Третман гломерулонефритиса

Лечење гломерулонефритиса поставља следеће задатке:

• да процени колико је велика активност и вероватноћа прогресије жада и да ли они оправдавају ризик од примене одређених терапијских ефеката;
• постићи повратни развој оштећења бубрега (идеално - потпуни опоравак);
• зауставити напредовање жада или бар споро повећати бубрежну инсуфицијенцију.

Етиолошки третман гломерулонефритиса

Реверски развој оштећења бубрега може се постићи првенствено кроз етиолошки приступ лечењу, али овај третман гломерулонефритиса је могућ само код неколико пацијената. Етиолошки третман је употреба антибиотика код пост-стрептококних нефритиса и нефритиса који су повезани са субакутним инфективним ендокардитисом; антивирусни лекови за вирусом повезани гломерулонефритис; специфичан третман сифиличног и маларијског, паратуберкулозног нефритиса са ослобађањем имунских комплекса и потпуним лечењем; уклањање тумора у паранеопластичном нефротичном синдрому; прекидање узимања одговарајућег лека који је изазвао нефритис од лекова; упорна апстиненција код алкохоличног нефритиса, искључивање алергијских фактора код атопијског нефритиса.

Укидање на благовремено отклањање етиолошки фактор је веома реална, о чему сведоче наша посматрања пацијената Непхритис изазвана субакутне инфективни ендокардитис, Паранеопластични жад паратуберкулозним ИгА-нефритис и други.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Патогенетски третман гломерулонефритиса

Довести до регресије гломерулонефритиса, зауставити или успорити његово напредовање могу патогенетски третману гломерулонефритиса, у циљу тих или других патогенезе: имуне процесе, запаљења, интраваскуларну коагулацију. У одређеној мјери, антихипертензивна терапија се односи и на патогенетску терапију, ау неким случајевима и на диуретичку терапију.

Већина средстава патогенетски терапија нефритис ( глукокортикоида, цитотоксичним агенсима, укључујући селективно, хепарин, плазмафереза) има широк спектар активности које ометају у хомеостатичном процеси често изазивају озбиљне компликације, што омогућава да позову методе "активног" или "агресивне" лечење нефритис. Именовање активни третман приказани у оним фазама нефритис када очигледно улога имуних инфламаторних процеса или интраваскуларне коагулације у прогресији болести.

Сложена процена клиничких манифестација и морфолошке слике болести је оптималан приступ утврђивању степена активности процеса и тежине нефроклерозе.

Третман гломерулонефритиса је следећи:

• са високом активношћу гломерулонефритиса, посебно гломерулонефритиса са нефротским синдромом, потребна је имуносупресивна терапија. Само у присуству контраиндикација на активну терапију или немогућност његовог спровођења из било ког разлога ограничено је на симптоматско лечење, као и на именовање АЦЕ инхибитора и статина;
• са првим насталим нефротским синдромом, посебно без хематурије и хипертензије, назначено је лијечење гломерулонефритиса са глукокортикоидима. Код накнадних рецидива, лечење почиње са глукокортикоидима (ако је прва епизода лијечења глукокортикоидима ефикасна), онда су прописани цитостатика или циклоспорин;
• са прогресивним облицима нефритиса (са брзим повећањем нивоа креатинина), велике дозе глукокортикоида и цитостатике се примењују унутар и / или у облику импулса;
• за латентни нефритис са протеинуријом> 1 г / дан индицирани су АЦЕ инхибитори;
• не постоје униформне тактике за хематурне форме (видети "Лечење ИгА Непхропатија").

Тренутно се користе следеће групе лекова за лечење нефритиса: глукокортикоиди, цитотоксични лекови, АЦЕ инхибитори, антикоагуланти, антиагреганти, лекови за смањење липида; у неким ситуацијама, изузетно је важна метода "механичке" имуносупресије - плазмаферезе.

Глукокортикоиди и лечење гломерулонефритиса

Глукокортикоиди већ неколико деценија остају једно од главних средстава за патогенетичку терапију нефритиса.

Механизми деловања

Глукокортикоиди имају оба анти-инфламаторне и имуносупресивних ефеката, мешања једне стране, функцији инфламаторних ћелија и формирање хуморални инфламаторних фактора, и других - у имуном одговору, са више у ћелији него у антителу.

