Хронични гломерулонефритис у трудноћи

Хронични гломерулонефритис у трудноћи (ХГН) је хронична билатерална дифузна лезија претежно гломеруларног апарата бубрега имуно-инфламаторне природе са израженом тенденцијом ка прогресији и развоју хроничне бубрежне инсуфицијенције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци хроничног гломерулонефритиса код трудница

У општој популацији Украјине, према статистичким студијама, учесталост хроничног гломерулонефритиса је 97,0 на 100 хиљада становника. 11 Стопа учесталости хроничног гломерулонефритиса код трудница је 0,1-0,2%.

Код 20-30% пацијената са хроничним гломерулонефритисом, он је последица акутног гломерулонефритиса, чији узрочник могу бити стрептококе (посебно хемолитички стрептококи групе А, сојеви 1, 3, 4, 12, 18), стафилококе, пнеумококе, аденовирус, риновирусне инфекције, микоплазма, вирус хепатитиса Б. У огромној већини случајева хроничног гломерулонефритиса непознате етиологије, можемо говорити о перзистенцији горе поменутих инфективних фактора, инфекције вирусом хепатитиса Б, сифилиса, маларије, АИДС-а или утицаја фармаколошких лекова, вакцина, серума, органских растварача, алкохола итд.

Патогенеза хроничног гломерулонефритиса током трудноће састоји се у формирању процеса имуних комплекса, чије су компоненте одговарајући антигени, антитела и фактор комплемента Ц3. Квантитативне и квалитативне карактеристике имуних комплекса, који се формирају у циркулаторном кориту и фиксирају се у гломерулима бубрега субендотелно, субепително, инграмембрански, у мезангијуму, а могу се формирати директно у гломеруларним структурама, зависе од степена фагоцитне реактивности организма, квалитета антигена, квантитативног односа између антигена и антитела. Такође се фиксирају у гломерулима субендотелно, субепително, инграмембрански, у мезангијуму, а могу се формирати директно у гломеруларним структурама. Таложење имуних комплекса покреће каскаду биохемијских ћелијских реакција, које се своде на формирање цитокина, миграцију полиморфонуклеарних леукоцита, моноцита, еозинофила и активацију интрацелуларних протеолитичких ензима. Сви ови процеси доводе до оштећења гломеруларних структура.

Недавно, у прогресији хроничног гломерулонефритиса током трудноће, велики значај се придаје поремећају локалне хемодинамике, метаболизма липида, активацији тромбоцита и систему хемокоагулације.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми хроничног гломерулонефритиса током трудноће

Током трудноће, акутни гломерулонефритис се често не дијагностикује и сматра се тешком прееклампсијом. Појава прееклампсије пре 28 недеља трудноће, појава хематурије, откривање повишених титара антистрептолизина и антихијалуронидазе омогућавају нам да посумњамо на акутни гломерулонефритис. Клинички симптоми хроничног гломерулонефритиса током трудноће зависе од варијанте, стадијума и фазе болести. Најчешћи клинички облици хроничног гломерулонефритиса су они који се карактеришу благом протеинуријом, еритроцитуријом без артеријске хипертензије. То је хронични гломерулонефритис са уринарним синдромом и прехипертензивним фазом (латентни облик). Додавање артеријске хипертензије указује на склерозирајуће процесе у бубрезима (хипертензивни стадијум гломерулонефритиса). Посебан облик болести, који указује на активност процеса, јесте гломерулонефритис са нефротским синдромом - присуство едема, протеинурије преко 3 г/дан, хиподиспротеинемија, хиперлипидемија, хиперкоагулабилност крви. Следећа фаза болести је хронична бубрежна инсуфицијенција, која се манифестује повећањем нивоа урее и креатинина у крви, анемијом, смањењем концентрационог капацитета бубрега, артеријском хипертензијом, дистрофичним променама у другим органима. Сматра се да трудноћа не настаје са повећањем садржаја креатинина у крвној плазми преко 0,3 ммол/л.

Ток трудноће код жена са хроничним гломерулонефритисом је компликован развојем тешке прееклампсије, анемије, интраутериног заостајања у расту и превременог порођаја. Постоји ризик од превременог одвајања нормално лоциране плаценте и хипотоничног крварења.

