Инфаркт миокарда: дијагноза

На инфаркт миокарда треба посумњати код мушкараца старијих од 30 година и жена старијих од 40 година (у млађој доби код пацијената са дијабетес мелитусом) ако је водећи симптом бол или нелагодност у грудима. Бол треба разликовати од бола услед упале плућа, плућне емболије, перикардитиса, прелома ребара, спазма једњака, акутне дисекције аорте, бубрежне колике, инфаркта слезине или разних абдоминалних болести. Код пацијената са претходно дијагностикованом хернијом, пептичним улкусом или патологијом жучне кесе, лекар не би требало да покушава да објасни нове симптоме искључиво овим болестима.

За било који АКС, приступи лечењу пацијената су исти: извршити почетни и серијски ЕКГ, проучити активност срчано-специфичних ензима у динамици, што нам омогућава да разликујемо нестабилну ангину, ХСГТМ и СТМП. Свако одељење за хитне случајеве треба да има дијагностички систем за хитну идентификацију пацијената са боловима у грудима ради њиховог хитног прегледа и ЕКГ-а. Такође се изводе пулсна оксиметрија и рендгенски снимак грудног коша (првенствено ради откривања проширења медијастинума, што указује на дисекцију аорте).

[ 1 ]

Електрокардиографија

ЕКГ је најважније испитивање и треба га обавити у року од 10 минута од пријема. ЕКГ је кључни тренутак у одређивању тактике, јер примена фибринолитичких лекова доноси корист пацијентима са СТМП, али може повећати ризик код пацијената са ХСТМП.

Код пацијената са СТМ, почетни ЕКГ је обично дијагностички јер показује елевацију сегмента > 1 мм у два или више суседних одвода који представљају локацију лезије. Абнормални талас није неопходан за дијагнозу. ЕКГ се мора пажљиво прочитати јер елевација сегмента може бити мала, посебно у доњим одводима (II, III, aVF). Понекад је пажња лекара погрешно усмерена на одводе који показују депресију сегмента. У присуству карактеристичних симптома, елевација сегмента има специфичност од 90% и осетљивост од 45% за дијагнозу инфаркта миокарда. Серијска анализа ЕКГ серије (изводи се сваких 8 сати првог дана, а затим свакодневно) омогућава идентификацију динамике промена са њиховим постепеним обрнутим развојем или појавом абнормалних таласа, што омогућава потврду дијагнозе у року од неколико дана.

Пошто се нетрансмурални инфаркт миокарда обично јавља у субендокардијалном или интрамуралном слоју, он не производи дијагностичке таласе или значајне елевације сегмента. Типично, такве инфаркте миокарда карактеришу различите ST-T промене које су мање значајне, варијабилне или неизвесне и понекад тешке за интерпретацију (HSTHM). Ако се такве промене донекле побољшају (или погоршају) поновљеним ЕКГ-има, исхемија је вероватна. Међутим, када поновљени ЕКГ-и остану непромењени, дијагноза акутног инфаркта миокарда је мало вероватна, и ако клинички налази који указују на инфаркт миокарда потрају, морају се користити други критеријуми за постављање дијагнозе. Нормалан ЕКГ код пацијента без бола не искључује нестабилну ангину; Нормалан електрокардиограм снимљен на позадини синдрома бола, иако не искључује ангину, указује на вероватноћу другог узрока бола.

Ако се сумња на инфаркт миокарда десне коморе, обично се изводи 15-канални ЕКГ; додатни одводи се снимају у V4R _и (за откривање задњег инфаркта миокарда) у _V8 и _V9.

ЕКГ дијагноза инфаркта миокарда је тежа ако је присутан блок леве гране снопа, јер ЕКГ налази подсећају на налазе код спонтаног тромбоемболичког хаоса (СТХМ). Елевација сегмента која је у складу са QRS комплексом указује на инфаркт миокарда, као и елевација сегмента већа од 5 мм у најмање два прекордијална одвода. Генерално, сваки пацијент са клиничким карактеристикама које указују на инфаркт миокарда и развој блока леве гране снопа (или ако се није знало да је присутан пре догађаја) третира се као пацијент са СТХМ.

