Кавернозна и фиброзна кавернозна плућна туберкулоза

Уз релативно повољан ток туберкулозе, инфилтрација и свежи жаришта понекад се брзо решавају, али шупљина распадања у плућном ткиву може да се перзистира, да се разграничи и претвори у каверну. У условима специфичне хемотерапије, такав ток процеса је постао много чешћи, а кавернозна туберкулоза је изолована као посебан клинички облик. Туберкулозна каверна је шупљина формирана у подручју туберкулозног оштећења, разграничена од суседног плућног ткива трослојним зидом.

Након формирања шупљине, почетни облик туберкулозе губи своје типичне манифестације, а туберкулозни процес, који остаје активан, стиче нове особине. Важна карактеристика кавернозне туберкулозе је ограничена и реверзибилна природа морфолошких промена, које се манифестују у облику танкозидне шупљине без изражених инфилтративних, фокалних и фиброзних промена у суседном плућном ткиву.

Каверна је стални извор инфекције и прети прогресији туберкулозног процеса са његовом трансформацијом у фиброзно-кавернозну туберкулозу плућа. Развој фиброзно-кавернозне туберкулозе може се спречити благовременим именовањем и доследним спровођењем комплекса адекватних мера лечења.

Фиброкавернозна туберкулоза карактерише се присуством једне или више каверни са добро формираним фиброзним слојем у зидовима, израженим фиброзним и полиморфним фокалним променама у плућном ткиву.

Фиброкавернозна туберкулоза се типично карактерише хроничним, таласастим, обично прогресивним током. Истовремено, тешко специфично оштећење плућног ткива са грубом фиброзом ограничава могућности ефикасног терапијског утицаја на патолошки процес.

Постоје три главна типа фиброкавернозне туберкулозе:

• ограничен и релативно стабилан;
• прогресивни:
• компликовано.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија кавернозне и фибро-кавернозне плућне туберкулозе

Кавернозна и фибро-кавернозна туберкулоза плућа углавном погађа одрасле. Код деце са примарним облицима туберкулозе: примарни туберкулозни комплекс и туберкулоза интраторакалних лимфних чворова - ретко се примећује формирање шупљина.

Кавернозна и фиброзно-кавернозна туберкулоза дијагностикује се код 3% новодијагностикованих пацијената (од којих кавернозна - не више од 0,4%). Међу пацијентима који се посматрају због активне туберкулозе у диспанзерима, кавернозна туберкулоза се јавља код приближно 1%, фиброзно-кавернозна - код 8-10%.

Фибро-кавернозна туберкулоза и њене компликације су главни узрок смрти код пацијената са плућном туберкулозом. Међу пацијентима који су умрли од туберкулозе, фибро-кавернозна туберкулоза је пронађена код 80%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза кавернозне и фибро-кавернозне плућне туберкулозе

Распад плућног ткива са накнадним формирањем шупљине је могућ са прогресијом било ког облика плућне туберкулозе. Ово је олакшано смањењем општег и имунолошког отпора на позадини додатне сензибилизације, масивне суперинфекције, додавања различитих болести, резистенције микобактерија на лекове.

Ослабљен имунитет и неизбежно повећање бактеријске популације праћени су повећаном ексудацијом, развојем микроциркулаторних поремећаја и оштећењем сурфактантног система. Уништени ћелијски елементи формирају казеозне масе које испуњавају алвеоле. Под дејством протеолитичких ензима које луче леукоцити, казеозне масе се топе и подлежу делимичној ресорпцији макрофагима. Када се казеозне масе одбаце кроз дренирајућу бронху, формира се пнеумонигена шупљина распадања. У другим случајевима, деструктивни процес може почети оштећењем бронха и развојем панбронхитиса са накнадним уништењем суседног плућног ткива и формирањем бронхогене шупљине распадања. Други начин формирања бронхогене шупљине је продор патогена у претходно формирану бронхиектазију.

Шупљина распадања је директно окружена широким слојем казеозно-некротичних маса. Споља се уз њих налазе туберкулозне гранулације, углавном формиране од епителиоидних и џиновских ћелија. Временом се у спољашњем делу гранулационог слоја формирају колагенска влакна, која чине танак влакнасти слој са неравном структуром. Као резултат тога, око шупљине се појављује трослојни зид, карактеристичан за каверну. Унутрашњи слој зида формирају казеозно-некротичне масе, средњи слој је представљен гранулационим ткивом, а спољашњи слој је формиран од концентрично распоређених влакнастих влакана. Формирање зида каверне обично траје неколико месеци. Изузеци се јављају када се казеозно-некротичне масе одбацују из капсулираног жаришта (туберкулома). У овом случају се појављује шупљина са трослојним зидом, у којој се већ налази претходно формиран влакнасти слој.

Свежа (рана, акутна) шупљина има округли или овални облик, окружена благо измењеним плућним ткивом без значајних инфламаторних и фиброзних промена. Таква шупљина је типична за кавернозну плућну туберкулозу.

