Рак једњака

Најчешћи малигни тумор једњака је сквамозноћелијски карцином, а затим аденокарцином. Симптоми рака једњака укључују прогресивну дисфагију и губитак тежине. Дијагноза рака једњака се поставља ендоскопијом, након чега следе ЦТ и ендоскопски ултразвук ради потврде стадијума процеса. Лечење рака једњака зависи од стадијума и генерално укључује операцију са или без хемотерапије и радиотерапије. Дугорочно преживљавање се примећује у малом проценту случајева, осим код пацијената са ограниченим обликом болести.

Сваке године у Сједињеним Државама дијагностикује се приближно 13.500 случајева рака једњака и догоди се 12.500 смртних случајева.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта узрокује рак једњака?

Плоскоћелијски карцином једњака

У Сједињеним Државама се сваке године дијагностикује приближно 8.000 случајева. Болест је чешћа у деловима Азије и Јужне Африке. У Сједињеним Државама, сквамозноћелијски карцином је 4 до 5 пута чешћи код црнаца него код белаца, и 2 до 3 пута чешћи код мушкараца него код жена.

Примарни фактори ризика су злоупотреба алкохола и употреба дувана у било ком облику. Остали фактори ризика укључују ахалазију, хумани папилома вирус, хемијске опекотине алкалијама (што доводи до стриктуре), склеротерапију, Пламер-Винсонов синдром, зрачење једњака и његове мембране. Генетски фактори нису јасни, али код пацијената са кератодермом (палмарна и плантарна хиперкератоза), аутозомно доминантним поремећајем, рак једњака се јавља код 50% пацијената у доби од 45 година и код 95% пацијената у доби од 55 година.

Аденокарцином једњака

Аденокарцином погађа дистални једњак. Учесталост је у порасту; чини 50% карцинома једњака код белаца и четири пута је чешћи код белаца него код црнаца. Алкохол није значајан фактор ризика, али пушење доприноси развоју тумора. Аденокарцином дисталног једњака је тешко разликовати од аденокарцинома гастричног кардијалног дела због инвазије тумора у дистални једњак.

Већина аденокарцинома се развија у Баретовом једњаку, што је последица хроничне гастроезофагеалне рефлуксне болести и рефлуксног езофагитиса. У Баретовом једњаку, стубчаста, жлездана, ентерична слузокожа замењује слојевити сквамозни епител дисталног једњака током фазе зарастања акутног езофагитиса.

[ 5 ], [ 6 ]

Други малигни тумори једњака

Ређе малигне болести укључују вретенасто-ћелијски карцином (слабо диференцирана варијанта сквамозног ћелијског карцинома), верукозни карцином (добро диференцирана варијанта сквамозног ћелијског карцинома), псеудосарком, мукоепидермоидни карцином, аденосквамозни ћелијски карцином, цилиндром (аденоцистични карцином), примарни карцином овсених ћелија, хориокарцином, карциноидни тумор, сарком и примарни малигни меланом.

Метастатски рак једњака чини 3% рака једњака. Меланом и рак дојке могу метастазирати у једњак; други извори укључују карциноме главе и врата, плућа, желуца, јетре, бубрега, простате, тестиса и костију. Ови тумори обично захватају строму растреситог везивног ткива око једњака, док примарни карциноми једњака почињу у слузокожи или субмукози.

Симптоми рака једњака

Рани стадијуми рака једњака су обично асимптоматски. Дисфагија се јавља када лумен једњака постане мањи од 14 мм. Пацијент прво има потешкоћа са гутањем чврсте хране, затим получврсте хране, а на крају течности и пљувачке; ова константна прогресија указује на процес малигнитета, а не на спазам, бенигни Шацкијев прстен или пептичку стриктуру. Може бити присутан бол у грудима, обично се шири позади.

Губитак тежине, чак и код пацијената са добрим апетитом, готово је универзални налаз. Компресија рекурентног ларингеалног нерва може довести до парализе гласних жица и промуклости. Компресија симпатичких нерава може довести до Хорнеровог синдрома, а компресија нерва на другим местима може изазвати бол у леђима, штуцање или парализу дијафрагме. Захваћеност плеуре са плеуралним изливом или плућним метастазама може изазвати диспнеју. Интралуминални раст тумора може изазвати одинофагију, повраћање, хематемезу, мелену, анемију услед недостатка гвожђа, аспирацију и кашаљ. Фистуле између једњака и трахеобронхијалног стабла могу довести до апсцеса плућа и упале плућа. Друге абнормалности које се могу видети укључују синдром горње шупље вене, канцерогени асцитес и бол у костима.

