Нормалан менструални циклус

Менструални циклус је редовно понављајућа индивидуална циклична промена у репродуктивном систему и телу у целини.

Менструални циклус је изузетно сложен процес, његову регулацију спроводи неуроендокрини систем. Најизраженије промене се јављају на пет нивоа репродуктивног система: у материци, јајницима, предњем режњу хипофизе, хипоталамусу (углавном у аркуатним једрима медиобазалног хипоталамуса) и у екстрахипоталамичким структурама централног нервног система. Функцију сваког нивоа регулише виши ниво механизмом позитивне или негативне повратне спреге.

Ткива материце су циљна ткива за полне стероидне хормоне. Ћелије ткива материце садрже нуклеарне и цитоплазматске рецепторе за хормоне, при чему ови последњи имају строгу специфичност за естрадиол, прогестерон или тестостерон.

У првој половини менструалног циклуса, који, у зависности од његовог укупног трајања, траје (14±3) дана, ендометријум је под претежним утицајем естрогена, који обезбеђују нормалне пролиферативне промене у жлездама, строми и крвним судовима функционалног слоја. Друга половина утериног циклуса је под гестагеним утицајем и траје (14±2) дана. Фаза десквамације, односно одбацивања, функционалног слоја ендометријума настаје услед пада титра оба полна хормона и траје од 3 до 6 дана.

Биосинтеза полних стероида одвија се у јајницима. Сада је утврђено да се естрадиол производи углавном у ћелијама гранулозе; прогестерон - у ћелијама жутог тела; андрогени - у тека ћелијама и строми јајника. Гениталије утичу не само на циљни орган - материцу, већ и на централне делове репродуктивног система: хипофизу, хипоталамус и друге делове централног нервног система.

Заузврат, функција јајника је под регулаторним утицајем предњег режња хипофизе, која производи гонадотропне хормоне: фоликулостимулишући хормон (ФСХ), лутропин (лутеинизирајући хормон, ЛХ) и пролактин (лутеотропни хормон, ЛТХ). ФСХ и ЛХ су глукопротеини, пролактин је полипептид. Функције ових хормона су изузетно широке и сложене. Конкретно, ФСХ стимулише раст и сазревање фоликула, повећава број ЛХ рецептора у гранулози и заједно са ЛХ стимулише синтезу естрогена и индукује овулацију. Формирање жутог тела се врши под утицајем ЛХ. Пролактин учествује у синтези прогестерона од стране жутог тела. Истраживања последњих година показала су да се лучење ЛХ и ФСХ одвија у пулсирајућем режиму, чији ритам зависи од функционалне активности хипофизне зоне хипоталамуса. Нервне ћелије аркуатних једара медиобазалног хипоталамуса луче гонадотропин-ослобађајући хормон (ГнРХ) у циркулаторном режиму, што обезбеђује одговарајући ритам ослобађања ЛХ: чешће - у првој фази менструалног циклуса и ређе - у другој фази. Амплитуду ослобађања гонадотропних хормона углавном одређује ниво естрадиола.

Функција аркуатних језгара није аутономна; у великој мери је одређена деловањем неуротрансмитера (биогених амина и ендогених опијата), преко којих више структуре централног нервног система врше свој утицај.

Дакле, менструални циклус је сложен вишеструки процес, чија је спољашња манифестација редовно крварење повезано са одбацивањем функционалног слоја ендометријума, а суштина је овулација фоликула и ослобађање зреле јајне ћелије спремне за оплодњу. Дисфункција било ког нивоа репродуктивног система може бити праћена крварењем из материце на позадини ановулације (чешће) или са очуваном овулацијом (ређе).

Старосне границе менструалних функција су менарха и менопауза. Потоња, заједно са почетком сексуалне активности и било каквом трудноћом, нормално решеном или прекинутом, повезана је са такозваним критичним периодима развоја женског тела. Због повећаног оптерећења женског тела у овим тренуцима, чести су кварови и неуспеси механизама регулације најважнијих органа и система, што доводи до појаве или погоршања раније скривених поремећаја у њиховом раду, развоја тешких соматских, ендокриних, гинеколошких, менталних, заразних болести.

