Трансплантација бубрега

Трансплантација бубрега је најчешћи тип трансплантације чврстих органа; главна индикација је терминална бубрежна инсуфицијенција. Апсолутне контраиндикације укључују коморбидитете које могу угрозити преживљавање графта (нпр. тешка срчана болест, малигнитет) и које се могу открити приликом евалуације. Релативна контраиндикација је лоше контролисан дијабетес, који може довести до бубрежне инсуфицијенције. Пацијенти старији од 60 година могу бити кандидати за трансплантацију ако су генерално здрави, функционално независни, са добром социјалном подршком, са релативно добром прогнозом за преживљавање и ако се очекује да ће трансплантација бубрега значајно побољшати квалитет живота без дијализе. Пацијенти са дијабетесом типа I такође могу бити кандидати за трансплантацију под условом да су истовремено прошли трансплантацију панкреаса и бубрега или панкреаса након трансплантације бубрега.

Више од 1/2 донорских бубрега потиче од здравих, особа са можданом мртвом функцијом. Око 1/3 ових бубрега су маргинални, са физиолошким или процедуралним оштећењима, али се користе јер је потреба велика. Преостали донорски бубрези потичу од живих донора; пошто је залиха органа ограничена, све се више користе аплотрансплантати од пажљиво одабраних живих несродних донора.

Главне методе лечења пацијената са терминалном стадијумом хроничне бубрежне инсуфицијенције су програмирана хемодијализа и трансплантација бубрега. Потреба за континуираним процедурама хемодијализе ради детоксикације приморава пацијента да посећује специјализовану клинику свака два или три дана и често је праћена значајним јатрогеним компликацијама (крварење, анемија, вртоглавица, несвестица, могућност инфекције вирусним хепатитисом итд.). Истовремено, трансплантација бубрега може дати радикално боље резултате у случају успешне операције, обезбеђујући готово оптималан квалитет живота. Ниво периоперативног морталитета и очекивани животни век након трансплантације значајно се разликују од сличних показатеља код пацијената на хемодијализи. Стога је значајан број одраслих са терминалном стадијумом болести бубрега кандидат за трансплантацију бубрега.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Анатомске и физиолошке карактеристике уринарног система и патофизиолошке промене код терминалне бубрежне инсуфицијенције

Постоји много узрока терминалне бубрежне инсуфицијенције: дијабетичка нефропатија, гломерулонефритис различитих етиологија, полицистична болест бубрега, хронични пијелонефритис, опструктивна уропатија, Алпортов синдром, лупусни нефритис и други, укључујући случајеве непознате етиологије. Оштећена бубрежна функција било које етиологије на крају доводи до развоја уремијског синдрома. Код уремије, пацијенти нису у стању да регулишу запремину и састав телесних течности, што доводи до преоптерећења течношћу, ацидемије и неравнотеже електролита као што су калијум, фосфор, магнезијум и калцијум. Развијају се знаци прогресивне секундарне дисфункције у другим телесним системима. Чак и пацијенти који се подржавају хемодијализом могу искусити периферну неуропатију, перикардијалне или плеуралне изливе, бубрежну остеодистрофију, гастроинтестиналну и имунолошку дисфункцију.

[ 6 ], [ 7 ]

Премедикација

Диазепам интрамускуларно 10-20 мг, једном 25-30 минута пре него што се пацијент одведе у операциону салу или Мидазолам интрамускуларно 7,5-10 мг, једном 25-30 минута пре него што се пацијент одведе у операциону салу

Хлоропирамин интрамускуларно 20 мг, једном 25-30 минута пре него што се пацијент одведе у операциону салу

Циметидин интрамускуларно 200 мг, једном 25-30 минута пре него што се пацијент одведе у операциону салу

+

Бетаметазон интрамускуларно 4 мг, једном 25-30 минута пре него што се пацијент одведе у операциону салу.

Пацијентима се могу дати имуносупресори пре операције. Постоје различите опције лечења, али најчешће коришћене су циклоспорин, азатиоприн и кортикостероиди. Метилпреднизолон се често даје интравенозно приликом индукције анестезије или непосредно пре него што се обнови проток крви у трансплантату. Имуносупресори имају много нежељених ефеката, али посебну пажњу треба обратити на муромонаб-CD3 (моноклонално антитело против Т лимфоцита), који може изазвати плућни едем и нападе.

