Оштећење бубрега у периартеритис нодоса

Нодуларни полиартеритис је некротизирајући васкулитис са претежним захватањем средњих артерија у патолошки процес, клинички се манифестује брзо напредујућим инфламаторним и исхемијским оштећењем меких ткива и унутрашњих органа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци периартеритис нодоза

Полиартеритис нодоза је први пут описан 1866. године од стране А. Кусмаула и Р. Мајера код 27-годишњег мушкарца као фатална системска болест са грозницом, синдромом бола у стомаку, мишићном слабошћу, полинеуропатијом и оштећењем бубрега. Полиартеритис нодоза се развија код мушкараца 3-5 пута чешће него код жена, обично између 30 и 50 година, мада се болест примећује и код деце и старијих особа. Просечна инциденца је 0,7 случајева (0,2 до 1,0) на 100.000 становника. Оштећење бубрега се развија код 64-80% пацијената са полиартеритис нодозом.

Оштећење бубрега се развија код многих системских васкулитиса, али његова учесталост, природа и тежина варирају у зависности од нивоа оштећења бубрежног васкуларног корита.

• Васкулитиси великих крвних судова, као што су темпорални артеритис или Такајасуова болест, ретко изазивају значајну бубрежну патологију. Код ових болести, реноваскуларна артеријска хипертензија се развија због оштећења аорте у пределу отвора бубрежних артерија или њихових главних стабала, што доводи до сужавања васкуларног лумена и бубрежне исхемије.
• Васкулитис средњих крвних судова (полиартеритис нодоса и Кавасакијева болест) карактерише се некротизирајућом упалом главних висцералних артерија (мезентеричне, хепатичне, коронарне, бубрежне). За разлику од полиартеритиса нодоса, код кога се оштећење бубрега сматра главним симптомом, развој патологије бубрега није типичан за Кавасакијеву болест. Код полиартеритиса нодоса, по правилу, могу бити захваћене мале интрареналне артерије, али судови мањег калибра (артериоле, капилари, венуле) остају нетакнути. Стога, развој гломерулонефритиса није типичан за овај системски васкулитис.
• Развој гломерулонефритиса је типичан за васкулитис малих крвних судова (Вегенерова грануломатоза, микроскопски полиангиитис, Хенох-Шонлајнова пурпура, криоглобулинемијски васкулитис). Код ове врсте васкулитиса захваћени су дистални делови артерија које прелазе у артериоле (на пример, гране аркуатних и интерлобуларних артерија), артериоле, капилари и венуле. Васкулитис малих и великих крвних судова може се проширити на артерије средње величине, али код васкулитиса великих и средњих артерија нису захваћени судови мањег калибра од артерија.

[ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза

Полиартеритис нодоза карактерише се развојем сегменталног некротизирајућег васкулитиса артерија средњег и малог калибра. Карактеристикама васкуларног оштећења сматра се честа захваћеност сва три слоја зида крвног суда (панваскулитис), што доводи до формирања анеуризми услед трансмуралне некрозе, и комбинација акутних инфламаторних промена са хроничним (фибриноидна некроза и инфламаторна инфилтрација васкуларног зида, пролиферација миоинтималних ћелија, фиброза, понекад са васкуларном оклузијом), што одражава таласасти ток процеса.

У огромној већини случајева, бубрежну патологију представља примарно васкуларно оштећење - васкулитис интрареналних артерија средњег калибра (лук и њихове гране, интерлобарне) са развојем исхемије и бубрежних инфаркта. Оштећење гломерула са развојем гломерулонефритиса, укључујући некротизујући, није типично и примећује се само код малог броја пацијената.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми периартеритис нодоза

Оштећење бубрега је најчешћи и прогностички важан симптом полиартеритиса нодозе. Развија се код 60-80% пацијената, а према неким ауторима, код свих пацијената са полиартеритисом нодозом без изузетка.

По правилу, симптоми оштећења бубрега комбиновани су са клиничким знацима оштећења других органа, међутим, описане су варијанте нодуларног полиартеритиса са изолованим оштећењем бубрега.

