Сублуксација вратног пршљена

Сублуксација цервикалних пршљенова се дефинише када су тела два суседна пршљена померена једно у односу на друго док су још увек у контакту, али је природни анатомски положај њихових зглобних површина поремећен.

Епидемиологија

Према неким извештајима, трауматске сублуксације цервикалних пршљенова чине 45-60% случајева, при чему је више од половине ових повреда повезано са саобраћајним незгодама, а око 40% са падовима.

Сублуксација вратног дела врата код одраслих се обично јавља у доњим вратним сегментима (C4-C7). Траума услед убрзања/успоравања и директан удар у врат узрокују сублуксацију на нивоу пршљенова C4-C5 у 28-30% случајева; половина предњих сублуксација врата укључује пршљенове C5-C6.

Код мале деце - због анатомских карактеристика кичме у развоју - сублуксација вратних пршљенова се јавља у његовом горњем цервикалном региону (C1-C2) у око 55% случајева.

Веома ретка повреда је сублуксација на нивоу пршљенова C2-C3. [ 1 ]

Узроци сублуксације вратних пршљенова

Као главне узроке сублуксације (на латинском - сублуксација) вратних пршљенова (C1-C7) стручњаци називају трауме вратне кичме, посебно јаке ударце у ово подручје кичменог стуба, као и оштро нагињање или забацивање главе - екстензорне повреде III-VII вратних пршљенова.

Често је етиологија сублуксација вратних пршљенова повезана са нестабилношћу вратне кичме, коју карактерише хипермобилност вратних пршљенова - када амплитуда њихових покрета прелази нормални опсег. То је због слабости лигаментних структура које фиксирају пршљенове: предњих и задњих уздужних лигамената, жутог лигамента између лукова суседних пршљенова, међуребарних лигамената, као и фиброхрскавичних интервертебралних дискова и њихових фиброзних прстенова.

Сублуксација цервикалних пршљенова код новорођенчади обично погађа C1 пршљен (атлантус) и атлантоаксијални зглоб - спој атлантуса и C2 (аксиса) - и јавља се код ротационе порођајне трауме вратне кичме.

Треба напоменути да се нагиб главе напред и назад (климање главом), као и бочни нагиби и ротација (ротација) дешавају у упареним атланто-окципиталним зглобовима краниовертебралне зоне (артикулације кондила потиљачне кости са горњом зглобном јамом C1 пршљена) и у медијалном атлантоаксијалном зглобу који својим дентикулом (dens axis) спаја C1 и C2 пршљенове. Флексија и екстензија врата и његови бочни нагиби се дешавају у средњем и доњем делу вратне кичме, тј. у субаксијалној кичми, која обухвата пршљенове од C3 до C7.

Постоје различити степени померања тела једног пршљена у односу на суседни пршљен и зглобне површине пршљенова датог дела. У зависности од тога, одређују се степени сублуксације: померање до 25% је сублуксација I степена; 25% до 50% је сублуксација II степена; и 50% до две трећине је сублуксација III степена. [ 2 ]

Фактори ризика

Поред чињенице да је вратна кичма најосетљивија на повреде (због ограничене снаге вратних пршљенова, косог положаја њихових зглобних површина и релативне слабости мишића који обезбеђују покрет врата), вертебролози укључују факторе ризика за сублуксацију вратних пршљенова:

