Мултипла склероза - симптоми.

Главни симптоми мултипле склерозе у зависности од локације лезије

Визуелни путеви

Упала и демијелинација оптичких живаца и хијазме су чести код мултипле склерозе. Код приближно 20% пацијената, симптоми оптичког неуритиса су прва манифестација болести, а у 70% случајева јављају се у некој фази болести. Значајан број пацијената са оптичким неуритисом накнадно развија мултиплу склерозу. У једној проспективној студији примећено је да је 74% жена и 34% мушкараца развило клиничке симптоме мултипле склерозе у року од 15 година од прве епизоде оптичког неуритиса. У другим студијама, удео пацијената који су накнадно развили мултиплу склерозу био је 20-30%, али у краћем временском периоду. У овим студијама, ризик од развоја мултипле склерозе након оптичког неуритиса такође је био већи код жена него код мушкараца.

Оптички неуритис се често манифестује акутним оштећењем вида које се развија током неколико дана (до 1 недеље). Блага нелагодност или бол при покрету захваћеног ока или у периорбиталном региону су чести, претходећи или пратећи оштећење вида. Најчешће је захваћен само један нерв, али два нерва могу бити захваћена истовремено или секвенцијално. Губитак вида обично карактерише смањена оштрина вида, оштећена перцепција боја, понекад у комбинацији са ограниченим видним пољем или проширењем централног скотома. Код акутног оптичког неуритиса, директна офталмоскопија може открити бледило или едем главе нерва у захваћеном оку, у зависности од близине захваћеног сегмента главе нерва. Друге промене могу се открити проширеним индиректним офталмоскопским прегледом. То укључује: бледило око периферних ретиналних венула (перивенске манжетне), локализовано цурење течности на флуоресцентним ангиограмима и присуство ћелија у стакластом телу. Ове промене се јављају упркос одсуству мијелинизованих влакана у мрежњачи, што указује да се промене у васкуларној пермеабилности могу јавити првенствено код мултипле склерозе и да нису компликација демијелинације.

Проучавање визуелних евокованих потенцијала је високо осетљива метода за дијагностиковање оптичког неуритиса у акутној фази, која такође омогућава верификацију претходних епизода које су резултирале потпуним обнављањем вида, а нису оставиле за собом атрофију нерава. Вредност визуелних евокованих потенцијала у дијагнози мултипле склерозе је у откривању субклиничког оштећења визуелних путева, што омогућава утврђивање мултифокалне природе оштећења централног нервног система, што је посебно важно у диференцијалној дијагностици са болестима кичмене мождине, као и у случајевима могуће или вероватне мултипле склерозе.

Користан симптом мултипле склерозе повезан са субклиничким оштећењем очног живца је Утофов феномен. Иако се манифестује на много начина, најчешће је повезан са демијелинизационим оштећењем визуелних путева. Утофов феномен карактерише оштећење вида на једном или оба ока услед пораста температуре, као што је грозница, физички напор, вруће време итд. Може се манифестовати и у другим ситуацијама, као што су излагање јаком светлу, емоционални стрес или умор. Ако се елиминише провоцирајући фактор, вид се враћа у нормалу.

Феномен Маркуса Гана, који представља проширење обе зенице када се извор светлости помери са здравог на оболело око, такође може бити знак акутног, хроничног или субклиничког оптичког неуритиса. Присуство феномена указује на једнострано оштећење аферентног дела зеничног лука, како директно тако и консензуално. Најбоље се детектује у замраченој просторији када се извор светлости помера са једног ока на друго. Када се извор светлости примени на необолело око, зеница ће се сузити, како на страни стимулације (због директне реакције), тако и на контралатералној страни (због консензуалне реакције). Када се извор светлости доведе до оболелог ока, сужење зеница ће се променити у проширење због оштећења аферентног дела лука и директних и консензуалних реакција. Као и промене у визуелним евоцираним потенцијалима, феномен Маркуса Гана може трајно да се настави након епизоде оптичког неуритиса чак и уз потпуни опоравак вида или се може детектовати код субклиничког оштећења оптичког живца.

Оптички неуритис може бити не само идиопатски или повезан са демијелинизирајућом болешћу, већ може бити узрокован и инфекцијама (сифилис, Лајмска болест, туберкулоза, синуситис, разне вирусне инфекције, од којих су неке повезане са АИДС-ом) или другим системским инфламаторним болестима (саркоидоза, Бехчетова болест, системски еритематозни лупус). Тежак билатерални губитак вида услед истовременог или узастопног оштећења оптичког нерва јавља се код Леберове наследне оптичке неуропатије, митохондријалне болести која претежно погађа мушкарце. Занимљиво је да је мутација митохондријалне ДНК карактеристична за Леберову болест пронађена код мале групе пацијената са типичним клиничким манифестацијама мултипле склерозе и тешким губитком вида, али не предиспонира развој мултипле склерозе.