Цикличне промене ендометријума током менструалног циклуса

Први дан менструалног крварења сматра се првим даном менструалног циклуса. Након менструације, базални слој ендометријума садржи примордијалне жлезде и веома танак слој стромалних ћелија - 1-2 мм. Под утицајем естрогена почиње брз раст жлезда и строме услед митотске деобе ћелија. До краја пролиферативне фазе, пре овулације, дебљина ендометријума је 12-14 мм. Ултразвук јасно показује линеарност ендометријума и често одређује проток крви помоћу Доплера.

48-72 сата након овулације, повећани нивои прогестерона трансформишу пролиферативну фазу развоја ендометријума у секреторну фазу.

У секреторној фази циклуса, ендометријалне жлезде формирају карактеристичне вакуоле које садрже гликоген. 6-7. дана након овулације, секреторна активност ендометријалних жлезда је максимална. Ова активност се наставља до 10-12. дана након овулације, а затим нагло опада. Познавајући тачно време овулације, помоћу биопсије ендометријума, могуће је утврдити да ли је развој секреторне фазе ендометријума нормалан или не, што је од великог значаја у дијагностиковању неких облика неплодности и побачаја.

Традиционално, ова студија је рађена 10-12. дана након овулације (25-26. дан менструалног циклуса). Да би се поставила дијагноза - инсуфицијенција лутеалне фазе - биопсија ендометријума може се урадити ових дана циклуса. Истраживања последњих година су показала да је информативније урадити биопсију 6-8. дана након овулације - време имплантације. До времена имплантације, у ендометријуму се дешавају веома велике промене у поређењу са другим данима циклуса. То је због појаве такозваног „имплантационог прозора“. Промене укључују: експресију специфичних гликопротеина, молекула адхезије, различитих цитокина и ензима.

Изузетно занимљиве податке добио је Г. Никас (2000) у проучавању површинске морфологије ендометријума коришћењем скенирајуће електронске микроскопије. Аутор је правио узастопне биопсије ендометријума у интервалима од 48 сати код истих пацијенткиња у природном циклусу, након суперовулације и у циклусу цикличне хормонске терапије. У пролиферативној фази циклуса, површина ендометријалних ћелија варира, или је издужена или полигонална са минималним истезањем, међућелијске празнине су једва препознатљиве, а микроресице цилијарних ћелија су ретке. До краја пролиферативне фазе, број ресица се повећава. У секреторној фази, промене на ћелијској површини се дешавају буквално из сата у сат. 15-16. дана циклуса, ћелијска површина штрчи у централном делу, 17. дана ове избочине захватају цео врх ћелије и микроресице се повећавају, постају дугачке и дебеле. 18-19. дана циклуса, микроресице се смањују спајањем или нестајањем, ћелије као да су прекривене танком мембраном која се уздиже изнад врхова ћелија. 20. дана циклуса, ресице практично нестају, врхови ћелија достижу своју максималну испупченост, простори између ћелија се повећавају (феномен који се у енглеској литератури назива „пинопод“) - кулминациона тачка развоја секреторног ендометријума. Овај период се назива „имплантациони прозор“. 21. дана, избочине се смањују, а на површини ћелија се појављују мале ресице. Мембране се наборају, ћелије почињу да се смањују. 22. дана, број ресица се повећава. До 24. дана, ћелије изгледају куполасто, са много кратких ресица. 26. дана почињу дегенеративне промене, које се завршавају менструалним крварењем 28. дана циклуса.

Верује се да је појава и развој „имплантационог прозора“ временски синхронизован са развојем ембриона у циклусу зачећа током нормалног менструалног циклуса. У случају неплодности и раног губитка трудноће, развој „имплантационог прозора“ може „предњачити“ или „заостајати“ за развојем ембриона, што може довести до поремећаја имплантације и прекида трудноће.

Улога простагландина у репродуктивном систему

Према многим истраживачима, простагландини играју фундаменталну улогу у људској репродуктивној функцији. Простагландини се формирају из слободне арахидонске киселине хидролизом, а постоје два начина њиховог формирања - липоксигеназни (формирање леукотриена) и циклооксигеназни пут - формирање самих простагландина.

Први прави простагландини PgG2 и PgH„ чији је период полураспада око 5 минута су слични мајкама, од којих се потом формира читава породица простагландина. Највећи значај од свих простагландина у репродуктивном систему придаје се простагландинима E и F20, могуће PgD2.

