Гломерулонефритис - Преглед информација

Гломерулонефритис је група болести које карактеришу инфламаторне промене, углавном у гломерулима бубрега, и пратећи симптоми гломерулонефритиса - протеинурија, хематурија, често задржавање натријума и воде, едеми, артеријска хипертензија, смањена функција бубрега.

Оштећење гломерула је комбиновано са различитим степеном тубулоинтерстицијалних промена, посебно са продуженом масивном протеинуријом. Ово погоршава клиничке манифестације (првенствено артеријску хипертензију) и убрзава прогресију бубрежне инсуфицијенције.

Гломерулонефритис може бити примарни (идиопатски), чије су клиничке манифестације ограничене само на бубреге, или секундарни - део системске болести (обично системски еритематозни лупус или васкулитис).

Треба напоменути да, иако се на гломерулонефритис може посумњати на основу клиничких и лабораторијских података, дефинитивна дијагноза је могућа тек након хистолошког прегледа бубрежног ткива.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Шта узрокује гломерулонефритис?

Узроци гломерулонефритиса нису познати. Утврђена је улога инфекције у развоју неких облика гломерулонефритиса - бактеријских, посебно нефритогених сојева бета-хемолитичког стрептокока групе А (епидемије акутног постстрептококног гломерулонефритиса су и данас стварност), вирусних, посебно вируса хепатитиса Б и Ц, ХИВ инфекције; лекова (злато, Д-пенициламин); тумора и других фактора егзогеног и ендогеног порекла.

Инфективни и други стимулуси индукују гломерулонефритис покретањем имуног одговора са формирањем и таложењем антитела и имуних комплекса у гломерулима бубрега и/или појачавањем ћелијски посредованог имуног одговора. Након почетне повреде, долази до активације комплемента, регрутовања циркулишућих леукоцита, синтезе различитих хемокина, цитокина и фактора раста, ослобађања протеолитичких ензима, активације каскаде коагулације и формирања липидних медијаторских супстанци.

Шта узрокује гломерулонефритис?

Хистопатологија гломерулонефритиса

Комплетан дијагностички преглед биопсије бубрега обухвата светлосну микроскопију, електронску микроскопију и преглед имуних депозита обојених имунофлуоресценцијом или имунопероксидазом.

Гломерулонефритис: Светлосна микроскопија

Код гломерулонефритиса, доминантна, али не и једина, хистолошка лезија је локализована у гломерулима. Гломерулонефритис се карактерише као фокални (ако су захваћени само неки гломерули) или дифузни. У било ком гломерулу, лезија може бити сегментна (захвата само део гломерула) или тотална.

Приликом испитивања биопсије бубрега могу се јавити грешке:

• повезано са величином узорка ткива: код биопсија мале величине, обим процеса може бити погрешно одређен;
• У пресецима који пролазе преко гломерула, сегментне лезије могу бити пропуштене.

Лезије могу бити хиперцелуларне због пролиферације ендогених ендотелних или мезангијалних ћелија (назива се „пролиферативне“) и/или инфилтрације инфламаторним леукоцитима (назива се „ексудативне“). Тешка акутна упала изазива некрозу у гломерулима, често фокалну.

Задебљање зида гломеруларних капилара настаје због повећане производње материјала који чини гломеруларну базалну мембрану (ГБМ) и акумулације имуних депозита. Бојење сребром узорка биопсије је корисно за његово откривање, јер сребро боји базалне мембране и остали матрикс у црно. Бојење открива, на пример, двоструку контуру гломеруларне базалне мембране због интерпозиције ћелија или повећања мезангијалног матрикса, што се не открива другим методама.

Сегментална склероза карактерише се сегментним колапсом капилара са акумулацијом хијалинског материјала и мезангијалне матрице, често са причвршћивањем капиларног зида за Шумљански-Боуманову капсулу (формирање адхезије или „синехије“).

Полумесеци (накупљања инфламаторних ћелија унутар шупљине Боуманове капсуле) настају када тешка гломеруларна повреда доведе до руптура капиларног зида или Боуманове капсуле, омогућавајући протеинима плазме и инфламаторним ћелијама да уђу у простор Боуманове капсуле и акумулирају се. Полумесеци се састоје од пролиферирајућих паријеталних епителних ћелија, инфилтрирајућих моноцита/макрофага, фибробласта, лимфоцита, често са фокалним таложењем фибрина.