Главни механизми деловања глукокортикоида, који доводе до супресије запаљеног одговора и имуног одговора, су:

• прерасподјела запаљенских ћелија и имунолошког система од крвотока до других органа имунолошког система, што смањује њихов улазак у запаљен фокус и тиме инхибира развој инфламаторне реакције;
• инхибиција продукције многих посредника укључених у Постојаност и имуног одговора и инфламација (цитокина, метаболити арахидонске киселине, активног кисеоника радикала, протеолитиских ензима, итд), као и смањена осетљивост ових медијатора упалних и имуних ћелија (инхибиција синтезе мембранских рецептора за цитокине, повећање производње рецепторских антагониста итд.).

Утицај на инфламаторну реакцију

Глукокортикоиди се мешају у све фазе инфламаторног одговора. Степен антиинфламаторне активности глукокортикоида је повезан са њиховом концентрацијом на местима упале, и стога зависи од дозе и начина примене.

Глукокортикоиди ометају адхезију хуманих неутрофила у ендотел капилара, инхибирају прилив макрофага, утиче на њихово функција блок ослобађање цитокина (ИЛ-1, ИЛ-6, ТНФ-алфа и др.) И инхибирају производњу макрофага одређени протеолитицки ензими (колагеназе, еластазе, активатор плазминогена); док глукокортикоиди инхибирају антитуморску и антимикробно дејство макрофага.

Осим тога, када се примењује интравенозно у великим дозама, глукокортикоиди мењају хемијску структуру базалне мембране гломерула с накнадним смањењем протеинурије.

Ефекат на имунолошки одговор

Код људи, глукокортикоиди изазивају пролазне лимфопенија, инхибирају макрофага презентације антигена у Т ћелијама, активацијом Т-лимфоцита (смањењем ИЛ-2 Продуцтион) - помагач, суппрессор и цитотоксичне подгрупе.

За разлику од Т ћелија, Б ћелије су мање осетљиве на глукокортикоиде. Ефекат глукокортикоида на продукцију антитела зависи од дозе: ниски не утичу на њега, а високи могу смањити ниво имуноглобулина (супримујући активност Т-помагача).

Када се примењују интравенозно у великим дозама, глукокортикоиди имају израженији ефекат на Т ћелије: сузбијање производње читавог броја цитокина који повећавају пропустљивост базалне мембране гломерула; смањење васкуларне пропустљивости узроковане имунским комплексима.

Са клиничким позицијама је важно имати на уму: да сузбије миграцију леукоцита у места запаљења и ћелијских имуних одговора захтевају ниже дозе глукокортикоида, а за сузбијање функционална активност леукоцита и хуморални имунитет - већим дозама глукокортикоида.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Индикације за постављање глукокортикоида код нефритиса

Заједничке индикације за постављање глукокортикоида код нефритиса су:

• обележена активност бубрега;
• присуство нефротског синдрома без тешке хипертензије и хематурије (морфолошки - минималне гломеруларне промене, мезангиопролиферативни и мембрански нефритис).

Лечење на мање обећавајући фоцал-сегментне гломерулосклерозу, месангиоцапиллари гломерулонефритис и дифузног гломерулосклерозу у исходу било које варијанте гломерулонефритиса.

Посебне индикације за појединачне клиничко-морфолошке варијанте гломерулонефритиса биће разматране у наставку.

Методе (схеме) глукокортикоидне терапије код нефритиса

Различите методе (облици) примене глукокортикоида у гломерулонефритиса. Да се постигну ефикасне концентрације глукокортикоида у области имуног инфламације и едема у реналне ткиву где проток крви значајно смањује, ефикасну 2 начина примене глукокортикоида - дуг дневно давање високих и умерено високим дозама глукокортикоида (преднизолон) ка унутра и интравенске Ултрахигх дозе (зову импулса) глукокортикоида (преднизолон или Метхилпреднисолоне).