У зависности од природе и специфичног механизма формирања, разликују се протеолитичке, секвестрирајуће, алтеративне и атероматозне каверне. У случајевима када топљење казеозних маса почиње у центру пнеумоничког жаришта и постепено се шири ка периферији, дијагностикује се протеолитичка каверна. Топљење казеозних маса у маргиналним подручјима са померањем ка центру казеозног жаришта је знак секвестрирајуће каверне. Када се казеозне масе топе у инкапсулираним жариштима, настају атероматозне каверне. Понекад је главни узрок распадања поремећена микроциркулација и исхрана ткива у подручју туберкулозних лезија са накнадном некрозом појединачних подручја. Такав механизам формирања карактеристичан је за алтеративну каверну.

Због формирања шупљине, туберкулозна упала се обично шири на слузокожу дренирајућег бронха. Туберкулозне гранулације сужавају његов лумен и отежавају кретање ваздуха из шупљине. Као резултат тога, њена запремина се може значајно повећати, а шупљина постаје „отечена“. Погоршање бронхијалне дренаже отежава евакуацију садржаја шупљине, повећава инфламаторну реакцију и општу интоксикацију.

Током лечења, могуће су следеће варијанте инволуције свеже каверне:

• одбацивање казеозно-некротичних маса, трансформација гранулационог слоја у фиброзни и зарастање шупљине са формирањем ожиљка. Ово је најсавршенија верзија зарастања шупљине;
• попуњавање шупљине гранулационим ткивом и лимфом, који се делимично апсорбују, а затим прерастају у везивно ткиво. Као резултат тога, формира се лезија или жариште;
• приликом елиминације туберкулозне упале у дренирајућем бронху и његове цикатрицијалне облитерације, ваздух се усисава из каверне и она се урушава. Стварају се услови за репаративне процесе и формирање лезије или жаришта на месту каверне;
• уз одржавање нормалне структуре и функције дренирајућег бронха, долази до постепене епителизације унутрашњег зида каверне. Међутим, епител који расте из бронха не облаже увек каверну у потпуности. Ова опција зарастања није у потпуности поуздана;
• могућа је комбинација различитих путева инволуције каверне.

Како кавернозна туберкулоза напредује, казеозно-некротична упала се шири изван зида каверне, развијају се казеозни лимфангитис и ендобронхитис, а у перикавитарној зони се формирају свежи жаришта специфичне упале. Бронхогена дисеминација микобактерија изазива стварање туберкулозних жаришта и жаришта у претходно незахваћеним деловима плућа. Влакнасти слој зида каверне постепено постаје дебљи и гушћи, а фиброзне промене се развијају у суседном плућном ткиву. Зид каверне се деформише, а облик шупљине постаје неправилан.

Временом, спољашњи фиброзни слој зида каверне постаје дебео и континуиран. Унутрашња површина зида каверне је често неравна, шупљина може садржати малу количину мукопурулентног садржаја са мрвицама казеозних маса. Таква каверна се назива фиброзна или стара. Њено формирање указује на трансформацију кавернозне туберкулозе у фиброзно-кавернозну туберкулозу плућа.

У почетку, фиброзно-кавернозна туберкулоза може имати релативно ограничен обим и не показивати очигледну тенденцију ка прогресији (ограничена и релативно стабилна фиброзно-кавернозна туберкулоза). Касније се величина фиброзне каверне повећава, преграде између блиско смештених каверни се уништавају и формирају се вишекоморне, често џиновске туберкулозне каверне. Крвни судови се налазе у преградама које деле каверну, а њихово уништење често доводи до плућног крварења. Жаришта бронхогеног осејавања у плућима имају тенденцију спајања у жаришта са постепеним формирањем нових каверни. Временом се у зидовима каверни, плућном ткиву и плеури формирају грубе деструктивне, фиброзне и дегенеративне промене неповратне природе. Као резултат деформације и уништења бронхија, формирају се цилиндричне и сакуларне бронхиектазије, које су често испуњене гнојним садржајем. Гране плућне артерије се сужавају и делимично облитерирају, а бронхијалне артерије се шире, посебно близу зидова каверни. Овај клинички облик се означава као широко распрострањена прогресивна фиброзно-кавернозна плућна туберкулоза. У овом облику се често откривају емпијем плеуре и туберкулозне лезије других органа, посебно спутум-кавернозна туберкулоза гркљана или црева. Фиброзно-кавернозна туберкулоза може бити праћена амилоидозом бубрега, јетре и слезине. Компликован ток фиброзно-кавернозне туберкулозе са развојем казеозне пнеумоније често доводи до смрти.

