Повреде екстензора III-VII вратних пршљенова: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Приликом лечења жртава са повредама вратне кичме, често се сусрећемо са пацијентима који имају тешке поремећаје кичме, све до потпуног физиолошког поремећаја кичмене мождине на нивоу повреде, који се јављају са мањим, минималним дислокацијама пршљенова, често ограниченим на благо предње померање тела надлежећег пршљена.

Неуобичајеност посматране клиничке слике додатно је отежана чињеницом да многи жртве са повредама вратне кичме, код којих се радиолошки открију много тежа предња померања до 1/2 или 3/4 антеропостериорног пречника тела, имају минималне или никакве неуролошке поремећаје. Дуго времена, ове тешке повреде кичмене мождине са наизглед безопасним повредама са минималним радиолошким променама остале су мистерија и нису налазиле објашњење. Симптоми са стране кичмене мождине код ових жртава објашњавани су изолованим повредама, хематомијелијом итд. Завесу мистерије о пореклу ових тешких повреда вратне кичме подигли су Тејлор и Блеквуд (1948), који су описали механизам задњег померања вратних пршљенова, и Форсајт (1964), који је детаљно описао промене које се јављају код екстензионих повреда вратне кичме.

Општеприхваћено је да су повреде кичме услед екстензије, укључујући средњи и доњи вратни део кичме, ретке.

Форсајт је 1964. године известио да се у ретроспективној анализи 159 пацијената са повредама вратне кичме посматраних током периода од 12 година, механизам екстензије насиља јавио у половини случајева. Стога су повреде вратне кичме услед екстензије честе и често су праћене тешким повредама кичмене мождине.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци екстензионих повреда III-VII вратних пршљенова

Екстензионе повреде вратних пршљенова настају када сила примењена на браду, лице или чело жртве изненада и нагло истегне неподупрту вратну кичму. Механизам екстензије повреда вратних пршљенова се у последње време све више примећује код возача током наглог, наглог кочења великом брзином, када се глава нагло забаци уназад. Сила ломљења делује на кичму у смеру уназад и надоле. Глава и врат се истовремено и нагло истежу, што доводи до присилне конвергенције зглобних и спинозних наставка. Глава и горњи део врата настављају да се ротирају уназад око фронталне осе која пролази кроз ове зглобне наставке, што доводи до руптуре предњег уздужног лигамента. Тада или пуца интервертебрални диск, или долази до прелома тела горњег пршљена изнад његове каудалне завршне плоче. Горњи део кичме, који се налази изнад места ове руптуре, помера се уназад, кидајући нетакнути задњи уздужни лигамент са задње површине тела пршљена испод. На нивоу повреде, кичмена мождина је заробљена између лукова и задњег угла каудалне завршне плоче позади помереног тела прекривајућег пршљена у случају руптуре диска, или постероидног угла тела у случају руптуре сунђерастог костију близу и паралелно са каудалном завршном плочом. Одвојени задњи уздужни лигамент такође доприноси компресији, па чак и гњечењу кичмене мождине.

Овако долази до екстензионе „дислокације“ или прелома-дислокације вратних пршљенова.

Како можемо објаснити предње померање пршљена који се налази изнад места повреде код екстензионог насиља? На крају крајева, такво померање је обично карактеристично за флексионо насиље. Форсајт (1964) то објашњава смером и природом силе ломљења. Екстензионо насиље на кичму не делује строго уназад, већ уназад и надоле. Његов непосредни ефекат узрокује горе описане повреде. Настављајући своје деловање, насиље доводи до тога да се глава и горњи део врата настављају кретати дуж елиптичне криве, што враћа главу и горњи део кичме у првобитно стање.

Ово објашњава ситуацију у којој је тешка повреда кичмене мождине комбинована са минималним радиографским налазима, будући да се спондилографија изводи након завршетка насиља, а повреда кичмене мождине се догодила у тренутку његовог максималног удара.

