Езофагоскопија

Езофагоскопија омогућава директан преглед унутрашње површине једњака помоћу крутог езофагоскопа или флексибилног фиброскопа. Езофагоскопија се може користити за утврђивање присуства страних тела и њихово уклањање, дијагностиковање тумора, дивертикула, ожиљака и функционалних стеноза, као и за извођење низа дијагностичких (биопсија) и терапијских процедура (отварање апсцеса код периезофагитиса, уметање радиоактивне капсуле код рака једњака, бужирање ожиљака стриктура итд.).

Стварање модерних езофагоскопских средстава покренуо је 1807. године италијански лекар Филип Боцини, који је пројектовао уређај који је проводио сунчеву светлост у ждрело и његове доње делове. Године 1860, италијански лекар Волтолини је прилагодио Гарсијино огледало за испитивање гркљана посебној цеви, коју је уметнуо у једњак ради његовог прегледа. Године 1865, француски лекар Дезормо је пројектовао посебну цев опремљену керозинском лампом за испитивање различитих шупљина људског тела. Он је први назвао овај инструмент „ендоскопом“. Изузетни немачки лекар А. Кусмаул (1822-1902) активно је подржавао и популаризовао развој методе езофагоскопије. Међутим, цео развој ендоскопије, а посебно езофагоскопије, био је отежан недостатком довољно ефикасног осветљења, помоћу којег би светлосни сноп могао да продре у дубоке делове ендоскопа. Стварање таквог извора светлости спровео је 1887. године истакнути немачки хирург И. Микулић, који се с правом сматра оснивачем модерне езофагоскопије, који је пројектовао први езофагоскоп са унутрашњим осветљењем. Од 1900. године езофагоскопија је свуда уведена у праксу. Одајући почаст историји развоја езофагоскопије, потребно је поменути езофагоскопе француских аутора Мура и Гизеа. Њихова техника се састојала од слепог уметања езофагоскопа, за шта је коришћен рефлектор на челу као средство осветљења, а на крајевима цеви налазио се метални или гумени мандрин. Такође је потребно поменути значајно побољшање езофагоскопа од стране Ф. С. Бокштејна, што је омогућило ротирање цеви у дршци езофагоскопа и тиме извођење кружног прегледа свих зидова једњака без посебних потешкоћа. Оригинални модел бронхоезофагоскопа са проксималним осветљивим уређајем креирао је М. П. Мезрин (1954). У 20. веку, ендоскописти и ОРЛ лекари били су наоружани моделима бронхоезофагоскопа аутора као што су Брунингс, Ц. Џексон, Калер, Хаслингер итд. Неки езофагоскопи су опремљени цевима за уметање за бронхоскопију, на пример, бронхоезофагоскопи Брунингса, Хаслингера, Мезрина. Бронхоезофагоскопи су опремљени бројним манипулативним инструментима који се убацују у цев за биопсију, уклањање страних тела различитих облика, брисање зидова једњака, усисавање слузи итд.

Езофагоскопија је веома важна операција и захтева од лекара добре практичне вештине, познавање анатомије и топографије једњака. Ова одговорност се вишеструко повећава код одређених патолошких стања зида једњака (опекотина, тумор, укљештена страна тела, проширене вене итд.), код којих су његова чврстоћа и попустљивост нарушени, што ствара ризик од јатрогеног оштећења једњака, све до његове перфорације са накнадним тешким инфламаторним и хеморагичним компликацијама у медијастинуму.

Езофагоскопија се дели на хитну и планирану. Прва се изводи приликом пружања хитне помоћи (страна тела, импакција хране) и често без претходног детаљног клиничког прегледа пацијента. Индикације за хитну езофагоскопију заснивају се на пацијентовој историји болести, тегобама, неким спољашњим знацима патолошког стања и рендгенским подацима. Планирана езофагоскопија се изводи у одсуству хитних индикација након темељног специјалног, специфичног за болест, и општег клиничког прегледа пацијента са проценом стања суседних органа, након рендгенског прегледа грудног коша, гркљана, трахеје, кичме, аорте и медијастиналних лимфних чворова.

