Нефропатија трудноће

Нефропатија трудноће је компликација друге половине трудноће, која се манифестује артеријском хипертензијом, протеинуријом, често у комбинацији са едемом, што може бити прогресивно са развојем критичних стања код мајке и фетуса (еклампсија, HELLP синдром, DIC синдром, интраутерино заостајање у расту и смрт фетуса).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци мајчине нефропатије

Узрок нефропатије трудноће је још увек нејасан, док су њени патофизиолошки механизми прилично добро проучени. Према савременим схватањима, нефропатију трудноће треба сматрати системском компликацијом трудноће, код које су погођени готово сви витални органи, а артеријска хипертензија је само један аспект проблема. Главна патогенетска карактеристика прееклампсије је оштећење и дисфункција васкуларног ендотела, посебно изражена у плацентном и бубрежном микроциркулаторном кориту.

Као резултат ендотелне патологије, смањује се синтеза вазодилататора, антитромбоцитних и антикоагулантних фактора (простациклин, азот-оксид, антитромбин III), који обезбеђују природну тромбогеност ендотела, а напротив, повећава се ослобађање вазоконстриктора и прокоагуланса (ендотелин, тромбоксан, фон Вилебрандов фактор, фибронектин, инхибитор активатора плазминогена). Ове промене доводе до следећих поремећаја:

• Повећана осетљивост васкуларног зида на пресорне ефекте и вазоконстрикцију.
• Повећана пропустљивост васкуларног зида са цурењем дела плазме у интерстицијални простор, што је праћено развојем едема, смањењем запремине циркулишуће течности и згушњавањем крви.
• Активација тромбоцитних и плазма веза хемостазе са развојем интраваскуларне коагулације крви.

Комбинација вазоконстрикције, смањења запремине циркулишуће течности и стварања тромба доводи до поремећаја перфузије органа и ткива са развојем исхемије органа, углавном плаценте, бубрега, мозга и јетре.

Механизам окидача који покреће описане процесе није јасно утврђен. Међутим, према тренутно најчешћој хипотези CJM de Groot-а и RN Taylor-а, примарним механизмом се сматра кршење адаптације спиралних артерија материце на трудноћу у развоју, што доводи до развоја циркулаторне плацентарне инсуфицијенције. То резултира производњом фактора од стране исхемијске плаценте који имају својства ендотелних токсина и изазивају системско оштећење ендотела код нефропатије трудноће. Други фактори који изазивају оштећење ендотела код прееклампсије укључују активацију неутрофила посредовану цитокинима, липидну пероксидацију и оксидативни стрес.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Фактори ризика

Главни фактор ризика за нефропатију код трудница је прва трудноћа, код које је вероватноћа развоја нефропатије 15 пута већа него код поновљених трудноћа. Гестацијска хипертензија се такође чешће развија током прве трудноће.

Још један важан фактор ризика за нефропатију код трудница је соматска патологија: болести кардиоваскуларног система (првенствено артеријска хипертензија), бубрега, системске болести везивног ткива, дијабетес мелитус, гојазност.

Додатни фактори ризика за нефропатију трудноће укључују старост мајке (старије од 35 и млађе од 19 година), пушење, породичну историју нефропатије трудноће са мајчине стране и вишеструке трудноће.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза

Главне промене код нефропатије трудноће јављају се у васкуларном кориту плаценте и бубрега. Оне се стално посматрају, без обзира на укљученост других органа и система у процес.

Патоморфологија утероплацентарног корита

Током нормалне трудноће, формирање васкуларног система плаценте одвија се интеракцијом трофобласта (спољашњег слоја ембрионалних ћелија) са спиралним артеријама материце. Трофобласт има способност да инвазивно расте дубоко у материцу и формира ресице. Постепено, ресице расту, формирајући сопствени васкуларни систем повезан преко пупчане врпце са циркулаторним системом фетуса. Истовремено, са инвазијом трофобласта у спиралне артерије материце, развијају се структурне промене у овим судовима, које се изражавају у губитку ендотелних и мишићних слојева, унутрашње еластичне мембране, услед чега се оне практично трансформишу из мишићних артерија у зијајуће синусоиде. У процесу такве трансформације, спиралне артерије се скраћују, шире и исправљају, губећи способност да реагују на пресорне ефекте. Ове промене, којима је подвргнута свака спирална артерија, представљају адаптивни механизам који обезбеђује прилив мајчине крви у интервилозни простор у складу са потребама фетуса. Трансформација спиралних артерија материце и формирање васкуларног система плаценте и фетуса завршавају се до 18-22 недеље трудноће. Управо од овог периода може се развити прееклампсија (еклампсија).

