Синдром коњског репа

Међу озбиљним патолошким стањима неуролошке природе, издваја се акутни вертеброгени болни синдром у пределу лумбалног плексуса нервних корена кичменог канала - синдром кауда еквина (шифра Г83.4 према ИЦД-10).

Шта је cauda equina? Кичмена мождина је краћа од кичме, а лекари cauda equina називају нервне корене који излазе из доњег краја кичмене мождине - лумбалног (LI-LV) и сакралног (SI-SV). Нервни корени лумбалног плексуса, дивергирајући у конусу, обезбеђују инервацију доњих удова и карличних органа.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Највећи ризик од диск хернијације (и, сходно томе, од развоја акутног билатералног радикуларног синдрома) имају људи старости 40–50 година; јавља се нешто чешће код мушкараца него код жена. Процењује се да 10–25% прелома кичме резултира повредом кичмене мождине и акутним болним синдромима.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци синдром кауда еквина

Као комплекс низа симптома, синдром кауда еквина (који се може назвати каудалним синдромом или акутни билатерални радикуларни синдром) има различите етиологије.

Неуролози, вертебролози и спинални хирурзи наводе следеће могуће узроке синдрома кауда еквина:

• медијални пролапс (хернијација) интервертебралног диска у лумбалној регији (обично на нивоу LIII-LV);
• трауматске повреде кичмене мождине које се налазе испод лумбалне регије;
• померање пршљенова (спондилолистеза) узроковано остеохондрозом интервертебралних дискова или спондилоартрозом (деформишућа артроза фасетних зглобова који повезују пршљенове);
• неоплазме кичмене мождине (сарком, шваном) или метастазе малигних тумора различитих локализација на пршљенове;
• стеноза (сужавање) кичменог канала (спинална стеноза), која се развија као резултат дегенеративних-дистрофичних промена у кичми;
• запаљење кичмене мождине (Пагетова болест, Бехтеревљева болест, спондилодисцитис, неуросаркоидоза, хроничне инфламаторне демијелинизирајуће полинеуропатије);
• демијелинација нервних завршетака код прогресивне мултипле склерозе;
• компликације неурохируршких операција на лумбалној кичми;
• последице регионалне епидуралне анестезије или јатрогених лумбалних пункција.

Како стручњаци примећују, најчешће се синдром кауда еквина јавља када су нервни плексуси компримовани због померања интервертебралних дискова, што је резултат њиховог пролапса.

[ 6 ]

Патогенеза

Патогенеза каудалног синдрома повезана је са компресијом (тешким стискањем или уштипкањем) дорзалних и вентралних коренова кичмене мождине у пределу лумбалног плексуса и оштећењем моторних и сензорних спиналних неурона и њихових наставка. У овом случају, погођени су следећи коренови: LI-SII, који инервишу доње удове; SI-SIII коренови, који инервишу мокраћну бешику; SII-SV коренови сакралне регије, који преносе нервне импулсе до перинеума и ануса.

Главни фактори ризика за развој синдрома кауда еквина су повреде кичме, прекомерна механичка или продужена ортостатска оптерећења на пршљенове, дегенеративне промене у структурама кичменог канала повезане са старењем, као и онколошке болести у метастатској фази.

Озбиљност овог болног синдрома је у томе што компресија нервних коренова коњског репа и њихово оштећење могу имати неповратне последице и компликације: парезу или парализу доњих удова, уринарну и фекалну инконтиненцију, еректилну дисфункцију. Хиперактивност детрузора (глатких мишића зида бешике) може изазвати рефлукс урина у бубреге, што је преплављено њиховим оштећењем. У посебно тешким случајевима може бити потребно користити штаке или инвалидска колица.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми синдром кауда еквина

Први знаци овог синдрома су изненадни интензивни болови у ногама (посебно у бутинама) и доњем делу леђа, који се шире у задњицу и перинеум.

И на позадини повећаног бола, примећују се такви карактеристични клинички симптоми синдрома кауда еквина као:

• губитак мишићне снаге у ногама (једној или обе);
• пецкање (пастезија) или утрнулост (хипестезија) у перинеуму и на унутрашњим површинама бутина и потколеница због поремећаја површинске осетљивости коже;
• периодичне невољне контракције појединачних мишићних влакана (фасцикулације);
• слабљење или одсуство рефлекса - бицепс феморис, пателарни (колено), Ахилова тетива и перинеални мишићи (анални и булбокавернозни);
• оштећење или губитак функције ногу и карличних органа (параплегија);
• проблеми са мокрењем (задржавање урина или инконтиненција);
• губитак контроле над процесом дефекације (дисфункција сфинктера ректума и повезана фекална инконтиненција);
• сексуална дисфункција.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Дијагностика синдром кауда еквина

Чињеница да се каудални синдром може манифестовати не само у акутном облику, већ и у постепено растућем облику, доводи до неких потешкоћа у постављању дијагнозе.