Преоперативна припрема и процена стања пацијента пре операције

Код трансплантације од живог донора, детаљан преглед донора је временски практично неограничен и мора се спроводити пажљиво и рутински.

Примаоци бубрега са кадавера могу бити хитно позвани у болницу када је доступан одговарајући орган, а затим се лече као пацијенти за хитну хирургију. Кључна основна испитивања укључују:

• одређивање нивоа хемоглобина, креатинина, урее и електролита;
• ЕКГ;
• рендгенски снимак грудног коша.

У зависности од равнотеже течности и метаболичког статуса, пацијенти могу бити подвргнути хемодијализи пре операције како би се кориговали хиперкалемија и поремећаји кисело-базне равнотеже. Након дијализе, важно је утврдити волуменски статус пацијената, коначни хематокрит, ниво електролита и бикарбоната, и да ли постоји резидуални ефекат хепарина. Нивои калијума и калцијума у плазми треба да буду нормални како би се искључила појава аритмија, срчаних поремећаја и нападаја. Хиповолемију треба избегавати, јер хипотензија повећава могућност акутне тубуларне некрозе (АТН) у графту.

Пацијенти са тешком уремијом, чак и на дијализи, имају ниво хематокрита од 6-8 г/дл. Протромбинско време и парцијално тромбопластинско време су обично нормални, али хипокоагулацију која преостаје након дијализе треба кориговати пре операције. Треба имати на уму да уремија доводи до продужења времена крварења.

Многи пацијенти су имали тешку анемију пре употребе рекомбинантних еритропоетина и често су им биле потребне периоперативне трансфузије крви. Сада се лечење еритропоетинима користи за одржавање Hb на 9,5 g/dL ради побољшања толеранције на физички напор. Међутим, еритропоетини могу погоршати хипертензију и довести до повећане коагулације.

Ако је присутно функционално оштећење услед плеуралних или перикардијалних излива, можда ће бити потребно лечење ових излива. Пошто многи одрасли примаоци имају дијабетес, присуство истовремене исхемијске болести срца се обично утврђује тестом оптерећења и, ако је потребно, коронарном ангиографијом.

Кандидати за трансплантацију бубрега обично имају одложено пражњење желуца због дијабетеса, периферне неуропатије и преоперативне анксиозности. Преоперативна употреба антагониста Х2-рецептора, антиеметика, метоклопрамида или натријум цитрата може бити одговарајућа. Премедикација анксиолитицима као што су мидазолам или диазепам може бити неопходна. Као и у свим хитним случајевима, брза индукција и интубација пацијента је неопходна.

Основне методе анестезије

Тренутно, трансплантација бубрега користи различите врсте опште комбиноване анестезије, чије компоненте могу укључивати:

• ИА;
• Интравенска анестезија;
• РАА.

Општом комбинованом анестезијом, уз поуздану аналгезију, релаксацију мишића и неуровегетативну заштиту, обезбеђена је контрола механичке вентилације, што постаје посебно важно током хируршких манипулација у близини дијафрагме, стога је ОА обично метода избора.

Трансплантација бубрега успешно користи методе РАА - епидуралну и спиналну анестезију као компоненте опште комбиноване анестезије. Међутим, ризик од неуролошких компликација са дуготрајним присуством катетера у епидуралном простору може се повећати због комбинације могуће хипотензије и хипокоагулације, посебно на позадини почетне прекомерне хепаринизације након хемодијализе. РАА може да компликује процену интраваскуларног волумена и ситуацију са запреминским преоптерећењем. Индукција анестезије: Хексобарбитал ИВ 3-5 мг/кг, једнократна доза или Тиопентал натријум ИВ 3-5 мг/кг, једнократна доза

+

Фентанил интравенски 3,5-4 мцг/кг, једнократна доза

+

Мидазолам интравенозно 5-10 мг, једнократна доза милион

Пропофол интравенозно 2 мг/кг, једнократна доза

+

Фентанил интравенозно 3,5-4 мцг/кг, једнократна доза.