Код нефропатије трудноће, адаптивне промене доживљава половина до две трећине спиралних артерија, а структурна реорганизација у њима није завршена, јер је мишићни слој делимично или потпуно очуван у крвним судовима. Таква квалитативна и квантитативна неадекватност физиолошке реорганизације доводи до смањења плацентног протока крви, што се повећава како трудноћа напредује. Поред тога, мишићни слој који остаје у крвним судовима одржава своју осетљивост на вазомоторне стимулусе и, самим тим, способност вазоконстрикције.

Још један типичан, иако неспецифичан, знак васкуларне патологије плацентног ложа код нефропатије трудноће је „акутна атероза“. Овај термин се односи на некротизирајућу артериопатију коју карактерише фибриноидна некрозa зида крвног суда, акумулација пенастих ћелија (макрофага који садрже липиде) у оштећеном зиду крвног суда, пролиферација фибробласта и периваскуларна инфилтрација мононуклеарних ћелија.

Ове промене доприносе повећаној исхемији плаценте, што у најтежим случајевима доводи до инфаркта плаценте и оштећења фетуса: вероватноћа интраутериног успоравања раста и смрти фетуса код прееклампсије повећава се за 2-10 пута.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Патоморфологија бубрега

Типичан морфолошки знак нефропатије трудноће је гломеруларно-капиларна ендотелиоза - промене у гломерулима изазване ендотелном патологијом. Гломерули су увећани, лумен капиларних петљи је оштро сужен због отока ендотелних ћелија. У већини случајева, такође се примећује повећање мезангијалног матрикса, интерпозиција мезангиоцитних наставка између базалне мембране и ендотела са акумулацијом матрикса у овом подручју, што се може сматрати задебљањем базалне мембране. Понекад се у гломерулима налазе наслаге фибрина и IgM. Тежина морфолошких промена корелира са тежином клиничких манифестација нефропатије трудноће. Гломеруларно-капиларна ендотелиоза је потпуно реверзибилна и нестаје у року од неколико недеља након порођаја.

Ретким морфолошким знаком прееклампсије (типичним за случајеве са раним почетком и тешким током) сматра се фокална сегментална гломеруларна хијалиноза, откривена током биопсије бубрега у постпорођајном периоду. Њен развој је повезан са гломеруларном ендотелиозом и интрагломеруларном коагулацијом крви, што доводи до бубрежне исхемије. Још један редак морфолошки знак тешке нефропатије трудноће је фибриноидна некроза и склероза интерлобарних артерија, која се развија као резултат директног штетног дејства акутне и високе артеријске хипертензије. Код жена са фокалном сегменталном гломеруларном хијалинозом и склерозом интрареналних крвних судова, артеријска хипертензија накнадно перзистира, понекад са малигним током.

Анатомске и функционалне промене у уринарном систему

Током нормалне трудноће, бубрези се повећавају у величини: њихова дужина се повећава за 1,5-2 цм. Главне анатомске промене утичу на бубрежну карлицу: дилатација бубрежне карлице, чашица и уретера, узрокована хиперпрогестинемијом, примећује се већ у раним фазама гестације. По правилу, дилатација бубрежне карлице је израженија са десне стране. У другој половини трудноће, промене у уринарном тракту перзистирају не само због хормонских фактора, већ и због механичког дејства увећане материце. Ове промене, које доводе до поремећене уродинамике и стазе урина, служе као фактор ризика за развој инфекције уринарног тракта (од асимптоматске бактериурије до акутног пијелонефритиса) код трудница.

