Енкопрез код деце и одраслих

Поред добро познатих проблема као што су затвор и дијареја, може се приметити и невољно пражњење црева – енкопреза. У одељку симптома и знакова МКБ-10, овој аномалији дефекације додељен је код Р15. Истовремено, у свом одељку В (у поднаслову поремећаја понашања и емоционалних поремећаја који се јављају углавном код деце и адолесцената), енкопреза неорганске етиологије има код Ф98.1.

То јест, ово одступање може бити знак различитих патолошких стања.

Епидемиологија

Истраживачи процењују да је преваленција фекалне инконтиненције или енкопрезе у популацији 0,8-7,8%; [ 1 ] енкопрезе код одраслих се често јављају у старости (у контексту озбиљних физичких и/или менталних поремећаја). Енкопрезе се код мушкараца примећује 3-6 пута чешће него код жена. У Сједињеним Државама, стопа преваленције функционалне енкопрезе од 4% је пронађена у ретроспективном прегледу 482 деце узраста од 4 до 17 година која су посећивала клинику примарне здравствене заштите. Енкопрезе су биле повезане са затвором код 95% деце у овој студији. [ 2 ], [ 3 ]

Функционална енкопреза је чешћа код млађе деце (преваленција од 4,1% код деце узраста од 5 до 6 година и 1,6% код деце узраста од 11 до 12 година), а већина деце се јавља на медицинску помоћ између 7 и 12 година.[ 4 ]

Код хроничне констипације код деце млађе од 12 година, 25-40% случајева укључује неку врсту проблема у аноректалном подручју, а неуротична енкопреза чини 15 до 20% случајева. Енкопреза се обично јавља током дана, а органске узроке треба узети у обзир ако лекар наиђе на пацијента који има само ноћну енкопрезу. [ 5 ]

Узроци енкопрез

Основне узроке невољног пражњења црева (на неодговарајућим или непредвиђеним местима) или фекалне инконтиненције, такође познате у медицини као енкопреза, фекална инконтиненција или аноректална инконтиненција, треба размотрити узимајући у обзир врсте или врсте енкопрезе, класификоване на различите начине.[ 6 ]

Дакле, разликује се функционална или истинска енкопреза, чија је етиологија повезана са конгениталним или стеченим аноректалним патологијама (које негативно утичу на тонус сфинктера ректума), поремећајима моторно-евакуационе функције дебелог црева, атонијом мишића карличног дна или проблемима са инервацијом ректума и аналног канала, код којих рефлексна контрола његових сфинктера слаби. [ 7 ]

Енкопреза као последица затвора дефинише се као лажна енкопреза (или ретенција), која се заснива на акумулацији фекалне материје у ректуму која се не уклања на време.

Са годинама се повећава ризик од неуролошких поремећаја и дегенеративних болести (сенилна деменција), поремећаја ентеричног нервног система са делимичним или потпуним губитком способности контроле столице нормалне конзистенције, као и проблема са варењем и развоја упорне констипације, која такође може изазвати енкопрезу код старијих особа. [ 8 ]

Прочитајте такође – Утицај старости на развој затвора

Могу постојати психолошки разлози за неконтролисану дефекацију. У таквим случајевима се дијагностикује неорганска енкопреза или хронична неуротична енкопреза, која није повезана са функционисањем било ког органа. Овај тип се сматра поремећајем понашања у случајевима прераног (пре навршене две године) одвикавања детета од пелена или грешака родитеља који децу уче да користе тоалет у категоричко-императивном стилу, као и у случајевима општег неповољног окружења за дечју психу (константни стрес, грубо поступање, страх од казне итд.). [ 9 ]

Претпоставља се да управо у присуству ових фактора деца старија од четири године могу развити симптоме као што су уринарна инконтиненција (енуреза), затвор са енкопрезом, психогена или ментална енкопреза (у неким случајевима са опсесивним страхом од дефекације). Више информација у материјалима:

• Неуролошки и ментални узроци затвора
• Психогена констипација
• Поремећаји понашања код деце

Поред тога, енкопреза код деце може се приметити код конгениталних малформација, као што су спина бифида, сакрокоцигеални тератом или дермоидна циста; код повреда кичмене мождине и дисфункције мозга - код церебралне парализе (ЦП) или синдрома са когнитивним дефицитом. И код такве деце, по правилу, примећује се и ноћна енкопреза.

