Кршење процеса реполаризације на ЕКГ-у

Ако су и ST сегмент и зубац Т измењени (померени), лекар бележи поремећај реполаризације на ЕКГ-у. Код здраве особе, ST сегмент је изоелектричан и има исти потенцијал као у интервалу између зубаца Т и П.

Промена ST сегмента од изолиније може бити последица различитих фактора, од оштећења миокарда и асинхроности деполаризације миокарда вентрикула до одговора на излагање одређеним лековима или електролитском дисбалансу.

Узроци Абнормалности реполаризације ЕКГ-а

Реполаризација је фаза обнављања почетног потенцијала мировања нервне ћелијске баријере након нервне осцилације. Током осцилације, структура баријере на молекуларном нивоу се привремено мења, услед чега она постаје проходна за јоне. Јони су у стању да дифундују назад, што је неопходно за обнављање првобитног електричног набоја. Након тога, нерв поново показује спремност за даље осцилације.

Најчешћи узроци абнормалности реполаризације на ЕКГ-у су:

• Коронарна болест срца;
• Повећано и прекомерно напрезање мишићног ткива комора;
• Неправилан низ деполаризације;
• Поремећај равнотеже воде и електролита;
• Реакција на узимање одређених лекова.

Појединци основношколског узраста и до адолесценције често имају прилично интензивне поремећаје реполаризације, који корелирају са позитивном динамиком без посебних терапијских мера.

Позитивна прогноза може се јавити код пацијената са метаболичким (функционалним) пореклом поремећаја реполаризације. Важно је темељно испитати особе са таквим поремећајима у болничким условима, уз даље укључивање одговарајућих специјалиста за комплексне терапијске мере. Могуће је прописати кортикостероидне лекове, Панангин, Анаприлин, витамине, кокарбоксилазу. Обавезан је диспанзерски надзор.

Патогенеза

Механизам формирања поремећаја реполаризације на ЕКГ-у до данас није довољно проучен. Претпоставља се да до неуспеха долази због промена у јонском протоку у фази реполаризације кардиомиоцита, укључујући и оне повезане са неравнотежом јона калијума и натријума. Неравнотежа негативно утиче на квалитет проводљивости и ексцитабилности миокарда, што се сходно томе манифестује на електрокардиограму.

Током бројних експеримената, научници су открили да разни фактори могу изазвати поремећај реполаризације. Могу се поделити у неколико категорија:

• Патолошки процеси услед дисфункције или неправилне функције неуроендокриног апарата, који индиректно координира кохерентност целог кардиоваскуларног механизма;
• Кардијалне патологије (коронарна артеријска болест, хипертрофичне промене, поремећаји водно-електролитске равнотеже);
• Утицаји лекова, употреба одређених лекова који имају неповољан утицај на стање и рад срца.

Важно је узети у обзир могуће неспецифичне абнормалности реполаризације на ЕКГ-у - посебно оне које се дијагностикују код адолесцентних пацијената. Тачни узроци проблема код адолесцената до данас нису утврђени. Лекари који практикују лекове указују на то да се овај проблем прилично често открива, иако примећују да у многим случајевима поремећај код адолесцената нестаје без икакве медицинске интервенције.

Електрична нестабилност срчаног мишића сматра се важним прогностичким фактором, који одражава рањивост миокарда на појаву опасних поремећаја ритма.

Лекови који могу изазвати продужење QT интервала

• Антиаритмички лекови (кинидин, лидокаин, флекаинид, амиодарон, бепридил).
• Лекови за срчане болести (адреналин, винпоцетин).
• Антиалергијски лекови (Терфенадин, Ебастин).
• Антибактеријски лекови (еритромицин, азитромицин, епирубицин, кларитромицин, олеандомицин фосфатни естри).

Обрасци

Поремећај реполаризације миокарда на ЕКГ-у се дијагностикује код приближно 6-12% популације. Рана реполаризација може имати повољан ток ако пацијент нема опасне знаке као што су оштећена свест,тахикардија слична нападима, породична историја (породична историја изненадне срчане смрти).