Дневни унос високих доза преднизолона

У зависности од тежине гломерулонефритис преднизолон у високим дозама [1-2 мг / кгхсут) фор 1-2 месеца] могу дати себи 2-3 сата (главни део у јутарњим сатима), или једном ујутро. У првом случају, са фракционим давањем преднизолона, постиже се боља контрола бубрежног упале, али је вероватније да ће се непосредни нежељени ефекти развити и изразити. Према томе, неки аутори препоручују приликом првог прилика (клинички знаци побољшања) да пренесе пацијента са фракционог на једнократни пријем. Затим, када се постигне позитиван ефекат, дневна доза полако се смањује на најнижи могући ниво подршке.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Узимање високих доза преднизолона сваког дана

Приликом узимања глукокортикоида у току дана је много мање него код свакодневног уноса, функција хипоталамус-хипофизно-надбубрежног система је потиснута. У овом случају, доза преднизолона, коју пацијент узима сваки други дан сваког јутра, еквивалентан је двострукој дневној дози дневног уноса. Овај метод се најчешће користи у педијатријској пракси, што је мање учестало код одраслих. Ефикасност је близу конвенционалне шеме, али нежељени ефекти су мање чести, деца немају никакву ретардацију. Овакав алтернативни режим је посебно назначен за терапију одржавања.

Пулсна терапија са метилпреднизолоном

За брзо достигне веома високе концентрације глукокортикоида у крвној плазми импулса интравенозне метилпреднизолон дуги низ година користе за лечење бубрежних одбацивање алографа криза. Број компликација, по правилу, био је мали. Сличан приступ се користи за лечење брзо прогресивне полумесецима гломерулонефритиса и другим тешким облицима гломерулонефритиса, а без тече формирање семилунар (нпр дифузни пролиферативни гломерулонефритис код пацијената са системским лупус еритхематосус). Поступак се састоји од инфузију за 20-40 мин 0,5-1,5 г метилпреднизолон (или преднизолон је нешто мање ефикасна у овој ситуацији) која се понавља још 2 пута током наредних дана у укупној дози од 3-4 г лека . Са скоро 30 година искуства у примени таквог начина администрације глукокортикоида (од 1977. Године), верујемо да је релативно безбедан начин да се брзо постигне контрола тешке упале гломерула. Ова метода је контраиндикована код пацијената са тешком хипертензијом, као и са миокардитисом или тешком кардиомиопатијом.

Подржавајућа терапија

Након току лечења високим дозама (обично у року од 2 месеца) смањи дозу (обично током истог периода, ау системским болестима спорије) да подржи (10-20 мг / дан). Тиминг терапији одржавања емпиријски одредити, типично 2 месеци, понекад (поготово у гломерулонефритиса повезана са системским болестима) захтева терапију дугорочно одржавање, чак и за неколико година, узимајући лек сваки други дан изазива мање нежељених ефеката него дневном глукокортикоида терапије у укључујући и када је доза глукокортикоида за алтернативну терапију 2-3 пута већа него код дневног уноса. У том смислу, тактика терапија најбоље одржавање са глукокортикоида сматра да смањи дневну дозу најнижег могућег нивоа и затим прелазак на наизменичног режиму користећи дневну дозу пријема 2-струко.

Ако гушење активности гломерулонефритиса или одржавају нормална бубрежна функција захтевају неприхватљиво високе дозе глукокортикоида, ако постоје брзи нуспојаве глукокортикоида терапије, препоручљиво је рецепата цитостатичког ефекат. Ово омогућава коришћење мање дозе глукокортикоида и тиме смањује ризик од нежељених ефеката.

Нежељени ефекти глукокортикоида

Негативни ефекти глукокортикоида може брзо доћи до (еуфорија, депресија, несаница, повећање апетита, кортикостероид психоза, задржавање течности, смањена толеранцију за глукозу), а нешто после почетка третмана (гојазности, миопатије, стрије, атрофија коже, хирзутизам, катаракта, застој раста , стероид дијабетес, остеопороза, аваскуларна некроза и прелома костију, акне и опортунистичке инфекције). Прво нестају након повлачења глукокортиокоидни терапије, док други могу чувати дуже време.

Брзо елиминисање глукокортикоида након њиховог дугог пријема доводи до опасне по животињске кризе. Знаци предстојеће адреналне кризе укључују слабост, грозницу, мишић и главобољу, знојење и хипотонију са топлим удовима због дилатације периферних судова.