Након почетне епизоде оптичког неуритиса, прогноза за опоравак је генерално добра. Опоравак се обично јавља у року од 4-6 недеља. У релативно благим случајевима, потпуни опоравак вида у року од 6 месеци примећен је код 70% пацијената. Чини се да на овај исход не утиче лечење кортикотропином или глукокортикоидима. Међутим, вероватноћа опоравка вида у умереним до тешким случајевима значајно је под утицајем терапије кортикостероидима. Ефикасност овог лечења може зависити од његове благовремености - рана терапија је ефикаснија од одложене терапије.

Кичмена мождина

Захваћеност кичмене мождине је честа код мултипле склерозе и може бити акутна или споро прогресивна. Симптоми попут смањене осетљивости, парестезије и парализе, посебно ако су билатерални, могу се приписати захваћености кичмене мождине. Нестабилност при ходању, дисфункција уринарног и цревног система, сексуална дисфункција и бол такође могу бити повезани са захваћеношћу кичмене мождине. Дистонија и миоклонус су пријављени код захваћености кичмене мождине, али су чешћи код лезија можданог стабла.

Дисфункција кичмене мождине може се развити акутно (као код трансверзалног мијелитиса), субакутно или постепено. Цервикални део кичме је захваћен у 2/3 случајева, док је торакални део кичме ређе захваћен. Губитак сензора услед непотпуног трансверзалног мијелитиса јавља се код скоро половине пацијената као први симптом болести. Губитак сензора обично почиње у дисталним екстремитетима, а затим се шири проксимално. Достиже врхунац током неколико дана или 1-2 недеље и повлачи се током приближно истог периода обрнутим редоследом од оног којим се појавио. Сензуси пецкања и утрнулости шире се од дисталних доњих екстремитета уз труп или захватају руку и ногу на истој страни тела. Губитак сензора је ретко потпун и обично се манифестује умереним објективним променама током прегледа. Парестезија се примећује у скоро свим случајевима. Неки пацијенти се жале на невољну потребу за мокрењем или тешкоће у започињању мокрења; дубоки рефлекси могу бити брзи, нормални или, ређе, смањени. Бабинскијев знак може, али и не мора бити присутан. Губитак површинских абдоминалних рефлекса (који није повезан са слабошћу трбушног зида, као што је због абдоминалне операције) такође указује на оштећење кичмене мождине.

Пацијенти се могу жалити на оштар бол или парестезију која се шири од врата низ леђа до руку или ногу приликом померања главе. Ово је познато као Лермитов знак, који указује на оштећење цервикалног дела кичмене мождине. Симптом је узрокован иритацијом кичмене мождине као резултат њеног благог истезања када се глава нагне. Иако Лермитов знак може указивати на мултиплу склерозу, није патогномонични за њу и може се јавити код других болести, укључујући повреду кичмене мождине, недостатак витамина Б12, радијациону мијелопатију, инфекцију херпес зостером или компресију кичмене мождине.

Друге манифестације мултипле склерозе укључују акутну или постепено развијајућу спастичну монопарезу, парапарезу или хемипарезу, које су, као и сензорни поремећаји, ретко у почетку потпуне. По правилу, постоји комбинација моторних поремећаја са сензорним поремећајима, посебно поремећајима вибрација и зглобно-мишићног чула. Пирамидални знаци су често билатерални, чак и ако је пареза ограничена само на један уд.

МРИ је метода избора за проучавање лезија кичмене мождине. Омогућава дијагностиковање интрамедуларних процеса, васкуларних малформација, развојних аномалија и екстрамедуларне компресије кичмене мождине. Фокуси демијелинације се обично добро визуализују на сагиталним снимцима добијеним у Т2 моду или моду густине протона као ограничене хиперинтензивне зоне оријентисане паралелно са дугом осом кичмене мождине. Таква зона може да обухвати један или више суседних сегмената кичмене мождине, али понекад се примећује неколико фокуса у различитим сегментима. Аксијални снимци могу открити фокусе у централној зони кичмене мождине, који обухватају и сиву и белу масу или задње, предње или латералне фуникулусе. На попречним пресецима кичмене мождине, фокуси често имају хетерогену или мозаичну структуру. У акутној фази, фокуси могу бити контрастирани са гадолинијумом и изазвати благи едем кичмене мождине, што може бити разлог за погрешну дијагнозу тумора у случајевима појединачних фокуса. Атрофија кичмене мождине, вероватно услед аксоналне дегенерације у фокусима демијелинације, корелира са укупном тежином неуролошког дефекта. Као и код оптичког неуритиса или синдрома можданог стабла, ризик од прогресије до развоја потпуне клиничке слике мултипле склерозе након изолованог оштећења кичмене мождине нагло се повећава у присуству лезија у белој маси мозга.