Карактеристична је лимфна метастаза у унутрашње југуларне, цервикалне, супраклавикуларне, медијастиналне и целијачне чворове. Тумор обично метастазира у плућа и јетру, а повремено и на удаљена места (нпр. кости, срце, мозак, надбубрежне жлезде, бубреге, перитонеум).

Дијагноза рака једњака

Тренутно не постоје скрининг тестови. Пацијенти са сумњом на рак једњака треба да се подвргну ендоскопији са цитологијом и биопсијом. Иако гутање баријума може показати опструктивну лезију, ендоскопија је неопходна за биопсију и преглед ткива.

Пацијентима са идентификованим раком треба урадити ЦТ грудног коша и ЦТ абдомена како би се утврдио обим ширења тумора. Уколико нема знакова метастаза, треба извршити ендоскопски ултразвук како би се утврдила дубина инвазије тумора у зид једњака и регионалне лимфне чворове. Добијени подаци помажу у одређивању терапије и прогнозе.

Треба урадити основне анализе крви, укључујући комплетну крвну слику, електролите и тестове функције јетре.

[ 7 ], [ 8 ]

Лечење рака једњака

Лечење рака једњака зависи од стадијума раста тумора, величине, локације и жеља пацијента (многи се уздржавају од агресивног лечења).

Општи принципи лечења рака једњака

Код пацијената са стадијумима 0,1 и Б, добри резултати се постижу хируршком ресекцијом; хемотерапија и радиотерапија нису потребне. У стадијумима IIb и III, само хируршко лечење није довољно због ниског преживљавања; ефикасност операције и преживљавање се повећавају преоперативном (додатном) употребом радиотерапије и хемотерапије ради смањења запремине тумора пре ресекције. Палијативно комбиновано лечење рака једњака, укључујући радиотерапију и хемотерапију, индиковано је за пацијенте који одбијају операцију или имају контраиндикације. Ефикасност саме радиотерапије или хемотерапије је веома ниска. Пацијентима са стадијумом IV болести потребна је само палијативна терапија и не захтевају хируршко лечење.

Стадијуми рака једњака

Позорница	Тумор (максимална инвазија)	Метастазе у регионалне лимфне чворове	Удаљене метастазе
0	Тис	Н0	М0
Ја	Т1	Н0	М0
IIa, b	Т2 или Т3	Н0	М0
III	Т3 или Т4	Н1	М0
IV	Било који Т	Било који Н	М1

¹ ТНМ класификација: Тис - карцином ин ситу; Т1 - ламина проприа или субмуцоса; Т2 - мусцуларис проприа; Т3 - адвентитија; Т4 - суседне структуре. Н0 - нема; Н1 - присутан. М0 - нема; М1 - присутан.

Након лечења, пацијентима се приказују поновљени ендоскопски и ЦТ прегледи врата, грудног коша и абдомена сваких 6 месеци током 3 године, а затим једном годишње.

Пацијентима са Баретовим једњаком је потребно интензивно дуготрајно лечење гастроезофагеалне рефлуксне болести и ендоскопски надзор због малигне трансформације током интервала од 3 до 12 месеци, у зависности од степена метаплазије.

Хируршко лечење рака једњака

Лечење захтева ен блок ресекцију са уклањањем целог тумора на нивоу нормалног ткива дистално и проксимално од тумора, као и свих потенцијално захваћених лимфних чворова и дела проксималног дела желуца који садржи дистални пут лимфне дренаже. Операција захтева додатну мобилизацију желуца навише са формирањем езофагогастростоме, мобилизацију танког или дебелог црева. Пилоропластика обезбеђује обавезну дренажу желуца, јер је уклањање једњака нужно праћено билатералном ваготомијом. Овако опсежну операцију лоше подносе пацијенти старији од 75 година, посебно са истовременим основним срчаним или плућним обољењем [ејекциона фракција мања од 40%, или ФЕ^ (форсирани експираторни волумен у 1 секунди) < 1,5 Л/мин]. Укупно, оперативни морталитет је приближно 5%.