У одсуству анатомских абнормалности, неуролошких и бихејвиоралних проблема, узрок енкопрезе у детињству је хронична констипација код деце.

Фактори ризика

Фактори ризика који могу довести до честих, неконтролисаних пражњења црева, дефинисаних као перзистентна енкопреза, укључују:

• присуство хроничних хемороида у тешком облику - са оштећеном контракцијом ректалних сфинктера;
• проктитис, као и формирање аналних фисура, перианалне фистуле (фистуле) или ожиљака у дисталном делу ректума (аналном каналу);
• пролапс и испадање ректума;
• инфламаторне болести црева и синдром иритабилног црева;
• претходне операције у аноректалном подручју (првенствено хемороидектомија и сфинктеротомија);
• преломи карлице;
• повреде кичме са компресијом или стезањем нервних коренова сакралне кичмене мождине, на пример, код синдрома кауда еквина;
• малигни тумори кичменог стуба и метастазе у кичменом подручју;
• спинална мишићна атрофија;
• мождани удар, мултипла склероза;
• ментални поремећаји. [ 10 ]

Ризик од енкопрезе код мушкараца се повећава након радиотерапије за рак простате или простатектомије, а код жена након акушерске трауме или перинеотомије (сечења међице) током порођаја. [ 11 ]

Патогенеза

Патогенеза функционалне енкопрезе и енкопрезе изазване хроничном констипацијом је најбоље проучена.

Главни проблем затвора је прекомерно растезање ректума фекалним масама нагомиланим у његовом проширеном (ампуларном) делу. Због тога се смањује тонус мишића његовог зида и мишића аналних сфинктера, а нервни рецептори постају мање осетљиви - са развојем опште ректалне хипосензитивности и кршењем или притупљивањем висцералног осећаја истезања ректума и потребе за дефекацијом. [ 12 ]

Истовремено, невољни (несвесно контролисани) унутрашњи анални сфинктер (један од два затварајућа вентила ректума) се опушта, и течнији део фецеса, који тече између његових чврстих фрагмената, блокираних у дебелом цреву, излази - без потребе за дефекацијом. [ 13 ]

Дисфункција спољашњег аналног сфинктера (вољна, тј. контролисана свешћу) објашњава немогућност његовог потпуног затварања, посебно због хемороида, аналних фисура итд. [ 14 ]

Код поремећаја инервације ректума и аналног канала, механизам инконтиненције повезан је са дисфункцијом симпатичког и/или парасимпатичког живца, и у таквим случајевима, када је ректум напуњен, пренос одговарајућих импулса кроз ректалне аферентне путеве је блокиран, а унутрашњи анални сфинктер остаје у опуштеном стању. У научним студијама, време проласка кроз дебело црево је у нормалним границама; међутим, показано је да постоји извесно ограничење опуштања спољашњег сфинктера током дефекације. Укупна патофизиологија овог обрасца енкопрезе још увек није јасна. [ 15 ]

Поред тога, развој невољне дефекације може бити узрокован слабљењем мишића карличног дна и оштећењем нерава који га инервишу (гениталног и грана карличног плексуса S3 и S4). [ 16 ]

Симптоми енкопрез

У зависности од нивоа дисфункције аналних сфинктера, примећују се три степена енкопрезе. Када се јавља неконтролисана дефекација са надимањем - ослобађањем цревних гасова, онда је то први степен. А његови први знаци су чести или стални трагови фецеса на доњем вешу. Ово стање може полако напредовати.

А ако се ослобађа значајна количина неформираног (течног) фецеса, онда се то сматра другим степеном његове инконтиненције (што се често погрешно тумачи за дијареју). А код трећег степена, излучивање чврстог фецеса се јавља из стално проширеног ануса. [ 17 ]

Енкопреза је често комбинована са затвором и ноћном енурезом. Затвор може бити праћен смањеним апетитом, болом у стомаку и пражњењем црева. [ 18 ]

Деца са енкопрезом неорганске етиологије могу показивати симптоме поремећаја пажње са хиперактивношћу, лошу координацију и неке друге знаке минималне мождане дисфункције.[ 19 ]

Компликације и посљедице

Компликације невољног пражњења црева укључују иритацију и мацерацију коже перианалне области. А негативне последице утичу на ментално стање људи, смањују њихов квалитет живота, самопоштовање, узрокујући не само стид и понижење, већ и осећај инфериорности, изолације и хроничне депресије.