У случајевима када је трансверзални мијелитис непотпун и стога не изазива параплегију, вероватноћа развоја мултипле склерозе је већа него код потпуног трансверзалног оштећења кичмене мождине. Присуство олигоклоналних антитела у цереброспиналној течности ће разликовати почетак мултипле склерозе од постинфективног мијелитиса. Вирусни мијелитис је праћен вишим нивоом цитозе и протеина у цереброспиналној течности него демијелинизирајућа болест. У случајевима када мултипла склероза селективно захвата кичмену мождину, болест је много чешће прогресивна него ремитентна. Дијагноза мултипле склерозе може бити тешка у случајевима када МРИ мозга не открива промене или открива неспецифичне промене у белој маси, које по природи подсећају на оне које се често примећују код старијих особа.

Мождано стабло и мали мозак

У поређењу са жариштима друге локализације, жаришта демијелинације у структурама задње лобање (мождано стабло или мали мозак) често изазивају тежак неуролошки дефект, који често не одговара њиховој величини или броју. Оштећење ове локализације узрокује класичну Шаркоову тријаду: нистагмус, интенциони тремор, скениран говор. Према патоморфолошкој студији Икуте и Цимермана (1976), промене у структурама задње лобање се не откривају прилично често: у 16% случајева биле су одсутне у средњем мозгу, у 13% случајева - у малом мозгу, у 12% случајева - у продуженој мождини, у 7% случајева - у мосту. Поређења ради, промене су биле одсутне у оптичким живцима, можданим хемисферама и кичменој мождини у 1, 3 и 1% случајева, респективно. Иако се оштећење можданог стабла манифестује истим симптомима као и оштећење других делова мозга (на пример, хемипареза, парапареза или сензорни поремећаји), могући су карактеристичнији симптоми мултипле склерозе, повезани са оштећењем специфичних функција можданог стабла - укључујући поремећаје коњугованих покрета очију, артикулације, гутања и дисања. Лезије у субкортикалним деловима малог мозга и церебеларних трактова могу изазвати атаксију удова и трупа, нистагмус, вртоглавицу и скениран говор. Неки пацијенти са очуваном снагом мишића су дубоко онеспособљени због тешке атаксије трупа и удова.

Окуломоторни поремећаји

Иако не постоје патогномонични окуломоторни поремећаји карактеристични за мултиплу склерозу, неки од њих се често примећују код ове болести. Најкарактеристичнији знак је поремећај координације покрета ока при латералној абдукцији услед интернуклеарне офталмоплегије. Овај синдром може бити једнострани или обострани, потпун или непотпун. Настаје због оштећења медијалног лонгитудиналног фасцикулуса (МЛФ), тракта који повезује језгро трећег кранијалног нерва (који контролише аддукцију ипсилатералног ока) са језгром шестог кранијалног нерва на супротној страни (који контролише абдукцију ипсилатералног ока). Приликом гледања на страну контралатералну од лезије, пацијент не може да аддукује око на страни лезије, или га полако доводи у средњи положај, док је контралатерално око потпуно абдуковано, али истовремено, због хиперметрије, у њему се може јавити груби хоризонтални монокуларни нистагмус. Изоловани окуломоторни поремећаји су ретки и најчешће су повезани са оштећењем трећег или шестог кранијалног нерва.

Велике хемисфере

Многе лезије визуализоване у субкортикалној белој маси локализоване су у „тихим“ деловима мозга и, сходно томе, асимптоматске су. Међутим, лезије у можданим хемисферама повремено изазивају, као код можданог удара, хемипарезу, хемихипестезију, кортикално слепило или афазију. Когнитивно оштећење код мултипле склерозе повезано је не само са укупним обимом оштећења, већ и са локалним оштећењем corpus callosum-а. Когнитивно оштећење код мултипле склерозе обично карактерише слабљење краткорочног памћења, оштећење апстрактног и концептуалног мишљења, смањење говорне активности и визуелно-просторни поремећаји. Екстрапирамидални синдроми су ретки, али могу бити узроковани лезијама локализованим у субкортикалној сивој маси, на пример, базалним ганглијама (каудатно језгро или субталамично језгро).

Остали симптоми мултипле склерозе

Тригеминална неуралгија може се јавити на почетку болести или током њеног тока. У великим клиничким серијама, примећена је код 2% пацијената. У неким случајевима, примећује се блага пареза мишића лица, која подсећа на неуропатију фацијалног нерва. Ретки симптом који је могућ код мултипле склерозе и неких других болести је фацијална миокимија. Карактерише је таласасто фасцикулаторно трзање мишића лица. Захваћеност респираторних центара трупа, што доводи до респираторне инсуфицијенције, обично се јавља у касној фази болести, али је могућа и у акутној фази погоршања.

