Синдром мишићне хипотоније код деце и одраслих

Смањење тонуса скелетних мишића (резидуална напетост и отпор мишића на пасивно истезање) са погоршањем њихове контрактилне функције дефинише се као мишићна хипотонија. Ово стање је симптом низа урођених и стечених патологија које се класификују као неуромускуларни поремећаји.

Епидемиологија

Не постоји општа статистика за симптом као што је мишићна хипотонија. Али светска инциденца најчешћег наследног неуромускуларног поремећаја – Шарко-Мари-Тутове болести – је 1-3 случаја на 10 хиљада људи. [ 1 ]

Према истраживањима, у Јапану се јавља један случај ове патологије на 9 хиљада становника, на Исланду – на 8,3 хиљаде, у Италији – на 5,7 хиљада, у Шпанији – на 3,3 хиљаде. [ 2 ], [ 3 ]

Преваленција конгениталног мијастеничног синдрома је један случај на 200 хиљада деце у првој години живота, а миофибриларне миопатије један случај на 50 хиљада новорођенчади. [ 4 ]

Узроци мишићна хипотонија

Као једна од врста поремећаја мишићног тонуса, хипотонија попречно-пругастих мишићних влакана може имати различите узроке повезане са поремећајима који се јављају на било ком нивоу нервног система (мозак и кичмена мождина, периферни живци, локалне неуромускуларне везе), узроковане поремећајима мишићног или везивног ткива, а такође зависе од патологија метаболизма или синтезе појединачних ензима.

Али најчешће је етиологија овог стања кршење неуромускуларне трансмисије, а јавља се и мишићна хипотонија:

• код болести моторних неурона, првенствено амиотрофичне латералне склерозе и синдрома доњег моторног неурона (α-моторног неурона) кичмене мождине који инервира екстрафузална мишићна влакна;
• због наследних спиналних амиотрофија, код којих дегенеративне промене у α-моторним неуронима предњих рогова кичмене мождине доводе до дисфункције скелетних мишића. Такође се дефинишу као наследне неуропатије (моторне и моторно-сензорне), а најчешће - као један пример - наводе Шарко-Мари-Тутову болест (амиотрофија);
• код пацијената са мишићном дистрофијом;
• ако постоји историја мијастеније;
• код мијелопатија – губитак мијелинског омотача нервних влакана аутоимуне и инфламаторне етиологије, укључујући мултиплу склерозу и Гилен-Бареов синдром;
• у случајевима неуролошког оштећења код пацијената оболелих од рака са развојем паранеопластичног синдрома (Ламберт-Итонов синдром);
• због инфективне упале спољашње мембране мозга (менингитис) или целог мозга (енцефалитис).

Патогенеза

Механизам развоја мишићне хипотоније повезан је са поремећајем проводљивости импулса дуж еферентних соматских живаца, што се јавља или на нивоу мозга и кичмене мождине, или на нивоу нерва који обезбеђује инервацију одређеног мишића и регулише његову контракцију и опуштање.

На пример, патогенезу Шарко-Мари-Тутове болести узрокују генске мутације које утичу на структуру и функцију периферних нерава који контролишу кретање и осетљивост. Дефектни ген за један од мијелинских протеина доводи до губитка мијелинског омотача периферних нерава и њихове накнадне дегенерације. Као резултат тога, проводљивост нервних сигнала се погоршава, а мишићни тонус се смањује.

У развоју мијастеније и конгениталног мијастеничног синдрома, важну улогу играју: поремећаји функција холинергичких неуромускуларних синапси узроковани генетским мутацијама - неуромускуларне везе између моторног неурона и нервног рецептора мишићног ткива (неуромускуларно вретено); поремећај производње неуротрансмитера ацетилхолина; блокирање постсинаптичких мишићних холинергичких рецептора антителима.

Биохемијска основа за смрт неурона са оштећеним преносом нервних импулса у случајевима амиотрофичне латералне склерозе препозната је као повећање нивоа неуротрансмитера као што је глутаминска киселина, која, када се акумулира на пресинаптичким мембранама и у међућелијском простору, постаје токсична за нервне ћелије моторног кортекса мозга и доводи до њихове апоптозе.

Развој наследне миофибриларне миопатије, која погађа протеинске (миозин и актин) филаменте миофибрила црвених (тоничних) мишићних влакана попречно-пругастих мишића, повезан је са њиховим генетски одређеним структурним променама, као и са кршењем оксидативних процеса производње енергије - синтезе АТП-а у митохондријама ћелија, што се објашњава ниском ензимском активношћу Л-лактата и сукцинат дехидрогеназе.