Опуштање мишића:

Атракуријум безилат интравенски 25-50 мг (0,4-0,7 мг/кг), једнократна доза или Пипекуронијум бромид интравенски 4-6 мг (0,07-0,09 мг/кг), једнократна доза или Цисатракуријум безилат интравенски 10-15 мг (0,15-0,3 мг/кг), једнократна доза. Индукција анестезије може се извршити пропфолом, тиопенталом или етомидатом уз праћење хемоцитних параметара. Лекове који имају висок афинитет за протеине (нпр. тиопентал) треба примењивати у смањеним дозама. Пропофол се успешно користи за ТИВА, његова предност се сматра смањењем ПОНВ синдрома.

Ако се сумња на непотпуно пражњење желуца (посебно у присуству гастроезофагеалног рефлукса или периферне неуропатије), индикована је брза индукција анестезије и интубација.

Пошто већина ових пацијената има хипертензију, бензодиазепини (мидазолам 5-15 мг) и фентанил 0,2-0,3 мг се широко користе за смањење стресног одговора на ларингоскопију и интубацију трахеје.

Недеполаризујући мишићни релаксанти (атракуријум безилат и цисатракуријум безилат) се претежно користе за интубацију. Њихова употреба је оправдана јер излучивање ових лекова не зависи од бубрежне функције и уништавају се Хофмановом елиминацијом. Атракуријум безилат и цисатракуријум безилат су преферирани мишићни релаксанти јер најмање зависе од бубрежног метаболизма, иако се лауданозин, метаболит атракуријума, може акумулирати код пацијената са терминалном бубрежном инсуфицијенцијом. Лауданозин повећава МАК халотана код лабораторијских животиња, али не изазива сличан клинички резултат код људи. Одговор на векуронијум бромид може бити непредвидив код бубрежне болести, па се препоручује неуромускуларно праћење током опоравка метаболичке функције бубрега након трансплантације. Употребу пипекуронијум бромида и панкуронијум бромида је најбоље избегавати, јер њихово дејство може бити продужено због чињенице да се 80% ових лекова елиминише путем бубрега.

Трансплантација бубрега мало користи деполаризујуће мишићне релаксанте. Суксаметонијум хлорид у интубационој дози код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом може повећати калијум у плазми у просеку за 0,5 ммол/л (максимално 0,7 ммол/л). Срчани застој и смрт су пријављени код пацијената са постојећом хиперкалемијом када се суксаметонијум хлорид поново примени. Нормални нивои калијума у плазми постигнути недавном хемодијализом нису контраиндикација за употребу суксаметонијум хлорида. Не треба га давати пацијентима са нивоима калијума у плазми већим од 5,5 ммол/л или онима са уремијском неуропатијом. У овим околностима, техника секвенцијалне брзе индукције се модификује и суксаметонијум хлорид се не користи.

Одржавање анестезије:

(општа балансирана анестезија на бази изофлурана) Изофлуран инхалацијом 0,6-2 MAC I (у режиму минималног протока)

+

Динитроген оксид са кисеоником инхалацијом 1:1 (0,25:0,25 л/мин)

+

Фентанил интравенозно болус 0,1-0,2 мг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу +

Мидазолам интравенски болус 0,5-1 мг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу или (ТВВА) I Пропофол интравенски 1,2-3 мг/кг/х

+

Фентанил интравенозно болус 0,1-0,2 мг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу или

(општа комбинована анестезија заснована на продуженом епидуралном блоку)

Лидокаин 2% раствор, епидурална интравенска анестезија 2,5-4 мг/кг/х

+

Бупивакаин 0,5% раствор, епидурална анестезија 1-2 мг/кг/х

+

Фентанил интравенски болус 0,1 мг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу

+

Мидазолам интравенозно болус 1 мг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу.

Опуштање мишића:

Атракуријум безилат 1-1,5 мг/кг/х или цисатракуријум безилат 0,5-0,75 мг/кг/х. Изофлуран је лек избора међу инхалационим анестетицима, пошто се само 0,2% овог лека метаболише.

Изофлуран производи неорганске флуоридне јоне у веома малим количинама и ретко изазива срчане аритмије. Изофлуран такође има најмањи утицај на CO и бубрежни проток крви у поређењу са другим инхалационим анестетицима.

Севофлуран је веома перспективан за употребу у трансплантологији због минималног утицаја на функцију јетре и бубрега. Недавне студије су показале да се може користити без ограничења у режимима протока свежег гаса са ниским и минималним протоком.