Симптоми кавернозне и фибро-кавернозне плућне туберкулозе

Кавернозна туберкулоза плућа често се развија на позадини недовољно успешног лечења других облика туберкулозе. Пацијенте може узнемиравати кашаљ са малом количином слузавог спутума: понекад примећују повећан умор, смањен апетит, нестабилно расположење. Такве тегобе се често обнављају значајним трајањем претходног лечења и великим оптерећењем лековима. Код пацијената са новодијагностикованом кавернозном туберкулозом, тегобе су обично одсутне. Перкусија грудног коша преко подручја шупљине може одредити скраћивање перкусионог звука због збијања плеуре и плућног ткива око шупљине. Након кашљања и дубоког удисаја, понекад се чује изоловано влажно и суво хрипање изнад погођеног подручја. Код већине пацијената, каверне су „тихе“, односно не откривају се методама физичког прегледа.

Пацијенте са фиброзно-кавернозном плућном туберкулозом карактеришу симптоми интоксикације, кашаљ са спутумом, понекад са примесом крви, отежано дисање. Могу се јавити деформација грудног коша, померање медијастиналних органа према лезији, изражени и разноврсни стетоакустички симптоми. Тежина клиничких манифестација фиброзно-кавернозне туберкулозе мења се таласасто у зависности од фазе туберкулозног процеса: обиље тегоба током егзацербације и релативно задовољавајуће стање током краткотрајних ремисија.

Адекватан третман фиброзно-кавернозне туберкулозе код већине пацијената доприноси стабилизацији и ограничавању лезије. Као резултат дуготрајног лечења, перикавитарно упално стање се смањује, гранулациони слој се делимично санира, а туберкулозни жаришта се апсорбују. Таква динамика се чешће примећује код ограничене фиброзно-кавернозне туберкулозе.

Рендгенски снимак кавернозне и фибро-кавернозне туберкулозе плућа

Код рендгенског прегледа, туберкулозне шупљине се најчешће налазе у горњим деловима плућа, где су шупљине распада локализоване код многих клиничких облика које претходе развоју кавернозне туберкулозе. ЦТ се сматра најинформативнијом методом за дијагностиковање шупљине и промена на плућима које је прате.

Код кавернозне туберкулозе обично се открива једна заобљена шупљина пречника не већег од 4 цм. Дебљина зида шупљине је 2-3 мм. Унутрашња контура зида је јасна, спољашња је често неравна и замућена, посебно код перзистентне перифокалне упале. Када се шупљина формира од фокалне туберкулозе или туберкулома, промене у околном плућном ткиву су незнатне. Сенке фиброзних ожиљака и жаришта најчешће се откривају око шупљина које су се развиле од инфилтративне или дисеминоване плућне туберкулозе. Цикатризирајућа шупљина има неправилан облик са праменовима до корена плућа и плеуре.

Код фибро-кавернозне плућне туберкулозе, радиографска слика је разнолика и зависи од почетног облика туберкулозе, трајања болести, распрострањености лезије и њених карактеристика. Откривају се једна или више прстенастих сенки, фиброзна редукција захваћених делова плућа, полиморфне фокалне сенке бронхогеног сејања. Пречник прстенастих сенки варира од 2-4 цм до величине плућног режња, облик може бити заобљен, али чешће је неправилан или полицикличан (са комбинацијом неколико шупљина). Обриси унутрашње контуре зида каверне су оштри, спољашња контура на позадини збијеног плућног ткива је мање јасна. Понекад се у лумену каверне одређује секвестр или ниво течности.

У горњој режњој локализацији шупљине, у доњим деловима плућа налазе се полиморфни фокуси и жаришта бронхогене сејавости. У захваћеном подручју постоји локална или дифузна фиброзна кординезација са подручјима повећане транспарентности. Смањење запремине захваћеног плућа доводи до померања медијастиналних органа према захваћеној страни. Међуребарни простори се сужавају, купола дијафрагме се подиже. У средњим и доњим деловима оба плућна крила видљива су жаришта бронхогене сејавости, која се, са прогресијом, претварају у фокусе и шупљине распадања.

Код билатералне фибро-кавернозне туберкулозе, настале од хематогене дисеминоване, каверне и фиброзне промене су локализоване у горњим деловима плућа прилично симетрично. У доњим деловима је повећана транспарентност плућних поља.

У процесу лечења фибро-кавернозне туберкулозе, позитивним променама се сматра ресорпција инфилтративних и фокалних промена у плућима, смањење дебљине зида каверне. Међутим, каверне обично остају и добро се визуализују на рендгенским снимцима и ЦТ-у.

Лечење туберкулозе

• Хемотерапија за туберкулозу
• Лекови против туберкулозе
• Вештачки пнеумоторакс
• Пнеумоперитонеум
• Хируршке методе лечења туберкулозе
• Лечење екстрапулмоналне туберкулозе
• Патогенетска терапија туберкулозе
• Имунотерапија у лечењу туберкулозе
• Физичке методе лечења туберкулозе
• Методе екстракорпоралне хемокорекције код туберкулозе
• Превенција туберкулозе (БЦГ вакцинација)
• Хемопрофилакса туберкулозе
• Санитарна и социјална превенција туберкулозе