Постоје три нивоа ризика који одређују учесталост неповољних исхода трудноће и порођаја за мајку и фетус и воде лекара у погледу прогнозе или тактике лечења:

• Хронични гломерулонефритис са уринарним синдромом и прехипертензивним стадијумом треба приписати I (минималном) нивоу ризика. Период трудноће код ових пацијенткиња прати повећање протеинурије у трећем тромесечју, развој артеријске хипертензије, пастозност доњих екстремитета, што је најчешће реверзибилно и нестаје након порођаја. Поред тога, 20% жена доживљава перзистентну клиничку и лабораторијску ремисију након завршетка трудноће, могуће као резултат хормонског утицаја (повећана производња глукокортикоида код трудница);
• II (изражени) степен ризика обухвата хронични гломерулонефритис са нефротским синдромом и прехипертензивним фазом. Код пацијенткиња са нефротским обликом хроничног гломерулонефритиса, током трудноће, обично долази до даљег повећања губитка протеина урином, развоја артеријске хипертензије и погоршања бубрежне функције. Код нефротског облика болести и уз упорну жељу жене, трудноћа се може одржати уз могућност дуготрајног лечења у нефролошкој и специјализованој акушерској болници;
• III (максимални) ниво ризика обухвата комбинацију хипертензивног стадијума болести са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом, акутним гломерулонефритисом. У овом случају, трудноћа је контраиндикована.

Класификација

Клиничка класификација хроничног гломерулонефритиса усвојена у Украјини обухвата варијанте (уринарни синдром, нефротски синдром), стадијуме (прехипертензивни, хипертензивни, хронична бубрежна инсуфицијенција), додатне карактеристике (хематурична компонента) и фазе (егзацербација, ремисија).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лечење трудноће код хроничног гломерулонефритиса

Одлуку о могућности изношења трудноће до краја треба донети заједно са нефрологом у првом тромесечју, јер прекид трудноће у каснијем периоду може довести до погоршања хроничног гломерулонефритиса због кршења реолошких својстава крви и смањења производње глукокортикоида.

Пацијенткиња се рутински хоспитализује у специјализованој акушерској болници најмање два пута током трудноће:

• до 12 недеља да се одлучи о могућности изношења трудноће до краја, развије индивидуални план вођења трудноће и предвиде могуће компликације;
• у 37-38 недеља ради свеобухватног прегледа и лечења, динамичког праћења фетуса, пренаталне припреме, избора времена и оптималног начина порођаја.

Индикације за хитну хоспитализацију су:

• прогресија протеинурије, хематурија;
• појава или прогресија артеријске хипертензије;
• појава или прогресија бубрежне инсуфицијенције;
• појава знакова интраутериног успоравања раста фетуса.

Лечење хроничног гломерулонефритиса током трудноће

Патогенетски третман хроничног гломерулонефритиса током трудноће је ограничен због ембриотоксичних и тератогених ефеката цитостатика.

Лечење обухвата одговарајући режим, исхрану, лечење жаришта инфекције и симптоматску терапију.

Режим пацијената искључује физички напор, рад у опасним предузећима, повезан са продуженим стајањем, ходањем, прегревањем, хипотермијом. Режим рада је седентаран, пожељан је дневни одмор у кревету.

Дијета је ограничена на натријум хлорид у исхрани, контролу режима пијења, искључивање екстрактивних супстанци, зачина, зачина. Не препоручује се злоупотреба животињских масти. Прописују се производи богати калијумом, посебно на позадини лечења салуретицима.

Ако функција бубрега није оштећена, препоручује се појачана протеинска исхрана (120-160 г протеина дневно). Код нефротског синдрома, унос натријум хлорида је ограничен на 5 г/дан и течности на 1000 л, код хипертензивног стадијума - само со.

Фитотерапија подразумева прописивање декокција од лишћа брезе, кукуруза, овса, семена першуна, чаја за бубреге итд.

Ако је потребно (бубрежна инсуфицијенција), могу се користити диуретички лекови (хипотиазид, фуросемид, урегит) уз додатну примену препарата калијума на позадини исхране богате калијумом.

Користе се следећи антихипертензивни лекови: метилдопа 0,25-0,5 г 3-4 пута дневно; клонидин 0,075-0,15 мг 4 пута дневно; нифедипин 10-20 мг 3-4 пута дневно; метопролол 12,5 - 100 мг 2 пута дневно.

Такође се прописују антитромбоцитни агенси. Дозу ових лекова треба одабрати узимајући у обзир ниво дневне протеинурије, параметре система коагулације крви, индивидуалну толеранцију: дипиридамол, почевши од 75 мг/дан са постепеним повећањем дозе (протеинурија преко 3,0 г) до максимално толерисане (225-250 мг/дан).

У случају тешке анемије (хемоглобин < 70 г/л) и недовољне ефикасности хемостимулирајуће терапије, потребно је извршити трансфузију испраних еритроцита или, ако нису доступни, еритроцитне масе. За корекцију хемостазе користи се свежа замрзнута плазма.