидни синдром, хиперхомоцистеинемија и наследни дефекти хемостазе.

Антифосфолипидни синдром се дијагностикује код 3-5% пацијената са уобичајеним спонтаним побачајем. Уобичајени побачај код антифосфолипидног синдрома се очигледно објашњава тромбозом плацентарних крвних судова, које су узроковане поремећајима и тромбоцитне и васкуларне хемостазе.

Хипотеза о улози антиспермалних антитела, трофобластних антитела и недостатка блокирајућих антитела у патогенези уобичајеног побачаја није потврђена.

Други узроци побачаја и уобичајеног спонтаног побачаја укључују контакт са токсичним супстанцама, посебно тешким металима и органским растварачима, употребу лекова (цитостатици, мифепристон, инхалациони анестетици), пушење, пијење алкохола, јонизујуће зрачење, хроничне болести гениталног подручја, што доводи до поремећаја снабдевања крвљу материце.

Повећање броја спонтаних побачаја примећује се код тромбоцитозе (број тромбоцита преко 1.000.000/μl) и хиперхомоцистеинемије, што доводи до стварања субхорионских хематома и спонтаног прекида трудноће у раним фазама.

Није утврђена веза између спонтаног побачаја и рада на рачунару, боравка у близини микроталасне пећнице или живота у близини далековода.

Умерена конзумација кафе (не више од 300 мг/дан кофеина), као и умерена физичка активност, такође не утичу на учесталост спонтаних побачаја, али могу повећати ризик од интраутериног заостајања у развоју фетуса.

Мишљења научника о улози сексуалног односа током ране трудноће у патогенези спонтаног побачаја су контрадикторна.

Често, жене са уобичајеним спонтаним побачајем имају неколико горе наведених разлога. У раним фазама трудноће постоје критични периоди које карактеришу различити етиолошки фактори у развоју уобичајеног побачаја.

Дијагностика уобичајени спонтани побачај

Познавање ових периода омогућиће лекару да са прилично високим степеном вероватноће посумња на присуство одређене патологије код труднице; прекид трудноће пре 5-6 недеља најчешће је последица генетских и имунолошких поремећаја; прекид трудноће у 7-9 недеља углавном је повезан са хормонским поремећајима: инсуфицијенцијом лутеалне фазе било које генезе, хиперандрогенизмом (надбубрежном, јајничком, мешовитом), сензибилизацијом на сопствене хормоне (присуство антитела на хЦГ и ендогени прогестерон); прекид трудноће у 10-16 недеља чешће је узрокован аутоимуним поремећајима, укључујући антифосфолипидни синдром, или тромбофилним поремећајима друге генезе (наследна хемофилија, вишак хомоцистеина итд.); прекид трудноће након 16 недеља - патолошки процеси у генитоуринарним органима: заразне болести; истмичко-цервикална инсуфицијенција; тромбофилни поремећаји.

У случају уобичајеног спонтаног побачаја, потребно је пажљиво прикупити анамнезу од оба партнера пре него што дође до трудноће и спровести гинеколошки и лабораторијски преглед. У наставку је приближна шема прегледа жене са уобичајеним спонтаним побачајем.

Анамнеза: менструација, манифестације претходних спонтаних побачаја; контакт са токсичним супстанцама и узимање лекова; спирала; манифестације антифосфолипидног синдрома (укључујући тромбозу и лажно позитивне нетрепонемске реакције); сродство између партнера (генетска сличност); уобичајени спонтани побачај у породичној историји; резултати претходних лабораторијских тестова; физички преглед; лабораторијски тестови; одређивање кариотипа партнера; хистеросалпингографија, хистероскопија, лапароскопија; биопсија ендометријумске аспирације; проучавање нивоа серумског ТСХ и нивоа антитиреоидних антитела; одређивање антифосфолипидних антитела; одређивање активираног парцијалног тромбопластинског времена (АПТТ); комплетна крвна слика; искључивање полно преносивих инфекција.

