Аксијални преломи и дислокације зуба у атланто-аксијалном зглобном подручју

Нормалан однос између атласа и аксиса у „окретном“ зглобу може бити поремећен ако:

• као резултат насиља, доћи ће до прелома аксиалног зуба и глава, атлас и поломљени аксиални зуб ће се померити напред или назад као један блок;
• као резултат насиља, попречни лигамент атласа ће бити покидан, а глава и атлас ће бити померени напред;
• Аксиални зуб, под дејством силе, исклизнуће испод попречног лигамента атласа и померити се уназад.

Познато је да се граница између продужене мождине и кичмене мождине налази у равни која пролази кроз средину предњег лука атласа и горњу ивицу његовог задњег лука. На овом нивоу, сагитални пречник кичменог канала је 25-30 мм, а предње-задњи пречник булбарног врата је 10-12 мм. Међутим, присуство прилично масивног и сложеног лигаментног апарата у овој области значајно смањује слободан простор између мозга и коштаних зидова кичменог канала, па је померање атласа преко осе од 10 мм довољно да дође до оштећења мозга. Ови подаци исцрпно карактеришу опасност од горе наведених повреда.

Кинбок разликује трансденталне, транслигаментарне и периденталне дислокације атласа. Трансденталне дислокације атласа према Кинбоку су заправо фрактурно-дислокације, јер до померања главе, атласа и зубовидног лигамента долази услед прелома зубовидног лигамента. Транслигаментне и периденталне дислокације атласа према Кинбоку су праве дислокације, јер настају као резултат или руптуре попречног лигамента атласа или клизања зубовидног лигамента испод неруптурираног попречног лигамента.

У последњој деценији дошло је до повећања броја пацијената са зубастим преломима. То је последица повећања случајева тешких транспортних траума и побољшања рендгенске дијагностике. Према бројним ауторима (Начамсон; Јахна; Рамадије; Бомбарт; Гомез-Гонзалес, Касасбуенас), зубасти преломи чине 10-15% свих повреда вратне кичме и 1-2% свих повреда кичме,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци прелома и померања осовинског зуба у пределу атлантоаксијалног зглоба

Трауматско померање атласа услед прелома зубовидног оса може се јавити и антериорно и постериорно. Предња померања су много чешћа. Тежина ове повреде зависи од степена померања првог вратног пршљена и, последично, природе повреде кичмене мождине. Повреда настаје индиректним механизмом насиља, најчешће као резултат пада на главу. Код флексорног механизма повреде долази до предњег померања атласа, код екстензионог механизма - задњег. Прелом зубовидног оса са померањем атласа може се јавити и неадекватним насиљем у случајевима недовољне чврстоће и повећане кртости зуба, који се примећују уз делимично очување базалне хрскавичне плоче зуба.

Симптоми прелома и померања осовинског зуба у пределу атлантоаксијалног зглоба

Симптоми прелома аксис одонтоида и дислокације у пределу атлантоаксијалног зглоба су прилично варијабилни и могу се кретати од благог бола током покрета врата и главе, бола током гутања (предња дислокација) до тренутне смрти на месту несреће. То у крајњој линији зависи од степена дислокације атласа изнад аксиса. Треба разликовати три степена предње дислокације атласа, који доводе до различитих клиничких токова ове повреде.

Први степен померања. Прелом аксиалног зуба није праћен никаквим померањем истог, те стога нема померања атласа и главе преко аксиалног зуба. У одсуству израженог потреса мозга, жртва не губи свест. Благи бол при померању главе и врата, осећај нелагодности у пределу врата брзо пролазе. Жртва не разуме несрећу која се догодила, а лекар може потценити природу повреде. Ово привидно благостање је веома релативно. Срастање костију у пределу прелома често се уопште не дешава или се дешава изузетно споро. Накнадна минимална траума може довести до непоправљиве катастрофе. У фигуративном изразу Нгујен Куок Ања, таква особа „хода поред смрти“.