• Разне конгениталне аномалије вратне кичме, укључујући дисплазију вертебралног лука; окципитална асимилација атласа (делимично или потпуно срастање C1 пршљена са окципиталном кости лобање); цепање предњег и задњег лука атласа (код скелетних дисплазија, Дауновог, Голденхаровог и Конрадијевог синдрома); Клипел-Фејлов синдром (са срастањем вратних пршљенова); коштана преграда на задњем луку атланта (Кимерлијева аномалија); одвајање дела C2 вертебралне дентиције од његовог тела - os odontoideum, карактеристично за мукополисахаридозу типа IV (Моркиов синдром);
• Преломи осовог зуба (C2 пршљенска дентиција);
• Цервикална остеохондроза;
• Цервикална спондилоза;
• Реуматоидни и реактивни артритис; [ 3 ]
• Јувенилни анкилозни спондилитис;
• Протрузија диска;
• Недиференцирана дисплазија везивног ткива, која доводи до поремећаја структуре интервертебралних дискова и нестабилности кичменог стуба;
• Хипермобилност (повећана покретљивост) вратних пршљенова код Марфановог синдрома или Елерс-Данлосовог синдрома (са слабошћу лигамената између лобање и вратних пршљенова Ц1 и Ц2).

Патогенеза

Код сублуксација вратних пршљенова, патогенеза померања њихових зглобних површина настаје услед дејства спољашње силе смицања или комбинованог ефекта флексије и присилне екстензије (дистракције), које превазилазе могућности лигаментних структура које фиксирају пршљенове.

То резултира делимичним поремећајем фузије пршљенова у облику локализоване деформације кичме са оштрим закривљењем (угаона кифоза), предње ротације пршљена, предњег сужавања и задњег ширења дисковног простора између суседних пршљенова, померања зглобних фасета пршљенова у односу на суседне основне равни, ширења међуребарног простора итд.

Стога постоје различите врсте или категорије сублуксација у цервикалном делу кичме: статичке интерсегментне, кинетичке интерсегментне, секцијске и паравертебралне.

Статичка интерсегментална сублуксација обухвата промене у међукоштаном растојању, поремећаје флексије и ротације, предње померање (антеролистеза) или задње померање (ретролистеза), и фораминални импингмент или стенозу спиналног форамена (форамен вертебре) где пролазе кичмени живци.

Код кинетичке интерсегменталне сублуксације, постоји или хипермобилност пршљенова и њихово аберантно (супротно) кретање, или померање и непокретност фасетних (лучних) интервертебралних зглобова.

Ако је сублуксација сегментна, специјалисти примећују аномалије кретања и закривљености вратне кичме и/или једнострани нагиб њеног дела. У случајевима паравертебралних сублуксација, примећују се патолошке промене у лигаментима. [ 4 ]

Више о анатомским карактеристикама вратних пршљенова, погледајте. - анатомске и биомеханичке карактеристике кичме

Симптоми сублуксације вратних пршљенова

Пошто најгорњи пршљен вратне кичме нема тело и повезан је са суседним пршљеном својим луковима (предњим и задњим) и назубљеним наставком C2, сублуксацију вратног пршљена C1 (атланта) и сублуксацију вратног пршљена C2 (аксис) специјалисти сматрају атлантоаксијалном сублуксацијом (сублуксација C1-C2). Таква сублуксација - са ограниченом покретљивошћу вратне кичме - може се јавити када се врат нагло савије. Али поред трауматског порекла, када је сублуксација вратног пршљена код детета, посебно C1, последица дислокације или прелома пршљена C2, поремећај артикулације атлантоаксијалног зглоба код деце може бити последица опуштања његовог попречног лигамента - Гриселов синдром, који се примећује након упале меких ткива врата (перитонзиларни или фарингеални апсцес), као и након оториноларинголошких операција.

Симптоми такве сублуксације манифестују се интензивним болом у врату (који се шири у груди и леђа), главобољом у потиљачној пределу, вртоглавицом и крутости потиљачних мишића. У већини случајева, постоји перзистентни тортиколис и абнормално држање главе са окретањем браде у једном смеру и нагибом врата у супротном смеру.

Сублуксација вратног пршљена C3 ограничава флексију и екстензију врата и може утицати на покрет вилице, као и изазвати губитак функције дијафрагме (због повреде дијафрагмалног живца на нивоу C3-4-5), што захтева употребу вентилатора за одржавање дисања. Ако је вратни нервни плексус (plexus cervicalis) компримован, може доћи до парализе руку, трупа и ногу, као и проблема са контролом бешике и црева.

