Електромиографија

Дијагностичка техника која омогућава испитивање мишићног система снимањем електричних мишићних потенцијала назива се електромиографија. Поступак помаже у процени функционалности и стања скелетне мускулатуре и периферних нервних завршетака. Електромиографија омогућава идентификацију патолошког жаришта, одређивање обима његовог ширења, степена и врсте оштећења ткива. [ 1 ]

Физичке основе електромиографије

Мишић који остаје у максимално опуштеном стању нема биоелектричну активност. На позадини слабе контрактилне активности јављају се неуралне осцилације - осцилације са амплитудом од 100 до 150 μV. Крајња вољна контракција мускулатуре може се манифестовати различитом осцилаторном амплитудом, која је индивидуална у зависности од старости и физичке категорије особе: у просеку, максимална вредност обично достиже 1-3 mV.

Прихваћено је разликовати спонтану електричну активност мишића и електрично условљене мишићне реакције (акционе потенцијале) које настају као резултат вештачког спољашњег утицаја импулса на мишић или као резултат природног унутрашњег вољног сигнала. Спољашњи утицај се схвата и као механички (нпр. стимулус чекићем на мишићну тетиву) и као електрични.

Термин „електромиограм“ означава криву фиксације електричне мишићне активности. За снимање временских промена потенцијалне разлике користи се посебан уређај – електромиограф.

Најпопуларнија студија проводљивости кроз моторна влакна је снимање М-одговора. [ 2 ]

М-одговор електромиографије

М-одговор се односи на евоциране мишићне потенцијале, који представљају укупно синхроно пражњење фактора инервације као одговор на електричну ексцитацију нерва. По правилу, М-одговор се снима употребом кожних електрода.

При одређивању овог индекса, пажња се обраћа на тежину прага стимулације, латентни период евокованих потенцијала, као и на његову врсту, трајање, амплитуду и, уопштено, на комбинацију ових вредности.

Забележен је праг М-одговора, тј. праг ексцитабилности, минимални електрични стимулус. Снажно повећање овог индикатора се примећује када је мишић или живац погођен, али се смањење веома ретко примећује.

Поред тога, процењује се интензитет стимулуса који доводи до М-одговора максималне амплитуде.

Приликом описивања врсте акционог потенцијала мишића користе се карактеристике монофазног (одступа од изолиније у једном смеру), бифазног (одступа од изолиније у једном смеру, па у другом) и полифазног (тро-, четворо- или више).

Амплитуда М-одговора се одређује од негативног ка позитивном врху, или од негативног врха до изолиније. Често се анализира однос између највише и најниже амплитуде (у неким стањима се може приметити дисоцијација).

Трајање М-одговора се процењује у милисекундама као период осцилације импулса од првог одступања од изолиније до његовог повратка на изолинију. Индекс се најчешће одређује када се нерв стимулише на најдисталнијој тачки. [ 3 ]

Индикације за процедуру

Електромиографија пружа информације како о стању појединачног мишића, тако и о ЦНС-у у целини - о стању кичмене мождине и мозга. То је због чињенице да мождане структуре контролишу моторичке способности слањем сигнала мишићима.

Електромиографија се користи не само за патологије, већ и за физиолошку процену моторичке функције, одређивање степена замора и за многе друге сврхе. У току електродинамичке дијагностике, стандардна је примена електрода причвршћених за мишић који се испитује. Уз помоћ вишеканалне електромиографије, истовремено се снима рад неколико мишићних група.

Психолози користе ову дијагностичку процедуру за снимање потенцијала мимичких мишића. Специфичност говора се проучава методом процене потенцијала доње усне. Снимљени електромиограми говора указују на то да је механика унутрашњег говора изграђена према принципу повратне спреге. Након што се произведе мисао о репродукцији звука, говорни органи почињу да се крећу. Заузврат, ови покрети утичу на мождане структуре. Електричне вредности такође одражавају такозвани „неми говор“, нпр. постоји корелација између исказа „за себе“ и мишићних потенцијала гласних жица. [ 4 ]

Индикације за спровођење, код којих болести се прописује електромиографија, одређује лекар. Најчешће се ради о таквим патологијама:

• Бол, грчеви, нагло слабљење, конвулзивно трзање мишића (једне или више мишићних група);
• Паркинсонова болест;
• Мултипла склероза;
• Трауматске повреде које захватају периферна нервна влакна, кичмену мождину и структуре мозга;
• Полинеуропатија, последице полиомијелитиса;
• Tunnel syndrome;
• Неуропатија фацијалног нерва;
• Myasthenia gravis;
• Полимиозитис, поремећаји мишићног тонуса;
• Microstrokes;
• Botulism.