Цитостатички (цитотоксични) лекови и лечење гломерулонефритиса

[22], [23], [24], [25]

Средства за алкиловање (циклофосфамид и хлоробутин)

Циклофосфамид (ЦФА) и хлорбутин су алкилирајућа једињења која се апсорбују у цревни систем након ингестације, а затим претворе у активне метаболите у јетру. Главни механизам дјеловања ових метаболита је унакрсно повезивање нуклеинских киселина, што нарушава процес транскрипције информација неопходних за синтезу протеина и, сходно томе, поделу ћелија.

[26], [27]

Циклофосфамид

Полувријеме циклофосфамида је 6 сати, а продужава се истовременим пријемом алопуринола. У врло високим дозама, циклофосфамид инхибира подјелу свих ћелија у телу, а клинички најважније последице супресије коштане сржи. Када се узима орално у дозама који смањују ниво белих крвних зрнаца на 3.000 ћелија. / Мл (број ћелија 1500 неутрофила. / Л), имуни одговор на нове антигене (посредована оба Т и Б ћелије) инхибиран. Ове дозе циклофосфамид мање дејство на запаљења, може да инхибира пролиферацију фибробласта а тиме и развој фиброзе, али његова главни ефекат - супресију имуног система.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Узимање циклофосфамида унутра

Циклофосфамид се узима орално обично у дози од 2-2,5 мг / (килограм). Уз тешко оштећење бубрега (према врсти брзог прогресивног гломерулонефритиса) системски васкулитис може почети са дози од 3,5-4 мг / кгхсут). Очекивани пад броја леукоцита у периферној крви приближно 3500 ћелија. / Ул (али не мање од 3000 ћелија. / Л), садржај неутрофила је 1000-1500 Цл. / Мл. Број бијелих крвних ћелија се смањује у року од неколико дана или недеља. Током овог периода је веома важно да индукује имуносупресије бар сваки други дан да проверите број леукоцита у периферној крви, тако да када смањење броја тачака испод дозвољене нивоа дозе може бити смањена или укинута.

Од стабилизације нивоа леукоцита, њихов садржај треба пратити најмање једном на 2 недеље. Током времена, доза циклофосфамида, неопходна за одржавање леукоцита на одговарајућем нивоу, мора бити смањена. Ако се преднисолон препоручује заједно са циклофосфамидом (који штити коштану срж од супресије), онда с смањењем дозе преднизолона потребно је смањити дози циклофосфамида.

Нежељени ефекти третмана циклофосфамида

Споредни ефекти у лечењу циклофосфамид може бити краткорочна, нестају након престанка лечења (мучнина, повраћање, дијареја, алопеција и инфекција развија у периоду од леукопенија) и дугорочно (неуспеха гонадама са вероватноћом од каснијег стерилитета, што је потребно упозорити пацијенте, хеморагичне циститис, тератогеног ефекат, тумори и хроничне инфекције). Када кумулативна доза од 200 мг / кг тешког вероватноће нуспојава је низак, али се повећава значајно на вишим кумулативна доза од 700 мг / кг. У вези са тим, када се бави питањем дугорочне третмана циклофосфамид пацијентима (посебно младих људи) треба да их обавести о могућим компликацијама. У веома високим дозама, развој синдрома неадекватне секреције АДХ-а је могућ.

Интравенозна пулсе-терапија циклофосфамида

Истраживачки тим Непхрологи, предвођен Ј. Балов и А. Стеинберг (Натионал Институтес оф Хеалтх, УСА), раних 80-тих предложио за лечење пацијената са лупус гломерулонефритис "пулс терапији" циклофосфамид, који се сматра у овом тренутку, и високо ефикасна у исто време има мање нежељених ефеката од уобичајеног уношења циклофосфамида. Користили смо дозу 0.5-2.0 г / м ² телесне површине, изазива смањење бела крвна зрнца бројања максимално 2000- 3000 ћелија. / Л, које се јавља између дана 8-12 м, онда леукоцити се враћају у нормалу тек 3 минута седмицу. Пулсеви су коришћени свака 3 месеца, трајање лечења је трајало 2 године. Утврђено је да је учесталост компликација из бешике у овом режиму (1 пулс за 3 месеца) значајно смањена. То је вероватно због чињенице да је трајање контакта токсичних метаболита циклофосфамид са зидом бешике своди на приближно 36 сати свака 3 месеца и укупна доза током 3 месеца такодје смањује. Инфекције и тешким и мање озбиљне (нпр херпес зостер), наставиле да се појављују, нарочито током максималног пада леукоцита. Озбиљан проблем је остао аменореја, иако се његова учесталост смањила (45% умјесто 71%, што се посматра са продуженом оралном терапијом).