[ 20 ]

Промене у бубрежној хемодинамици и бубрежној функцији

Физиолошка трудноћа карактерише се значајном системском вазодилатацијом, која се развија од почетка гестације. Код трудница се повећава бубрежни проток крви и СЦФ: максималне вредности ових индикатора се бележе већ у првом тромесечју и, у просеку, премашују оне код жена које нису трудне за 35-50%. Повећање бубрежног протока крви и СЦФ повезано је са дилатацијом бубрежних судова и повећаним гломеруларним протоком плазме, што је утврђено методом микропунктуре на експерименталним моделима трудноће код пацова.

• Током трудноће, производња креатинина се не повећава, па повећани SCF доводи до смањења концентрације креатинина у крви, као и других производа метаболизма азота. Нормални ниво креатинина током трудноће не прелази 1 мг/дл, мокраћне киселине - 4,5 мг/дл, урееног азота - 12 мг/дл.
• Повећан СЦФ уз непромењену тубуларну реапсорпцију током трудноће је узрок повећаног излучивања глукозе, мокраћне киселине, калцијума, аминокиселина и бикарбоната урином. Бикарбонатурија се сматра компензаторном реакцијом као одговор на развој хипокапније (респираторна алкалоза се развија код трудница услед физиолошке хипервентилације). Перзистентна алкална реакција урина, карактеристична за трудноћу, је још један фактор ризика за развој уринарне инфекције.
• Због повећања СЦФ-а, развија се и физиолошка протеинурија трудница. Дневно излучивање протеина током трудноће је 150-300 мг.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Промене у равнотежи воде и соли

Током физиолошке трудноће, примећују се значајне промене у равнотежи воде и соли. Као резултат хиперпродукције минералокортикоида, долази до значајног задржавања јона натријума и воде. До краја трудноће, у телу труднице се акумулира око 900 mEq натријума, што одговара 6-8 литара течности, што доводи до повећања запремине циркулишуће плазме током гестације за 40-50%, са максималним повећањем у другој половини трудноће. Око две трећине акумулираног натријума (или његовог запреминског еквивалента) налази се у ткивима фетуса, једна трећина - у телу мајке, равномерно распоређено између васкуларног корита и интерстицијума. Као резултат тога, уз повећање интраваскуларног волумена крви, повећава се хидрофилност ткива и развија се физиолошки едем, који се у различитим фазама трудноће открива код 80% жена. Ови едеми су нестабилни, нису комбиновани са протеинуријом и/или повишеним крвним притиском и не захтевају лечење у том погледу.

Због задржавања јона натријума и воде, развија се феномен разблаживања крви. Може се дијагностиковати на основу смањења хематокрита на 35-36%, концентрације хемоглобина на 120-100 г/л, и смањења концентрације укупних протеина и албумина у крви у просеку за 10 г/л.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Регулација крвног притиска током трудноће

Током трудноће долази до смањења крвног притиска, који достиже своје минималне вредности до краја првог тромесечја. Код трудница, систолни крвни притисак је у просеку 10-15 mm Hg, а дијастолни крвни притисак је 5-15 mm Hg нижи него пре трудноће. Од почетка другог тромесечја, крвни притисак постепено расте веома споро и до краја трудноће може достићи ниво примећен пре зачећа. Смањење крвног притиска се јавља упркос повећању запремине циркулишуће крви и минутне запремине циркулације крви, карактеристичној за трудноћу. Главни разлог за смањење крвног притиска је развој вазодилатације, која, заузврат, произилази из дејства плацентних хормона на васкуларни ендотел. Током физиолошког тока трудноће, плацента производи значајне количине простациклина 1 ₂ и ендотелног релаксирајућег фактора (азот-оксид), који имају вазодилататорна и антитромбоцитна својства. Поред вазодилатације, дејство простациклина и азот-оксида током трудноће повезано је са рефрактерношћу васкуларног зида на дејство пресорних фактора, што на крају доводи до смањења крвног притиска. Као одговор на вазодилатацију и смањење крвног притиска током гестације, активира се РААС.