Компликације поступка укључују анастомотско цурење, фистуле и стриктуре, билијарни гастроезофагеални рефлукс и синдром дампинга. Пекући ретростернални бол услед рефлукса жучи након дисталне езофагектомије може бити тежи од уобичајених симптома дисфагије и може захтевати реконструктивну хирургију са Roux-en-Y јејуностомијом ради скретања жучи. Интерпозиција сегмента танког или дебелог црева у грудну дупљу може изазвати поремећај снабдевања крвљу, торзију, исхемију и гангрену црева.

Спољашња радиотерапија

Радиотерапија се обично користи у комбинацији са хемотерапијом код пацијената са сумњивом хируршком ефикасношћу или са коморбидитетима. Радиотерапија је контраиндикована код пацијената са трахеоезофагеалним фистулама јер смањење тумора доводи до увећања фистуле. Слично томе, код пацијената са васкуларном инвазијом, смањење тумора може довести до масивног крварења. У раним фазама радиотерапије, едем може довести до погоршања проходности једњака, дисфагије и бола при гутању. Овај проблем може захтевати дилатацију једњака или претходно постављање перкутане гастростомске цеви за храњење. Остали нежељени ефекти радиотерапије укључују мучнину, повраћање, анорексију, малаксалост, езофагитис, прекомерну производњу слузи у једњаку, ксеростомију (сува уста), стриктуре, радијациони пнеумонитис, радијациони перикардитис, миокардитис и мијелитис (упала кичмене мождине).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Хемотерапија

Тумори слабо реагују на хемотерапију. Ефекат (дефинисан као смањење величине тумора за >50%) примећен је код 10-40%, али је генерално ефикасност незнатна (благо смањење тумора) и привремена. Нису примећене разлике у ефикасности лекова.

Цисплатин и 5-флуороурацил се обично користе у комбинацији, иако је неколико других лекова, укључујући митомицин, доксорубицин, виндезин, блеомицин и метотрексат, такође прилично активно против карцинома сквамозних ћелија.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Палијативно лечење рака једњака

Палијативно лечење рака једњака има за циљ да смањи опструкцију једњака довољно да омогући орално храњење. Симптоми опструкције једњака могу бити значајни и укључују саливацију и рекурентну аспирацију. Могућности лечења укључују процедуре дилатације (бужирање), постављање стента у уста, радиотерапију, ласерску фотокоагулацију и фотодинамичку терапију. У неким случајевима је потребна цервикална езофагостомија са јејуностомијом за храњење.

Ефикасност дилатације једњака траје мало дуже од неколико дана. Флексибилна метална стент петља је ефикаснија у одржавању проходности једњака. Неки модели са пластификацијом могу се користити за затварање трахеоезофагеалних фистула, а неки модели могу имати вентил за спречавање рефлукса ако је потребно поставити стент близу доњег езофагеалног сфинктера.

Ендоскопска ласерска фотокоагулација може бити ефикасна код дисфагије, јер сагорева централни канал кроз тумор и може се поновити ако је потребно. Фотодинамичка терапија подразумева примену натријум порфимера, деривата хематопорфирина који ткиво апсорбује и делује као оптички сензибилизатор. Када се активира ласерским зраком усмереним на тумор, ова супстанца ослобађа цитотоксични синглетни кисеоник, који уништава ћелије тумора. Пацијенти који примају овај третман морају избегавати излагање сунцу до 6 недеља након третмана, јер кожа постаје осетљива и на светлост.

Подржавајућа нега за рак једњака

Нутритивна подршка ентералном или парентералном исхраном повећава одрживост и изводљивост свих опција лечења. Ендоскопска или хируршка интубација за храњење обезбеђује дугорочну исхрану у случају опструкције једњака.

Пошто су скоро сви случајеви рака једњака фатални, нега на крају живота треба да се фокусира на смањење ефеката болести, посебно бола и немогућности гутања. Већини пацијената ће у неком тренутку бити потребне значајне дозе опијата. Пацијентима треба саветовати да доносе одлуке о лечењу током тока болести и да бележе своје жеље ако болест узнапредује.

Каква је прогноза за рак једњака?

Рак једњака има променљиву прогнозу. Зависи од стадијума болести, али генерално није баш добра (петогодишње преживљавање: мање од 5%) јер се пацијенти јављају са узнапредовалом болешћу. Код пацијената са раком ограниченим на слузокожу, преживљавање је приближно 80%, што се смањује на мање од 50% са субмукозним захваћањем, 20% са ширењем процеса на muscularis propria, 7% са захваћањем суседних структура и мање од 3% са удаљеним метастазама.