Према Монкади С., тромбоксан није прави простагландин, за разлику од простациклина, већ су антагонисти: дејство једног је усмерено против дејства другог, али нормално би требало да постоји равнотежа између њих.

Тромбоксан А2 је снажан вазоконстриктор, Rd12 је вазодилататор. Тромбоксан се синтетише у тромбоцитима, плућима, слезини, док се простациклин синтетише у срцу, желуцу и крвним судовима. Простациклин се такође нормално синтетише у плућима, а под утицајем стимулације, тромбоксан.

Тромбоксан А2 је стимулатор адхезије и агрегације тромбоцита. Простациклин синтетисан у ендотелу инхибира адхезију и агрегацију тромбоцита, спречавајући стварање тромба. Када су крвни судови оштећени, равнотежа је поремећена и долази до тромбозе оштећеног подручја, али се бележи одређени ниво простациклина. Простагландини се метаболишу у плућима, бубрезима и јетри. Простагландини Е и ФМ се метаболишу углавном у плућима. Због кратког полуживота простагландина, они делују аутокрино/паракрино на месту формирања.

Према Олсону ДМ, глукокортикоиди су инхибитори синтезе простагландина. Они изазивају синтезу липокортинских протеина (или анексина), који блокирају дејство фосфолипаза.

Аспирин и индометацин су инхибитори синтезе простагландина. Инхибиција се врши путем ензима циклооксигеназе. Посебна карактеристика аспирина је његов дугорочни ефекат на тромбоците, на њихов животни век (8-10 дана). У малим дозама, аспирин блокира синтезу тромбоксана само у тромбоцитима, а у великим дозама, производњу простациклина у васкуларном зиду.

Простагландин Ф2алфа је укључен у регресију жутог тела ако није дошло до трудноће. Механизам лутеолизе се одвија на два начина: први начин је брз - деловање против ЛХ због губитка ЛХ рецептора у жутом телу јајника, ово се дешава само у интактним ћелијама и резултат је деловања медијатора који блокирају ЛХ рецепторе и активације аденилат циклазе. Спори одговор - због индиректног деловања пролактина на ЛХ рецепторе.

Постоје докази о улози естрогена - повећање естрогена доводи до смањења прогестерона и повећања простагландина Ф.

Ван трудноће, ендометријум садржи одређени ниво простагландина који учествују у одбацивању ендометријума током менструације. Током трудноће, због повећаног садржаја прогестерона, ћелије ендометријума производе секреторну компоненту која смањује синтезу простагландина након имплантације, и тиме помаже у одржавању трудноће.

Простагландини играју важну улогу у одржавању феталне циркулације одржавањем вазодилатације дуктуса артериосуса. Након порођаја, постоје механизми, вероватно у плућима, који доводе до затварања дуктуса артериосуса након порођаја. Ако до затварања не дође, употреба инхибитора синтезе простагландина, индометацина, подстиче затварање дуктуса код више од 40% превремено рођене деце. Простагландини играју кључну улогу у омекшавању грлића материце и изазивању порођаја.

Који параметри карактеришу нормалан менструални циклус?

Пре свега:

• време менархе (благовремена, прерана, касна);
• регуларност (циклус се рачуна од првог дана следеће менструације до почетка следеће);
• трајање циклуса, које је код већине здравих жена 21-35 дана;
• трајање крварења, које обично варира од 3 до 7 дана;
• запремина менструалног губитка крви - 60-150 мл;
• болне менструације;
• датум последње менструације.

Било какво одступање у једном или другом смеру сваког од параметара може указивати на поремећај у развоју. Истовремено, ови параметри су само спољашња, квантитативна страна менструалног циклуса и не карактеришу увек квалитативну страну - способност постизања и одржавања трудноће. Слични параметри менструалног циклуса могу се наћи и код жена способних за трудноћу и код неплодних. Унутрашњи, скривени параметри менструалног циклуса, који одражавају његову квалитативну страну и откривају се првенствено уз помоћ посебних метода испитивања, су: присуство овулације и, последично, 2. фазе циклуса и потпуност ове друге.

Дакле, нормалан менструални циклус је редован, овулаторан и стога двофазан са пуном другом фазом.