ЕКГ код инфаркта миокарда са Q таласом

Велике фокалне промене. ЕКГ се користи за дијагнозу инфаркта миокарда са Q таласом, одређивање стадијума инфаркта миокарда и локализацију великих фокалних промена.

Патолошки Q талас у већини случајева почиње да се формира након 2 сата и у потпуности се формира у року од 12-24 сата. Код неких пацијената, патолошки Q талас се формира у року од једног сата након појаве симптома инфаркта миокарда. AQ талас ширине 0,04 s или више (или 0,03 s ако је његова дубина већа од 1/3 R таласа) или QS комплекс се сматра патолошким. Поред тога, сваки, чак и „сићушни“ Q талас (q) се сматра патолошким ако је забележен у грудним одводима V1-V3 или у доњим одводима (II, III, aVF) - qrS комплекси. Амерички колеџ кардиолога предложио је да се Q таласи ширине 0,03 s или више и дубине 1 mm или више, као и било који Q у одводима V1-V3, сматрају знаком инфаркта. Појава блока леве гране снопа класификује се као „неспецификовани тип инфаркта миокарда“ (ACC, 2001).

Локализација великих фокалних промена

Уобичајено је разликовати 4 главне локализације инфаркта: предњу, латералну, доњу и задњу. Инфаркт миокарда доње локализације понекад се назива задњи или задњи дијафрагмални, а задњи инфаркт се назива и постеробазални или „прави задњи“.

Ако се забележе велике фокалне промене на ЕКГ-у у одводима V1-4, дијагностикује се антериорно-септални инфаркт; ако се у одводима I, aVL, V5-6, дијагностикује се латерални инфаркт (ако се велике фокалне промене забележе само у одводу aVL, говоре о „високом латералном инфаркту“); са променама у доњим одводима II, III, aVF, дијагностикује се инфериорни инфаркт. Задњи (или постеробазални) инфаркт миокарда се препознаје по реципрочним променама у одводима V1-2 - све је „обрнуто“ („инвертовани MI“): уместо Q - повећање и проширење R таласа, уместо елевације ST сегмента - депресија ST сегмента, уместо негативног Т таласа - позитиван Т талас. Од додатног значаја у идентификовању директних ЕКГ знакова задњег инфаркта миокарда (Q таласи) је регистрација задњих одвода V8-V9 (лево дуж скапуларне и паравертебралне линије). У већини случајева, пацијенти са задњим инфарктом истовремено развијају доњи или латерални инфаркт, често захватајући десну комору. Изоловани задњи инфаркт је прилично ретка појава.

Међу наведеним локализацијама инфаркта миокарда, најтеже је открити промене у задњој и високој латералној локализацији. Стога је, у одсуству очигледних ЕКГ промена код пацијента са сумњом на инфаркт миокарда, неопходно пре свега искључити присуство знакова инфаркта у овим локализацијама (промене у одводима V1-2 или aVL).

Пацијенти са великофокалним инфарктом доње коморе често (до 50%) имају и инфаркт десне коморе, при чему 15% њих има хемодинамски значајан инфаркт десне коморе (знаци инсуфицијенције десне коморе, хипотензија, шок и АВ блок II-III степена се развијају много чешће). Знак захваћености десне коморе је елевација ST сегмента у одводу VI код пацијента са инфарктом доње коморе. Да би се потврдило присуство инфаркта десне коморе, потребно је снимити ЕКГ у десним грудним одводима VR4-VR6 - елевација ST сегмента од 1 мм или више је знак захваћености десне коморе. Треба напоменути да елевација ST сегмента у десним грудним одводима не траје дуго - око 10 сати.