Од самог почетка трудноће примећује се јасно повећање активности ренина у плазми, достижући своју максималну (у просеку 4 пута већу него пре трудноће) вредност до друге половине гестације.

• Повећање нивоа ренина у крви прати повећање секреције алдостерона.
• Стање производње ангиотензина II код трудница није довољно проучено, али је његов ниво очигледно такође повишен, јер се код трудница са нормалним крвним притиском открива прекомерни одговор на акутну блокаду АЦЕ.

Стога се може претпоставити да активација РААС-а током трудноће служи као важан механизам за спречавање хипотензије, јер крвни притисак остаје нормалан.

Симптоми мајчине нефропатије

Нефропатија трудноће се увек развија у другој половини трудноће. Симптоми нефропатије трудноће су представљени у наставку.

• Главни симптом нефропатије трудноће је протеинурија већа од 0,3 г/дан, чија тежина служи као индикатор тежине болести. Карактеристична карактеристика протеинурије код прееклампсије је брзина њеног повећања: понекад прође само неколико сати од тренутка појаве протеина у урину до развоја масивне протеинурије (5-10 или чак 15-30 г/л). У том смислу, уз благовремени порођај, нефротски синдром се можда неће развити. Уз релативно дуго постојање (1 недеља или више) протеинурије веће од 3 г/дан, могућ је развој нефротског синдрома, чији је индикатор код трудница концентрација албумина у крви мања од 25 г/л. По правилу, протеинурија је комбинована са тешком артеријском хипертензијом. Међутим, у неким случајевима долази до благог повећања крвног притиска, што не искључује развој прееклампсије/еклампсије, која се манифестује као изолована протеинурија.
• Артеријска хипертензија је још један важан симптом нефропатије код трудница. Критеријум за артеријску хипертензију код трудница је поновљено повећање крвног притиска на 140/90 mm Hg.
  • Упорно повећање дијастолног крвног притиска на 90 mm Hg или више, забележено након 20 недеља трудноће, указује на развој артеријске хипертензије изазване трудноћом и има неповољну прогностичку вредност, будући да је утврђено да је прекорачење овог нивоа дијастолног крвног притиска код труднице праћено повећањем перинаталног морталитета. Дијастолни крвни притисак једнак 110 mm Hg или више сматра се знаком прееклампсије.
  • Код нефропатије трудноће, вредност систолног крвног притиска нема дијагностичку нити прогностичку вредност.
  • Артеријска хипертензија може имати прогресиван или кризни ток. Типично је ноћно повећање крвног притиска. Са крвним притиском преко 180/110 mm Hg, могу се развити хипертензивна енцефалопатија, хеморагични мождани удар, акутна инсуфицијенција леве коморе са плућним едемом и одвајање мрежњаче.
• Већина жена са нефропатијом у трудноћи има едем, који је праћен брзим повећањем телесне тежине, али чак и код тешке прееклампсије/еклампсије едем може бити одсутан. Едем је тренутно искључен из дијагностичких критеријума за нефропатију због своје неспецифичности.
• Важан симптом нефропатије трудноће је хиперурикемија (више од 357 μmol/l), која обично претходи појави протеинурије. Величина хиперурикемије омогућава разликовање прееклампсије, код које садржај мокраћне киселине у крви може достићи 595 μmol/l, од пролазне артеријске хипертензије, коју карактеришу ниже концентрације мокраћне киселине у крви. Хиперурикемија је очигледно узрокована оштећеном бубрежном перфузијом.
• Код трудница са нефропатијом примећује се смањен бубрежни проток крви и СЦФ. Упркос смањењу клиренса креатинина, ниво креатинина у крви обично остаје нормалан.
• Компликације нефропатије у трудноћи укључују акутну тубуларну некрозу и, у ретким случајевима, акутну кортикалну некрозу, које се манифестују као клиничка слика акутне бубрежне инсуфицијенције.