Електромиографија код мијастеније гравис се често користи више пута: као део дијагнозе, као и за процену динамике текућег лечења.

Прикладно је користити локалну електромиографију пре козметичких процедура - посебно, да би се разјаснила подручја ињекција ботокса.

Електромиографија се такође користи за одређивање степена миодистрофије и за диференцијалну дијагнозу између примарне (мишићне) и секундарне (неуралне) миодистрофије. Поступак се сматра безбедним и истовремено веома информативним, добро га подносе и старији пацијенти и деца. То омогућава да се ова врста дијагнозе користи у неуропатолошкој, кардиолошкој, инфективној и онколошкој пракси.

Припрема

Електромиографија не захтева никакву посебну припрему. Потребно је само обратити пажњу на следеће нијансе:

• Ако пацијент узима лекове који утичу на стање и рад неуромускуларног апарата (нпр. антиспазмодике, лекове миорелаксанса, антихолинергике), лечење треба обуставити око 4-5 дана пре заказане електромиографије.
• Ако пацијент узима лекове који утичу на квалитет коагулације крви (антикоагулансе, итд.), потребно је унапред упозорити лекара.
• 3 дана пре студије не треба узимати алкохол.
• 3 сата пре дијагнозе не треба пушити, пити стимулативне напитке (кафу, чај), третирати кожу на месту поступка било којим кремама и мастима, хипотермијом.

Избор методе електромиографије и обим дијагностичких мера одређује лекар, што зависи од тога на коју дијагнозу се сумња.

Приликом дијагнозе, пацијент треба да узме упут од лекара који га лечи.

Техника електромиографије

Поступак електромиографије се изводи амбулантно. У просеку траје око 40-45 минута.

Пацијенту се тражи да скине одећу (обично делимично), легне или седне на посебан кауч. Прегледани део тела се третира антисептиком, након чега се електроде повезане са електромиографским апаратом наносе на кожу (лепе се фластером) или се убризгавају интрамускуларно. Стимулуси се примењују са потребном јачином струје, у зависности од дубине локализације нерва. Приликом спровођења иглене електромиографије, електрична струја се не користи. Специјалиста прво региструје биопотенцијале мишића у тренутку опуштања, затим - у стању споре напетости. Импулси биопотенцијала се визуализују на екрану рачунара, а такође се снимају на посебном носачу у облику таласасте или криве у облику зуба (слично електрокардиограму).

Специјалиста преписује индикаторе одмах након што је процедура извршена.

Класификација електромиографије

Термин електромиографија може се користити у широком смислу и односи се на бројне врсте миографских техника - укључујући ЕМГ иглом, глобални ЕМГ и студије стимулације. [ 5 ] Најчешће се ове врсте дијагностике односе на:

• Интерферентна електромиографија (позната и као површинска или перкутана електромиографија) је снимање и процена мишићних биопотенцијала у стању мировања или вољне напетости повлачењем биоелектричне активности спољашњим електродама са површине коже преко моторне тачке. Техника је неинвазивна, безболна и помаже у генералној процени електричне активности мишића.
• Електромиографија са игличастим електродама односи се на инвазивне дијагностичке методе: користећи најтању електроду за једнократну употребу, специјалиста може да детектује електричну активност мишића и у мирном (опуштеном) и у напетом стању. Током дијагностичког процеса, лекар убризгава електроду интрамускуларно, што је праћено благим болним осећајем (као код извођења интрамускуларне ињекције). Игличаста електромиографија се чешће користи за испитивање пацијената са патологијама периферних моторних неурона (амиотрофична латерална склероза, спинална мишићна атрофија) и мишића (дистрофични процеси, полимиозитис и миопатије).
• Стимулациона електромиографија је неинвазивна дијагностичка метода која користи површинске електроде за одређивање степена проводљивости импулса дуж нервних влакана услед електричне стимулације. Током поступка, пацијент осећа пецкање у подручју утицаја струје, као и трзање (невољне контракције) испитиване мишићне групе. Најчешће се стимулациона површинска електромиографија прописује код патологија периферних нерава (полинеуропатије, неуропатије) и поремећаја неуромускуларне комуникације (декремент тест).