У наредним годинама, ово и још у неколико центара су били понудио нове начине коришћења циклофосфамид, посебно пораст пулса до 1 пута мјесечно у почетној фази терапије у лечењу лупус, као хронични идиопатски гломерулонефритис. Ефикасност лечења може се проценити не пре шест месеци. Уколико постоје знаци побољшања, наставите лијечење гломерулонефритом још 3 месеца; у будућности - ако је неопходно за наставак лечења, преломи између импулса треба повећати на 2-3 месеца. Ризик од развоја нежељених ефеката зависи од укупне дозе лека.

Код спровођења пулсе терапије циклофосфамидом, морају се испунити следећи услови:

• да спречи тешке коштане сржи сузбијање дозу лека треба да одговара ниво ЈГФ, као циклофосфамид метаболите излучује преко бубрега (препарат се примењује интравенозно у 150-200 мл изотонични раствор натријум хлорида 30-60 минута):
  • у нормалном ЦФ, 15 мг / кг телесне тежине пацијента (или приближно 0,6-0,75 г / м ² телесне површине);
  • КФ најмање 30 мл / мин - 10 мг / кг (или око 0,5 г / м ² ).
• стриктна контрола белих крвних зрнаца у 10. И 14. Дана после импулса терапије: Фаллинг белих крвних зрнаца - 4.000 ћелија / мм - повећати следећу дозу <2000 ћелија / мм смањити следећу дозу за 25%, са нивоима леукоцита.>. Циклофосфамид за 25% (до 1 г / м ² );
• за превенцију мучнине и повраћања препоручују антагонисти рецептора серотонина: Реглан 10 мг 3 пута дневно, 4-8 мг ондансетрон изнутра 3-4 пута сваких 4 х (алтернативно - или навобан Латран); може се комбиновати са једном дозом 10 мг дексаметазона унутар;
• да спречи токсично дејство метаболита циклофосфамид на слузокожи бешике: уринарног фреквенција стимулације (Висок потрошње унутар течности) и пријема Месна повезује бешике токсичних метаболита (4 пута свака 3 сата, укупна доза одговара 80% дозе циклофосфамид).

Користећи математичко моделирање идентификован прогностички знаци, дозвољавајући пацијенту да преузме унапред осетљивост на ултра-високим дозама циклофосфамид терапије, избегавајући непотребна одредишта имуно- супресивима. Резултати анализе, изведени код 44 пацијента са гломерулонефритом, указују да:

• лечење гломерулонефритиса са ултра високим дозама циклофосфамида задовољавајуће толерише већину (89%) пацијената са хроничним гломерулонефритом;
• на крају лечења, позитиван ефекат је забележен код скоро 50% пацијената који су претходно били отпорни на оралну имуносупресивну терапију;
• добар дугорочни резултат може се очекивати код пацијената са нормалним нивоом креатинина и трајањем болести не више од 2 године. Форецаст прецизност (нарочито на повишеној ограничења нивоу креатинина и више од 2 године болести) повећава током бубрежне биопсијом: виши ефикасност може претпоставити са МН и МПГН УХ, ловер - са фокалном сегментном гломерулосклерозу и склерозирајући гломерулонефритис изведби. Међутим кључно имунолошку активност фази процеса: када све морфолошке изнад преживљавања реализацијама великом морфолошког индекса активности;
• Да би се постигао ефекат (код пацијената који су потенцијално осетљиви на циклофосфамид) потребно је дуготрајно лечење гломерулонефритом (најмање 6,0 г циклофосфамида 6 месеци или више). Неадекватно лечење нагло погоршава прогнозу, посебно са повишеним нивоом креатинина;
• позитиван одговор пацијента до краја курса (потпуна или делимична ремисија) - индикатор добре прогнозе дугог домета;
• непостојање непосредног одговора чини бољу прогнозу мало вероватном.