Оштећење централног нервног система (еклампсија)

Оштећење ЦНС-а (еклампсија) се у већини случајева развија као резултат прогресије нефропатије трудноће, међутим, у 15-20% случајева, еклампсија се може развити без претходне протеинурије и артеријске хипертензије. Еклампсија се сматра знаком исхемијског оштећења ЦНС-а, очигледно узрокованог спазмом церебралних крвних судова и тромботичком микроангиопатијом услед интраваскуларне хиперкоагулације. Еклампсија се развија у другој половини трудноће, обично пре порођаја или у року од недељу дана након њега (код неких пацијенткиња директно током порођаја), манифестује се као конвулзије које подсећају на епилептични напад и, по правилу, праћена је артеријском хипертензијом, мада не нужно тешком. Развоју конвулзивног синдрома може претходити кратак продром у облику главобоље, оштећења вида, бола у епигастичном подручју, мучнине или повраћања. Могућа је повећана активност јетрених ензима у крви, хиперурикемија, тромбоцитопенија и поремећаји згрушавања крви. Узимајући у обзир могућност развоја еклампсије у одсуству протеинурије и артеријске хипертензије, препоручује се да жене у другој половини трудноће описане продромалне симптоме нефропатије трудноће сматрају раним манифестацијама прееклампсије док се не утврди други узрок.

Оштећење јетре

Оштећење јетре се развија у најтежем прогресивном току нефропатије трудноће и узроковано је тромботичком микроангиопатијом интрахепатичних крвних судова, што доводи до исхемијског оштећења органа.

Морфолошки, ову врсту лезије карактеришу интрахепатична крварења, перипортално таложење фибрина и жаришта некрозе ткива јетре.

Комбинација оштећења јетре са микроангиопатском хемолитичком анемијом код пацијената са прееклампсијом (еклампсија) назива се HELLP синдром (Хемолиза, Повишени јетрени ензими, Низак тромбоцит - хемолиза, повећана активност јетрених ензима, тромбоцитопенија), развија се код 0,2-0,9% трудница. Овај синдром се јавља 2 пута чешће код поновљених трудноћа, посебно са неповољним исходом прве, и праћен је високом перинаталном (30-60%) и мајчинском (24-30%) смртношћу, а скоро 50% новорођенчади показује знаке интраутериног успоравања раста. У 70% случајева, HELLP синдром се развија непосредно пре порођаја, мада се може јавити и 24-48 сати након тога. Клиничка слика HELLP синдрома обухвата симптоме оштећења јетре (повећана активност трансаминаза и γ-глутамил трансферазе у крви), хемолитичку анемију (присуство хемолизе се процењује повећањем процента фрагментираних еритроцита у периферном крвном размазу и активношћу лактат дехидрогеназе преко 600 IU/l), тромбоцитопенију (мање од 100.000 у 1 μl) праћену акутном бубрежном инсуфицијенцијом или, ређе, полиорганском инсуфицијенцијом. Код 25% пацијената, ова патологија је компликована развојем DIC синдрома. У ретким случајевима, HELLP синдром може изазвати компликације опасне по живот жене: субкапсуларне хематоме, хеморагије у паренхим и руптуре јетре. Једини ефикасан третман за HELLP синдром је хитан порођај.

Патологија система коагулације крви

Код пацијената са нефропатијом трудноће, примећује се активација интраваскуларне коагулације крви, узрокована оштећењем васкуларног ендотела. Као резултат тога, долази до активације тромбоцита, што се види по смањењу њиховог броја (због њихове „трошње“ у жариштима ендотелног оштећења), повећању концентрације супстанци садржаних у тромбоцитима (тромбоглобулин, тромбоксан А1, церотонин) у крви, смањењу агрегационих својстава ових ћелија у in vitro узорцима. Уз активацију тромбоцита, долази и до активације плазма везе коагулације и фибринолизе, чији су лабораторијски знаци повећана концентрација производа разградње фибриногена и растворљивих фибрин-мономерних комплекса. У најтежим случајевима, прогресија нефропатије трудноће је компликована развојем акутног ДИК синдрома, који се манифестује генерализованим крварењем и симптомима вишеструке органске инсуфицијенције. Код акутног ДИК синдрома, пацијенти доживљавају тешку тромбоцитопенију (мање од 50.000 у 1 μl) и изражену хипофибриногенемију, висок проценат фрагментираних еритроцита.

