Баретов једњак код деце

Проблем Баретовог једњака привлачи пажњу клиничара широм света већ пола века. Ова тема је довољно детаљно проучавана и не мање детаљно описана у „одраслој“ литератури. Број педијатријских публикација које се тичу Баретовог једњака је мали. То се у великој мери објашњава преовлађујућим (и још увек постојећим) гледиштем да је Баретов једњак чисто „одрасла“ патологија, чија се фатална имплементација дешава далеко након детињства. Као резултат тога, озбиљно проучавање ове болести код деце почело је тек у последње две деценије, а прве публикације датирају из раних 80-их.

Није тајна да је тако велико интересовање за проблем Баретовог једњака првенствено последица високог ризика од развоја аденокарцинома једњака (ЕКА) на метапластичном (правом Баретовом) епителу, чија је инциденца у присуству Баретовог једњака 40 пута већа него у популацији. Наведено нам омогућава да с правом класификујемо Баретов једњак као преканцерозну болест.

Казуистички ниска учесталост откривања аденокарцинома једњака код деце ствара илузију да је овај проблем прерогатив терапеута и хирурга. Истовремено, добро је познато да многе стечене „одрасло“ болести „долазе из детињства“. У том смислу, потрага за могућим раним маркерима Баретовог једњака добија посебно значење у детињству, у раним фазама болести, када је могуће компетентно организовати диспанзерско посматрање и контролисати ток процеса.

Историјски аспект

Историјат разматраног питања датира из 1950. године, када је британски хирург Норман Р. Барет објавио свој чувени рад „Хронични пептични улкус једњака и „езофагитис“, у којем је описао комбинацију пептичног улкуса једњака, конгениталног „кратког једњака“ и клизне киле езофагеалног отвора дијафрагме са развијеном стриктуром једњака код пацијента. Од ове тетраде знакова, „кратки“ једњак, односно делимична замена нормалног равног некератинизујућег епитела једњака стубчастим епителом желуца или црева, испоставио се као најодрживији. Управо је тај знак следбеници Импере користили као основу за синдром који је добио његово име.

Хронологија накнадних догађаја илуструје тежак и трновит пут од Баретове почетне премисе до модерног тумачења Баретовог једњака.

Године 1953, П. Р. Алисон и А. С. Џонстон су прецизирали да су се чиреви једњака које су идентификовали формирали на стубчастом епителу и назвали су их „Баретови чиреви“. Године 1957, Н. Р. Барет је ревидирао своју почетну хипотезу о појави чирева једњака, признајући стечену природу потоњих (као резултат гастроезофагеалног рефлукса). Б. Р. Коен и др. су 1963. објавили резултате студије у којој су открили стубчасти епител у једњаку без формирања чира и први су увели термин „Баретов синдром“. Године 1975, А. Р. Наеф и др. су доказали висок ризик од развоја аденокарцинома једњака у Баретовом једњаку.

Једна од првих студија посвећених Баретовом једњаку код деце била је студија Б.Б. Дамса и сарадника, који су пронашли Баретов једњак код 13% деце која су подвргнута ендоскопском прегледу због симптома езофагитиса. Купер Џ. Метал је 1987. године описао 11 случајева Баретовог једњака код деце са јаком хистолошком и хистохемијском потврдом. Касније, 1988. године, Р.Б. Тудор и сарадници су описали више од 170 случајева Баретовог једњака код деце, а 1989. године Џ.Ч. Хефел и сарадници су пронашли аденокарцином једњака код детета са Баретовим једњаком.

Деведесетих година 20. века периодично су се појављивали радови који се тичу проблема Баретовог једњака код деце. Вреди поменути неколико светских центара где се овај проблем проучава: Универзитет Британске Колумбије (Канада), Универзитет Кам Себастијан (Шпанија), низ универзитета у САД, Великој Британији, Северној Ирској.