Симптоми полиартеритиса нодозе карактерише се значајним полиморфизмом. Болест обично почиње постепено. Акутни почетак је типичан за полиартеритис нодозу изазван лековима. Нодуларни периартеритис почиње неспецифичним симптомима: грозницом, мијалгијом, артралгијом, губитком тежине. Грозница је неправилног типа, не ублажава се лечењем антибактеријским лековима и може трајати од неколико недеља до 3-4 месеца. Мијалгија, која је симптом исхемијског оштећења мишића, најчешће се јавља у мишићима потколенице. Артикуларни синдром се развија код више од половине пацијената са полиартеритис нодозом, обично у комбинацији са мијалгијом. Најчешће, пацијенте мучи артралгија великих зглобова доњих екстремитета; пролазни артритис је описан код малог броја пацијената. Губитак тежине, који се примећује код већине пацијената и достиже степен кахексије у неким случајевима, не само да служи као важан дијагностички знак болести, већ указује и на њену високу активност.

Дијагностика периартеритис нодоза

Дијагноза полиартеритиса нодозе не изазива потешкоће у врхунцу болести, када постоји комбинација оштећења бубрега са високом артеријском хипертензијом са поремећајима гастроинтестиналног тракта, срца и периферног нервног система. Тешкоће у дијагнози су могуће у раним фазама пре развоја оштећења унутрашњих органа и у случају моносиндромског тока болести.

У случају полисиндромске природе болести код пацијената са грозницом, мијалгијом и значајним губитком тежине, неопходно је искључити нодуларни полиартеритис, чија се дијагноза морфолошки може потврдити биопсијом кожно-мишићног режња откривањем знакова некротизирајућег панваскулитиса средњих и малих крвних судова; међутим, због фокалне природе процеса, позитиван резултат се примећује код не више од 50% пацијената.

Избор терапијског режима и доза лекова одређује се клиничким и лабораторијским знацима активности болести (грозница, губитак тежине, диспротеинемија, повећана седиментација еритроцита), тежином и брзином прогресије оштећења унутрашњих органа (бубрези, нервни систем, гастроинтестинални тракт), тежином артеријске хипертензије и присуством активне репликације HBV.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Третман периартеритис нодоза

За лечење пацијената са полиартеритис нодосом, оптимална је комбинација глукокортикоида и цитостатика.

• У акутном периоду болести, пре развоја висцералних лезија, преднизолон се прописује у дози од 30-40 мг/дан. Лечење пацијената са тешким оштећењем унутрашњих органа треба почети пулсном терапијом метилпреднизолоном: 1000 мг интравенозно једном дневно током 3 дана. Затим се преднизолон прописује орално у дози од 1 мг/кг телесне тежине дневно.
• Након постизања клиничког ефекта: нормализација телесне температуре, смањење мијалгије, престанак губитка тежине, смањење ЕСР (у просеку у року од 4 недеље) - доза преднизолона се постепено смањује (5 мг сваке 2 недеље) до дозе одржавања од 5-10 мг/дан, која се мора узимати 12 месеци.
• У присуству артеријске хипертензије, посебно малигне, потребно је смањити почетну дозу преднизолона на 15-20 мг/дан и брзо је смањивати.

Прогноза

Прогноза зависи од природе оштећења унутрашњих органа, времена почетка и природе терапије. Пре употребе имуносупресора, просечан животни век пацијената је био 3 месеца, 5-годишње преживљавање 10%. Ток болести је у већини случајева био фулминантан. Након примене монотерапије глукокортикоидима, 5-годишње преживљавање се повећало на 55%, а након додавања цитостатика (азатиоприн и циклофосфамид) у лечење - на 80%. Просечан животни век пацијената са нодуларним полиартеритисом тренутно прелази 12 година.

Прогноза болести се погоршава у присуству ХБВ инфекције, почетку болести у доби преко 50 година, уз неблаговремену дијагнозу. Неповољни прогностички фактори повезани са високом смртношћу укључују протеинурију која прелази 1 г/дан, бубрежну инсуфицијенцију са нивоом креатинина у крви већим од 140 μmol/l, оштећење срца, гастроинтестиналног тракта и централног нервног система.

Највећа смртност се примећује у првој години болести, када постоји висока активност васкулитиса. Главни узроци смрти у овом периоду су прогресивна бубрежна инсуфицијенција, компликације малигне артеријске хипертензије (акутна инсуфицијенција леве коморе, мождани удар), инфаркт миокарда као последица коронарног артеритиса, гастроинтестинално крварење. У каснијој фази, смртност је повезана са прогресивном хроничном бубрежном инсуфицијенцијом, циркулаторном инсуфицијенцијом услед оштећења срца и тешком артеријском хипертензијом, инфарктом миокарда.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]