Сублуксација вратних пршљенова C4 је слична. А код сублуксације вратних пршљенова C5 јављају се отежано или слабо дисање, проблеми са гласним жицама (промуклост), бол у врату, ограничена покретљивост зглобова или руку.

Уколико дође до сублуксације вратног пршљена C6, пацијенти осећају: бол при окретању и савијању врата (укључујући бол у рамену); укоченост мишића врата; утрнулост и пецкање (парестезија) горњих екстремитета - у прстима, рукама, зглобовима или подлактицама; може доћи до отежаног дисања и оштећене функције бешике и црева.

Први знаци сублуксације последњег вратног пршљена (Ц7) могу се манифестовати као осећај печења и утрнулости у рукама и раменима са оштећеном покретљивошћу, сужењем зеница и делимичном птозом; остале манифестације су исте као код сублуксације Ц6.

Ротациона сублуксација вратног пршљена са његовом ротацијом око фронталне осе детаљно је размотрена у публикацији - ротационе сублуксације атланта

Ако зглобни наставци пршљенова поклизну приликом савијања врата, али се приликом савијања врата врате у нормалан положај, дијагностикује се такозвана хабитуална сублуксација цервикалних пршљенова. Више о томе прочитајте у чланку - хабитуална атлантоаксијална сублуксација

Нестабилност вратне кичме и њена деформација често су компликоване хроничним реуматоидним артритисом, код кога неки пацијенти имају дуготрајну сублуксацију вратних пршљенова, у већини случајева - предње атлантоаксијалне, што узрокује јаке болове у врату и потиљачној регији главе. [ 5 ]

Компликације и посљедице

Компликације и последице сублуксација цервикалних пршљенова укључују:

• Стегнут живац у вратној кичми, посебно потиљачни живац, и развој потиљачне неуралгије - са болним, пецкајућим или пулсирајућим болом на једној или обе стране главе, болом у очним дупљама и повећаном осетљивошћу на светлост, болом иза ушију;
• Повреда дијафрагмалног нерва са необјашњивом диспнејом; ортопнеја (диспнеја која се јавља у хоризонталном положају); несаница и повећана дневна поспаност; јутарње главобоље, умор и рекурентна упала плућа;
• Акутна, субакутна или хронична компресија кичмене мождине са парестезијом, губитком осећаја и спастичном парезом руку, квадриплегијом, квадрипарезом и парализом укрштених зглобова (билатерална парализа горњих екстремитета са минималним или никаквим захваћеношћу доњих екстремитета);
• Оклузивно оштећење вертебралне артерије, које се манифестује као синдром вертебралне артерије;
• Развој сколиозе цервикалне кичме.

Сублуксација вратног пршљена код новорођенчади може довести до сужавања кичменог канала и компресије кичмене мождине са неуролошким поремећајима, посебно парезом или парализом удова или знацима церебралне исхемије код новорођенчади - због компресије великих вертебралних артерија. [ 6 ]

Дијагностика сублуксације вратних пршљенова

Анамнеза, преглед пацијента, снимање пацијентових тегоба и визуелизација пршљенских зглобова омогућавају дијагнозу сублуксација цервикалних пршљенова.

Инструментална дијагностика се врши помоћу рендгенског снимања вратне кичме (са одређивањем спондилометријских параметара); компјутерске или магнетне резонанце, ангиографије вертебралне артерије, електромиографије. За више детаља, погледајте - Методе прегледа кичме

Саставни део дијагнозе је неуролошка процена пацијента идентификовањем моторичке слабости, нивоа арефлексије и присуства пратећег Горнеровог синдрома.