Езофагоскопија се изводи у посебно прилагођеној замраченој просторији са практичним столом, електричном усисавањем и средствима за увођење течности за прање у једњак. Ендоскопска соба треба да има сет за трахеотомију, одговарајућа средства за инфилтрациону анестезију и реанимацију. За езофагоскопију, људима различитог узраста потребне су различите величине интубационих цеви. Тако се за децу млађу од 3 године користи цев пречника 5-6 мм, дужине 35 цм; за децу од 4-6 година користи се цев пречника 7-8 мм и дужине 45 цм (8/45); за децу старију од 6 година и одрасле са кратким вратом и избоченим секутићима (прогнатија) - 10/45, док цев за уметање треба да продужи езофагоскоп до 50 цм. За одрасле се често користе цеви већег пречника (12-14 мм) и дужине 53 цм.

Индикације за езофагоскопију: езофагоскопија (фиброезофагоскопија) се изводи у свим случајевима где постоје знаци болести једњака и потребно је или утврдити њихову природу или извршити одговарајућу терапијску манипулацију, као што је уклањање страних тела, пражњење дивертикулума испуњеног масама хране, уклањање блокаде хране итд. Индикација за езофагоскопију је потреба за биопсијом.

Практично нема контраиндикација за езофагоскопију у хитним ситуацијама, осим у оним случајевима када сам поступак може бити опасан због својих тешких компликација, на пример, у случају уграђеног страног тела, медијастинитиса, инфаркта миокарда или можданог удара. Уколико је езофагоскопија неопходна и постоје релативне контраиндикације, спроводи се одговарајућа преоперативна припрема или, у договору са анестезиологом-реаниматологом, овај поступак се изводи под општом анестезијом. Контраиндикације за езофагоскопију откривене током рутинског прегледа пацијента деле се на опште, регионалне и локалне.

Опште контраиндикације најчешће су узроковане присуством декомпензације кардиоваскуларног система, астме, хипертензивне кризе, тешке опште и церебралне атеросклерозе, акутног цереброваскуларног инцидента. Езофагоскопија је апсолутно контраиндикована у случају подригивања гримизне или тамносмеђе крви. Извор гримизне крви су, по правилу, проширене и еродиране вене слузокоже једњака, тамносмеђе крви - исте вене када крв улази у желудац са формирањем хлороводоничне хематинске киселине, која има тамносмеђу боју, или крвних судова желуца. Међутим, када се користи фиброезофагоскопија, поступак је дозвољен за заустављање крварења из једњака.

Регионалне контраиндикације су узроковане болестима органа суседних једњаку (аортна анеуризма, компресија и деформација трахеје, инфламаторне баналне и специфичне болести ждрела и трахеје, билатерална стенотична парализа гркљана, медијастинитис, масивна периезофагеална аденопатија итд.). У неким случајевима, езофагоскопија је отежана због мале покретљивости или деформације кичме у цервикалном или торакалном региону, кратког врата, анкилозе или контрактуре једног или оба темпоромандибуларна зглоба, тризма итд.

Локалне контраиндикације су узроковане акутним баналним или специфичним езофагитисом. Код хемијских опекотина једњака, езофагоскопија је дозвољена само 8.-12. дана, у зависности од дубине лезије зида једњака и општег синдрома интоксикације.

Техника езофагоскопије. Припрема пацијента за езофагоскопију почиње дан раније: прописују се седативи, понекад транквилизатори, и таблета за спавање ноћу. Унос алкохола је ограничен, а вечера је искључена. Препоручљиво је извршити планирану езофагоскопију у првој половини дана. На дан поступка искључује се унос хране и течности. Морфин се примењује субкутано 30 минута пре поступка у дози која одговара узрасту пацијента (није прописан деци млађој од 3 године; 3-7 година - прихватљива је доза од 0,001-0,002 г; 7-15 година - 0,004-0,006 г; одрасли - 0,01 г). Истовремено се субкутано примењује раствор атропин хидрохлорида: деци од 6 недеља старости се прописује доза од 0,05-0,15 мг, одраслима - 2 мг.