Полумесеци су добили име по изгледу који имају на пресецима бубрежног гломерула. Полумесеци узрокују уништење гломерула, брзо се повећавајући у величини и компресујући капиларни сноп док се потпуно не зачепи. Након престанка акутне повреде, полумесеци постају фиброзни, што узрокује неповратан губитак бубрежне функције. Полумесеци су патолошки маркер брзо прогресивног гломерулонефритиса, који се најчешће развија са некротизирајућим васкулитисом, Гудпастеровом болешћу, криоглобулинемијом и системским еритематозним лупусом услед инфекција.

Оштећење код гломерулонефритиса није ограничено само на гломеруле. Често се развија тубулоинтерстицијална упала, израженија код активног и тешког гломерулонефритиса. Како гломерулонефритис напредује и гломерули одумиру, придружени тубули атрофирају, а развија се интерстицијална фиброза - слика карактеристична за све хроничне прогресивне болести бубрега.

Гломерулонефритис: имунофлуоресцентна микроскопија

Имунофлуоресценција и имунопероксидазно бојење се користе за детекцију имуних реактаната у бубрежном ткиву. Ово је рутинска метода за тражење имуноглобулина (IgG, IgM, IgA), компоненти класичних и алтернативних путева активације комплемента (обично C3, C4 и Clq) и фибрина, који се таложи у полумесецима и капиларима код тромботичних поремећаја (хемолитичко-уремијски и антифосфолипидни синдроми). Имунски депозити се налазе дуж капиларних петљи или у мезангијалном подручју. Могу бити континуирани (линеарни) или дисконтинуирани (грануларни).

Грануларни депозити у гломерулима се често називају „имуни комплекси“, што подразумева таложење или локално формирање комплекса антиген-антитело у гломерулима. Термин „имуни комплекси“ потиче из студија на експерименталним моделима гломерулонефритиса, где постоје јаки докази о индукцији оштећења гломерула комплексима антиген-антитело познатог састава. Међутим, код људског нефритиса, само је веома ретко да се потенцијални антиген може детектовати, а још ређе је могуће демонстрирати таложење антигена заједно са одговарајућим антителима. Стога се пожељнији шири термин „имуни депозити“.

Гломерулонефритис: електронска микроскопија

Електронска микроскопија је неопходна за процену анатомске структуре базалних мембрана (код неких наследних нефропатија, као што су Алпортов синдром и нефропатија танке базалне мембране) и за локализацију локације имуних депозита, који обично изгледају хомогено и електронски густо. Електронски густи депозити се виде у мезангијуму или дуж капиларног зида на субендотелној или субепителијалној страни гломеруларне базалне мембране. Ретко се електронски густи материјал налази линеарно унутар гломеруларне базалне мембране. Локација имуних депозита унутар гломерула је једна од главних карактеристика у класификацији различитих врста гломерулонефритиса.

Гломерулонефритис, код кога се повећава број ћелија у гломерулусу (хиперцелуларност), назива се пролиферативни: може бити ендокапиларан (уз инфламаторне ћелије које су мигрирале из циркулације, повећан је број ендотелних и мезангијалних ћелија) и екстракапиларан (повећан је број паријеталних епителних ћелија, које заједно са макрофагима формирају карактеристична лучна задебљања гломеруларне капсуле - полумесеце).

Гломерулонефритис који није старији од неколико недеља назива се акутни. Ако болест траје годину дана или дуже, назива се хронични гломерулонефритис. Гломерулонефритис са полумесецима доводи до бубрежне инсуфицијенције у року од неколико недеља или месеци, односно то је брзо напредујући гломерулонефритис.

Облици гломерулонефритиса

Данас се класификација гломерулонефритиса, као и раније, заснива на карактеристикама морфолошке слике. Постоји неколико облика (варијанти) хистолошког оштећења, које се примећују током прегледа биопсије бубрега помоћу светлосне, имунофлуоресцентне и електронске микроскопије. Ова класификација гломерулонефритиса не делује идеално, јер нема недвосмислену везу између морфолошке слике, клиничке слике, етиологије и патогенезе гломерулонефритиса: иста хистолошка варијанта може имати различиту етиологију и различиту клиничку слику. Штавише, исти узрок може изазвати низ хистолошких варијанти гломерулонефритиса (на пример, низ хистолошких облика који се примећују код вирусног хепатитиса или системског еритематозног лупуса).

Облици гломерулонефритиса

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечење гломерулонефритиса

Лечење гломерулонефритиса има следеће циљеве:

• да се процени колика је активност и вероватноћа прогресије нефритиса и да ли оправдавају ризик од примене одређених терапијских интервенција;
• постићи преокрет оштећења бубрега (идеално, потпуни опоравак);
• зауставити прогресију нефритиса или бар успорити брзину повећања бубрежне инсуфицијенције.

Лечење гломерулонефритиса