Ток и природни развој мултипле склерозе

Идентификовано је неколико различитих варијанти тока болести, према којима се болест класификује у одвојене облике. Различити облици чине својеврсни клинички спектар, који је, с једне стране, представљен поновљеним егзацербацијама са потпуним или скоро потпуним ремисијама, а с друге стране, сталном неремитентном прогресијом неуролошких поремећаја. Ова два облика се означавају као ремитентни (рецидивно-ремитентни) и примарно прогресивни. Потоњи треба разликовати од секундарно прогресивног облика, који се развија код пацијената са ремитентним током, као и од прогресивно-рецидивног облика, који се од самог почетка карактерише сталном прогресијом са ретким егзацербацијама. Термин „бенигна мултипла склероза“ је искључен из нове класификације.

На природу тока мултипле склерозе утичу године почетка болести и природа њених почетних манифестација. Ремитентни ток мултипле склерозе се чешће примећује код жена, са почетком болести у ранијем узрасту са оштећеном осетљивошћу или оптичким неуритисом. Прогресивни ток мултипле склерозе се чешће примећује код мушкараца, са касним почетком болести (у 5.-6. деценији живота) са постепено развијајућом парализом.

Клиничке и патолошке варијанте мултипле склерозе

Постоји неколико варијанти мултипле склерозе, које се разликују по клиничким и патоморфолошким променама. Шилдерова дифузна мијелинокластична склероза карактерише се присуством опсежних билатералних симетричних зона демијелинације у семиовалном центру (подручје беле масе које се налази изнад латералних комора), праћених мањим изолованим жариштима или без њих. Такви случајеви се чешће примећују код деце. Клинички, болест се манифестује деменцијом и другим менталним поремећајима, присуством егзацербација и ремисија, повећаним интракранијалним притиском, имитирајући клиничку слику тумора мозга (псеудотуморски ток). Хистолошки се откривају јасно разграничене зоне демијелинације са фибриларном глиозом, џиновским мултинуклеарним или едематозним астроцитима, периваскуларном инфилтрацијом и аксоналним оштећењем.

Марбургова болест је акутни фулминантни облик мултипле склерозе који карактерише масивна хемисферична лезија, захваћеност можданог стабла, плеоцитоза и олигоклонална антитела у цереброспиналној течности. Едем је евидентан рано, а примећује се и широко распрострањено уништавање мијелина и нагло смањење броја аксона.

Концентрична склероза Бала је још једна варијанта фулминантног монофазног тока мултипле склерозе, у којој се формира лезија која се састоји од концентрично лоцираних слојева демијелинисаног и мијелинисаног ткива.

Две друге варијанте демијелинизирајуће болести, акутни дисеминовани енцефаломијелитис (АДЕМ) и неуромијелитис оптике (Девичева болест), су чешће и детаљније су размотрене у наставку.

Експериментални алергијски енцефаломијелитис

Иако други сисари немају болест сличну људској мултиплој склерози, код њих се може вештачки изазвати демијелинизирајућа болест, експериментални алергијски енцефалитис (ЕАЕ). Стварање експерименталног модела је важно не само за разумевање патогенезе имуног процеса код мултипле склерозе, већ и за тражење и процену ефикасности потенцијалних лекова. Патоморфолошке промене код ЕАЕ су сличне онима код МС и карактеришу се перивенском инфламаторном инфилтрацијом и варијабилном демијелинацијом. ЕАЕ се индукује имунизацијом препаратима који садрже мијелинске антигене, укључујући нетретирани хомогенат мозга и кичмене мождине, мијелинске протеине или њихове фрагменте са или без додатка адјуванса и пертусис токсина. Болест се такође може пасивно пренети између сингенских линија мишева коришћењем Т лимфоцита сензибилизованих на мијелинске антигене. У овом случају, потребна је додатна примена антитела на мијелин да би се развила израженија демијелинација. Типично, ЕАЕ је монофазна болест са потпуним или скоро потпуним опоравком. Међутим, рекурентни ЕАЕ може се индуковати код заморчића и мормозета. ЕАЕ је такође проучаван код мишева са трансгеним Т-ћелијским рецептором за специфичну аминокиселинска секвенцу базног протеина мијелина. Иако ЕАЕ није апсолутни аналог мултипле склерозе и није савршен као модел, подаци добијени у његовој студији омогућили су нам да боље разумемо биологију Т-ћелијских рецептора и МХЦ, аутоантигена и аутоантитела за које се претпоставља да су укључени у мултиплу склерозу, регулацију имуног одговора и генетику демијелинације ЦНС-а.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]