Анестезија. За езофагоскопију и посебно фиброезофагоскопију, локална анестезија се користи у великој већини случајева, и довољно је једноставно прскати или подмазати слузокожу ждрела, ларингофаринкса и улаза у једњак са 5-10% раствором кокаин хидрохлорида до 3-5 пута са паузама од 3-5 минута. Да би се смањила апсорпција кокаина и појачао његов анестетички ефекат, обично се његовим растворима додаје раствор адреналина (3-5 капи 0,1% раствора адреналин хидрохлорида на 5 мл раствора кокаина). Приликом употребе кокаина треба имати на уму његову високу токсичност, која се може манифестовати вазоспастичним кризама, све до анафилаксије. Може се заменити савременим локалним анестетицима као што су анилокаин, бензокаин, бумекаин, лидокаин итд. Средином 20. века кокаин се широко користио у лечењу бронхијалне астме. Неки аутори су препоручили употребу такозване субанестетичке езофагоскопије уз употребу релаксаната, док су други аутори изразили мишљење да се овај поступак пожељно изводи без локалне анестезије, јер резултирајући фарингеални (повраћајући) рефлекс олакшава пролазак инструмента у једњак. Међутим, ово мишљење није нашло практичну примену.

Положај пацијента. Да би се езофагоскопска цев убацила у једњак, неопходно је да се анатомске кривине кичме и цервикофацијални угао исправе. За ово постоји неколико положаја пацијента. В. И. Војачек (1962) пише да се езофагоскопија изводи у седећем, лежећем или колено-лакатном положају, док је он преферирао метод лежања на стомаку са благо подигнутим подножјем операционог стола. У овом положају је лакше елиминисати проток пљувачке у респираторни тракт и накупљање желудачног сока у цеви езофагоскопа. Поред тога, олакшава се оријентација приликом уметања цеви у једњак.

Гх. Поповићи (1964) описује метод езофагоскопије у лежећем положају, код којег рамени појас благо вири преко ивице стола (до нивоа лопатица), док потиљачна регија лобање треба да буде изнад површине стола - код одраслих за 15 цм, код деце и адолесцента - за 8 цм. Овај положај помаже исправљању кичме, а елиминисање цервикофацијалног угла постиже се максималним извлачењем главе у вратном делу кичме ротацијом уназад у атланто-окципиталном зглобу. Главу пацијента у датом положају држи асистент који се налази десно од пацијента и седи на столици. Да би се спречило да пацијент загризе цев езофагоскопа, користи се чеп за уста. Понекад је потребан други асистент који држи пацијентова рамена. Трећи асистент предаје инструменте, укључује усисавање итд.

Ендоскоп се убацује под сталном визуелном контролом. Успех езофагоскопије зависи од способности проналажења горњег ушћа једњака, које се налази у нивоу задњег зида гркљана у облику затвореног, тешко разликујућег отвора. Да би се у њега ушло крајем инструмента, потребно га је усмерити тачно дуж средње линије усне дупље, у ту сврху се воде линијом затварања гласних набора. Код значајне величине предњих секутића или код кратког врата, цев се прво убацује са стране угла уста, а затим се преноси у средњу раван.

Након овога, цев се полако помера дуж корена језика и усмерава донекле позади у односу на интераритеноидни простор, подижући гркљан уз благи напор, избегавајући притисак крајем цеви на гркљански део ждрела и стално држећи средњу линију гркљана под визуелном контролом. То се постиже притиском надоле на дршку езофагоскопа, трудећи се да се не оштете горњи секутићи. Ако се приликом померања цеви њен крај наслони на формирајући набор слузокоже, онда је потребно „оседлати“ је кљуном и проћи, напредујући даље. Померање цеви не изазива потешкоће све до улаза у једњак, на чијем нивоу се јавља отпор њеном напредовању. Овај отпор је познат свим ендоскопистима, али може бити лажан ако се цев притисне уз горње секутиће. Управо при проласку горњег езофагеалног сфинктера потребно је да цев не дође у контакт са зубима. Продор у горњи отвор једњака постиже се уз благи напор. Невољна (рефлексна) контракција m. cricopharyngeus може знатно отежати пролаз цеви у једњак, а присилно гурање њеног краја кроз спасмодично подручје често доводи до тешког оштећења овог подручја, које карактерише смањена чврстоћа ткива.

Почетници у езофагоскопији треба да имају на уму да држање цеви у средњој линији није лак задатак, јер њен крај стално клизи у страну због конвексности пршљенова уз које се једњак налази. Исправљање цеви се врши сталним усмеравањем паралелно са осом грла и са зарезом грудне кости. Улаз у једњак, као што је горе наведено, одређен је његовим обликом, који има изглед хоризонталног прореза. Ако се појаве потешкоће у одређивању овог прореза, пацијент се тражи да направи покрет гутања, тада се улаз у једњак отвара.

