Анеуризма срца након срчаног удара

Пацијенти са акутним инфарктом миокарда су у ризику од бројних компликација које смањују преживљавање, од којих је једна постинфарктна срчана анеуризма - испупчење у ослабљеном мишићном зиду срца.

Епидемиологија

Према студијама, формирање аневризме леве коморе јавља се у 30-35% случајева акутног трансмуралног инфаркта миокарда. Скоро 90% таквих аневризми утиче на врх коморе, али се обично протеже до предњег зида коморе.

Веома ретко, анеуризма леве коморе након инфаркта утиче на задњи зид леве коморе, а само у изолованим случајевима постоји субмитрална (субвалвуларна) постинфарктна анеуризма која доводи до дисфункције леве коморе.

Узроци срчаних анеуризми након срчаног удара.

Главни узроци срчане анеуризме након инфаркта миокарда су продужена исхемија која се развија због недовољног снабдевања крвљу, а затим фокална некроза ткива. По правилу, то је трансмурални (пунослојни) инфаркт који погађа мишићни слој срчаног зида - миокард, као и његов епикард и ендокард. Такав инфаркт се развија са опструкцијом леве предње силазне или десне коронарне артерије.

Исхемијска некроза услед недовољног снабдевања ткива крвљу доводи до постинфарктне кардиосклерозе - са заменом мишићног ткива фиброзним ткивом и делимичном хипокинезијом срца.

У року од три месеца након инфаркта миокарда, постинфарктна анеуризма леве коморе може се формирати у предњем зиду леве коморе срца (ventriculus sinister cordis), где је притисак пумпане крви већи него у десној комори (ventriculus dexter). [ 1 ]

Акутна анеуризма срца се јавља у акутном периоду инфаркта (након 48 сати или неколико дана), а хронична анеуризма се јавља у субакутном периоду.

Анеуризма након опсежног инфаркта која захвата значајна подручја срчаног мишићног ткива, протеже се до интервентрикуларног септума као и до бочних зидова, јавља се заједно са другим компликацијама, укључујући суправентрикуларне аритмије, руптуру атријума, кардиогени шок и васкуларну тромбоемболију.

Корисне информације у материјалима: инфаркт миокарда: компликације

Фактори ризика

Пацијенти са кардиоваскуларном атеросклерозом (укључујући коронарну атеросклерозу) и разним кардиомиопатијама, укључујући коронарну болест срца, миокардну дистрофију различитих етиологија, нестабилну ангину пекторис и коронарну циркулаторну инсуфицијенцију, имају повећан ризик од формирања анеуризме након инфаркта.

Клиничка пракса потврђује већу вероватноћу формирања аневризме леве коморе у року од неколико сати након инфаркта:

• Код високог крвног притиска - због прекомерне систоличке напетости зида коморе;
• У случају очувања контрактилности миокарда који окружује жариште исхемијске некрозе;
• Ако је присутна вентрикуларна дилатација (увећање комора срца).

Патогенеза

Како се акутна срчана анеуризма формира током срчаног удара? Постинфарктна срчана анеуризма настаје када се део срчаног мишића захваћен склерозом прошири, замени фиброзним (ожиљним) ткивом - услед апоптозе његових ћелија (кардиомиоцита), а екстрацелуларни матрикс колагена подлеже ремоделирању. Ово узрокује формирање патолошког подручја са повећаном тенденцијом миокарда ка истезању.

Иако погођено подручје не може учествовати у фази контракције срчаног циклуса (систола), крвни притисак наставља да делује на њега, што резултира ограниченим испупчењем зида.

Патогенеза анеуризме леве коморе је слична: у року од неколико дана или недеља након инфаркта, притисак унутар коморе створен откуцајима срца истеже оштећено подручје, где се структура ткива њеног зида променила због губитка мишићних ћелија. И таква анеуризма се најчешће формира у облику танкозидног „џепа“, који комуницира са остатком коморе широким вратом. [ 2 ]

Прочитајте такође - акутне и хроничне срчане анеуризме

Симптоми срчаних анеуризми након срчаног удара.

Први знаци постинфарктне аневризме леве коморе значајне величине су осећај слабости и краткоћа даха током вежбања или док лежите.