У зависности од ЕКГ промена, синдром раног реполаризације се дели на неколико врста:

1. Синдром са повољним током.
2. Средњи-средњи ризик.
3. Средњи ризик.
4. Синдром са опасним током.

Пол и етничка припадност, пратеће кардиоваскуларне болести играју прогностичку улогу. На пример, старији мушки пацијенти имају лошију прогнозу.

У међувремену, поремећај реполаризације на ЕКГ-у код одраслих може бити варијанта норме ако је елевација СТ сегмента комбинована са померањем тачке одвајања СТ сегмента од QRS комплекса навише.

У адолесценцији је проблем прилично чест, што може бити повезано и са претерано интензивним спортским активностима и са органским лезијама срчаног мишића ( пролапсом митралног залистка).

Кршење реполаризације на ЕКГ-у код жена може бити повезано са особеностима хормонске активности. Дакле, женски полни хормони естроген и прогестерон могу да промене ове процесе. У првој фази месечног циклуса примећује се продужење коригованог Q-Tc интервала током инфузије ибутилида. Вероватно, повољан ефекат у периоду менопаузе може се обезбедити супституцијом прогестинима.

Поремећај реполаризације на ЕКГ-у у трудноћи може бити варијанта норме, представљајући својеврсну реакцију кардиоваскуларног апарата на ново стање за њега. Ипак, све жене са откривеним проблемом треба свеобухватно прегледати како би се искључила кардиоваскуларна патологија.

Кршење реполаризације на ЕКГ-у код детета далеко од увек представља опасност по здравље и живот. Проблем може бити привремен, узрокован недавно прележаном акутном респираторном вирусном инфекцијом, анемијом (низак хемоглобин), неухрањеношћу. У таквим ситуацијама се често успоставља динамичко праћење уз редовне заказане посете педијатријском кардиологу.

Поремећај реполаризације доњег зида на ЕКГ-у представља померање ST сегмента и зубца Т. Код здраве особе, електрокардиографија открива изоелектрични ST сегмент са истим потенцијалом као и размак између зубаца Т и П.

Поремећај реполаризације латералног зида на ЕКГ-у се често открива код особа са идиопатском вентрикуларном тахикардијом. Познате су две варијације скраћеног QT интервала:

• Константно (нема утицаја на срчани ритам);
• Пролазно (утврђено због успоравања срчане фреквенције).
• Проблем је обично повезан са генетским поремећајима, повишеном телесном температуром, повишеним нивоом калијума и калцијума у крви;
• Повећање ацидозе, промене у тонусу нервног система.

Абнормалност реполаризације предњег зида на ЕКГ-у је најчешће урођена анатомска карактеристика, а не болест. Ако нема других фактора ризика, као што су гојазност, пушење, висок холестерол - обично нема компликација. Значајнији ризик у овој ситуацији је погрешна дијагноза, када се благи поремећај реполаризације комора на ЕКГ-у замени са озбиљнијим патолошким стањима - посебно, миокардитисом или исхемијском болешћу срца. Уколико се погрешно дијагностикује, пацијенту се прописује лечење које заправо није неопходно, па генерално може проузроковати непоправљиву штету. Да би се то спречило, треба спровести темељну дијагнозу, која укључује низ техника и неколико специјалиста истовремено.

Дифузни поремећај реполаризације на ЕКГ-у може значити:

• Варијанта норме у неким случајевима;
• Упални процес у миокарду;
• Неправилни метаболички процеси у миокарду - на пример, повезани са променама хормонске равнотеже;
• Развој кардиосклерозе;
• Поремећаји метаболизма воде и електролита - посебно у срчаном мишићу.

Важно је схватити да интензитет дифузних промена може бити различит, укључујући и прилично мали. На пример, то је често последица пуких промена у миокарду повезаних са старењем.

Дифузни поремећаји реполаризације нису самостална дијагноза нити једна патологија. То је само један од дијагностичких маркера који указују на потребу за темељитијим прегледом.

Дијагностика Абнормалности реполаризације ЕКГ-а

Дијагностичке мере се заснивају на резултатима електрокардиографије. Специјалиста обраћа пажњу на типичне промене - посебно на елевацију ST сегмента и J талас.