Електромиографија у стоматологији

Електромиографија се користи за проучавање неуромускуларног апарата снимањем електричних потенцијала жвакаћих мишића, што помаже у разјашњавању карактеристика функције денто-мандибуларног механизма.

Електрична активност жвакаћих мишића се снима са обе стране. За повлачење биолошких потенцијала користе се површинске електроде, које се фиксирају у пределу моторних тачака - у подручјима екстремне мишићне напетости, што се утврђује палпацијом. [ 6 ]

Функционални узорци се користе за регистрацију:

• Када је мандибула физиолошки мирна;
• Док су вилице стиснуте у свом уобичајеном положају;
• Током произвољних и задатих покрета жвакања.
• Електромиографија се понавља на крају лечења ради процене динамике.

Електромиографија евокованих потенцијала

Техника евокованих потенцијала пружа објективне информације о стању централних и периферних компоненти различитих осетљивих система: визуелних, слушних и тактилних органа. Поступак се заснива на фиксирању електричних можданих потенцијала на спољашње стимулусе - посебно на презентацију визуелних, слушних и тактилних стимулуса. [ 7 ]

Евоцирани потенцијали се деле на:

• Визуелне (реакције на светлосни бљесак и шаховски узорак);
• Слушне матичне ћелије;
• Соматосензорне (реакције на стимулацију нерава у екстремитетима).

Горе наведене технике се користе углавном за испитивање демијелинизирајућих патологија централног нервног система, преклиничког тока мултипле склерозе, као и за одређивање обима и степена лезија код повреда цервикалне цереброспиналне мождине и брахијалног плексуса. [ 8 ]

Електромиографија екстремитета

Електромиографија мишића доњих екстремитета се изводи:

• За утрнулост, пецкање, хладноћу у ногама;
• За дрхтава колена, умор ногу;
• Код мршављења одређених мишићних група;
• Код ендокриних поремећаја (дијабетес мелитус типа 2, хипотиреоза);
• За повреде доњих екстремитета.

Електромиографија мишића горњих екстремитета је индикована:

• Када утрнулост у рукама (посебно ноћу, када особа мора да се пробуди неколико пута и „развије“ утрнути уд);
• Са повећаном осетљивошћу руку на хладноћу;
• Са пецкањем у длановима, тремором;
• Када постоји слабост и изражено смањење волумена мишића горњег екстремитета;
• Повреде које укључују оштећење нерава и/или мишића. [ 9 ]

Електромиографија лица

Често је потребно испитати нервни и мишићни апарат локализован у пределу лица - посебно, у случају патологије жвакаћих мишића, тригеминалног или фацијалног нерва. У таквој ситуацији је индикована употреба електромиографа, усмеравање електричних импулса, њихово очитавање и анализа добијених информација. У овом случају, могу се прецизно идентификовати болести које погађају мимијске и жвакаће мишиће, темпоромандибуларни зглоб, неуромускуларни пренос.

Електромиографија жвакаћих мишића се успешно користи за дијагностиковање мишићних грчева, знакова мишићне атрофије, болова и осећаја напетости у лицу, јагодицама, вилици, слепоочницама. Студија се често препоручује особама са трауматским повредама, након хируршких интервенција, можданих удара, парализе. [ 10 ]

Преглед карличног дна

Електромиографија мишића карличног дна се успешно користи у колопроктологији, урологији, гинекологији, као и у гастроентеролошкој и неуролошкој пракси.

Електромиографија бешике укључује процедуру иглом са квантификацијом потенцијала моторних јединица, што омогућава дијагнозу патологије денервације-реинервације у мускулатури карличног дна.

Електромиографија пенилног живца омогућава процену очуваности нервне инервације. Поступак стимулације се изводи помоћу посебне електроде и анализира латенција М-одговора и касних ЕНМГ-феномена. М-одговор одражава стање проводљивости дуж дисталног региона еферентног пута, а касни ЕНМГ-феномени указују на стање проводљивости углавном дуж аферентног пута. Такође се проучава булбокавернозни рефлекс, који се јавља као реакција на електричну стимулацију осетљивих подручја пенилног живца. Процењују се соматосензорни евоковани потенцијали.

Електромиографија аналног сфинктера нам омогућава да проценимо одрживост и функционалну активност одговарајућих мишићних група.

