Траума цервикалне кичме.

Повреда вратне кичме, посебно код одраслих, једна је од најтежих врста повреда. Такве повреде карактеришу:

• висок ризик од развоја тешких неуролошких компликација, укључујући тетраплегију;
• висока учесталост смртоносних повреда, при чему смрт често наступа у прехоспиталној фази;
• разнолика природа оштећења костију, узрокована јединственом анатомском структуром цервикалне кичме.

Тежина повреде вратне кичме често је погоршана неадекватном медицинском негом. То је због неколико фактора, како објективних тако и субјективних:

• лекари, укључујући трауматологе и неурохирурге, практично нису информисани о карактеристикама повреда вратне кичме и методама њиховог лечења;
• Тренутно, „тржиште“ цервикалних ортоза није довољно попуњено, чију је улогу у фазама лечења повреда цервикалне кичме тешко преценити;
• Очигледно је да постоји континуирани недостатак савремених домаћих инструмената за нискотрауматске операције на вратној кичми, укључујући средства за њену унутрашњу инструменталну фиксацију. То не омогућава довољан обим комплетних хируршких интервенција на свим деловима вратних пршљенова и у краниовертебралној зони.

Све наведено је условило потребу да се читалац упозна са најчешћим врстама повреда атлантоаксијалног зглоба и вратних пршљенова, неким типичним механизмима њиховог настанка, као и основним принципима њиховог лечења.

Предња Q дислокација, праћена руптуром попречног лигамента и оштрим сужавањем ретроденталног растојања (SAC, видети скраћеницу), у већини случајева је смртоносна повреда услед компресије дисталног дела продужене мождине и кранијалне кичмене мождине зубом C2. Ова врста повреде захтева фиксацију вратне кичме и главе у положају екстензије главе. Конзервативне методе, по правилу, не успевају да постигну адекватну стабилност Q-C2 сегмента, што доводи до развоја хроничне атлантоаксијалне нестабилности, која је у овом случају потенцијално смртоносна и захтева рану или одложену хируршку фиксацију.

Предња сублуксација зуба Ц1 са преломом базе зуба Ц2 је повољнија повреда у погледу неуролошких компликација у поређењу са предњом дислокацијом зуба Ц1. Код деце, аналог прелома зуба Ц2 је руптура корпороденталне синхондрозе или епифизиолиза зуба Ц1. Лечење ове повреде састоји се у тракцији на Глисоновој петљи или у Хало апарату у положају екстензије главе. Након што је сублуксација елиминисана, потврђена радиографским прегледом, врши се гипсана или ортотична фиксација у трајању од 12-16 недеља код одраслих или 6-8 недеља код деце у крутом краниоцервикалном завоју као што је Минерва или Хало-цаст хардверска фиксација. У одсуству зарастања прелома на дужи рок, потврђеног функционалним рендгенским снимцима у положају флексије/екстензије, препоручује се хируршка стабилизација краниовертебралне зоне.

Задња трансдентална дислокација C1 је типична за трауму праћену оштрим екстензијом главе, често примећеном ударцем у субмандибуларну зону (код одраслих). Код новорођенчади, ова повреда се јавља прекомерним екстензијом главе током порођаја, посебно када се користе различите акушерске технике за порођај. Редукција (смањење) дислокације се постиже умереном аксијалном тракцијом на глави са накнадним екстензионо-флексијским покретом главе. Попречни лигамент није оштећен код ове врсте повреде, па је имобилизација у корсету као што су Минерва или Хало-каст током 6-8 недеља обично довољна. Хируршка стабилизација се предузима у присуству патолошке покретљивости сегмента на дужи рок или у присуству перзистентног болног синдрома.

Ротациона сублуксација Q је најчешћи тип оштећења атлантоаксијалног зглоба, чија је типична клиничка манифестација ограничена покретљивост вратне кичме, праћена синдромом бола. Механизам њеног настанка је различит, најчешће повезан са оштрим окретањем главе. Уз истовремену Кимерлијеву аномалију (видети појмове), повреда може бити праћена акутним цереброваскуларним инцидентом. Лечење се састоји у отклањању сублуксације функционалном тракцијом на Глисоновој петљи, након чега следи имобилизација у Шанцовој крагни током 7-10 дана.

Потребно је обратити пажњу да свако одступање главе од фронталне равни прати на антеропостериорним рендгенским снимцима атлантоаксијалне зоне пројекциона асиметрија параденталних простора, латералних атлантоаксијалних зглобова, латералних маса атласа. Ово нам омогућава да сматрамо да је за радиолошку потврду дијагнозе ротационе сублуксације C1 пршљена, компјутеризована томографија објективнија од традиционалног радиолошког прегледа ове зоне кроз отворена уста, који је праћен хипердијагнозом наведене патологије.