У тренутку максималног удара силе екстензије са довољно јаким предњим уздужним лигаментом, може доћи до прелома у пределу корена лукова, зглобних наставка, у пределу лукова и спинозних наставка. При континуираном дејству силе, превазилажењу чврстоће предњег уздужног лигамента, уз оштећење задњих елемената пршљенова, долази до претходно описаног оштећења и померања. У овим случајевима, како у предњим тако и у задњим елементима пршљенова, настаје најтеже оштећење у облику сложеног прелома-дислокације, чију тежину погоршава потпуна нестабилност у подручју оштећења, док су повреде екстензије без прелома задњих елемената пршљенова стабилне у флексионом положају.

Коначно, ако сила екстензије није у стању да превазиђе чврстоћу предњег уздужног лигамента, онда је оштећење ограничено на прелом у горе поменутим задњим елементима пршљенова.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми екстензионих повреда III-VII вратних пршљенова

Симптоми екстензионих повреда вратне кичме карактеришу се манифестацијом различитог степена интензитета неуролошких поремећаја. Симптоми повреде кичмене мождине могу бити минимални, али, чешће, могу бити изузетно тешки, све до непосредног развоја тетраплегије. Јављају се и екстензионе повреде без неуролошких поремећаја.

Правилно препознавање екстензионих повреда помаже се утврђивањем околности повреде, присуства модрица, огреботина, контузија на бради, лицу, у пределу чела. Природа повреде се коначно разјашњава профилним спондилограмом.

Екстензијска повреда вратне кичме може се препознати на основу: присуства модрица, огреботина и других знакова контузије у пределу лица, браде и чела, који су настали услед пада повређеног на главу или пада тешког предмета на главу повређеног; присуства бола у потиљку, локалног бола и отока у постеролатералним деловима врата; ограничене покретљивости врата и главе, повећаног бола при покрету и различитог степена нестабилности вратне кичме.

Код повреда вратне кичме, Кинбок разликује три степена нестабилности: тешку, умерену и благу.

Тешки степен карактерише присуство симптома „гиљотине“, који се изражава у немогућности држања главе и њеном паду, слично паду главе гиљотине особе. Овај симптом се јавља код тешких повреда вратне кичме са екстремним степеном нестабилности и тешким оштећењем кичмене мождине.

Просечан степен нестабилности изражава се у чињеници да жртва може да држи главу само уз додатну спољашњу потпору - држи главу у вертикалном положају рукама.

Блага нестабилност се манифестује тиме што жртва држи главу без додатне спољашње потпоре само у одређеном, строго специфицираном положају. Приликом покушаја промене положаја главе, стабилност је нарушена. Ако је потребно променити положај главе, чак и благо окретање да би погледао у страну, он не окреће главу у жељеном правцу, као што то обично раде здраве особе, већ окреће цело тело. Вагнер и Столпер су ово стање жртве сликовито назвали „главом статуе“.

Присуство радикуларних и посебно спиналних симптома, често тешких, у комбинацији са горе описаним радиографским променама, од којих су главне благо предње, понекад једва приметно померање и руптура малог подручја коштаног ткива на месту руптуре предњег уздужног лигамента, чине дијагнозу екстензионе повреде вратне кичме поузданом.

Дијагноза екстензионих повреда III-VII вратних пршљенова

Горе описане промене које се јављају код екстензионих повреда вратних пршљенова објашњавају минималне налазе који се могу открити спондилографијом. Латерални спондилограм обично показује благо предње померање тела пршљена које се налази изнад подручја повреде. Понекад ово предње померање може бити значајније. Сасвим типично је руптура малог дела коштаног ткива из предње-доњег угла пршљена који се померио напред, што одговара нивоу руптуре предњег уздужног лигамента. Код задњих елемената пршљенова може се приметити прелом коренова лукова или лука, самог лука или спинозног наставка. Најтипичнија повреда задњих елемената пршљенова је дислокација или прелом-дислокација постероинфериорног зглобног наставка горњег пршљена, за разлику од флексијских повреда, код којих су преломи предње-горњег зглобног наставка доњег пршљена чешћи.