Додатне технике као што су ехокардиографија, тестови оптерећења, холтеров мониторинг, електрофизиолошка дијагностика се често користе за разјашњење дијагнозе и диференцијалну обраду.

Инструментална дијагностика у облику ехокардиографије (ECHO-CG, ултразвук срца) подразумева употребу ултразвучних вибрација за визуелизацију структуре срца и проучавање његове функције. ECHO-CG вам омогућава да утврдите величину, облик и перформансе срца, процените стање система залистака, перикарда и срчаног мишића, откријете малформације и друге патологије. Захваљујући ехокардиографији, могуће је пратити динамику лечења поремећаја реполаризације. Метода се сматра безбедном и приступачном, не захтева посебне припремне мере.

Поред тога, пацијенту са поремећајем реполаризације се прописују лабораторијски тестови:

• Општи клинички прегледи крви и урина;
• Биохемијска студија крви (индекс глукозе у крви, укупни холестерол са фракцијама, соматотропин, катехоламини, АЛТ, АСТ);
• Молекуларно генетско тестирање крви;
• Цитанализа узорака срчане биопсије (за процену морфоструктуре срчаних ткива).

Диференцијална дијагноза

Пацијенти који се жале на бол у грудима, а истовремено имају абнормалности реполаризације на електрокардиограму, увек захтевају диференцијалну дијагнозу. На пример, ране абнормалности вентрикуларне реполаризације на ЕКГ-у треба разликовати од предњег инфаркта миокарда, код кога је елевација ST сегмента већа, QT интервал дужи, а амплитуда R у _V4 мања.

• Да би се јасно разликовала рана реполаризација и инфаркт, користи се посебно индексирање засновано на три електрокардиографска параметра:
• STe - елевација ST сегмента 60 ms после J у одводу _V3 (mm);
• QT - QT интервал коригован за срчану фреквенцију (ms);
• _RV4 је амплитуда таласног облика R у одводу _V4 (мм).

Наведени параметри се користе у формули:

Дефиниција индекса = (1,196 * Ste) + (0,059 * QTc) + (0,326 * _RV4 )

Скор већи од 23,4 у већини случајева указује на акутни коронарни синдром са елевацијом ST-сегмента услед оклузије предње интервентрикуларне гране.

Третман Абнормалности реполаризације ЕКГ-а

Стратегија лечења која се користи зависи од основног узрока поремећаја реполаризације ЕКГ-а. Ако је лекар био у стању да идентификује овај узрок, онда главни правац терапијских мера треба да буде утицај на њега, након чега се спроводи друга дијагноза. Ако узрок поремећаја реполаризације није идентификован, онда се лечење заснива на употреби следећих група лекова:

• Мултивитамини (користе се за одржавање пуне срчане функције, обезбеђујући унос важних компоненти у тело);
• Кортикостероидни хормони (пре свега, важно је узимати кортизон, који благотворно делује на кардиоваскуларни систем);
• Кокарбоксилаза г/к (помаже у оптимизацији метаболизма угљених хидрата, побољшава трофичке процесе у централном и периферном нервном систему);
• Панангин, Анаприлин (група β-блокатора, прописана само у екстремним случајевима).

Стандард лечења активних поремећаја реполаризације ЕКГ-а је употреба блокатора β-адренорецептора у прекомерним дозама (код деце - до 2 мг по килограму тежине дневно). Благотворно дејство таквих лекова повезано је са блокирањем симпатичких утицаја на кардиоваскуларни апарат и смањењем дисперзије реполаризације мишићног зида комора, што омогућава спречавање накнадних аритмијских напада.

Блокатори β-адренорецептора се успешно комбинују са блокаторима магнезијумских (магнезијум сулфат), калијумских и натријумових канала (Флекаинид, Мексилетин).

Ако пацијент, на позадини поремећаја реполаризације, има анксиозност, фобије, лечење се допуњава кратким курсевима транквилизатора (нпр. диазепамом).

Седативи се прописују 3 пута дневно, ређе - једном дневно (поподне). Препоручује се узимање таквих лекова непланирано током периода узбуђења, психоемоционалног стреса.

