Акутни тубулоинтерстицијални нефритис

Тубулоинтерстицијски нефритис није баш чест, али ова болест често остаје недијагностикована због релативне неспецифичности клиничких симптома акутне бубрежне инсуфицијенције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци акутни тубулоинтерстицијални нефритис.

Акутни тубулоинтерстицијални нефритис карактеришу изражене инфламаторне промене у структурама бубрежног интерстицијума са инфилтрацијом углавном лимфоцитима (до 80% свих ћелија), као и полиморфонуклеарним леукоцитима, а грануломи се ређе налазе. У епителу тубула одређују се едем, ћелијска дистрофија и жаришта некрозе. Имунохистохемијске студије обично не откривају имуноглобулинске наслаге у интерстицијуму.

Детаљна анамнеза нам омогућава да утврдимо узрок акутног тубулоинтерстицијалног нефритиса. Код више од 60% пацијената, развој болести је последица употребе лекова. Допринос инфективних агенаса развоју акутног тубулоинтерстицијалног нефритиса тренутно се смањује.

Група	Најчешћи разлози
Лекови	Антибактеријски лекови Деривати пеницилина, цефалоспорини, сулфонамиди, рифампицин, ципрофлоксацин, еритромицин, ванкомицин Нестероидни антиинфламаторни лекови Диуретици Тиазиди, фуросемид, триамтерен, ацикловир, алопуринол, каптоприл, клофибрат, фенофибрат, H2 блокатори, омепразол, интерферон алфа, деривати фенотиазина, варфарин Друго
Инфекције	Бактеријске: стрептококе, бруцелоза, легионелоза, микоплазма, сифилис, туберкулоза, рикетсиоза Вирусни: узроковани цитомегаловирусом, Епштајн-Баровим вирусом, хантавирусима, парвовирусом Б19, ХИВ-ом Паразитске инфестације: токсоплазмоза, лајшманијаза
Системске болести	Саркоидоза, системски еритематозни лупус, Сјогренова болест и синдром
Разно	Идиопатски Повезано са једностраним или билатералним увеитисом

Акутни тубулоинтерстицијски нефритис се развија као одговор на већину тренутно коришћених лекова, али многи случајеви се могу приписати тешко предвидљивој индивидуалној нетолеранцији. Неке класе лекова (антибактеријски лекови, НСАИЛ) посебно често изазивају акутни тубулоинтерстицијски нефритис.

Акутни тубулоинтерстицијски нефритис изазван НСАИЛ-има обично се развија годинама након континуиране употребе ових лекова. Ризичну групу првенствено чине старији пацијенти. Механизми развоја протеинурије, која често достиже нефротске нивое, нису у потпуности схваћени; директно оштећење гломеруларних структура се сматра највероватнијим.

Инфекције и паразитске инвазије, које су главни узрок акутног тубулоинтерстицијалног нефритиса у детињству, играју знатно мању улогу код одраслих. Развој инфективног акутног тубулоинтерстицијалног нефритиса јавља се у септичким условима, понекад се у интерстицијуму формирају микроапсцеси. Ризична група за развој акутног инфективног тубулоинтерстицијалног нефритиса су ХИВ-инфициране особе, старије особе, пацијенти са дијабетес мелитусом, као и они који примају цитостатике или имуносупресоре.

Акутни тубулоинтерстицијски нефритис се примећује код системских болести: Сјогренове болести и синдрома, системског еритематозног лупуса, а посебно често код саркоидозе.

Посебна варијанта акутног тубулоинтерстицијалног нефритиса, понекад са изузетно брзим погоршањем бубрежне функције, карактеристична је за емболију интрареналних артерија кристалима холестерола одвојеним од детритуса липидног језгра атеросклеротске плаке локализоване у абдоминалној аорти или бубрежним артеријама. Ослобађање кристала холестерола у крвоток настаје када је интегритет фиброзне капе атеросклеротске плаке нарушен током ендоваскуларних интервенција, укључујући ангиографске, као и код трауме и предозирања антикоагулансима.

У случајевима када узрок акутног тубулоинтерстицијалног нефритиса није утврђен, болест се назива идиопатска. Посебна варијанта идиопатског тубулоинтерстицијалног нефритиса описана је у комбинацији са акутним увеитисом (једностраним или билатералним). Болест се најчешће развија код адолесцентних девојчица и младих жена.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми акутни тубулоинтерстицијални нефритис.

Симптоми акутног тубулоинтерстицијалног нефритиса укључују знаке акутне бубрежне инсуфицијенције (првенствено олиго- и анурију) и неспецифичне симптоме - грозницу.

Акутни тубулоинтерстицијални нефритис изазван лековима

За дијагнозу леком изазване етиологије акутног тубулоинтерстицијалног нефритиса, од великог значаја је откривање такозване алергијске тријаде:

• грознице;
• макулопапуларни осип;
• артралгија.

Симптоми акутног тубулоинтерстицијалног нефритиса изазваног лековима зависе од лека који узрокује оштећење бубрега.