Диференцијална дијагноза укључује прелом вратног пршљена, дислокацију и псеудодислокацију повезану са одсуством педикуле пршљена (цилиндрични избочина тврде кости и њеног дорзалног дела), као и друга стања са сличном клиничком сликом, на пример, неуралгију са импингментом нервног корена (која може бити праћена цервикалном остеохондрозом и остеоартритисом), туберкулозни спондилитис, лавиринтски ангиовертеброгени синдром и друга. [ 7 ]

Третман сублуксације вратних пршљенова

Главна метода лечења је корекција сублуксације вратног пршљена постепеном тракцијом (тракцијом) уз помоћ ортопедских помагала (Глисонова петља и модернији уређаји Хало Скелетал Фиксација за поуздану спољашњу фиксацију и стабилизацију вратне кичме).

Користе тракцију према Рише-Гитеровој методи, Гарднер-Вел тракцију (коришћењем опружног затезног уређаја), Хало-Гравити тракцију, након чега треба носити имобилишућу цервикалну ортозу одређени временски период.

Такође постоји Сингхалов вучни кревет са ручком за затезање и мерачем напона за стварање додатне вуче приликом савијања вратне кичме.

Нова AtlasPROfilax технологија која користи посебан вибрирајући уређај користи се за репозиционирање C1 пршљена.

У неким случајевима, хируршко спајање два пршљена - спондилоза - може бити неопходно за стабилизацију вратне кичме. А ако постоји пролапс диска, следећи корак је предњи приступ са дисектомијом и отвореном репозиционирањем помоћу Каспаровог дистрактора. [ 8 ]

Такође прочитајте - сублуксације, дислокације и преломи-дислокације III-VII вратних пршљенова: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Превенција

У многим случајевима, спречавање повреда вратне кичме са накнадном сублуксацијом пршљенова може се спречити поштовањем правила безбедности на раду, саобраћајних прописа и превозом деце у посебним дечјим ауто-седиштима.

А код нестабилности вратне кичме препоручује се ношење ортоза за фиксацију, пролазак курсева терапеутске масаже и физиотерапије, физикалне терапије за јачање мишића и лигаментног апарата пршљенских зглобова врата.

Прогноза

Код сублуксације цервикалних пршљенова, прогноза зависи од компликација повезаних са њом и успеха лечења. Значајан део пацијената има неуролошке компликације које негативно утичу на квалитет њиховог живота.

Могу ли се пријавити у војску ако имам сублуксацију вратних пршљенова? То зависи од њене етиологије и неуролошког статуса. Ако је сублуксација повезана са нестабилношћу вратне кичме и довела је до неуролошких компликација, нисам подобан за војну службу.

Списак ауторитативних књига и студија везаних за проучавање сублуксације цервикалних пршљенова

1. „Повреде вратне кичме: епидемиологија, класификација и лечење“ - аутори Јенс Р. Чепмен, Едвард К. Бензел (Година: 2015)
2. „Изазови хирургије вратне кичме: дијагноза и лечење“ - аутори Зија Л. Гокаслан, Лоренс Д. Рајнс (година: 2008)
3. "Вратна кичма ИИ: Марсеј 1988" - Жорж Готере-Дежан, Пјер Кер, Филип Местда (година: 1988)
4. „Атлас ортопедских хируршких процедура код паса и мачке“ - ауторке Ан Л. Џонсон, Дајен Данинг (Година: 2009)
5. „Цервикална спондилоза и други поремећаји цервикалне кичме“ - аутор Марио Бони (Година: 2015)
6. „Цервикална спинална стеноза: старо и ново“ - аутор Феликс Е. Дин (година: 2015)
7. „Хирургија вратне кичме: изазови и контроверзе“ - аутори Едвард Ц. Бензел, Мајкл П. Штајнмец (Година: 2004)
8. „Приручник за хирургију кичме“ - аутори Вилијам С. Халовел, Скот Х. Козин (Година: 2017)
9. „Оперативне технике: Хирургија кичме“ - аутор Џон Рија (Година: 2017)
10. „Ортопедска хирургија: принципи дијагнозе и лечења“ - аутор Сем В. Визел (Година: 2014)

Књижевност

Котелников, Г.П. Трауматологија / приредили Котелников Г.П., Миронов СП - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2018.