Други степен померања. При просечној вредности трауматске силе, која доводи до прелома аксиалног зуба, атлас, који је померен напред, заједно са поломљеним аксиалним зубом и главом, држи се на доњем делу зглобне косине другог вратног пршљена, односно долази до сублуксације. Клинички се ово манифестује несвестицом различитог трајања, понекад и губитком свести. Када се свест врати, жртва се жали на бол при покушају исправљања врата, бол у потиљку, у горњем вратном делу. Неуролошки поремећаји се откривају у виду бола у зони инервације великог потиљачног живца, дуж исподлежећих вратних коренова, моноплегије, диплегије, хемплегије, спастичности. При покушају подизања главе јавља се синдром компресије прожиљне мождине, који настаје услед притиска задњег лука атласа на мождано стабло.

Резултујућа вертикална сила гравитације, представљена тежином главе, разлаже се на две компоненте силе: једна од њих пролази кроз раван прелома и усмерена је надоле и назад, дајући вратној кичми положај екстензије, друга је усмерена напред и надоле и тежи да подигне потиљак, а са њим и задњи лук атласа. То доводи до тога да чим жртва покуша да подигне главу, булбомедуларни део мозга бива подвргнут компресији, што доводи до појаве горе поменутог синдрома.

Трећи степен померања. У случају јаког насиља и појаве прелома аксиалног зуба, глава и атлас заједно са поломљеним зубом клизе дуж предњег косог дела зглобних површина другог вратног пршљена - долази до потпуног померања. Задњи лук атласа, померајући се напред, компресује и оштећује мозак на граници између продужене мождине и кичмене мождине. Смрт наступа од тренутног „обезглављивања“ особе.

Ако код другог и трећег степена прелома-дислокације I-II вратних пршљенова, који је настао као резултат прелома аксиса зубног мишића, довољно светла и изражена клиничка слика омогућава да се посумња на ову повреду, онда преломи аксиса зубног мишића без померања, због благости клиничких манифестација и привидног благостања, могу завести лекара и остати непрепознати на време. Недовољан или нетачан третман ових жртава крије озбиљне, понекад непоправљиве последице.

Дијагноза прелома и померања аксијалног зуба у пределу атлантоаксијалног зглоба

Рендгенски преглед је непроцењив за разјашњавање природе и степена померања атласа. Омогућава да се правилно процени природа повреде, карактеристике померања пршљенова, присуство или одсуство истовремене ротационе сублуксације атласа, која се може јавити код ових повреда. Рендгенска метода је од одлучујућег значаја у дијагностиковању прелома аксијалног зуба без померања. Правилно урађен профилни рендгенски снимак омогућава да се идентификују све промене које су настале као последица повреде; у неким случајевима, томографија је корисна за детаљније приказивање постојећих промена. Трансорални снимак омогућава да се разјасни стање задњег лука атласа, присуство или одсуство његове ротационе сублуксације. Што је израженији степен померања поломљеног зуба, то се он скраћенији чини на задњем трансоралном рендгенском снимку.

Није увек лако и једноставно потврдити или одбацити присуство прелома зуба без померања, посебно у скорашњим случајевима. Ако је немогуће успоставити тачну дијагнозу, жртву треба третирати као пацијента са преломом, а након 2-3 недеље поновити рендгенски преглед. Појава уске линије просветљења, посебно ако је наглашена суседним подручјима неправилне склерозе, чини претпостављену дијагнозу поузданом.

[ 8 ], [ 9 ]

Лечење прелома и померања аксијалног зуба у пределу атлантоаксијалног зглоба

Преглед и транспорт повређеног морају се спроводити са изузетном пажњом и опрезом. У процесу непажљивог прегледа и транспорта преломљеног аксиалног зуба без померања, може доћи до секундарног померања атласа и главе и изазвати компресију или оштећење мозга. Симптоматски третман лековима се спроводи према индикацијама. Повређени се ставља у кревет у лежећи положај. У одсуству померања и истовремених тешких повреда, ставља се краниоторакална гипсана завојница, која се замењује уклоњивим корсетом након 6-8-10 месеци. Спољашња имобилизација се прекида само када постоји поверење у почетак срастања костију. У супротном, пацијент је приморан да или стално користи ортопедски корсет или да се подвргне окципитоспондилодези (окципитоцервикалној артродези).

Уколико дође до померања поломљеног зуба, потребно је елиминисати постојећу сублуксацију или дислокацију (!) и поравнати фрагменте поломљеног зуба. То се постиже или ручном репозицијом, што је дозвољено само у искусним рукама, или репозицијом помоћу тракције (скелетна тракција костима лобањског свода, Глисонова петља). У оба случаја, од лекара се захтева јасна представу о природи оштећења и померања фрагмената, способност визуелизације релативних положаја померених пршљенова и њиховог односа према кичменој мождини.