Дијагноза синдрома кауда еквина почиње проучавањем анамнезе и клиничких манифестација. Ради објективне процене оштећења нерава лумбосакралног плексуса, осетљивост се проверава на контролним тачкама у подручјима инервисаним процесима сваког нервног корена (на предњој и унутрашњој површини бутине, испод коленских зглобова, на скочном зглобу и дорзалу стопала, на Ахиловом плексусу итд.). Одсуство осетљивости у овим подручјима је сигуран дијагностички знак оштећења лумбалних и сакралних корена коњског репа.

Обавезни тестови крви су општи и биохемијски. А инструментална дијагностика овог синдрома укључује рендгенски снимак кичме, контрастну мијелографију, компјутеризовану томографију (ЦТ) и магнетну резонанцу (МРИ).

[ 13 ], [ 14 ]

Диференцијална дијагноза

У случају синдрома кауда еквина, диференцијална дијагностика је посебно важна како би се разликовао овај комплекс симптома бола компресионе етиологије од рефлексног болног синдрома повезаног са иритацијом нервних стабала код болести кичме као што су лумбална остеохондроза, спондилоартроза, примарна деформишућа остеоартроза итд.

Третман синдром кауда еквина

Синдром кауда еквина се сматра медицинским хитним стањем које захтева хитну медицинску помоћ како би се спречило неповратно оштећење нерава и парализа.

Стога се данас лечење синдрома кауда еквина изазваног хернијом диска спроводи раном хируршком декомпресијом (потреба за којом се мора потврдити постављањем одговарајуће дијагнозе). У таквим случајевима, хируршко лечење у року од 6-48 сати од појаве симптома омогућава елиминисање притиска на нервне корене помоћу ламинектомије или дискектомије. Према речима спиналних хирурга, хируршко лечење синдрома кауда еквина у наведеном временском оквиру значајно повећава шансе за избегавање перзистентних неуролошких поремећаја.

Поред тога, може бити потребна операција за уклањање тумора кичме, а када то није могуће, користи се радиотерапија или хемотерапија. Ако је синдром узрокован инфламаторним процесом, као што је анкилозни спондилитис, користе се антиинфламаторни лекови, укључујући стероиде (интравенски метилпреднизолон).

Хронични синдром кауда еквина је много тежи за лечење. За ублажавање бола потребни су јаки лекови против болова, а лекари препоручују употребу нестероидних антиинфламаторних лекова (НСАИЛ) у ту сврху, на пример, Лорноксикам (Ксефокам) - 4-8 мг (1-2 таблете) два или три пута дневно. У случају веома јаких болова и повреда, лек се примењује парентерално; максимална дозвољена дневна доза је 16 мг. Контраиндикације за Лорноксикам укључују алергију на НСАИЛ, бронхијалну астму, лоше згрушавање крви, улцеративне гастроинтестиналне патологије, отказивање јетре и бубрега. А могући нежељени ефекти лека укључују алергијске реакције, главобољу, поремећаје спавања, смањење слуха и вида, повећање крвног притиска и пулса, отежано дисање, бол у стомаку, сува уста итд.

Индикована је употреба антиконвулзивних лекова са гама-аминобутерном киселином (неуротрансмитер ГАБА). Такви лекови укључују Габапентин (Габагама, Габантин, Ламитрил, Неуронтин, итд.), који се препоручује узимати једну капсулу (300 мг) два пута дневно. Лек може изазвати нежељене ефекте: главобољу, тахикардију, повишен крвни притисак, повећан умор, мучнину, повраћање итд. Овај лек је контраиндикован код болести јетре и дијабетеса.

Уколико је немогуће испразнити бешику, користи се катетеризација, а за контролу бешике у условима њене неурогене дисфункције потребни су антихолинергички лекови попут Оксибутинина (Сибутина). Лек смањује број нагона за мокрењем и прописује се одраслима једна таблета (5 мг) до три пута дневно. Лек се не користи код пацијената са улцерозним колитисом, цревном опструкцијом и Кроновом болешћу. Узимање Оксибутинина може изазвати сува уста, затвор или дијареју, као и главобољу и мучнину.

Витамини групе Б позитивно утичу на хипоестезију која прати синдром кауда еквина.

Физиотерапијски третман је једноставно немогућ код акутних манифестација синдрома, али у хроничним случајевима може бити користан под условом да нема инфламаторне компоненте. На пример, сесије хардверске електричне стимулације се изводе како би се повећао тонус мишића. Физиотерапија се такође користи за обнављање пацијента након операције.

Превенција

Стручњаци сматрају да превенција развоја овог синдрома састоји се у раној дијагнози болести и патологија кичме и њиховом благовременом лечењу.

[ 15 ]

Прогноза

Прогноза за опоравак зависиће од трајања компресионог ефекта на нервне корене и степена њиховог оштећења. Дакле, што је дужи период пре него што се елиминише компресија која изазива оштећење нерва, то је већа штета и дужи је процес опоравка. А код инфламаторне етиологије или губитка мијелинских омотача, синдром кауда еквина може бити хроничан и прогресиван.

[ 16 ]