Ток нефропатије код трудница

Нефропатија трудноће се увек развија у другој половини трудноће. У већини случајева, јавља се након 34 недеље гестације. Рани развој (пре 34 недеље) и тежак ток нефропатије трудноће типични су за пацијенткиње са антифосфолипидним синдромом. Прееклампсија се карактерише прогресивним током, који се изражава сталним повећањем протеинурије и артеријске хипертензије или појавом нових клиничких знакова, што може довести до развоја критичних стања као што су еклампсија, акутни ДИК синдром, отказивање јетре или бубрега, прерано одвајање нормално лоциране плаценте, смрт фетуса. Временски период од првих клиничких манифестација нефропатије до развоја ових стања варира од 2 дана до 3 недеље, а код већине пацијенткиња не прелази 12 дана. Трајање прекритичне фазе нефропатије трудноће је обично 4-5 недеља, међутим, могућ је и фулминантан ток прееклампсије, у којем прође само неколико сати од појаве првих симптома нефропатије трудноће до смрти пацијенткиње.

Обрасци

Домаћи термин „нефропатија трудноће“ је по клиничким критеријумима близак међународним терминима „прееклампсија“ или „протеинурична хипертензија“. Међутим, у Русији и иностранству су прихваћене различите класификације овог синдрома. У Русији је нефропатија трудноће једна од фаза гестозе (скраћеница од немачког термина Gestationstoxicose - токсикоза трудноће), која се дели на водену болест (изоловани едем), нефропатију трудноће (комбинација протеинурије и артеријске хипертензије), прееклампсију (комбинација нефропатије са умереним оштећењем централног нервног система) и еклампсију (нефропатија и тешко оштећење централног нервног система са конвулзијама и често комом). У иностранству, према класификацији СЗО (1996), прееклампсија се сматра једним од облика артеријске хипертензије трудноће.

Постоје 4 облика артеријске хипертензије код трудница.

1. Прееклампсија/еклампсија.
2. Хронична артеријска хипертензија.
3. Хронична артеријска хипертензија са придруженом прееклампсијом/еклампсијом.
4. Гестацијска хипертензија.

• Прееклампсија (протеинурична хипертензија, нефропатија трудноће) је специфичан синдром који се развија у другој половини трудноће и карактерише се артеријском хипертензијом и протеинуријом. Едем се тренутно не сматра дијагностичким знаком прееклампсије због њене неспецифичности. Еклампсија је лезија ЦНС-а која се развија као резултат прогресије прееклампсије.
• Хронична артеријска хипертензија је артеријска хипертензија која је постојала пре трудноће (хипертензија, секундарна артеријска хипертензија, укључујући и бубрежну етиологију). Њени критеријуми су наведени у наставку.
  • Регистрација крвног притиска једнаког 140/90 мм Хг или више, најмање 2 пута пре трудноће.
  • Откривање високог крвног притиска у првој половини трудноће.
  • Перзистентност повишеног крвног притиска дуже од 12 недеља након порођаја ако је први пут забележен у другој половини трудноће.
• Гестацијска хипертензија је изоловано (без протеинурије) неусложњено повећање крвног притиска, које се први пут открива у другој половини трудноће. Жене са гестацијском хипертензијом треба посматрати најмање 12 недеља након порођаја пре прецизирања дијагнозе, која може имати следеће формулације.
  • Прелазна артеријска хипертензија (у случају нормализације крвног притиска).
  • Хронична артеријска хипертензија (са сталним повећањем крвног притиска).

У иностранству се често користи термин „артеријска хипертензија изазвана трудноћом“, који комбинује прееклампсију и пролазну артеријску хипертензију. У овом случају, пролазна артеријска хипертензија се назива умерена артеријска хипертензија изазвана трудноћом, а прееклампсија тешка артеријска хипертензија изазвана трудноћом, при чему се ова разлика прави на основу тежине артеријске хипертензије и присуства протеинурије.