Анестезија се не користи. Манипулације током репозиције зависе од природе померања: код предњих сублуксација врши се уздужно истезање и екстензија главе, код задњих померања - уздужно истезање и флексија. Све манипулације се изводе под рендгенском контролом. Мануелна репозиција захтева одређене вештине од лекара. По постизању репозиције ручно или тракцијом, ставља се краниоторакални гипсани завој и накнадно лечење се спроводи на исти начин као код прелома без померања, ако нема индикација за активнију интервенцију (ревизија, декомпресија) са стране кичмене мождине.

Оципитоспондилодеза је операција која подразумева стварање задњег коштаног блока између окципиталне кости и горњег дела вратне кичме коришћењем коштаног калемљења.

Први извештај о операцији окципитоспондилодезе у литератури која нам је доступна припада Форстеру (1927), који је користио коштани клин из фибуле за стабилизацију горњег дела вратне кичме код прогресивне атлантоаксијалне дислокације након прелома одонтоида 2 вратног пршљена.

Јувара и Димитриу (1928) су покушали ову операцију на пацијенту са тетраплегијом; пацијент је преминуо. Кан и Иглесија (1935) су први користили калем са гребена илијачног крила да би стабилизовали кичму код пацијента са атлантоаксијалном сублуксацијом након прелома аксис одонтоида и неуспешног конзервативног лечења. Ранд (1944) је извео ову операцију на пацијенту са спонтаном сублуксацијом атласа. Спилејн, Палиса и Џоунс (1957) су известили о 27 сличних операција изведених за различите индикације. Операцију изведену као тотална цервикална спондилодеза известили су 1959. године Пери и Најсел, који су је извели на пацијенту са тешком парализом цервикокоципиталних мишића услед полиомијелитиса. Ми смо ову операцију извели у сопственој модификацији на пацијенту са преломом корена лукова другог вратног пршљена (Ја. Л. Цивјан, 1963). Хамблен (1967) је објавио 7 својих запажања. ИМ Иргер (1968) је описао своју методу окципитоцервикалне артродезе, изведену на 3 пацијента.

Треба нагласити да преломи и преломи-дислокације осовинског зуба спадају међу повреде вратне кичме које су опасне за повређеног и тешке за лечење. Опасност од ових повреда је због могућности оштећења можданог стабла и горњег дела кичмене мождине, тешких потреса мозга и контузија мозга. Чак и код примарно неусложњених повреда, лако може доћи до секундарног оштећења мозга:

Без обзира на то да ли се ради о компликованој или некомпликованој повреди два горња вратна пршљена, резултат предузете хируршке интервенције требало би да буде поуздана унутрашња фиксација оштећеног дела. Уколико, на основу клиничких података или током хируршке интервенције, нема потребе за ревизијом садржаја кичменог канала, задатак хируршке интервенције је да репозиционира померене фрагменте и поуздано их имобилише. Уколико, на основу клиничких података или током хируршке интервенције, постоји потреба за ревизијом садржаја кичменог канала, онда се горе поменути задаци допуњују додатном потребом за хируршким лечењем оштећених елемената кичмене мождине и елиминацијом њене компресије. Поуздана унутрашња фиксација у случају повреде два горња вратна пршљена може се постићи окципитоспондилодезом.

Индикације: скорашње повреде два горња вратна пршљена, праћене нестабилношћу овог дела кичме; прогресивне атлантоаксијалне сублуксације након неуспешног конзервативног лечења; неке конгениталне аномалије горњих вратних пршљенова, које доводе до нестабилности кичме; последице ламинектомије и других интервенција на горњим вратним пршљеновима, које узрокују нестабилност кичме; као метода спречавања нестабилности у горњем вратном региону код неких туморских и деструктивних процеса у горњим вратним пршљеновима; тешка парализа вратних мишића.

Преоперативна припрема. У случају свежих повреда - најбржи и најпажљивији могући клинички, неуролошки и радиолошки преглед. Уколико је индиковано - одговарајућа терапија лековима. Потребно је пажљиво третирати оштећену вратну кичму, поуздано је имобилизовати; избегавати непотребно премештање и померање повређеног. Глава повређеног треба да буде обријана.