Ове публикације признају да Баретов једњак код деце може бити и конгенитални и стечени, али главна улога, како претпоставља већина аутора, припада рефлуксу - киселом и алкалном. У том погледу, међутим, није јасно зашто је патолошки гастроезофагеални рефлукс у неким случајевима компликован езофагитисом, а у другим, са релативно блажим током процеса - Баретовим једњаком.

Број савремених еквивалената термина Баретов једњак је изненађујући. Довољно је навести главне: Баретов синдром, „доњи део епитела обложен стубчастим епителом“, Баретов епител, Баретова метаплазија, специјализована цревна метаплазија, ендобрахиоезофагус итд. Али они су веома далеко од основног описа самог Барета и подразумевају, у основи, само једно: присуство стубчастог епитела желуца и/или танког црева у доњој трећини једњака, што, у присуству дисплазије, може предиспонирати развој аденокарцинома једњака.

У вези са детињством, сматрамо да је прикладно користити термин „Баретова трансформација“ у случајевима када дете нема очигледне знаке „класичног“ Баретовог једњака, али већ има фокална или „полусегментна“ подручја метаплазије езофагеалног епитела. Имајући чврсту истоимену основу, термин одражава суштину промена које се дешавају у једњаку у фазама које претходе формирању правог Баретовог једњака. Истовремено, не би требало да се користи као дијагноза, већ као предијагноза (пре-болест) у вези са Баретовим једњаком.

Епидемиологија Баретовог једњака

Учесталост Баретовог једњака се обично утврђује међу пацијентима са симптомима гастроезофагеалне рефлуксне болести (ГЕРБ). Код одраслих, ова бројка се креће од 8-20% и има значајне географске и демографске варијације.

Тако се у САД Баретов једњак открива код 5-10% пацијената са симптомима ГЕРБ-а, са значајном превлашћу пацијената са кратким сегментом Баретовог једњака. У Европи се Баретов једњак налази код 1-4% пацијената који се подвргавају ендоскопском прегледу. У Јапану ова бројка не прелази 0,3-0,6%. Не постоје тачни подаци за афричке земље, али је познато да црна популација пати од ГЕРБ-а, Баретовог једњака и аденокарцинома једњака приближно 20 пута ређе од беле популације.

Изузетно је важно напоменути да је права инциденца Баретовог једњака много већа јер најчешће коришћени ендоскопски преглед за ГЕРБ није довољно осетљив да би открио Баретову метаплазију. Постоји „ледени брег“ недијагностикованих случајева Баретовог једњака.

Постоје подаци о значајним полним разликама у учесталости Баретовог једњака: мушкарци преовлађују у односу. Праве стопе учесталости Баретовог једњака код деце нису познате. Бројке од 7-13% доступне у литератури делују очигледно прецењено.

Симптоми Баретовог једњака

Баретов једњак нема специфичну слику. По правилу, дијагноза се поставља на основу резултата ендоскопског скрининга и хистолошких налаза. Међутим, већина деце са Баретовим једњаком показује тегобе типичне за ГЕРБ: горушицу, подригивање, регургитацију, одинофагију, а ређе дисфагију. Нека деца имају „симптом влажног јастука“.

Симптоми Баретовог једњака

Методе дијагностиковања Баретовог једњака код деце

Једна од главних дијагностичких метода која помаже у сумњи на Баретов једњак је фиброезофагогастродуоденоскопија (ФЕГДС). Ова метода омогућава визуелну процену једњака и езофагогастричног прелаза и узимање биопсијског материјала за хистолошки и, ако је потребно, имунохистохемијски преглед.

Дијагноза Баретовог једњака

Лечење Баретовог једњака

Програми лечења деце са Баретовим једњаком обично комбинују употребу немедикаментозних, медикаментозних и, у неким случајевима, хируршких метода лечења. Логика иза креирања таквих програма је разумевање најважније патогенетске улоге гастроезофагеалног рефлукса код таквих пацијената. Другим речима, основна терапија Баретовог једњака и ГЕРБ-а је практично идентична.

Како се лечи Баретов једњак код деце?

[ 1 ]