[ 8 ]

Лечење екстензионих повреда III-VII вратних пршљенова

Избор лечења екстензионих повреда вратне кичме зависи од степена клиничких манифестација, што одражава анатомске и физиолошке промене изазване повредом. Треба нагласити да су екстензионе повреде, изузев случајева са тешким оштећењем задњих потпорних структура, што није тако често, обично стабилне када се вратна кичма постави у флексибилан положај. Ово у великој мери одређује избор методе лечења.

У случају мањег предњег померања прекривајућег пршљена, мање минималне манифестације неуролошких симптома или њиховог потпуног одсуства, лечење је ограничено на имобилизацију краниоторакалним завојем или гипсаном крагном типа Шанц током 3-6 месеци. Прогноза у овим случајевима је обично повољна. Обично након 4-6 месеци, радиографски се открива спонтани предњи коштани блок услед калцификације предњег уздужног лигамента.

У присуству израженијег предњег померања, репозиција се врши или истовремено ручно давањем потребне екстензије, или тракцијом помоћу Глисонове петље, или скелетном тракцијом за кости лобање. Тракција је усмерена дуж дуге осе кичме и донекле позади. По постизању репозиције, имобилизација се врши једном од горе наведених метода.

У присуству тешке нестабилности, тракција је контраиндикована. У тим случајевима треба извршити спољашњу или унутрашњу имобилизацију.

У случајевима тешке нестабилности кичме са неуролошким поремећајима, индикована је ревизија садржаја кичменог канала и унутрашња имобилизација. То се постиже хируршком интервенцијом. Потреба за поузданом унутрашњом имобилизацијом код нестабилних повреда је очигледна и разумљива. У случајевима релативно стабилних екстензионих повреда вратних пршљенова, које захтевају ревизију садржаја кичменог канала, а самим тим и ламинектомију, потреба за примарном раном унутрашњом имобилизацијом је диктирана чињеницом да се током ламинектомије уклањају задње носеће структуре пршљенова које пружају стабилност кичме, а повреда постаје нестабилна. Покушаје затворене репозиције дислоцираних пршљенова у овим случајевима сматрамо ризичним. Затворена репозиција може бити компликована присуством слободних коштаних фрагмената у пределу корена лукова или зглобних наставка, а што је најважније, не пружа могућност ревизије садржаја кичменог канала. Током затворене репозиције не може се искључити могућност додатног секундарног оштећења кичмене мождине.

Преоперативна припрема, анестезија и положај пацијента на операционом столу слични су онима описаним код окципитоспондилодезе. Претходна примена скелетне тракције на костима лобањског свода је апсолутно неопходна.

Користећи задњи медијални приступ дуж линије која спаја врхове спинозних наставка, мека ткива се дисецирају слој по слој строго дуж средње линије до потребног обима. Подручје оштећења је огољено. Спинозни наставци и лукови се скелетирају тако да се изнад и испод места оштећења открију најмање два лука. Лампектомија се изводи до потребног обима.

Техника ламинектомије је добро позната, обратићемо пажњу само на следеће тачке. Дужина реза коже диктира се нивоом ламинектомије и степеном изражавања поткожног масног ткива и мишића испод њега. Пошто су врхови зглобних наставка у цервикалном региону смештени прилично дубоко и покривени снажним цервикалним мишићима, рез треба направити строго дуж средње линије кроз нухални лигамент, сиромашан крвним судовима. Скелетонизација спинозних наставка вратних пршљенова представља извесне потешкоће због бифуркације њихових врхова. Ништа мање тешка није ни скелетонизација лукова вратних пршљенова због њихове покретљивости и релативно мале чврстоће. Скелетонизацију треба спроводити субпериостално уз минималну употребу скалпела. Након дисекције периоста, одвајање меких ткива од бочних површина спинозних наставка и лукова врши се помоћу довољно широког распатора или, боље, длета. И. С. Бабчин препоручује извођење тупог одвајања кроз газу. Мале тетиве и мишићи причвршћени за спинозне наставке и лукове који се не одвајају секу се маказама. Меко ткиво се одваја са обе стране. Да би се зауставило крварење, простор између спинозних наставка и лукова са једне стране и одвајеног меког ткива са друге стране се чврсто тампонира газом натопљеном врућим физиолошким раствором. Крварење из већих, обично венских крвних судова, зауставља се електрокоагулацијом.