Редовни курсеви седативне фитотерапије често могу помоћи да се избегне прописивање неуролептика и транквилизатора.

Биљни адаптогени способни да стимулишу централни нервни систем и симпатички део централног нервног система су погодни за пацијенте који се жале на осећај летаргије, апатије, упорне поспаности и пада перформанси.

У неким случајевима поремећаја реполаризације, индикована је употреба ноотропика - лекова који активирају централни нервни систем. Међу таквим лековима: Пирацетам (2,4-3,2 г дневно, могући нежељени ефекти - вртоглавица, атаксија), Аминолон, Пикамилон.

Код хиперексцитабилности прописују се ноотропици који имају седативни ефекат: фенибут, пантогам, глицин (3-6 таблета дневно за три дозе) итд.

Да би се спречила дистрофија срчаног мишића, стабилизовали кардиоцеребралне везе, користе се мембрански стабилизујући агенси са енергетско-тропним и антиоксидативним дејством. Такви лекови су:

• Убикинон;
• Л-карнитин;
• Мексикор;
• Липоинска киселина;
• Витамини Б групе.

Есенцијална ћелијска компонента која ствара енергију - коензим Q10 (убикинон) - је од великог значаја у процесима синтезе АТП-а. Лек се стандардно узима 30 мг дневно, једном дневно, како би се побољшали енергетски процеси у телу.

Терапеутске мере за поремећај реполаризације на ЕКГ-у такође укључују компетентну организацију рада и одмора, поштовање дневне рутине, редовну физичку активност, масажу, ароматерапију, психотерапију, исхрану, акупунктуру (када је индиковано). Правилна дневна рутина, довољно времена за спавање, контрола телесне тежине, уравнотежена квалитетна исхрана и избегавање лоших навика - ови фактори играју најважнију улогу у стабилизацији биолошких ритмова, побољшању кардиоваскуларног, парасимпатичког и симпатоадреналног система.

Терапеутска физичка обука игра посебну улогу. Основа физикалне терапије код поремећаја реполаризације треба да буде тренинг који оптимизује укупне перформансе, функцију срца и плућа, прилагођава кардиоваскуларни и респираторни апарат различитим физичким и психоемоционалним стресовима и повећава издржљивост организма. Било коју терапеутску вежбу треба да пропише и координира лекар специјалиста, у зависности од општег здравственог стања особе, њене кондиције, клиничке слике патологије итд.

Ако се дијагностикује исхемијска болест срца, пацијенту се препоручује дозирана физичка активност, ходање умереним темпом, дозирано пењање уз степенице. Ако се моменти оптерећења правилно израчунају, пацијент неће искусити кратак дах, слабост, бол у грудима, промене крвног притиска, поремећаје срчаног ритма.

Терапеутске вежбе могу укључивати разне вежбе дисања, вежбе опуштања, равнотеже и координације. Корективне вежбе, тренинг издржљивости су обавезни. Правилно одабрано оптерећење побољшава метаболичке процесе у миокарду, смањује његову потребу за кисеоником, спречава развој компликација (укључујући тромбозу).

У скоро свим случајевима поремећаја реполаризације на ЕКГ-у, лекари препоручују бањско лечење. Контраиндикације могу бити:

• Декомпензована циркулаторна инсуфицијенција;
• Тешка атеросклероза;
• Тешка хипертензија са тенденцијом на вероватно церебралну циркулаторну инсуфицијенцију;
• Чести напади ангине.

Ослабљеним пацијентима се препоручује кардиолошки санаторијумски одмор, који укључује благи процедурални програм. Водене процедуре су ограничене на трљање, а климатотерапија - на аеротерапију.

Физиотерапијски третман

Важан део комплексног лечења поремећаја реполаризације ЕКГ-а је терапија без лекова. Она подразумева употребу психотерапије, аутотренинга, повећање отпорности на стрес и нормализацију општег стања нервног система.

Препоручују се курсеви физикалне терапије, укључујући:

• Магнезијумска електрофореза;
• Електрофореза са бромом на подручју горњег цервикалног сегмента кичменог стуба);
• Хидротерапија, терапеутске купке, третман блатом;
• Мануална терапија (масажа леђа, масажа грудног коша).