Хлорбутин

Додели дозу од 0.1-0.2 мг / кгхт). Полу-живот је 1 сат; потпуно се метаболише. Хлоробутин дјелује спорије од циклофосфамида, а придружена супресија коштане сржи се развија мање брзо и чешће је реверзибилна. Нежељени ефекти укључују гастроинтестиналне поремећаје и гонадну инсуфицијенцију. Ријетки нежељени ефекти су плућна фиброза, конвулзивни напади, дерматитис и токсично оштећење јетре. Тумори се мање развијају него када се лече циклофосфамидом.

Код младих мушкараца, циклофосфамид је пожељан (мање гонадотоксичан од хлорбутина) у дози од <2 мг / (килограм); код жена и старијих мушкараца - хлорбутин (јајници су мање осјетљиви на токсични ефекат алкилирајућих лијекова) у дози од 0,15 мг / (килограм).

[36], [37]

Антиметаболити и лечење гломерулонефритиса

[38], [39], [40]

Азатиоприн

Азатхиоприне, аналог од пуринске базе хипоксантина, је дериват 6-меркаптопурина. Метаболити азатиоприна инхибирају ензиме потребне за синтезу ДНК, тако да сузбија било који имуни одговор који захтева ћелијску подјелу. Азатиоприн узети дозу 1-3 мг / кг / кгхсут), где се доза прилагођена тако да се одржи број леукоцита у крви се не мање од 5000 ћелија. / МЛ. Главни нежељени ефекат је супресија коштане сржи, посебно неуропатија са развојем инфекција. Друге компликације укључују анемија, тромбоцитопенија, хепатитис, дерматитис, стоматитис, алопеција, гастроинтестинални поремећаји и повећан ризик од тумора у развоју, посебно рака коже и лимфом.

Генерално, у поређењу са циклофосфамидом, азатиоприн дјелује мање активно на бубрежном упалу, али узрокује мање озбиљних компликација. Код пацијената са знацима бубрежне инсуфицијенције азатиоприн се не препоручује узимање заједно са алопуринолом, што блокира његову инактивацију.

[41], [42], [43], [44],

Селективни имуносупресиви и терапија гломерулонефритиса

Циклоспорин А

Циклоспорин А - циклични полипептид гливног порекла - синтетисан је 1980. Године. Елиминише га из тела јетром кроз жучне канале. Утицај циклоспорина А на имуног одговора не само због супресије активност Т-помоћних ћелија у време презентације антигена, али производња ИЛ-2, пролиферације цитотоксичних Т-ћелија, као и индиректно (преко инхибиције Т-ћелија) активирањем Б ћелија. На већ развијен одговор антитела, циклоспорин А нема ефекта.

Највеће искуство са циклоспорином А је нагомилано код трансплантације бубрега. Последњих година, она се користи за лечење нефротског синдрома отпорног на стероиде, са мањим дозама прописаним за спречавање нефротоксичних ефеката него код трансплантације бубрега. Према неким подацима, за разлику од пацијената са трансплантираним бубрегом, ефикасност циклоспорина А код пацијената са гломерулонефритисом није толико јасно повезана са концентрацијом лека у крвној плазми.

Циклоспорин А може бити алтернативни третман за пацијенте са гломерулонефритом са стероидом-отпорним или стероидно-зависним нефротским синдромом. Углавном, то је болеснике са минималним променама (Липоид нефроза) и фокалне сегмената гломерулосклерозу у патогенези којих игра улогу хиперпродукције лимфокине потиснута са циклоспорина А.

Учесталост позитивних резултата лечења је минимална промена од око 80%, са ФСГС - 50%. У нашим запажањима, лечење гломерулонефритом са циклоспорином А било је праћено ремисијом код 20 од 25 пацијената са нефротским синдромом који је завистан од стероида и стероидом.

Пре третмана, обавезно да спроведе биопсију бубрега : транзитивну склерозу, цевасти атрофија и васкуларне лезије ометају именовање циклоспорина А. Код пацијената старијих од 60 година, лек повећава ризик од тумора у развоју.