Спинозни наставци се одгризу у њиховој бази помоћу закривљених или бајонетских клешта и, након пресецања лигамената који их држе, уклањају се. Коришћењем костних клешта са великим заобљеним вилицама, уклања се додатно коштано ткиво у пределу базе спинозних наставака. На једном месту, помоћу клешта, коштано ткиво се истањује и уклања толико да се формира дефект у кости. Кроз овај дефект, помоћу ламинектомије, постепено се одгризају лукови - ламинектомија. Треба бити опрезан приликом уклањања бочних делова лукова у близини њихових корена, где се налазе неколапсива венска стабла. Све ове манипулације захтевају посебну пажњу у условима оштећене кичме. Изложено епидурално ткиво је најчешће имбибирано крвљу и нема жућкасту боју која му је нормално својствена. Ткиво се одваја уском медуларном лопатицом и љушти. Изложена је дура матер. Приликом сечења треба избегавати оштећење испод ње лежи паучина. Дурална врећа се отвара када је потребно испитати кичмену мождину.

Након отварања кичменог канала, врши се темељан преглед оштећеног подручја. Уклањају се слободни мали коштани фрагменти и подручја покиданих лигамената. Посебна пажња је потребна ревизији предњег зида кичменог канала и отклањању узрока који изазивају компресију предњих делова кичмене мождине. Ако се то не може учинити задњим приступом, треба користити предњу декомпресију након поуздане унутрашње имобилизације оштећеног дела кичме.

Бочне површине спинозних наставка и лукови пршљенова на које ће се фиксирати калемови се унапред пажљиво и темељно скелетирају. Као што је горе поменуто, треба открити два лука изнад и испод места повреде или дефекта након ламинектомије. Компактна кост се пажљиво уклања са изложених лукова дуж њихове задње површине, а испод ње се открива сунђераста кост. Довољно јаки кортикални коштани калемови узети са тибијалног гребена постављају се на стране лукова и фиксирају жичаним шавом за лукове, од којих су, као што је горе поменуто, претходно одвојени жути лигаменти. Да би се то урадило, помоћу танког елеватора уметнутог између предње површине сваког лука и задње површине дуралне кесе, дурална кеса се помера довољно напред да би се омогућило провлачење жице. Танки жичани шав, који покрива предњу површину сваког лука и задњу површину калема на одговарајућем нивоу, десно и лево од линије спинозних наставка, чврсто и поуздано држи и фиксира вратне пршљенове, што кичми даје изгубљену стабилност. Рана се зашива слој по слој. У зависности од стања жртве, присуства или одсуства истовремених повреда, скелетна тракција се наставља наредних неколико дана костима лобање свода, а затим се ставља или одмах ставља добро моделиран краниоторакални гипсани одвојак. У одсуству контраиндикација из општег стања жртве, како се неуролошки симптоми повлаче, може се поставити на ноге.

У постоперативном периоду спроводи се симптоматска терапија лековима и примењују се антибиотици. Према индикацијама, ако је потребно, прописује се терапија дехидрације.

Трајање спољашње имобилизације зависи од карактеристика претходне повреде екстензијом, обима и преваленције ламинектомије и степена поузданости и чврстоће унутрашње фиксације.

Трајање инвалидитета и прогноза повреде у великој мери су одређени природом повреде кичмене мождине и степеном резидуалних неуролошких симптома. Чешће, код ових повреда компликованих захваћеношћу кичмене мождине, прогноза је мање повољна.