Артеријска хипертензија код трудница једна је од најважнијих и најраспрострањенијих компликација трудноће терапијске природе. У различитим земљама света открива се код 8-15% трудница. Преваленција прееклампсије (нефропатије трудница) је око 3%, а еклампсије - 0,1%. У Русији, према епидемиолошкој студији спроведеној 1998. године, артеријска хипертензија је регистрована код 20% трудница. Дијагноза „гестозе“ је утврђена код 13,5% свих трудница. Таква варијабилност епидемиолошких података последица је разлике у класификацијама и дијагностичким критеријумима усвојеним у Русији и иностранству.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Третман мајчине нефропатије

Конзервативни третман нефропатије трудноће је неефикасан. Покушај одржавања трудноће смањењем крвног притиска може бити опасан за мајку и фетус, јер корекција артеријске хипертензије не утиче на прогресију гестозе и не искључује развој еклампсије и тешке плацентарне инсуфицијенције. У том смислу, утврђена дијагноза нефропатије трудноће служи као индикација за порођај, који се сматра јединим ефикасним методом лечења. Након порођаја долази до брзог обрнутог развоја свих клиничких манифестација.

Пацијенткиња са нефропатијом трудноће треба одмах бити хоспитализована на одељењу интензивне неге. Индиковано је мировање у кревету (што побољшава утероплацентарни проток крви), праћење мајке и фетуса, превенција еклампсије, седативна и антихипертензивна терапија, корекција хиповолемије, хемодинамских и коагулационих поремећаја. Динамичка процена тежине жене и фетуса је неопходна како би се благовремено донела одлука о порођају. У ту сврху се спроводи пажљиво праћење крвног притиска, дневно (понекад и на сат) одређивање протеинурије и диурезе. Свакодневно се изводе биохемијски тестови крви, укључујући одређивање концентрације укупних протеина, креатинина, мокраћне киселине, активности јетрених трансаминаза, садржаја хемоглобина, хематокрита, броја тромбоцита у крви, прате се параметри коагулограма. Преглед фетуса обухвата ултразвук и биофизичке методе.

• Магнезијум сулфат се сматра леком избора за превенцију еклампсије, јер смањује ексцитабилност ЦНС-а у већој мери од неуролептичких лекова и транквилизатора, и супериорнији је од њих у погледу безбедности за мајку и фетус. Иако се магнезијум сулфат тренутно не сматра антихипертензивним леком, његова употреба доводи до смањења крвног притиска код већине пацијената. Препоручује се примена магнезијум сулфата одмах након порођаја, јер се конвулзије обично развијају у раном постпорођајном периоду. Употреба лекова пре порођаја је непожељна, јер може погоршати порођај или довести до компликација анестезије током царског реза.
• Циљ инфузионе терапије је корекција реолошког стања крви и хиповолемије како би се обезбедила адекватна перфузија органа, пре свега утероплацентарног комплекса и бубрега. Да би се избегла хиперхидратација и плућни едем, неопходно је пажљиво праћење диурезе, артеријског притиска и хематокрита. Користе се и раствори нискомолекуларних супстанци (глукоза, декстран) и крвни производи (албумин, свеже замрзнута плазма).
• У развоју DIC синдрома, прописује се свежа замрзнута плазма, која служи као природни извор антитромбина III, који има својство блокирања интраваскуларне коагулације крви. Доза свеже замрзнуте плазме је 6-12 мл/кг телесне тежине дневно. У развоју HELLP синдрома, препоручљиво је комбиновати инфузије свеже замрзнуте плазме са плазмаферезом. Употреба свеже замрзнуте плазме код тешких поремећаја хиперкоагулације комбинује се са применом хепарина у дози од 10.000-20.000 U/дан. У случају крварења, доза хепарина не сме прећи 5000 U/дан, а лекове треба примењивати директно у свежу замрзнуту плазму ради брже активације антитромбина III, чији је кофактор хепарин.
• Корекција артеријске хипертензије је неопходна у случају нефропатије трудноће како би се спречиле акутне компликације - церебрална хеморагија, плућни едем, одвајање мрежњаче. Антихипертензивно лечење нефропатије трудноће треба прописати код крвног притиска изнад 160/100 mm Hg, међутим, брзи пад крвног притиска може довести до наглог погоршања перфузије плаценте, мозга и бубрега, што ће довести до погоршања стања мајке и фетуса све до развоја еклампсије и интраутерине смрти фетуса. Из тог разлога, антихипертензивну терапију код трудница са прееклампсијом треба спроводити са опрезом, а циљни ниво крвног притиска за нефропатију трудноће треба сматрати 130-140/85-90 mm Hg.
  • Ако је порођај заказан у наредна 24 сата, антихипертензивне лекове треба применити парентерално. У овом случају, индиковани су бета-блокатор лабеталол (интравенозно) или хидралазин (интравенозно или интрамускуларно). Могући су и сублингвални блокатори калцијумових канала. Ако се контрола крвног притиска овим лековима не постигне, оправдана је интравенска примена натријум нитропрусида, упркос његовој токсичности за фетус.
  • У случајевима када се порођај може одложити, лекови се примењују орално.
    • Безбедан и ефикасан антихипертензивни лек током трудноће је α-метилдопа, коју треба прописивати у дозама 2-3 пута већим од општеприхваћених због особености метаболизма лека у јетри код трудница. Такође је индикована употреба бета-блокатора: атенолол у дози од 50-100 мг/дан у 2 дозе, метопролол у дози од 100-200 мг/дан у 2 дозе, бетаксолол у дози од 5-20 мг/дан у 1 дози. Поред ових лекова, могуће је користити и блокаторе спорих калцијумових канала, обично нифедипинске серије.
    • Прописивање тиазидних и других диуретика као антихипертензивних лекова није индиковано трудницама, јер њихова употреба може смањити запремину циркулишуће крви, што може допринети развоју перфузионих поремећаја у органима. Прописивање диуретика може бити индиковано само у присуству артеријске хипертензије отпорне на друге лекове и ризика од хипертензивних компликација.
    • Трудноћа је апсолутна контраиндикација за употребу АЦЕ инхибитора, који могу изазвати интраутерину смрт фетуса, акутну бубрежну инсуфицијенцију и отворени дуктус артериозус код новорођенчета.