Енфлуран нема значајне нежељене ефекте на функцију графта, али нивои неорганских флуоридних јона достижу 75% нефротоксичног нивоа, те се стога енфлуран не препоручује.

Халотан се и даље широко користи, али треба имати на уму да се код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом његов аритмогени потенцијал може повећати.

Динитроген оксид се често искључује из смеше гасног анестетика како би се избегло надимање црева, посебно код деце.

Фентанил се користи у нормалним дозама јер се његово излучивање одвија првенствено путем метаболизма у јетри.

Морфин може изазвати продужене ефекте као што су седација и респираторна депресија код бубрежне инсуфицијенције због акумулације његовог активног метаболита, морфин-6-глукуронида.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Адјувантна терапија

Код одраслих, бубрег се имплантира ретроперитонеално у горњи карлични део коришћењем парамедијалног доњег абдоминалног приступа. Код деце тежине мање од 20 кг, обично се користи имплантација у трбушну дупљу. Код реваскуларизације графта код одраслих, бубрежни судови се анастомозирају са илијачном веном и артеријом. Ово може захтевати стезање заједничких илијачних судова, што доводи до исхемије удова која обично траје до 60 минута. Када се анастомоза заврши, циркулација у графту и удовима се обнавља.

Након уклањања васкуларних стезаљки, раствор за конзервацију бубрега и депонована венска крв из екстремитета улазе у општу циркулацију. Ова крв која одлази је релативно богата калијумом и киселим метаболитима, што може имати изражен системски хипотензивни ефекат чак и код одраслих. Завршна фаза операције укључује имплантацију уретера ради дренаже урина.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Стимулација функције примарног трансплантата бубрега

Да би се стимулисала бубрежна перфузија, крвни притисак се одржава изнад нормалног, што се може постићи или смањењем дубине анестезије или болусном применом кристалоида и привременом инфузијом допамина. Главне компоненте инфузионе терапије су кристалоиди (натријум хлорид/калцијум хлорид, изотонични физиолошки раствор, уравнотежени раствори соли без K+) и ФФП:

Допамин интравенски 2-4 мцг/кг/мин, трајање примене се одређује клиничком прикладношћу

+

Натријум хлорид, 0,9% раствор, интравенозно 6-8 мл/кг/х, трајање примене се одређује клиничком прикладношћу

+

Свеже замрзнута плазма интравенозно 4-6 мл/кг/х, трајање примене се одређује клиничком прикладношћу

+

Албумин интравенски 3 мл/кг, трајање одређено клиничком прикладношћу. По правилу, препоручује се минимизирање интравенске примене течности током операције код пацијената са завршном фазом хроничне бубрежне инсуфицијенције како би се спречило преоптерећење течношћу и смањила потреба за постоперативном дијализом. Трансплантација бубрега представља важан изузетак од овог правила. Када се уклоне васкуларне стезаљке, добра перфузија новог трансплантираног бубрега је неопходна за непосредну функцију графта, што директно зависи од адекватног интраваскуларног волумена и одсуства хипотензије. Циљни ЦВП треба да буде једнак или већи од 10-12 mmHg или, ако је присутан катетер у плућној артерији, дијастолни ПАП треба да буде већи или једнак 15 mmHg. Ниже вредности су повезане са већим ризиком од АКИ у трансплантираном бубрегу. Међутим, знатно веће запремине течности могу бити потребне да би се постигла релативна хиперволемија. Типичне запремине у неким студијама биле су 60-100 мл/кг, што наглашава потребу за праћењем ЦВП. Већина аутора сматра да је врста интравенске течности мање важна. Изотонични 0,9% раствор натријум хлорида је лек избора јер садржи велику количину натријума (посебно важно ако је коришћен манитол) и не садржи калијум или лактат. СФП и албумин се трансфузирају у великим количинама. Трансфузије крви се дају само када је индиковано. Интраоперативни губитак крви је обично мањи од 500 мл, али се не може искључити изненадно масивно крварење. Понекад, уклањање васкуларних стезаљки доводи до значајног губитка крви, која се мора брзо надокнадити како би се одржала перфузија трансплантираног бубрега.