Електромиографија перинеалних мишића одређује кожне симпатичке евоциране потенцијале, анализира латенцију изазваног моторичког одговора из перинеалних мишића током спиналне и/или кортикалне магнетне стимулације. [ 11 ]

Електромиографија цервикалних мишића

Електромиографско испитивање кичме омогућава идентификацију многих патологија узрокованих поремећајима мишићног система (дистрофични процеси) и нерава (склероза, периферна неуропатија). [ 12 ] Дијагноза се користи:

• Пре лечења остеохондрозе, интервертебралних кила;
• За процену кичмене мускулатуре;
• За проучавање више нервне активности;
• Да се утврди могућност опоравка од повреда или урођених абнормалности цервикалних мишића;
• Да би се идентификовали основни узроци мишићне слабости, парализе, мијастеније гравис итд.

Такође је важно разумети да електромиографија није способна да директно открије проблеме у кичменој мождини или мозгу, већ може само да испита стање нервних и мишићних влакана.

Електромиографија респираторних мишића

Дијагноза може да обухвати процену функционалности дијафрагме, стерноклавикуларно-папиларних, пекторалис мајор и ректус абдоминис мишића. Стимулисани сигнали укључују:

• Дијафрагма (електроде се постављају у пределу 6-7 међуребарног простора са десне стране у висини спољашње ивице правог трбушног мишића).
• Велики грудни мишић (електроде се постављају на десној страни на средњоклавикуларној линији на 3-4 међуребарна интервала, а код пацијенткиња - један интервал више).
• Стерноклавикуларно-папиларни мишић (електроде се постављају 2-3 цм изнад кључне кости).
• Прави трбушни мишић (електроде су фиксиране 3 цм латерално и испод пупчаног отвора).

Током студије, пацијент седи потпуно опуштено. [ 13 ] Очитавања се снимају:

• У тренутку мирног дисања;
• Са честим удисањем и издисањем;
• У време високе плућне вентилације.

Електромиографија код детета

Једна од најинформативнијих и најпрактичнијих техника за дијагностиковање неуропатологија код деце је електромиографија. Поступак помаже у процени биоелектричне активности мишићног и нервног система, утврђивању степена оштећења нервног механизма у целини и провери стања појединачних мишића. Захваљујући електромиографији могуће је разјаснити локацију оштећења нерава, сазнати узрок парализе, прекомерне неуросензитивности или атрофичног процеса.

Дијагностичко тестирање је назначено:

• Ако се дете жали на нападе, спастичне нападе, слабост појединачних мишићних група;
• Ако постоји отежано пражњење црева или мокрење;
• Деца са церебралном парализом или другим моторичким поремећајима;
• Ако дете има синдром бола, сензорне поремећаје, ограничену мишићну слабост.

Површинска електромиографија се може изводити код деце од првог дана живота. Међутим, родитељи треба да буду спремни да поступак може трајати више од пола сата. Током овог времена, потребно је држати бебу на каучу како се не би пореметили положај електрода миографа. Дијагноза је безболна и апсолутно безбедна за дете, а добијени резултати су заиста вредни и информативни. [ 14 ]

Контраиндикације у поступку

Као таква, електромиографија нема контраиндикација. Изузеци укључују површинско оштећење ткива у подручју предложене процедуре (као резултат трауме, инфекције коже итд.), психопатологију, епилепсију, недовољну коагулацију крви.

Поред тога, електромиографија постаје немогућа ако пацијент има пејсмејкер или ако је подручје које се испитује прекривено гипсаним завојем, завојем без могућности његовог уклањања.

Постоје и нека ограничења електромиографије:

• Дијагноза не дозвољава испитивање стања аутономних и финих осетљивих нервних влакана;
• Током дијагностичког процеса могу се појавити методолошке тешкоће;
• У акутној фази патолошког процеса, електромиографске промене често заостају за клиничким симптомима (стога, код акутног тока неуропатије, без обзира на етиологију болести, електромиографију треба пожељно изводити не раније од 15-20 дана након појаве првих патолошких знакова);
• Може бити тешко испитати едематозна подручја, подручја са трофичким променама и гојазне пацијенте.

Нормални учинак

Резултати електромиографије се формализују у облику протокола, који одражава резултате прегледа. На основу индикатора, лекар саставља дијагностички закључак, који се назива електрофизиолошка дијагноза. У следећој фази, овај протокол иде код лекара специјалисте, који га упоређује са тегобама пацијента, постојећим објективним патолошким знацима, резултатима лабораторијске и инструменталне дијагностике, а затим поставља коначну дијагнозу.