За оптимизацију снабдевања крвљу срчаног мишића код поремећаја реполаризације може се користити:

• Паравертебрална амплипулстерапија на подручју _C5 - _D6;
• Дарсонвализација на рефлексогеним подручјима срчаног места;
• Магнетотерапија на торакалном делу кичме или на срчаном подручју ради смањења повећане агрегације тромбоцита, побољшања микроциркулације и оптимизације снабдевања миокарда кисеоником;
• Хидробалнеотерапија, кишни и кружни тушеви, водоник-сулфидне, бисерне и јодобромне купке;
• Општа аеројонизација;
• Терапеутске вежбе (ходање, ходање, терапијска гимнастика);
• Терапија кисеоником.

Физикална терапија се не прописује пацијентима са нестабилном или спонтаном ангином пекторис, тешком циркулаторном инсуфицијенцијом, хроничном срчаном анеуризмом, као и у акутном периоду инфаркта миокарда, са интензивним аритмијама, акутном вегето-ендокрином дисфункцијом.

Биљни третман

Умерене симптоматске манифестације поремећаја реполаризације на ЕКГ-у често не захтевају никакве специфичне терапијске мере. Лекар може препоручити фитотерапију употребом биљака са седативним дејством - посебно корена валеријане, мајчине траве. Следећа колекција лековитих биљака је ефикасна:

• Жалфија;
• Ледум;
• Материнска гљива;
• Кантарион;
• Глог;
• Валеријана.

Таква колекција не само да побољшава рад срца, већ има и благи ефекат дехидрације.

Да би се стабилизовало срце, препоручују се различите биљне мешавине, у зависности од специфичности присутних поремећаја:

• Пацијенти са тахикардијом треба да пију инфузије на бази корена валеријане, мајчине траве, шишарки хмеља, семена аниса, кима, коморача.
• Пацијентима са брадикардијом су индиковани декокције и инфузије хајдучке траве, аралије, елеутерококоса.
• Код аритмија је корисно пити инфузије глога и шипка, листова малине и јагоде, цветова чајне руже.

Код поремећаја реполаризације, фитотерапију не треба практиковати самостално, без савета лекара. Лековито биље такође има контраиндикације за употребу:

• Инфаркт миокарда;
• Акутни поремећај церебралне циркулације;
• Акутни напад ангине;
• Пароксизмална тахикардија.

Пре употребе било које фитопрепарације, обавезно се консултујте са кардиологом.

Хируршко лечење

Уколико лечење лековима нема позитиван ефекат, користи се имплантација електричних пејсмејкера. Минимална ефикасна фреквенција стимулације је 70 откуцаја у минути. Такође је могуће постављање кардиовертер-дефибрилатора уз истовремену примену β-блокатора. Постављање пејсмејкера је индиковано код пацијената са тешком брадикардијом у интерикталној фази.

Пацијенти са нетолеранцијом или неефикасношћу β-блокатора, недостатком ефекта пејсмејкера и контраиндикацијама за инсталацију кардиовертер-дефибрилатора подвргавају се левоцервикално-торакалној симпатоганглиектомији. Ово омогућава изравнавање симпатичког дисбаланса срчане инервације. Симпатектомија се изводи на нивоу _Т1-Т4 и звездастог ганглија (или његове доње трећине). Упркос ефикасности ове методе, постоје информације о могућим накнадним рецидивима поремећаја реполаризације на ЕКГ-у у удаљеним периодима.

Дугогодишња пракса показује да здрав начин живота, адекватно физичко и стресно оптерећење, као и додатне методе спа и физиотерапије могу значајно спречити развој компликација код пацијената са променама реполаризације. Рехабилитација и превентивни третман се препоручују када се многе хроничне болести срца открију изван стадијума рецидива и на позадини стабилности општег стања. Потребу за додатним лечењем процењује лекар појединачно.

Прогноза

Генерално, поремећај реполаризације на ЕКГ-у има повољну прогнозу у већини случајева.