Иницијална доза циклоспорина А дневно за одрасле је 2,5-5 мг / кг, за дјецу - 6 мг / кг. У зависности од морфологије гломерулонефритиса, смањење протеинурије обично се примећује у року од 1-3 месеца. Ниво циклоспорина А у крви није увек у корелацији са ефикасношћу лечења, али је корисно за праћење јасности узимања лијека пацијентима и откривање могуће интеракције циклоспорина А са другим лековима. Обавезна контрола функције бубрега: повећање нивоа креатинина за 30% у односу на иницијално захтева смањење дозе циклоспорина А за 30-50%.

Најозбиљнији нежељени ефекти су нефротоксичност, која зависи од дозе и обично је реверзибилна, и развој хипертензије, који је повезан са спазом аферентних гломеруларних артериола.

Други нежељени ефекти су хипертрихоза, хипертрофија гингива (са азитромицином и, евентуално, метронидазолом).

Циклоспорин нефротоксичност када хронична примена клинички често је тешко проценити. Континуирано пријем циклоспорин за 12-38 месеци праћена значајним порастом тубуло-интерстицијална фиброза, са тежином у биопсија поновних корелацији са количином сегментни гломеруларне склерозе у првом биопсији, нивои креатинина у првом време биопсије, и са дозом циклоспорин прекорачења 5 , 5 мг / кг дневно. Нефротоксичност може бити клинички занемарљива, јер директној корелацији између озбиљности структурног оштећења и стања реналне функције бр. Да би се спречило НЕФРОТОКСИЧНОСТИ неопходна адекватна унос течности и протјеривање колико је то могуће, и друге нефротоксичним дроге, нарочито НСАИЛ, као што је код пацијената са хиповолемиа простагландина блокаде може драматично погоршати бубрега проток крви.

Након укидања циклоспорина А, релапсе нефротског синдрома и стероидно зависног не-ритмичног синдрома могу постати циклоспорин А-зависни. Међутим, пацијенти са компликацијама стероидне терапије прилично добро толеришу циклоспорин А.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Такролимус (ФК-506) и мофетолат мофетил

Тренутно се покушавају примијенити нови имуносупресиви у нефрологији - такролимус и мофетилат мофетил.

Такролимус (ФК-506) - инхибитор калцинурина, механизам дејства је близу циклоспорина А, релативно селективно потискује ЦД4 Т-помагаче; евентуално, донекле потискује ослобађање цитокина; могуће је да инхибиторни ефекат на производњу фактора васкуларне пропустљивости није искључен. У експерименту, увођење ФК-506 спречило је развој аутоимунског нефритиса код пацова.

Такролимус има исти спектар као бројних споредних ефеката који циклоспорина А: акутне и хроничне нефротокси, неуротоксичност, хипертензије, хиперлипидемије, повишен ниво калијума, и мокраћне киселине.

Микофенолат мофетил, дериват микофенолна киселина - инхибитор инозин монофосфат дехидрогеназе, исцрпљује гуанидин нуклеотиде у ћелијама, селективно инхибира пролиферацију Т- и Б-лимфоцита, производњу антитела и формирање цитотоксичних Т лимфоцита. Надаље, гликозилација инхибира адхезију молекуле који могу утицати прилив лимфоцита у инфламаторних лезија у су трансплатација одбијени. Примењује се првенствено у трансплантологији. Инхибира пролиферација у култури ткива, мезангијалне ћелије пацова и хуманог развоја без некрозе ћелије или апоптозе.

Микофенолат мофетил је број озбиљних нежељених ефеката из гастроинтестиналног тракта: мучнина, повраћање, пролив, - због којих је потребно смањити дозу или поништи третман гломерулонефритиса. Леукопенија се развија са истом фреквенцијом као и са именовањем азатиоприна. Ризик од развоја опортунистичких инфекција се повећава.

Нови облик лека (мифортх), солубле само у цревима, узрокује мање нежељених ефеката од стране гастроинтестиналног тракта и отвара пут за ширу употребу овог лијека.