Превенција

Превенција нефропатије код трудница још увек није у потпуности решена. Женама са факторима ризика за нефропатију, узимајући у обзир патогенетски значај ендотелно-тромбоцитарних поремећаја, препоручује се прописивање малих доза ацетилсалицилне киселине (60-125 мг/дан), која инхибира синтезу тромбоксана у тромбоцитима и не утиче на производњу простациклина од стране васкуларног ендотела. Међутим, у великим плацебо контролисаним студијама које су укључивале труднице високог ризика, ефикасност овог лека у превенцији нефропатије код трудница није доказана. Изузетак су чиниле жене са антифосфолипидним синдромом, код којих је примена ацетилсалицилне киселине спречила рани развој нефропатије код трудница. Такође је показано да се код пацијенткиња са антифосфолипидним синдромом ризик од прееклампсије смањује употребом антикоагулантних лекова (хепарин).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Прогноза

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Излазак за мајку

До данас, нефропатија трудноће остаје један од главних узрока смртности мајки у развијеним земљама. Њен удео у структури смртности мајки је 20-33%. Сваке године 50.000 жена умре од ове тешке компликације трудноће широм света. Главни узроци смрти код прееклампсије (еклампсије) су оштећење ЦНС-а (хеморагични и исхемијски мождани удар, церебрални едем), плућни едем, некроза јетре и акутни ДИК синдром. Код жена које су имале нефропатију трудноће, инциденца артеријске хипертензије у будућности не прелази ону у општој популацији. Међутим, са раним почетком нефропатије (пре 34 недеље трудноће) или њеним поновним јављањем током следеће трудноће, ризик од развоја артеријске хипертензије у будућности се повећава.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Исход за фетус

Прееклампсија је повезана са високом перинаталном смртношћу, која износи 33,7 случајева на 1000 новорођенчади (код жена са нормалним крвним притиском, ова бројка је 19,2 случаја на 1000 новорођенчади). Поред тога, прееклампсија је повезана са високом инциденцом превременог порођаја и перинаталног морбидитета изазваног интраутериним заостајањем у расту и асфиксијом.