Након проласка кроз прво сужење једњака, цев лако клизи дуж њега, при чему је потребно осигурати да се њен крај не залепи предуго у једном правцу, вирећи само кроз један од зидова једњака. Ту лежи опасност од њеног оштећења. У пределу другог сужења, лумен једњака има изглед пулсирајућег сфинктера, на који се преноси пулсација аорте. Крај цеви, прошавши кроз ово сужење, усмерава се лево према горњем предњем илијачном кичменом врату, док асистент, држећи главу пацијента, спушта је испод равни стола на којем пацијент лежи. Супрадијафрагмални део једњака појављује се као мноштво набора слузокоже који се налазе око централног отвора, а у пределу кардије, ови набори се налазе око прорезно-овалног отвора.

Одређивање нивоа краја езофагоскопске цеви могуће је не само визуелном сликом описаном горе, већ и дубином уметања цеви: код одраслих, растојање од горњих секутића до фарингеалног отвора једњака је 14-15 цм, а до кардије - од 40 до 45 цм.

Метода езофагоскопије у седећем положају помоћу Шевалије-Џексоновог езофагоскопа. Лекар, стојећи испред пацијента који седи, држи дистални крај цеви првим и другим прстом руке, а проксимални крај као оловку. Асистент стоји иза пацијента и фиксира му главу у екстензионом положају, користећи други прст као референтни положај, постављен на дршку усмерену нагоре. Цев езофагоскопа се усмерава вертикално надоле, притискајући је уз горње секутиће и држећи се средње равни. Чим се задњи зид ждрела појави у видном пољу, крај цеви се усмерава ка десној аритеноидној хрскавици и тражи се десни пириформни синус. Након уласка у синус, крај цеви се усмерава ка средњој равни, док га лекар оријентише у правцу зареза манубријума грудне кости. Након што је фиксиран општи правац езофагоскопа, он се помера дуж једњака користећи горе описану методу и уз исте мере предострожности. Једњак се прегледа и када се сонда убаци и када се извади; ово друго омогућава посебно добар преглед подручја прве стенозе једњака. Често, када се сонда помери према кардији, није могуће видети оно што се може видети када се извади, а ова ситуација се првенствено односи на мала страна тела као што су рибље кости.

Ендоскопски аспекти езофагоскопије. За квалификовану процену ендоскопске слике једњака потребно је одређено искуство и мануелне вештине. Постоје посебне лутке на којима се учи техника езофагоскопије и стиче знање из области дијагностике различитих болести једњака. У наставку је дат кратак опис нормалне ендоскопске слике једњака, која се појављује погледу испитивача док се цев креће ка кардији.

Нормална слузокожа једњака је ружичасте боје, влажна, а крвни судови нису видљиви кроз њу. Набирање слузокоже једњака варира у зависности од нивоа: на улазу у једњак, као што је горе поменуто, постоје два попречна набора који покривају прорезни улаз у једњак; како се крећете надоле, број набора се повећава; тако, у грудном пределу има 4-5 ових набора, а у пределу дијафрагмалног отвора већ их има 8-10, док је лумен једњака овде затворен дијафрагмалним сфинктером. У патолошким стањима, боја слузокоже се мења: код упале постаје јарко црвена, код загушења у систему порталне вене - цијанотична. Могу се приметити ерозије и улцерације, едем, фибринозне наслаге, дивертикуле, полипи, поремећаји перисталтичких покрета, све до њиховог потпуног прекида, промене у лумену једњака, настале или као резултат стенотичних ожиљака или због компресије екстраезофагеалним волуметријским формацијама. Такође се откривају многи знаци других болести једњака и параезофагеалних органа, о чему ће бити речи у наставку, у одговарајућим одељцима.

Под одређеним околностима и у зависности од природе патолошког процеса, неопходно је извести посебне езофагоскопске технике. Тако се цервикална езофагоскопија изводи у случају јако укљештених страних тела, чије је уклањање немогуће на уобичајен начин. У овом случају се изводи цервикална езофаготомија, а једњак се прегледа кроз отвор направљен у његовом зиду. Ако се страно тело налази у цервикалном хотелу једњака, уклања се форцепсом, ако се налази ниже, уклања се езофагоскопом, а ако његова запремина прелази највећи пречник цеви езофагоскопа, страно тело се хвата езофагоскопским форцепсом и уклања заједно са цевчицом. Ретроградна езофагоскопија се изводи кроз желудац након гастростомије, користи се за проширење лумена једњака бужирањем у случају значајне цикатрицијалне стенозе. Овај поступак се започиње 10-15 дана након гастростомије, под условом да је кардија слободно проходна. Цев езофагоскопа се убацује кроз гастростому и кардију у једњак до нивоа стриктуре, која се проширује помоћу посебних буџија или методом „бескрајног конца“.