Клиничка опсервација са гломерулонефритом још увијек је мало. Тако, Ф. Сцхведа и сар. (1997) постигао ремисију током терапије такролимус младе жене са минималним променама гломерулу и НА отпорним на глукокортикоида и циклоспорин А, 20 месеци без икаквих очигледних нуспојава. М. Цхои и сар. (1997) је коришћен за Мицопхенолате Мофетил терапију код 8 пацијената са стероид или циклоспорин А-зависна непхротиц синдроме (са различитим морфолошким основа) - стање побољшати у 6 пацијената. Највећи Искуство добијено у контролисаним студијама код болесника са дифузним пролиферативни лупус нефритис, која је коришћена као огромну мофетиламикофенолат [Цхан, 2000.] или пратећим [Цонтрерас, 2004] терапију. Главни закључак ових студија: Мицопхенолате мофетил што ефективније циклофосфамид, узрокујући нефритис ремисије, али повећава преживљавање пацијената због мање септиц компликација.

Комбиновани третман гломерулонефритиса

Међу комбинованим режимима лечења, најчешћи режими лечења су глукокортикоиди са цитостатским лековима и тзв. 4-компонентни режим.

Глукокортикоиди у комбинацији са различитим цитостатикама могу се ординирати орално, као и парентерално. Тако, на пример, наступао са метхилпреднисолоне импулсним терапијом праћено оралним уношењем преднизон и цитотоксичних лекова, циклофосфамид импулса терапије и метилпреднизолон. Примени да комбинована шема пулсе тхерапи: у 1. Дана интравенске циклофосфамид 800-1200 мг и 1000 мг Метилпреднизолон или преднисолона у наредна два дана - само метилпреднизолон ор преднизолон.

Посебну шему пријема са изменама глукокортикоида и цитостатике су предложили С. Понтицелли и сар. (1984). Током прва 3 дана до 1 месец третмана интравенског метилпреднизолон (1000 мг) у наредном 27 дана метилпреднизолон дневној оралној дози од 0,4 мг / кг, тј 28 мг са телесном масом од 70 кг; Током другог месеца лечења, пацијент узима хлоробутин само у веома високој дози од 0,2 мг / кгхс. 14 мг са телесном масом од 70 кг. Овај двомјесечни циклус се понавља 3 пута; укупно трајање лечења је 6 месеци.

[53], [54]

Шестомесечна терапија са метилпреднизолоном и хлоробутином ("ПОНТИЦЕЛЛИ шема")

А. Месеци 1., 3., 5.,

Метилпреднизолон - 1000 мг интравенски током 3 дана уз накнадни унос преднисолона у уста, 0.5 мг / кгхс) - 27 дана.

Б. Месеци 2., 4., 6.

Хлорбутин - 0.2 мг Дкгсут) - у року од 30 дана

Препоруке:

Интравенски метилпреднизолон - доза се може смањити на 500 мг по пулсу код пацијената са телесном тежином мањом од 50 кг.

Хлорбутин - дозу треба смањити на 0,1 мг / кгхсут) на нивоу белих крвних зрнаца мање од 5000 ћелија / мм. ^3. и потпуно укинута на нивоу мањем од 3.000 ћелија / мм. ³.

Могуће измене

Хлорбутин је приказан у дози од 0,1 мг / кг дневно:

• код младих мушкараца да би спречили азооспермију;
• код пацијената који након 1 месеца лечења развијају леукопенију.

1968. Г. П.Кинцаид-Смитх предложио да комбинују третман брзо прогресивни гломерулонефритис имуносупресивима (преднизон и цитотоксичних агенаса) са антикоагуланси (хепарин, затим својом замене варфарин) и против згрушавања (дипиридамол 400 мг / дан). Касније је ова комбинација названа 4-компонентна шема. Такође се користе сличне шеме, где се користи хлорбутин уместо циклофосфамида. Даље, обезбеђена је модификован шему за 8 недеља преднизолон 60 мг / дан, азатиоприн 2 мг / кгхсут) дипиридамол 10 мг / кгхсут), хепарин - у дози која изазива удвостручује време тромбина. Затим, током године настави лечење азатиоприна гломерулонефритис и дипиридамола у истим дозама као хепарин фенилином замењени (у дози која изазива удвостручавање протромбинског времена). Сличне шеме се препоручују без преднизолона.

Код неких пацијената са полако прогресивном бубрежном инсуфицијенцијом, агресивни третман са кортикостероидима и / или цитостатици може побољшати функцију бубрега. Истовремено, пацијенти са бубрежном инсуфицијенцијом су осетљивији на нежељени ефекат имуносупресива. У том смислу, лечење гломерулонефритиса треба користити само са реалним шансама за побољшање.