Посебност анатомске структуре C2 пршљена захтева пажњу на тако специфичну повреду као што је прелом његовог зубовидног наставка. Постоје три типичне варијанте таквог оштећења: попречни или коси авулзиони прелом зубовидног врха у нивоу криластог лигамента (прелом типа I), попречни прелом зубовидне базе (прелом типа II) и прелом који пролази кроз један или оба горња зглобна наставка (прелом типа III). Ове врсте оштећења карактеришу се различитим степеном нестабилности атлантоаксијалног сегмента. Авулзиони прелом зубовидног врха C2 ретко је праћен померањем фрагмената и нестабилношћу d-C2 сегмента, док су за друге врсте прелома типичне механичка атлантоаксијална нестабилност и неуролошке компликације.

Раније смо поменули особености формирања корпоро-денталне синостозе, која се може заменити са трауматском повредом. Додаћемо да се код деце анатомска варијанта развоја, означена као зубовиднa кост (видети појмове), као и апофизна зона раста њеног језгра осификације, може заменити са преломом C2 пршљена.

Сублуксације и дислокације вратних пршљенова могу се посматрати и као независне повреде и у комбинацији са преломима вратних пршљенова компликованим руптуром лигаментног апарата вертебрално-моторних сегмената. У зависности од степена померања у интервертебралним зглобовима вратних пршљенова, разликују се једноставна и горња сублуксација, као и повезана дислокација пршљенова.

Радиолошки знаци дислокације (сублуксације) вратних пршљенова, откривени на рендгенском снимку у антеропостериорној пројекцији, су:

• степенасто одступање линије спинозних процеса, док:
• са једностраним предњим померањем у фасетним зглобовима, спинозни процес одступа према погођеној страни;
• код једностраног задњег померања, спинозни процес одступа ка здравој страни (треба имати на уму да одсуство деформације спинозних процеса не искључује могућност кршења односа у зглобовима, што се, према В. П. Селиванову и М. Н. Никитину (1971), може објаснити варијабилношћу развоја спинозних процеса;
• различите величине попречних наставка дислоцираног пршљена са десне и леве стране: попречни наставак више штрчи на страни ротираној уназад, а мање на страни ротираној напред;
• повећање растојања између врхова спинозних процеса на нивоу оштећеног сегмента више од 1,5 пута;

Знаци дислокација и сублуксација вратних пршљенова, откривени у бочној пројекцији, су величина угла који формирају линије нацртане дуж доњих ивица суседних пршљенова, више од 1Г и локално сужавање кичменог канала.

Према природи дислокације пршљенова, постоје „превртајућа“ померања вратних пршљенова под углом и „клизајућа“ померања у хоризонталној равни. Клизајућа ишчашења су често праћена поремећајима кичме, што је повезано са сужавањем кичменог канала које се јавља код ове повреде.

Неке врсте повреда вратне кичме, наиме преломи вратних пршљенова, добиле су посебна имена под којима су означене у вертебролошкој литератури.

Џеферсонов прелом је прелом лукова и/или латералних маса атласа C1. Типичан механизам повреде је аксијално вертикално оптерећење на главу. Карактеристично је присуство опсежних пре- и паравертебралних хематома, бол у врату. Разликују се следеће врсте повреда:

• типични Џеферсонов прелом - вишефрагментарни експлозивни („пуцајући“) прелом или „прави“ Џеферсонов прелом, са оштећењем предњег и задњег полулука атласа. Типично је присуство упарених прелома (два напред и два позади). Предњи и задњи уздужни лигаменти обично остају нетакнути, кичмена мождина није оштећена. Повреда може настати без руптуре попречних лигамената (стабилна повреда) и са руптуром попречних лигамената (потенцијално нестабилна повреда);
• атипични Џеферсонов прелом - прелом латералних маса атласа, обично билатерални, али може бити и једнострани. Прелом је стабилан.

Вешалачки прелом-дишлокација (вешалачки прелом) је трауматска спондилолистеза C2. Типичан механизам повреде је
оштро екстензијирање главе аксијалним оптерећењем. Историјски устаљени термин „вешалачки прелом“ повезан је са чињеницом да је ова повреда вратних пршљенова типична за оне који су погубљени вешањем.

Повреда вратне кичме може се приметити и у саобраћајним несрећама (директан удар главе о ветробранско стакло). У зависности од степена листезе, разликују се 3 врсте повреда:

• I - предње померање мање од 3 мм, без руптуре предњих и задњих уздужних лигамената; повреда је стабилна;
• II - предње померање више од 3 мм без руптуре предњих и задњих уздужних лигамената, повреда је условно стабилна;
• III - оштећење са руптуром предњих и задњих уздужних лигамената и интервертебралног диска: праћено истинском нестабилношћу спинално-моторног сегмента и компликовано повредом кичмене мождине, до и укључујући њену руптуру.

Прелом копача је авулзиони прелом спинозних наставка C7, C6, T (пршљенови се класификују по учесталости повреда код ове повреде). Типичан механизам повреде је оштро савијање главе и горњих вратних пршљенова са затегнутим мишићима врата. Назив се повезује са повредом коју је задобила особа у јами („копач“), на чију главу, нагнуту напред, пада терет (урушена земља). Повреда је клинички праћена локализованим болом повезаним само са повредом задњег стуба кичме. Повреда је механички и неуролошки стабилна.