Диуретици се примењују ради стимулације непосредне функције трансплантираног бубрега и повећања производње урина. Фуросемид се примењује као једнократни болус непосредно пре уклањања стезаљки са обновљене бубрежне артерије и вене у дози од 2 мг/кг, а затим више пута у дози од 6 мг/кг током сат времена помоћу перфузора. Треба напоменути да ако се бубрег успешно укључи у крвоток са повољном сликом његовог пуњења крвљу и са брзим обнављањем производње урина од стране бубрега, друга доза фуросемида може се применити непотпуно или потпуно отказати. То је због ризика од развоја полиурије у раном постоперативном периоду, што је посебно важно код сродне трансплантације бубрега.

Истовремено са инфузијом друге дозе фуросемида, допамин се примењује у „реналној“ дози од 2 мцг/кг/мин помоћу перфузора. Допамин се често користи за постизање два циља. Постоји теоријско оправдање за његову употребу као агониста DA2 рецептора у дози од 2-3 мцг/кг/мин како би се осигурао бубрежни проток крви. Међутим, није показано да побољшава преживљавање графта, што може бити последица вазоконстрикције изазване циклоспорином. У дозама од 5-10 мцг/кг/мин, бета-адренергички ефекти могу помоћи у одржавању нормотензије. У вишим дозама, алфа-адренергички ефекти допамина преовлађују и проток крви у калемљеном бубрегу може заправо бити смањен. Ако хипотензија остане проблем упркос адекватној волуменској реанимацији, пожељни су бета-агонисти као што су добутамин или допексамин. Стимулација диурезе:

Фуросемид интравенски болус 2 мг/кг, затим интравенски током једног сата користећи перфузор 6 мг/кг

+

Допамин интравенозно 2 мцг/кг/мин након почетка протока крви кроз бубрег, трајање примене се одређује клиничком прикладношћу.

Поступак трансплантације бубрега

Донорски бубрег се уклања отвореном или лапароскопском операцијом и перфузира охлађеним растворима који садрже релативно високе концентрације слабо пенетрирајућих супстанци (манитол, хета-скроб) и концентрацију електролита која се приближава интрацелуларним нивоима; бубрег се чува у замрзнутом раствору. Овом методом припреме, функција бубрега је добро очувана, под условом да се бубрег трансплантира у року од 48 сати. Ако се бубрег не користи током овог времена, ex vivo одрживост бубрега може се повећати на 72 сата континуираном пулсирајућом хипотермичном перфузијом оксигенисаним перфузионим раствором на бази плазме.

Дијализа може бити потребна пре трансплантације како би се осигурало релативно нормално метаболичко стање, али алографти живих донора преживљавају боље од прималаца који нису били на дуготрајној дијализи пре трансплантације. Нефректомија обично није потребна осим ако не постоји инфекција у изворним бубрезима. Није познато да ли је трансфузија корисна код анемичних пацијената који ће примити алографт; трансфузија може сензибилизовати пацијенте на алоантигене, али преживљавање алографта може бити боље код прималаца којима је трансфузија дата, али не и сензибилизованих; то може бити зато што трансфузија изазива неки облик толеранције.

Трансплантирани бубрег се обично поставља у илијачну јаму. Формирају се анастомозе бубрежних судова са илијачним судовима, уретер донора се имплантира у бешику или се формира анастомоза са уретером примаоца. Везикоуретерални рефлукс се примећује код 30% прималаца, али обично нема озбиљне последице.

Имуносупресивни режими варирају. Типично, циклоспорин се даје интравенозно током или непосредно након трансплантације, а након тога орално у дозама које минимизирају токсичност и ризик од одбацивања, и да би се одржао ниво у крви изнад 200 нг/мл. Глукокортикоиди се такође дају интравенозно или орално на дан трансплантације; доза се постепено смањује на минимум током наредних 12 недеља.

Упркос употреби имуносупресора, већина прималаца доживи једну или више епизода одбацивања. Већина случајева је вероватно блага, субклиничка и стога се никада не открива; међутим, они доприносе отказивању графта, оштећењу или оба. Знаци одбацивања варирају у зависности од типа.

Ако је дијагноза клинички нејасна, одбацивање се може дијагностиковати перкутаном биопсијом иглом. Биопсија помаже у разликовању одбацивања посредованог антителима и одбацивања посредованог Т-ћелијама и идентификовању других узрока отказивања или повреде графта (нпр. токсичност инхибитора калцинеурина, дијабетичка или хипертензивна нефропатија, инфекција полиомавирусом типа 1). Дефинитивнији тестови за разјашњење дијагнозе одбацивања укључују мерење медијатора одбацивања мРНК у урину који кодирају и профилисање генетске експресије узорака биопсије коришћењем ДНК микрочипова.