Смањење активности ацетилхолина у неуронским синапсама и мионеуралним везама може бити повезано са индукованом активношћу ензима холинергичког система мозга, ацетилхолинестеразе, која убрзава хидролизу овог неуротрансмитера у синаптичкој пукотини. Најчешће је ово механизам за појаву мишићне хипотоније код пацијената са тирозинемијом типа II. [5 ]

Симптоми мишићна хипотонија

Пошто се смањени мишићни тонус јавља у комбинацији са другим знацима етиолошки повезаних стања, стручњаци дефинишу скуп клиничких симптома као синдром мишићне хипотоније или мишићно-тонички синдром.

Његови главни симптоми у случају оштећене неуромускуларне проводљивости нижих моторних неурона укључују: повећан замор и слабост мишића, нетолеранцију на физички напор, фасцикулације (периодично невољно трзање појединачних скелетних мишића), смањење или потпуно одсуство рефлексне контрактилности мишића (хипорефлексија), смањење рефлекса истезања.

И конгенитална и стечена патологија могу се манифестовати као блага мишићна хипотонија са умереним смањењем способности мишића да се контрахују – мишићна слабост (најчешће проксималних мишића удова) и тешкоће у прилагођавању физичкој активности.

У неким случајевима, слабост је најизраженија у мишићима који контролишу покрете очију и капака, што резултира прогресивном спољашњом офталмоплегијом и птозом. Митохондријалне миопатије такође могу изазвати слабост и пропадање мишића лица и врата, што може довести до отежаног гутања и нејасног говора.[ 6 ]

Одрасли са хипотонијом скелетних мишића могу бити неспретни и често падају при ходању, имају потешкоћа са променом положаја тела и повећану флексибилност у лактовима, коленима и зглобовима кука.

Код тешких облика спиналне мишићне атрофије, примећује се дифузна мишићна хипотонија са губитком телесне тежине, патолошким променама у скелету (кифоза, сколиоза) и прогресивним слабљењем мишића који обезбеђују дисање, што доводи до хиповентилације плућа и респираторне инсуфицијенције.

Мишићна хипотонија код деце се манифестује млакоћом мишића, приметним смањењем или одсуством дубоких тетивних рефлекса, ригидношћу и ограничењима покрета (посебно флексије и екстензије удова), нестабилношћу зглобова, скраћивањем мишића и повлачењем тетива, а у неким случајевима и конвулзијама. [ 7 ]

Као резултат изражене хипотоније постуралних мишића, јављају се поремећаји хода и патолошке промене у држању, које достижу тачку немогућности држања тела у усправном положају и самосталног кретања. Како дете расте, јављају се проблеми са фином моториком, говором и општим развојем.

Одојчад доживљавају мишићну слабост; слињење; немогућност окретања и држања главе (нема контроле над мишићима врата), окретање на бок, а мало касније - превртање на стомак и пузање; тешкоће са храњењем (беба има потешкоћа са сисањем и гутањем) и честу регургитацију (због гастроезофагеалног рефлукса), а код генерализоване миопатије - проблеме са дисањем.

Више прочитајте у публикацији – Симптоми мишићно-тоничког синдрома

Мишићна хипотонија код деце

Код деце, смањен мишићни тонус може бити узрокован абнормалностима неуромускуларне везе, примарним мишићним болестима, ендокриним патологијама и другим факторима.

Ово стање је углавном конгенитално и повезано је са дефектима у структури ДНК хромозомског апарата ћелија.

Мишићна хипотонија новорођенчади – конгенитална хипотонија (шифра П94.2 према МКБ-10) – посебно се често примећује код превремено рођених беба (рођених пре 37. недеље трудноће), што се објашњава неразвијеношћу мишића у тренутку рођења.

Међутим, смањен мишићни тонус код новорођенчета рођеног у термину може указивати на проблеме са централним нервним системом, мишићне поремећаје или генетске поремећаје, укључујући:

• конгениталне миопатије – Дуцхенне, Бецкер, Улрицх, Бетлем, Ерб-Ротх мишићне дистрофије, Вердниг-Хоффманн болест, Дубовицова болест итд.;
• церебрална парализа;
• Даунов, Вилијамов, Патауов, Прадер-Вилијев, Ангелманов, Марфанов, Елерс-Данлосов синдром итд.

Мишићни поремећаји присутни код новорођенчади или манифестовани у детињству могу бити центронуклеарни или миофибриларни (језгарни). Центронуклеарна миопатија је узрокована абнормалним распоредом језгара у мишићним ћелијама, а језгарна миопатија је узрокована поремећајима миофибрила попречно-пругастих мишића. Већина деце са X-везаном конгениталном миопатијом не преживи више од годину дана. У случајевима аутозомно доминантног наслеђивања дефектног гена, први знаци патологије у облику смањеног тонуса скелетних мишића јављају се у адолесценцији или чак касније.