Биопсија једњака се користи у случајевима када езофагоскопија или фиброезофагогастроскопија открије тумор са спољашњим знацима малигнитета (недостатак покривености нормалном слузокожом) у лумену једњака, а опште стање пацијента, његова исхрана и низ специфичних тегоба могу указивати на присуство малигног тумора. Током биопсије, поред општеприхваћене припреме и анестезије која се користи у конвенционалној езофагоскопији (фиброскопији), формације које се биопсирају се такође анестезирају подмазивањем 10% раствором кокаина са адреналином. Затим се крај езофагоскопске цеви користи за фиксирање одговарајућег дела тумора и део се одгризе на нај„сумњивијем“ месту посебним пинцетама у облику шоље са оштрим ивицама. У овом случају, инструмент за грицкање се усмерава фронтално ка објекту биопсије, избегавајући тангенцијално уклањање биопсије. Материјал се добија и из „тела“ самог тумора и на његовој граници са здравим ткивом. Биопсија, по правилу, је неефикасна ако се изводи површински или из зоне упале. У овом другом случају постоји значајан отпор ресекцији биопсије и њеној вучној сили.

Такође је могуће користити метод аспирационе биопсије, у којој се секрет аспириран из лумена једњака подвргава цитолошком прегледу. Такође се спроводи биохемијска студија слузи добијене током аспирационе биопсије ради одређивања њеног pH, органских и неорганских супстанци које се формирају током инфламаторних или малигних процеса.

Бактериолошки преглед се спроводи за различите врсте микробних неспецифичних упала, микоза и специфичних болести једњака.

Тешкоће и компликације езофагоскопије. Како је приметио В. И. Војачек (1964), анатомски услови могу фаворизовати или, напротив, створити одређене тешкоће током езофагоскопије. Тешкоће настају код старијих особа због губитка флексибилности кичме, са кратким вратом, закривљеношћу кичме, урођеним или конгениталним манама у вратном делу кичме (тортиколис), са јако истуреним горњим предњим секутићима итд. Код деце је езофагоскопија лакша него код одраслих, али често отпор и анксиозност деце захтевају употребу опште анестезије.

Пошто је зид једњака донекле крхак, непажљиво уметање цеви може изазвати огреботине слузокоже и дубља оштећења, што узрокује различит степен крварења, што је у већини случајева неизбежно. Међутим, у случају проширених вена и анеуризми изазваних загушењем у систему порталне вене јетре, езофагоскопија може изазвати обилно крварење, па је ова процедура практично контраиндикована код овог патолошког стања. У случају тумора једњака, укљештених страних тела, дубоких хемијских опекотина, езофагоскопија носи ризик од перфорације зида једњака са накнадном појавом периезофагитиса и медијастинитиса.

Током дубоке езофагоскопије, додиривање инструмента у кардијалну област може изазвати шок, што је последица богатог бола и вегетативне инервације ове области. Током планиране езофагоскопије, В. И. Војачек препоручује претходну санацију зуба, усне дупље и палатинских крајника ако у њима постоје жаришта инфекције, како би се спречио ризик од секундарне инфекције једњака.

Употреба флексибилних оптичких влакана значајно је поједноставила поступак ендоскопије једњака и учинила га много безбеднијим и информативнијим. Међутим, уклањање страног тела често се не може обавити без употребе крутих ендоскопа, јер се за безбедно уклањање страног тела, посебно ооштроугаоних или секућих, прво морају уметнути у цев езофагоскопа, штитећи зидове једњака од оштећења овим телима, и уклонити заједно са њима.

Једњак је анатомски и функционални наставак ждрела, често подложан истим болестима као и овај други, а често и у комбинацији са њима. Међутим, због чињенице да се наставља у желудац, склонан је и болестима овог другог. Али постоје и болести самог једњака, повезане како са инфламаторним и трауматским, тако и са функционалним, диспластичним и туморским. Генерално, ово је опсежна класа болести, која обухвата бројне и разноврсне облике, од строго локалних, карактеристичних морфолошким променама у његовим структурама, до васкуларних, генетских деформација и онколошких процеса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]