[ 1 ], [ 2 ]

Истраживање менструалне функције

Приликом прегледа гинеколошких пацијенткиња, посебно оних са различитим облицима поремећаја менструалног циклуса, потребно је обратити пажњу на оне факторе који могу утицати на развој и испољавање менструалне дисфункције.

1. Старост.
2. Општа анамнеза: услови рада, професионалне опасности, наслеђе, соматски и ментални развој, претходне болести и операције.
3. Гинеколошка анамнеза. Менструална функција: менарха, трајање успостављања, редовност, трајање циклуса и менструације, количина изгубљене крви, синдром бола, датум последње менструације. Репродуктивна функција: број трудноћа (порођаји, абортуси, побачаји, ванматерична трудноћа), компликације током и после њих. Гинеколошке болести и операције.
4. Медицинска историја: када су почеле менструалне неправилности, какве су, да ли су спроведени прегледи и лечење.
5. Објективни преглед: висина, телесна тежина, грађа, генетске стигме (урођене малформације, птеригоидни набори на врату, родни белези итд.), стање кардиоваскуларног и респираторног система, палпација абдомена. Карактер длакавости. Палпација штитне жлезде, млечних жлезда (величина, облик, конзистенција, присуство и карактер секрета из брадавица).
6. Гинеколошки преглед: структура гениталија, клиторис; код девица, мерење дужине вагине материчном сондом и ректални преглед; вагинални преглед (стање слузокоже и природа секрета, облик грлића материце, симптом „зенице“, величина и стање материце, додатака и јајника).

Функционални дијагностички тестови активности јајника

Базална (ректална) термометрија (РТ). У двофазном циклусу, температура расте изнад 37,0° C у другој половини циклуса, док је у једнофазном циклусу монотоно ниска.

Критеријуми за нормалан менструални циклус:

• Двофазна природа током целог менструалног циклуса.
• У првој фази, ректална температура је испод 37,0°C.
• Током овулације, његов ниво може пасти за 0,2-0,3°C.
• Време овулације је строго у средини циклуса или 1-2 дана касније.
• Брз пораст ректалне температуре након овулације изнад 37,0°C (у року од 1-3 дана).
• Разлика у температури између фаза циклуса је до 0,4-0,6° C.
• Трајање друге фазе није дуже од 14 дана (у циклусу од 28-30 дана).
• Трајање пораста ректалне температуре изнад 37,0° C у 2. фази је најмање 9 дана (у циклусу од 28-30 дана).
• Брз пад ректалне температуре испод 37,0°C уочи менструације.

Ако примарна анализа ректалне температуре омогућава процену степена поремећаја менструалног циклуса (пун циклус - инсуфицијенција 2. фазе - инсуфицијенција 1. и 2. фазе - ановулаторни циклус), онда образац промена у графикону ректалне температуре током хормонске терапије може послужити у сврху динамичког праћења ефикасности лечења и одабира оптималне дозе и времена употребе лека.

Преглед цервикалне слузи. У динамици менструалног циклуса испитују се параметри као што су природа симптома „папрати“, феномен напетости цервикалне слузи, симптом „зенице“, квантитативно процењени у облику цервикалног индекса (цервикални број). Ови симптоми су најизраженији у средини циклуса, уочи овулације.

Колпоцитодијагностика је цитолошки преглед вагиналних брисева. Динамика промена колпоцитолошких индекса одражава укупне флуктуације нивоа оваријалних хормона у организму током циклуса. Метода омогућава процену нивоа естрогена, гестагена, а у неким случајевима и засићености организма андрогенима.

Хистолошки преглед ендометријума (добијеног биопсијом ендометријума, одвојеном дијагностичком киретажом цервикалног канала и материчне шупљине) се врши са очуваним циклусом првог дана менструације; са аменорејом - било ког дана, дисфункционалним крварењем - боље на почетку крварења (ендометријум је очуван).

Одређивање нивоа хормона у крвном серуму. Крв се узима из вене ујутру, на празан стомак. Одређивање нивоа лутеинизујућег (ЛХ) и фоликулостимулишућег (ФСХ) хормона је неопходно у случају аменореје или дугог кашњења менструације за диференцијалну дијагнозу централних и оваријалних облика поремећаја циклуса. Ако је циклус очуван, ова студија се изводи 3.-6. дана менструалног циклуса.