Хронична нефропатија алографта доводи до отказивања или оштећења графта у року од 3 месеца од трансплантације. Већина случајева се јавља из горе наведених разлога. Неки стручњаци предлажу да се тај термин користи за отказивање или оштећење графта када биопсија покаже да хронична интерстицијална фиброза и тубуларна атрофија нису узроковане било којим другим узроком.

Интензивна имуносупресивна терапија (нпр. високим дозама пулсних глукокортикоида или антилимфоцитног глобулина) обично поништава убрзано или акутно одбацивање. Ако имуносупресори нису ефикасни, доза се постепено смањује и хемодијализа се наставља док се не пронађе други графт. Нефректомија трансплантираног бубрега је неопходна ако се након прекида узимања имуносупресива развије хематурија, осетљивост графта или грозница.

Трансплантација бубрега код деце

За разлику од одраслих, трансплантација бубрега код деце користи интраабдоминално постављање органа. Ово омогућава да се бубрег одраслог човека, тј. велики орган, постави унутар веома малог детета, чиме се повећава број потенцијалних донора. Међутим, постављање охлађеног калема може изазвати акутну хипотермију и заузети релативно велики волумен циркулишуће крви детета. Хипотензија изазвана овим факторима јавља се у тренутку када је потребна адекватна перфузија калема. Да би се спречила хипотензија и акутна нефропатија као њена непосредна последица, користе се вазоактивни лекови за одржавање крвног притиска у нормалним границама. По правилу, бубрези узети од живих сродних донора обично функционишу одмах, док се кадаверични бубрези карактеришу одложеном функцијом - наставком производње урина тек након неколико сати. Ово се мора узети у обзир приликом извођења инфузионе терапије. У сваком случају, бубрег одраслог човека ће у почетку производити количине урина одрасле особе, што се мора узети у обзир приликом извођења одржавајуће инфузионе терапије.

Исправљање прекршаја

Привремени периоди олигурије или анурије, који су последица АКИ, јављају се код једне трећине кадаверичних трансплантација. Стога, волумен инфузионе терапије треба израчунати на такав начин да се, уз довољан ниво релативне хиперволемије, избегне ризик од интра- и постоперативног плућног едема. Време исхемије за органе добијене од живих сродних донора је минимално, а излучивање урина се обично одмах примећује (примарна функција калема).

Буђење је често праћено болом и хипертензијом, што је посебно опасно код пацијената са дијабетесом и истовременим коронарним артеријским обољењем. У таквим случајевима, треба користити снажне аналгетичке лекове (опиоиде, трамадол или локалне анестетике путем епидуралног катетера) и антихипертензивне лекове како би се избегла исхемија миокарда.

Друге ране постоперативне компликације укључују ателектазу, крварење и тромбозу васкуларних анастомоза, опструкцију или цурење уретера и аспирацију желудачног садржаја. Може доћи до хиперакутног одбацивања, што доводи до анурије; дефинитивна дијагноза захтева биопсију бубрега. Ова компликација је постала прилично ретка јер се рутински изводе АБО тестове компатибилности и укрштено подударање серума примаоца са лимфоцитима донора.

Имуносупресија са „троструком терапијом“ (циклоспорин, азатиоприн, преднизолон) се обично започиње пре трансплантације органа од живог сродног донора или након трансплантације бубрега од кадавера.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Трансплантација бубрега: контраиндикације

Главне контраиндикације за трансплантацију бубрега укључују активну малигност или инфекцију, тешке кардиоваскуларне болести, недавно прележани инфаркт миокарда и болести других система у завршној фази. Релативне контраиндикације специфичне за трансплантацију бубрега укључују стања која могу доћи до рецидива у трансплантираном бубрегу, као што су хемолитичко-уремички синдром, мембранопролиферативни гломерулонефритис и метаболички поремећаји који изазивају токсичне наслаге у бубрегу (нпр. гихт, оксалоза). Међутим, пацијенти са таквим проблемима могу остати у добром стању много година након трансплантације, и ова опција се често сматра одговарајућом. Дијабетичка нефропатија се такође може рецидивирати у калему, али се дијабетес мелитус више не сматра контраиндикацијом за трансплантацију, а најуспешније и најперспективније су истовремене трансплантације бубрега и панкреаса. Присуство комбинованог оштећења јетре и бубрега са клиничком манифестацијом бубрежне и хепатичне инсуфицијенције такође више није непремостива препрека. Успешно искуство комбинованих истовремених трансплантација јетре и бубрега, укључујући и од сродног донора, убеђује у широке могућности извођења таквих операција.