Током иглене електромиографије, електрична активност мишића се снима у мировању и током контракције. Сматра се нормалним ако мишић у мировању не показује никакву електричну активност, а у стању минималне контракције постоје ефективни потенцијали изолованих моторних елемената. На позадини интензивирања контракције мишића, број активних елемената се повећава, а формира се интерференцијски образац.

Денервација мишићних влакана је одређена повећаном активношћу током убацивања игле, као и патолошком спонтаном активношћу (фибрилације и фасциокулације). Мање моторних елемената је укључено у контрактилни процес, а формира се смањен образац интерференције. Очувани аксони инервишу оближња мишићна влакна, увећавају моторне елементе, што доводи до фиксације џиновских акционих потенцијала. [ 15 ]

Код примарних лезија мускулатуре, ограничена влакна су погођена без ширења на моторичке елементе: амплитуда сигнала је смањена, интерференцијски образац је непромењен.

Да би се проценила брзина спровођења импулса, електрична стимулација периферног нерва се врши на различитим тачкама, мерећи временски период до тренутка контракције мишића. Време потребно за спровођење импулса на одређеној удаљености дефинише се као брзина простирања побуђења. Време путовања импулса од блиске тачке побуђења директно до мишића назива се дистална латенција. Брзина спровођења импулса се одређује у односу на велика, мијелинизована влакна. Недовољно мијелинизована или немијелинизована влакна се не процењују.

Код пацијената са неуропатијама, брзина проводљивости импулса је смањена, а мишићни одговор је дисоциран због дисперзије потенцијала (потенцијали се шире дуж аксона са хетерогеним степеном оштећења). [ 16 ]

Компликације после процедуре

Обично нема нежељених ефеката електромиографије. Ако поступак изводи компетентан и искусан специјалиста, сматра се потпуно безбедним и не изазива компликације.

Током дијагностичког прегледа, особа може осетити благо пецкање повезано са испоруком електричних вибрација. Поред тога, блага бол може пратити тренутак уметања иглене електроде. Ове сензације се не могу назвати болним: то је блага нелагодност, тако да већина људи добро подноси студију.

Вероватноћа компликација након дијагностичке процедуре електромиографије сматра се занемарљивом. Само у изузетним случајевима може доћи до формирања хематома у подручју уметања игличастих електрода или оштећења нерава. Такође постоје изоловани случајеви оштећења плућа и развоја пнеумоторакса приликом извођења игличасте електромиографије грудних мишића.

Ако пацијент пати од хематолошких патологија, недовољне коагулације крви, склоности ка крварењу или узима лекове који инхибирају коагулацију, требало би да упозори лекара на то много пре дијагнозе.

После поступка

У већини случајева, након извођења електромиографије нису потребне посебне мере неге и опоравка.

Помоћ лекара може бити потребна ако се појаве ефекти као што су:

• Оток, оток подручја које се испитује;
• Хематом, дисфункција зглобова;
• Повишена телесна температура, исцедак из места уметања игличастих електрода.

Ако се појаве ови симптоми инфекције, није препоручљиво покушавати да их сами лечите. Потребно је контактирати лекара који вас лечи.

Сведочанства

Већина пацијената пријављује благу нелагодност током поступка. Међутим, његова информативност заиста омогућава да се постави тачна дијагноза, па је боље не избегавати дијагнозу, већ, ако је индиковано, извршити је благовремено. Шта даје електромиографија:

• Помаже у процени функционалности сензорних влакана периферних живаца;
• Помаже у разјашњавању квалитета функције моторних влакана периферних нерава;
• Омогућава разјашњење обима лезије мишићног ткива (ако се користи игласта електрода);
• Доприноси анализи добијених података и писању закључка.

Закључак се састоји од наведене локализације, степена, патогенетске припадности погођеног фокуса.

Електромиографија је неопходна процедура када се сумња на патологију мишића или периферних живаца. На пример, дијагноза је веома важна ако лекар претпостави да пацијент има:

• Укљештење живца, тунелска неуропатија;
• Дифузно посттоксично или пост-инфламаторно оштећење нерава;
• Траума живца, компресија диска хернијом;
• Неуропатија лица;
• Патолошки умор (мијастенични синдром, мијастенија гравис);
• Лезије моторних неурона у предњим роговима кичмене мождине;
• Изоловане мишићне лезије (миопатије, миозитис).

Електромиографија, иако није „златни стандард“ за дијагностиковање свих неуропатологија, али је често управо ова процедура та која омогућава благовремено препознавање болести и рани почетак лечења. То ће, заузврат, свакако довести до позитивног резултата.