Акутни тубулоинтерстицијални нефритис повезан са употребом бета-лактамских антибиотика (посебно метицилина, који се сада практично не користи) карактерише се комбинацијом лекове алергијске тријаде са знацима брзог погоршања бубрежне функције. Око 1/3 пацијената захтева хемодијализу.

Лековита етиологија акутног тубулоинтерстицијалног нефритиса, посебно у случајевима већ развијене акутне бубрежне инсуфицијенције, потврђује се чињеницом узимања лекова, често дуготрајно, непосредно пре почетка болести и искључивањем других узрока оштећења бубрега.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Акутни тубулоинтерстицијални нефритис код системских болести

Код пацијената са саркоидозом, описан је развој акутне бубрежне инсуфицијенције у присуству великог броја саркоидних гранулома у бубрежном тубулоинтерстицијуму. Ова варијанта оштећења бубрега се обично примећује са израженом клиничком активношћу болести.

Холестеролска емболија интрареналних артерија сматра се посебном варијантом исхемијске болести бубрега. Поред значајних интрареналних хемодинамских поремећаја, холестеролске емболије изазивају развој акутног тубулоинтерстицијалног нефритиса, чија је особеност превласт еозинофила у инфламаторном инфилтрату. Карактеристични су олиго- и анурија, изражено повећање крвног притиска и бол у лумбалној регији. Уз бубрежне артерије, артерије доњих екстремитета (карактеристични су типични исхемијски болови), артерије црева и панкреаса (симптоми „трбушне жабе“ и акутног панкреатитиса, респективно), и кожа често делују као мете за холестеролске емболије. Холестеролска емболија артерија коже праћена је ретикуларним ливедом и формирањем трофичних улкуса. Бубрежна инсуфицијенција која се јавља код масивне емболије кристала холестерола је у већини случајева практично неповратна.

Најкарактеристичнији клинички знак оштећења бубрежног тубулоинтерстиција повезаног са употребом кинеског биља које садржи аристолохинску киселину је бубрежна инсуфицијенција различитог степена тежине.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Идиопатски акутни тубулоинтерстицијални нефритис

Клиничку слику представљају жеђ, полиурија, постепено се придружују знаци погоршања функција бубрега, као и грозница, губитак тежине. Предњи увеитис претходи појави знакова оштећења бубрега или се јавља истовремено.

Дијагностика акутни тубулоинтерстицијални нефритис.

Лабораторијска дијагностика акутног тубулоинтерстицијалног нефритиса

Примећује се протеинурија; њена вредност, по правилу, не прелази 1-2 г/дан. Протеинурија нефротског нивоа указује на везу између акутног тубулоинтерстицијалног нефритиса и узимања НСАИЛ. Акутни тубулоинтерстицијални нефритис карактерише хиперкреатининемија, хиперкалемија, повећана концентрација Ц-реактивног протеина и понекад повећана седиментација еритроцита.

За тубулоинтерстицијални нефритис изазван лековима, као и за емболију интрареналних артерија кристалима холестерола, карактеристичне су еозинофилија крви и еозинофурија. Леукоцитни цилиндри се често налазе у урину. Код емболије се такође примећује повећање седиментације еритроцита (СЕ) и концентрације Ц-реактивног протеина у крви.

Типичан знак акутног тубулоинтерстицијалног нефритиса изазваног бета-лактамским антибиотицима је хематурија, што је изузетно ретко за овај облик оштећења бубрега других етиологија. Поред тога, открива се повећање серумске активности јетрених ензима; често - изражена еозинофилија.

Идиопатски акутни тубулоинтерстицијски нефритис карактерише повећање ЕСР, хипергамаглобулинемија и еозинофилија крви.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Инструментална дијагностика акутног тубулоинтерстицијалног нефритиса

Ултразвучни преглед открива нормалне или увећане величине бубрега. Повећан интензитет ултразвучног сигнала из бубрежне коре указује на тежину интерстицијалне упале. Абдоминална компјутеризована томографија је неинформативна.

Биопсија коже може потврдити дијагнозу емболије кристала холестерола.

Третман акутни тубулоинтерстицијални нефритис.

Лечење акутног тубулоинтерстицијалног нефритиса састоји се првенствено у решавању основног узрока, као што је прекид узимања лека или лечење инфекције. Препоручљивост прописивања глукокортикостероида за акутни тубулоинтерстицијални нефритис изазван лековима није доказана. Њихова употреба се сматра оправданом у случајевима када бубрежна инсуфицијенција траје дуже од 7 дана након прекида узимања лека. Пожељни су кратки курсеви високих доза преднизолона.

Спречавање акутног тубулоинтерстицијалног нефритиса могуће је само уз поштовање његове лекове варијанте. Прописивање лекова који могу изазвати његов развој код ризичних група (посебно код старијих особа) треба вршити са опрезом. Дуготрајна употреба ових лекова, посебно у високим дозама, код старијих и сенилних пацијената је непожељна.