Као што је већ напоменуто, немогуће је прецизно одредити локализацију лезије код инфаркта миокарда без Q таласа помоћу ЕКГ-а, јер депресија ST сегмента или негативни Т таласи не одражавају локализацију исхемије или фокалне некрозе миокарда. Међутим, уобичајено је да се забележи локализација ЕКГ промена (антеросептални, доњи или латерални) или једноставно назначи ЕКГ одвод у којима су ове промене забележене. Код 10-20% пацијената са инфарктом миокарда без Q таласа, елевација ST сегмента се примећује у раној фази - у овим случајевима је могуће мање или више прецизно одредити локализацију инфаркта миокарда (након чега се обично примећују депресија ST сегмента и/или инверзија T таласа).

Трајање ЕКГ промена код инфаркта миокарда без Q таласа може бити од неколико минута или сати до неколико недеља или месеци.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Кардијални специфични маркери

Кардијални маркери су миокардни ензими (нпр. CK-MB) и ћелијске компоненте (нпр. тропонин I, тропонин Т, миоглобин) који се ослобађају у циркулацију након некрозе ћелија миокарда. Маркери се појављују у различито време након повреде и опадају у различитом степену. Неколико различитих маркера се обично мери у интервалима, обично сваких 6 до 8 сати током 1 дана. Новији тестови на месту пружања неге су погоднији и осетљивији када се раде у краћим интервалима (нпр. при прегледу, а затим на 1, 3 и 6 сати).

Критеријум за постављање дијагнозе инфаркта миокарда је откривање повећања нивоа биохемијских маркера миокардне некрозе. Међутим, повишени нивои маркера миокардне некрозе почињу да се одређују тек 4-6 сати након почетка инфаркта миокарда и стога се обично одређују након хоспитализације пацијента. Штавише, у прехоспиталној фази нема потребе за идентификовањем знакова миокардне некрозе, јер то не утиче на избор мера лечења.

Главни маркер миокардне некрозе је повећање нивоа срчаних тропонина Т („ти“) и И („аи“). Повећање нивоа тропонина (и накнадна динамика) је најосетљивији и најспецифичнији маркер ИМ (миокардне некрозе) у клиничким манифестацијама које одговарају присуству акутног коронарног синдрома (повећање нивоа тропонина може се приметити и код оштећења миокарда „неисхемијске“ етиологије: миокардитис, плућна емболија, срчана инсуфицијенција, хронична бубрежна инсуфицијенција).

Одређивање тропонина може открити оштећење миокарда код приближно једне трећине пацијената са инфарктом миокарда који немају повишен МВ ЦПК. Повишење тропонина почиње 6 сати након почетка инфаркта миокарда и остаје повишено 7-14 дана.

„Класични“ маркер инфаркта миокарда је повећање активности или масе изоензима МВ ЦПК („срчано-специфични“ изоензим креатин фосфокиназе). Нормално, активност МВ ЦПК није већа од 3% укупне активности ЦПК. Код инфаркта миокарда примећује се повећање МВ ЦПК за више од 5% укупне ЦПК (до 15% или више). Поуздана доживотна дијагностика инфаркта миокарда са малим жаришним жаришним зрачењем постала је могућа тек након увођења метода за одређивање активности МВ ЦПК у клиничку праксу.

Мање специфична је промена активности ЛДХ изоензима: повећање активности претежно ЛДХ1, повећање односа ЛДХ1/ЛДХ2 (више од 1,0). Ранија дијагноза се може поставити одређивањем изоформи ЦПК. Максимално повећање активности или повећање масе ЦПК („врхунски ЦПК“) примећује се првог дана инфаркта миокарда, након чега се примећује смањење и повратак на почетни ниво.

Одређивање активности ЛДХ и његових изоензима је индиковано код касног пријема пацијената (након 24 сата или више). Врхунац ЛДХ се примећује 3.-4. дана инфаркта миокарда. Поред повећања активности или масе ензима, код инфаркта миокарда се примећује и повећање садржаја миоглобина. Миоглобин је најранији (у првих 1-4 сата), али неспецифичан маркер некрозе миокарда.