Третман уобичајени спонтани побачај

Лечење уобичајеног спонтаног побачаја састоји се од обнављања нормалне анатомије гениталија, лечења ендокриних поремећаја и ВЗМП-а, имунотерапије, вантелесне оплодње донорских јајних ћелија и вештачке оплодње донорском спермом. Неопходна је и психолошка подршка. За кратко време предложен је низ имунотерапеутских метода за лечење уобичајеног спонтаног побачаја (интравенозна примена синцитиотрофобластних микровила плазма мембрана, супозиторије са течним делом донорске сперме, али најперспективнија у лечењу уобичајеног спонтаног побачаја је поткожна примена криоконзервираног ткива плаценте у раним фазама трудноће. Методу је предложио академик НАИ Украјине В.И. Гришченко и тестирана је у Специјализованом градском клиничком породилишту бр. 5 у Харкову. Описи метода могу се наћи у публикацијама запослених на Катедри за акушерство и гинекологију Харковског националног медицинског универзитета.

Пацијенткињама са антифосфолипидним синдромом током трудноће се прописују аспирин (80 мг/дан орално) и хепарин (5000–10.000 јединица поткожно 2 пута дневно). Такође се користи преднизолон, али нема предности у односу на комбинацију аспирина и хепарина. АПТБ се одређује недељно. За корекцију тромбофилних поремећаја препоручује се употреба фолне киселине у дози од 4–8 мг дневно током целе трудноће, Неуровитан - 1 таблета 3 пута дневно, ацетилсалицилна киселина у дози од 75 мг (осим у 3. тромесечју), дидрогестерон у дози од 10 мг 2–3 пута дневно до 24–25 недеља.

Теоретски, у случају уобичајеног спонтаног побачаја, употреба циклоспорина, пентоксифилина и нифедипина може бити ефикасна. Међутим, њихова употреба је ограничена озбиљним нежељеним ефектима.

Прогестерон има имуносупресивни ефекат у дозама које обезбеђују његов ниво у крвном серуму већи од 10–2 μmol/l. У последње време, уместо прогестерона се чешће користи дидрогестерон (Дуфастон) у дози од 10 мг 2 пута дневно. Т. Ф. Татарчук је испитала жене са хабитуалним спонтаним побачајем и спровела припрему пре трудноће, поделивши их у 3 групе: у групи 1, пацијенткиње су примале само антистрес терапију, у групи 2 - антистрес терапију + дидрогестерон 10 мг × 2 пута дневно од 16. до 26. дана циклуса, група 3 је узимала дидрогестерон 10 мг од 16. до 26. дана циклуса у дози од 10 мг × 2 пута дневно. Најбољи резултати у погледу корекције хормонских и психометријских параметара постигнути су у II групи, али најзанимљивије је било то што је употреба Дуфастона допринела повећању нивоа фоликулостимулирајућих и лутеинизирајућих хормона у првој фази и периовулаторном периоду.

Исход трудноће зависи од узрока и броја спонтаних побачаја у анамнези.

Чак и након четири спонтана побачаја, вероватноћа повољног исхода је 60%, са генетским поремећајима - 20-80%, након хируршког лечења патологије гениталних органа - 60-90%. Након лечења ендокриних болести, 90% трудноћа протиче нормално, након лечења антифосфолипидног синдрома - 70-90%.

Доказана је прогностичка вредност одређивања цитокина које луче Т-хелпери типа I. Ултразвучни преглед такође има прогностичку вредност. Дакле, ако се откуцаји срца фетуса открију у 6. недељи трудноће, вероватноћа повољног исхода трудноће код жене са два или више спонтаних побачаја нејасне етиологије у историји је 77%.

Извори

Д. С. ЛУПОЈАД. Хабитуални спонтани побачај // Међународни медицински часопис, 2012, бр. 4, стр. 53-57