Каква је прогноза за трансплантацију бубрега?

Највећи број случајева одбацивања и других компликација јавља се у року од 3-4 месеца након трансплантације; већина пацијената поврати своје нормално здравље и активност, али морају континуирано узимати дозе одржавања имуносупресора.

Након годину дана, стопе преживљавања код трансплантација бубрега од живих донора су 98% за пацијенте и 94% за графтове; код трансплантација од кадаверичних донора, ове стопе су 94% и 88%, респективно. Након тога, годишњи губитак графта је 3-5% код трансплантација бубрега од живих донора и 5-8% код трансплантација бубрега од кадаверичних донора.

Од пацијената чији графтови преживе дуже од 1 године, 1/3 умире од других узрока са нормално функционишућим графтом; 1/3 развија хроничну алографт нефропатију са дисфункцијом графта која се јавља у року од 1 до 5 година. Учесталост касних поремећаја је већа код црних пацијената него код белаца.

Доплерово ултразвучно мерење вршног систолног и минималног дијастолног протока у бубрежним сегментним артеријама 3 месеца или више након процедуре као што је трансплантација бубрега може помоћи у процени прогнозе, али „златни стандард“ остаје периодично одређивање серумског креатинина.

Праћење

Рутински ЕКГ мониторинг (пожељно са праћењем ST-померања) треба започети пре индукције анестезије. Такође треба користити неуромускуларни и температурни мониторинг (централна и периферна температура). Хипотермија доводи до вазоконстрикције, повећава крварење и компликује управљање течностима током загревања. Нормотермију треба одржавати употребом загрејаних душека, грејача ваздуха и загревања интравенских течности.

Праћење ЦВП је обавезно, јер је то главни расположиви параметар у процени интраваскуларног волумена, иако је централна венска стеноза прилично честа код пацијената који примају дијализу путем централних венских линија. Праћење помоћу катетера плућне артерије и инвазивно мерење крвног притиска могу бити потребни код пацијената са тешким кардиоваскуларним болестима. Континуирано праћење системског крвног притиска може осигурати да било која његова динамика неће проћи незапажено. Нагле и изузетно брзе промене крвног притиска, типичне за пацијенте са хроничном инсуфицијенцијом бубрега (ХБН), су неприхватљиве током акутне реперфузије, јер степен и брзина хипотензије у великој мери одређују учесталост АИО у постоперативном периоду. Задатак анестезиолога је да благовремено открије прве знаке хипотензије и њихову благовремену и адекватну корекцију.

Процена стања пацијента након операције

Трајање операције (3-5 сати), употреба лекова са претежно екстрахепатичним метаболизмом указују на могућност ране екстубације на операционом столу. Стога, главну пажњу у раном постоперативном периоду треба посветити превенцији мучнине и повраћања, ефикасној оксигенацији коришћењем континуираног довода кисеоника преко Хадсонове маске, елиминисању предуслова за развој хипотермије, спречавању појаве грознице и тремора мишића. У ту сврху користе се грејани душеци, термичка ћебад, увијање пацијента у ћебад, фолију итд. Придржавање адекватног температурног режима је од великог значаја, јер поступак ране екстракорпоралне детоксикације коришћењем плазмаферезе, који се у последње време веома често користи код трансплантације бубрега, може значајно смањити телесну температуру. У условима активно континуиране инфузионе терапије, посебно у присуству парадоксалне полиурије, веома је важна стална контрола волемије, која се спроводи сталним или периодичним праћењем централног венског притиска.

Треба напоменути да постоји тенденција ране активације пацијената са трансплантираним бубрегом. Велики обим покрета и способност ходања до краја првог дана постоперативног периода требало би да подразумевају изузетно пажљиво праћење пацијената од стране особља.

[ 23 ], [ 24 ]