Са значајним степеном поремећаја дефекације, ограничења животних активности могу довести до немогућности учења или рада, односно практично долази до инвалидитета.

Стручњаци сматрају да је енкопреза један од оних симптома који стварају психолошку баријеру за медицинску негу, јер се људи са овим проблемом често стиде да посете лекара. [ 20 ]

Дијагностика енкопрез

Којем лекару треба да се обратите ако имате овај проблем? Одрасли треба да се обрате проктологу или неурологу, а ако се овај симптом примети код деце, педијатру, дечјем гастроентерологу, неурологу или психијатру. [ 21 ]

Идентификовање тачних узрока енкопрезе је главни задатак који дијагностика мора да реши, за шта се проучавају медицинска историја пацијента, његова исхрана, лекови које узима итд. [ 22 ]

Изводе се општи тестови крви и столице, али могу бити потребни и други лабораторијски тестови.

Стандардна инструментална дијагностика обухвата: аноскопију; ултразвук абдоминалних органа; динамичку магнетну резонанцу карлице; колоноскопију; ендоскопски ректални ултразвук; електромиографију спољашњег аналног сфинктера (сфинктерометрија) и мишића карличног дна (аноректална манометрија); евакуациону проктографију. [ 23 ]

Да би се утврдила неорганска природа фекалне инконтиненције код деце и присуство психолошких и емоционалних проблема, неопходно је проучавање неуропсихијатријске сфере.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза укључује дијареју, Хиршпрунгову болест, мегаколон.[ 24 ]

Третман енкопрез

У случају енкопрезе са затвором, лечење почиње чишћењем дебелог црева и омекшавањем столице.

У ту сврху, клистир за енкопрезу (за одрасле - сифон) се ради свакодневно (пожељно увече) током временског периода који одреди лекар. Такође се користе лаксативи:

• ректалне супозиторије са глицерином и друге супозиторије за затвор;
• Гуталакс и друге капи за затвор;
• лаксативи на бази полиетиленгликола (Макрогол, Лавакол, Форлакс, Форлакс за енкопрезу код деце), као и производи са лактулозом, посебно Нормасе, Дуфалак за енкопрезу код деце. [ 25 ]

За више информација погледајте - Лаксативи за децу

Да би се повећао тонус аналног сфинктера, прописују се лекови као што су Лоперамид или Имодијум. [26 ]

Можда ће неки људи имати више користи од народних лекова, на пример, лековитих биљака против затвора.

Лекари упозоравају да је такво кућно лечење енкопрезе – уз поштовање свих препорука лекара – прилично дуг процес, али без њега је немогуће вратити нормалан мишићни тонус растегнутог дебелог црева. И упозоравају да током дана дете треба да седи на тоалету 10-15 минута у одређено време (да би се развио рефлекс) и обавезно – после сваког оброка. [ 27 ]

Кад смо већ код хране, исхрана коју препоручују стручњаци за енкопрезу требало би да садржи храну богату влакнима, а требало би да пијете и довољно воде. Више детаља у публикацији - Дијета за затвор [ 28 ]

Ако се аноректална инконтиненција јави због психолошких проблема, онда се не може без психотерапеутске интервенције, већ је потребна професионална бихејвиорална терапија - психокорекција емоционалних поремећаја личности код енкопрезе. [ 29 ]

Када је узрок фекалне инконтиненције повезан са повредом мишићног тонуса карличног дна, може се користити електрична стимулација. Такође, за јачање мишића карличног дна, посебно мишића који подижу анус (musculi levator ani) и формирају спољашњи сфинктер ануса (musculus sphincter ani externus) - препоручује се редовно извођење посебних вежби. Сви детаљи у материјалу - Кегелове вежбе за јачање мишића. [ 30 ]

У случајевима конгениталних или стечених аноректалних патологија, може бити потребна хируршка интервенција. [ 31 ]

Превенција

Данас је практично изводљива само превенција затвора.

Прогноза

Прогноза је најповољнија за децу са енкопрезом која се развија услед хроничне констипације, међутим, лечење фекалне инконтиненције [ 32 ] повезане са психолошким или емоционалним проблемима може бити дуготрајно.