Нивои тропонина су најпоузданији маркери за дијагностиковање инфаркта миокарда, али могу бити повишени код исхемије миокарда без инфаркта; високе вредности (стварне вредности зависе од методе одређивања) сматрају се дијагностичким. Гранични нивои тропонина код пацијената са прогресивном ангином указују на висок ризик од будућих нежељених догађаја и, самим тим, на потребу за даљом евалуацијом и лечењем. Лажно позитивни резултати се понекад добијају код срчане и бубрежне инсуфицијенције. Активност CK-MB је мање специфичан маркер. Лажно позитивни резултати се јављају код бубрежне инсуфицијенције, хипотиреозе и оштећења скелетних мишића. Нивои миоглобина нису специфични за инфаркт миокарда, али пошто се њихови нивои повећавају раније од других маркера, могу бити рани дијагностички траг који помаже у дијагнози у присуству неуобичајених промена у ЕКГ подацима.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ехокардиографија

Ехокардиографија се широко користи за откривање подручја регионалних поремећаја контрактилности. Поред откривања подручја хипокинезије, акинезије или дискинезије, ехокардиографски знак исхемије или инфаркта је одсуство систолног задебљања зида леве коморе (или чак његово стањивање током систоле). Ехокардиографија помаже у откривању знакова инфаркта миокарда задњег зида, инфаркта миокарда десне коморе, као и у одређивању локализације инфаркта миокарда код пацијената са блоком леве гране снопа. Ехокардиографија је веома важна у дијагностиковању многих компликација инфаркта миокарда (руптура папиларног мишића, руптура интервентрикуларног септума, анеуризма и „псеудоанеуризма“ леве коморе, перикардијални излив, откривање тромба у срчаним шупљинама и процена ризика од тромбоемболије).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Друге студије

Рутински лабораторијски тестови нису дијагностички, али могу показати неке абнормалности које се могу јавити код некрозе ткива (нпр. повећана седиментација еритроцита, умерено повећање броја леукоцита са померањем броја леукоцита улево).

Студије снимања нису неопходне за дијагнозу ако срчани маркери или ЕКГ налази подржавају дијагнозу. Међутим, код пацијената са инфарктом миокарда, ехокардиографија поред кревета је непроцењива у идентификацији абнормалности контрактилности миокарда. Пацијенти са знацима АКС-а, али нормалним ЕКГ налазима и нормалним срчаним маркерима подвргавају се стрес тесту са снимањем (радиоизотопска или ехокардиографска студија која се изводи током вежбања или фармаколошког стреса) пре или убрзо након отпуста из болнице. Промене откривене код таквих пацијената указују на висок ризик од компликација у наредних 3 до 6 месеци.

Катетеризација десног срца помоћу плућног катетера балонског типа може се користити за мерење притиска у десном срцу, притиска у плућној артерији, притиска оклузије плућне артерије и срчаног излаза. Овај тест се обично изводи само ако пацијент има тешке компликације (нпр. тешку срчану инсуфицијенцију, хипоксију, хипотензију).

Коронарна ангиографија се најчешће користи за истовремену дијагнозу и лечење (нпр. ангиопластика, стентирање). Међутим, може се користити у дијагностичке сврхе код пацијената са знацима текуће исхемије (на основу ЕКГ-а и клиничких налаза), хемодинамске нестабилности, текућих вентрикуларних тахиаритмија и других стања која указују на поновну појаву исхемијских епизода.

Формулација дијагнозе инфаркта миокарда

„Антеросептални Q-таласни инфаркт миокарда (датум појаве симптома инфаркта миокарда); „Не-Q-таласни инфаркт миокарда (датум појаве симптома).“ У првих неколико дана инфаркта миокарда, многи кардиолози укључују дефиницију „акутног“ у дијагнозу (формално, акутни период инфаркта миокарда се сматра 1 месецом). Специфични критеријуми за акутни и субакутни период дефинишу се само за ЕКГ знаке неусложњеног Q-таласног инфаркта миокарда. Након дијагнозе инфаркта миокарда, указују се на компликације и пратеће болести.