Повреда при роњењу је експлозивни прелом вратних пршљенова испод C2, праћен руптуром предњих и задњих уздужних лигамената, задњих интеросеалних лигамената и интервертебралног диска. Типичан механизам повреде је аксијално оптерећење, са наглом флексијом главе и врата. Повреда је механички и неуролошки нестабилна.

Повреде вратне кичме пршљенова C3-C7, праћене истезањем предњег и задњег потпорног комплекса, класификују се као тип „C“ (најтеже) у AO/ASIF класификацији због најгоре прогнозе и потребе за активнијим хируршким лечењем.

Нестабилност вратне кичме. Термин нестабилност је последњих година постао посебно широко коришћен у вези са вратном кичмом, што је повезано са све већом пажњом посвећеном њеној патологији. Дијагноза се најчешће поставља на основу рендгенских података, при чему се не узимају у обзир само карактеристике вратне кичме повезане са узрастом (физиолошка покретљивост моторних сегмената вратне кичме код деце је знатно већа него код одраслих), већ и конституционалне особине карактеристичне за неке системске дисплазије, пре свега као што је хипермобилност моторних сегмената кичме.

NoAO/ASIF класификација повреда вратних пршљенова

Ниво штете	Врста прелома
	А	УНУТРА	СА
Прелом атласа (C1)	Прелом само једног лука	Експлозивни прелом (Џеферсонов прелом)	Дислокација атлантоаксијалног зглоба
Прелом C2	Трансистмални прелом (прелом лука пршљена или прелом вешала)	Прелом зубног наставка	Трансистални прелом комбинован са преломом зуба
Преломи (оштећења)	Компресиони преломи	Повреда предњег и задњег потпорног комплекса са или без ротације	Било какво оштећење предњег и задњег потпорног комплекса истезањем

Да би се проценила тежина клиничких манифестација цервикалне мијелопатије различитих етиологија (узроковане конгениталним дефектима цервикалног кичменог канала, трауматским повредама, спондилозом и другим дегенеративним болестима), Јапанско ортопедско удружење (JOA, 1994) предложило је скалу процене од 17 поена. Скала изгледа помало егзотично (због неких националних карактеристика), али то не умањује њен значај и, уз одговарајућу модификацију, може се користити у било којој другој земљи. Принципе утврђене у JOA скали користили смо приликом креирања сопствене скале за процену статуса адаптације пацијената са спиналном патологијом.

Ако је немогуће прецизно одредити параметар који се процењује („средња вредност“), додељује му се најнижа вредност. Ако постоји асиметрија у процењеним резултатима на десној и левој страни, карактеристици се такође додељује најнижа вредност.

JOA скала за процену тежине клиничких манифестација цервикалне мијелопатије

Процењени индикатори	Критеријуми за евалуацију	Поени
Моторичке функције горњих екстремитета	Пацијент...
	Не може самостално да једе храну користећи прибор за јело (кашику, виљушку, штапиће за јело) и/или не може да закопча дугмад било које величине;	0
	Може самостално да се храни користећи кашику и виљушку, али не може да користи штапиће за јело;	1
	Може, али готово никада не користи штапиће за јело, може писати оловком или може закопчати манжетне;	2
	Може да једе штапиће и користи их, пише оловком и закопчава манжетне;	3
	Нема ограничења у функцијама горњих екстремитета.	4
Моторичке функције доњих екстремитета	Пацијент...
	Не може ни да стоји ни да хода;	0
	Не може да стоји или хода без штапа или другог спољног ослонца на земљи;	1
	Може самостално да хода по хоризонталној површини, али му је потребна помоћ при пењању уз степенице;	2
	Може брзо ходати, али неспретно.	3
	Нема ограничења у функцијама горњих екстремитета.	4
Осетљивост
А. Горњи екстремитети	Очигледни сензорни поремећаји	0
	Минимални сензорни поремећаји	1
	Норма	2
Б. Доњи екстремитети	Очигледни сензорни поремећаји	0
	Минимални сензорни поремећаји	1
	Норма	2
С. Тело	Очигледни сензорни поремећаји	0
	Минимални сензорни поремећаји	1
	Норма	2
Мокрење	Задржавање урина и/или инконтиненција	0
	Осећај кашњења и/или повећане учесталости и/или непотпуног пражњења и/или проређивања млека	1
	Кршење учесталости мокрења	2
	Норма	3
Максималан број поена		17

Ниво радиодијагностике различитих патолошких стања вратне кичме, који је последњих година порастао, довео је до ситуације у којој се откривене промене а приори прихватају као узрок тегоба, најчешће опште церебралне природе. Не узимају се у обзир ни клиничке карактеристике симптома нити одсуство патолошких знакова откривених другим објективним методама истраживања - тј. све што омогућава да се доведе у питање вертеброгена природа представљених тегоба. Дијагноза „повреде вратне кичме“ треба да се постави само на основу комбинације клиничких симптома, података радиолошких дијагностичких метода (пре свега рендгенских и/или магнетних резонанци) и функционалне студије протока крви главних судова главе у пределу врата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]