Одређивање нивоа пролактина (ПРЛ) је неопходно како би се искључила честа хиперпролактинемична инсуфицијенција јајника. Ако је циклус очуван, узимање крви се препоручује у време његовог највећег пораста, након фазе цветања жутог тела, - 25-27. дана циклуса (на крају пораста ректалне температуре у 2. фази); код олиго- и аменореје - на позадини дугог кашњења. Ако се открије хиперпролактинемија, да би се искључила хипотиреоидна генеза, следећи корак је одређивање хормонских параметара штитне жлезде - ТСХ (тиреостимулирајући хормон), Т3 (тријодотиронин), Т4 (тироксин), антитела на тироглобулин (АТ на ТГ) и тироидну пероксидазу (АТ на ТПО). Крв за ове хормоне се узима било ког дана циклуса.

Нивои естрадиола (Е1) се одређују и у 1. и у 2. фази циклуса како би се проценио степен засићења естрогеном пре лечења стимулансима овулације или да би се искључио хиперестрогенизам. Да би се проценила адекватност 2. фазе циклуса, потребно је поново измерити ниво прогестерона 19-21. и 24-26. дана циклуса.

Нивои тестостерона (Т), кортизола (К), адренокортикотропног хормона (АЦТХ), ДХЕА (дехидроепиандростерона) и Ал (андростендиона) се обично испитују 5.-7. дана циклуса као део диференцијалне дијагнозе различитих облика хиперандрогенизма.

Додатни хормонски тестови за процену нивоа оштећења у систему регулације сексуалне функције укључују функционалне тестове са хормонима (гестагени, естрогени и гестагени, стимуланси овулације, ЛХ-РХ, ТРХ, дексаметазон итд.).

Савремене методе додатног лабораторијског тестирања пацијената са различитим поремећајима менструалног циклуса укључују:

Рентгенски преглед лобање - у случају поремећаја менструалног циклуса како би се искључио тумор хипофизе.

Компјутерска и магнетна резонанца - за дијагнозу микроаденома хипофизе, откривање тумора јајника и надбубрежне жлезде.

Преглед видног поља (у две боје) - да се искључи супраселарни раст тумора хипофизе.

Одређивање кариотипа - у случају примарне аменореје ради искључивања генетских абнормалности.

Инструменталне методе истраживања

Ултразвук карличних органа 5-7. дана циклуса омогућава утврђивање величине и структуре материце, величине јајника, идентификацију почетних фаза развоја фиброида материце, разликовање правих тумора јајника од њиховог цистичног увећања. Метода омогућава праћење раста фоликула, присуства и времена овулације. Студија на крају циклуса омогућава дијагностиковање хиперпластичних промена у ендометријуму (дебљине више од 10-12 мм).

Ултразвук штитне жлезде вам омогућава да процените величину штитне жлезде, присуство нодуларних и цистичних формација и идентификујете знаке карактеристичне за хронични тироидитис. Присуство чворова и циста је индикација за пункцијску биопсију. Питање даље тактике лечења одлучује се заједно са ендокринологом.

Преглед млечних жлезда је обавезна метода прегледа пацијената са поремећајима менструалног циклуса. Клинички преглед обухвата инспекцију и палпацију жлезда, регионалних лимфних чворова, контролу лактореје и ултразвук. Мамографија се изводи код жена старијих од 35 година, млађих жена - само по индикацијама, када се током ултразвука открију нодуларне или цистичне промене у жлездама. Преглед се обавља 5-7. дана са очуваним циклусом, са аменорејом - било којим даном. Активност лактореје је израженија пред крај циклуса.

Хистеросалпингографија (ХСГ) је индикована да би се искључиле малформације материце, адхезије материце, туморски чворови, хипоплазија материце. Изводи се у првој половини сачуваног циклуса у одсуству знакова инфекције, промена у анализама крви, урину, вагиналним брисевима.

Ендоскопске методе прегледа

Лапароскопија је индикована код поремећаја менструалног циклуса, посебно у комбинацији са неплодношћу, када постоји сумња на органске промене у карличним органима или у случају неефикасности дуготрајне хормонске терапије, као и када је потребно извршити биопсију јајника.

Хистероскопија је индикована код поремећаја менструалног циклуса, неплодности, менорагије и метрорагије, и сумње на интраутерину патологију на основу ултразвука и хистеросалпингографије (ХСГ).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]