Остали симптоми се манифестују повећаним бројем откуцаја срца - вентрикуларна тахикардија, поремећајем њихове ритмичности - аритмијом, као и отоком зглобова, стопала и потколеница. [ 3 ]

При аускултацији се чују звуци дисања у основи плућа (због перикардијалног трења) и појачан трећи срчани тон (С3) познат као „вентрикуларни галоп“. А ЕКГ током неколико недеља често показује перзистентну елевацију sT сегмента.

Поред осећаја стезања у пределу срца, пацијенте узнемиравају напади болова у левој страни грудног коша који се смирују у мировању.

Компликације и посљедице

Одговарајући на питање која је опасност од срчане анеуризме након срчаног удара, кардиолози наводе њене најчешће клиничке последице и компликације као што су:

• Конгестивна срчана инсуфицијенција хроничне природе;
• Крвни угрушци услед застоја крви на месту анеуризме, што може довести до можданог удара или других емболијских компликација;
• Тешке вентрикуларне тахиаритмије које могу изазвати срчани застој;
• Екстраваскуларно крварење и повратни ток крви кроз митрални залистак током систоле - митрална регургитација;
• Руптура коморе, срчана тампонада и шок.

Дијагностика срчаних анеуризми након срчаног удара.

Детекција срчаних анеуризми се спроводи на исти начин као и дијагноза самог срчаног удара. Види - инфаркт миокарда: дијагноза

Лабораторијски тестови обухватају анализе крви: опште и биохемијске, коагулацију крви (коагулограм), креатин киназу и њену МБ фракцију, миоглобин, лактат дехидрогеназу 1 (ЛДХ1) и тропонин Т у крви. [ 4 ]

Инструментална дијагностика користи: електрокардиографију (ЕКГ), трансторакалну ехокардиографију (ехокардиографију), рендген грудног коша, сцинтиграфију миокарда, коронарну артериографију, леву вентрикулографију.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза је између анеуризме коронарне артерије, руптуре миокарда, псеудоанеуризме (срасле са перикардом), срчаног или вентрикуларног дивертикулума, плућне емболије и акутне дисекције аорте.

Третман срчаних анеуризми након срчаног удара.

Код симптоматске срчане анеуризме након инфаркта, лечење усмерено на ограничавање/елиминисање различитих клиничких манифестација је обавезно. [ 5 ]

Коришћени лекови укључују:

• Срчани гликозид дигоксин;
• Диуретици који штеде калијум (хидрохлоротиазид или хипотиазид);
• Антикоагуланси, посебно варфарин;
• Тромболитички агенси или антиагреганти: аспирин, клопидогрел, медогрел, дилоксол и други;
• Лекови за аритмију, који укључују бета-адреноблокаторе: вазокардин (Корвитол, Метопролол и друга трговачка имена), Пропранолол, карведилол (Карвидокс, Медокардил) и други;
• АЦЕ инхибитори (инхибитори ангиотензин-конвертујућег ензима): каптоприл, берлиприл (Еналаприл, Ренитек), рамиприл, лизиноприл ( Зониксем ) итд.

Прочитајте такође - лекови за спречавање и исправљање срчане инсуфицијенције

Ако је анеуризма леве коморе велика и проширена, као и у случајевима прогресивних компликација (тромбоемболија) и дисфункције срчаног залиска (митрална регургитација), може се извршити хируршко лечење.

Најчешће се прибегава операцији на отвореном срцу - хируршкој ресекцији велике анеуризме (анеуризмектомији) са уклањањем ожиљног ткива, након чега следи реконструкција леве коморе - ендовентрикуларна кружна пластика или вештачка закрпа.

Када је индиковано, аортокоронарни бајпас може се извршити поред ове процедуре - ради побољшања снабдевања срчаног мишића кисеоником. [ 6 ]

Превенција

Анеуризма леве коморе једна је од најтежих компликација акутног инфаркта миокарда. Стога, превенција њеног формирања састоји се у строгом поштовању плана лечења инфаркта, придржавању режима лекова и посматрању код кардиолога, као и кардиолошкој рехабилитацији и променама начина живота.

Прогноза

У сваком случају, прогноза ове компликације инфаркта миокарда зависи од многих фактора, укључујући општу историју пацијента, тежину и подручје оштећења срчаног мишића, присуство симптома и њихов интензитет. Тако је код асимптоматских пацијената десетогодишња стопа преживљавања 90%, док у присуству симптома не прелази 50%.

Анеуризма леве коморе након инфаркта повезана је са високом срчаном смртношћу, са неким извештајима и до 65% у року од три месеца и 80% у року од годину дана.