Конгенитални мијастенични синдром, узрокован генетским мутацијама са оштећењем симпатичких ганглија и холинергичких синапси соматских нерава, такође се манифестује одмах након рођења. Међутим, неке врсте спиналне мишићне атрофије (на пример, Кугелберг-Веландерова амиотрофија) манифестују се у каснијем добу. [ 8 ]

Митохондријалне миопатије повезане са мутацијама у ДНК језгара или митохондрија мишићних ћелија резултат су недостатка снабдевања енергијом – са смањењем синтезе АТП-а (аденозин трифосфата) у митохондријама – и манифестују се у облику Бартовог, Алперовог, Пирсоновог синдрома итд.

Генерализована мишићна хипотонија може бити последица хипоплазије малог мозга, што доводи до бројних тешких синдромских патологија – Жуберовог и Вокер-Варбурговог синдрома – са потпуним развојним заостајањем, микро или хидроцефалусом и увећањем можданих комора (вентрикуломегалија).

Повезана са урођеном грешком метаболизма угљених хидрата и гликогена, гликогеноза или болест складиштења гликогена код мале деце, поред оштећења бубрега и срчане инсуфицијенције, праћена је прогресивном метаболичком миопатијом која се назива McArdle-ова болест.

Компликације и посљедице

Због поремећаја неурогене контроле покрета код мишићне хипотоније развијају се компликације попут хипокинезије – са смањењем моторичке активности и силе контракције мишићних влакана, са прогресивним ограничењем обима покрета.

У овом случају, хипокинезија може довести до последица као што су губитак мишићне масе - атрофија мишића, пареза или потпуни губитак способности покретања удова, односно периферна парализа (у зависности од узрока - моно-, пара- или тетраплегија). [ 9 ]

Дијагностика мишићна хипотонија

Смањен мишићни тонус може бити знак тешких системских стања, тако да дијагностика подразумева проучавање историје интраутериног развоја детета, порођаја, карактеристика неонаталног периода и медицинске историје родитеља. Такође је неопходан потпуни физички преглед како би се проценили потенцијални поремећаји унутрашњих органа, психосоматске болести и идентификовала синдромска стања.

Да би се утврдило да ли је смањени мишићни тонус узрокован проблемима са нервима или абнормалностима мишића, потребни су тестови, укључујући комплетну крвну слику и биохемијски тест крви, за нивое серумске креатин фосфокиназе, аспартат аминотрансферазе и Л-лактата; за анти-ГМ1 антитела; и за серумске електролите, калцијум, магнезијум и фосфат. Може бити потребна и биопсија мишића. [ 10 ]

Инструментална дијагностика укључује:

• електронеуромиографија,
• функционална студија мишићне снаге,
• Ултразвук мишића,
• Ултразвук нерава,
• електроенцефалографија,
• магнетна резонанца (МРИ) мозга (која омогућава идентификацију абнормалности у његовим структурама).

Диференцијална дијагноза

Посебну улогу игра диференцијална дијагностика мишићне хипотоније са другим неуромускуларним поремећајима.

Третман мишићна хипотонија

Мишићна хипотонија код превремено рођених беба нестаје како расту, али педијатри препоручују масажу како би се ојачали бебини мишићи.

У другим случајевима, лечење је усмерено на побољшање и одржавање функције мишића. То укључује физиотерапију (укључујући електричну стимулацију мишића ), [ 11 ] терапију вежбањем и масажу за мишићну хипотонију.

У зависности од узрока овог стања и његове тежине, могу се користити неки фармаколошки агенси за побољшање проводљивости нервних импулса до мишића и повећање њихове контрактилне функције. Ови лекови могу бити из групе холиномиметика (стимулишу ацетилхолинске рецепторе) или групе инхибитора холинестеразе: Неостигмин метилсулфат (Просерин, Калимин), Физостигмин, Галантамин, Ипидакрин, Центролин, Убретид итд.

Више информација у материјалу - Лечење мишићно-тоничког синдрома

Превенција

Мишићна хипотонија може бити узрокована разним здравственим проблемима, од којих су многи наслеђени, па стручњаци разматрају медицинско генетско саветовање пре планирања трудноће као превентивну меру за озбиљне конгениталне синдроме и неуролошке патологије.

Прогноза

Дугорочни изгледи за мишићну хипотонију зависе од њеног узрока и степена оштећења мишића, као и од старости пацијента. Треба схватити да је ово стање у случајевима конгениталних патологија доживотно и доводи до инвалидитета. А што се тиче потпуног опоравка, прогноза је неповољна.