Жртва се поставља на леђа. Глава се рукама асистента вуче дуж дуге осе кичме. Глава се фиксира рукама асистента континуирано од тренутка доласка жртве док се не примени скелетна тракција на кости лобање. Након интубације и почетка анестезиолошког сна, уз наставак скелетне тракције дуж осе кичме са додатном имобилизацијом главе, асистент окреће жртву на стомак. Испод горњег дела грудног коша и чела жртве се постављају равни јастуци од мушеме.

Анестезија - ендотрахеална анестезија са контролисаним дисањем.

Техника окципитоспондилодезе. Мека ткива се дисецирају слој по слој користећи средњи линеарни рез од окципиталне протуберанције до спинозног наставка V-VI вратних пршљенова строго дуж средње линије. Ако се рез не направи строго дуж средње линије, већ одступа у страну од нухалног лигамента, могуће је значајно крварење из вратних мишића. Потиљачна кост се скелетонизира субпериостално од окципиталне протуберанције до задње ивице форамена магнума и у стране од њега. Строго субпериостално, уз максималан опрез, скелетонизирају се задњи лук атласа, спинозни наставци и лукови потребног броја исподлежећих вратних пршљенова. Приликом скелетонизирања задњег лука атласа, треба водити посебну пажњу да се не оштети вертебрална артерија. Опрез је потребан и јер може доћи до урођене неразвијености задњег лука атласа или његовог оштећења. Ако се интервенција изводи због прелома корена аксијалних лукова или постоје истовремене повреде задњих делова других пршљенова, онда је потребан двоструки опрез приликом скелетирања исподлежащих пршљенова. Генерално, лукови вратних пршљенова су покретни, танки и захтевају деликатну манипулацију. Оријентација у задњим паравертебралним ткивима може бити отежана због њихове импрегнације старом крвљу која се излила. Код каснијих интервенција, одвајање меких ткива од лукова је тешко због формираног ожиљног ткива. Обилно крварење се зауставља тампонадом ране газираним салветама навлаженим врућим физиолошким раствором. Прегледа се подручје оштећења. У зависности од присуства или одсуства индикација, врши се ревизија садржаја кичменог канала са претходном ламинектомијом или уклањањем поломљеног лука. У хроничним случајевима може бити потребно ресекција задње ивице форамена магнума и дисекција дура матер.

Заправо, окципитоспондилодеза се може извести у две варијанте. Прва варијанта је ограничена на примену жичаног шава и индикована је само за свеже повреде. Друга варијанта комбинује примену жичаног шава и трансплантацију кости.

Опција 1. 1 цм лево и десно од средине задебљања потиљачне кости које формира доња нухална линија, у дебљини потиљачне кости се вертикално буше два паралелна канала дужине 1-1,5 цм бургијом пречника 2 мм. Ови канали пролазе у дебљини сунђерастог кости између спољашње компактне плоче и стакласте плоче потиљачне кости. Капаљка истог пречника се буши попречно кроз базу спинозног наставка другог или трећег вратног пршљена. Жица од нерђајућег челика пречника 1,5-2 мм се провлачи кроз канале у потиљачној кости у облику шава у облику слова U. Један крај провучене жице је дужи од другог. Дуги крај жичаног шава се провлачи кроз попречни канал у основи спинозног наставка другог или трећег вратног пршљена. Потребно позиционирање главе се врши под визуелном контролом. Жичани шав се затеже и чврсто везује у облику осмице. Врши се хемостаза. Ране се зашивају у слојевима. Примењују се антибиотици. Ставља се асептични завој. Спољашња имобилизација се врши скелетном тракцијом у трајању од 6-8 дана, након чега следи примена краниоторакалног завоја. Примењени жичани шав елиминише могућност подизања потиљка и тиме штити кичмену мождину од секундарне компресије.

Ова варијанта окципитоспондилодезе омогућава брзо завршетак хируршке интервенције. Постиже довољно поуздану стабилност у пределу оштећеног дела кичме. Користи се када се хируршка интервенција не може одложити због насталих околности, када је изузетно непожељно изазвати додатну хируршку трауму пацијенту, када природа повреде дозвољава да се ограничимо на такву фиксацију. Недостаци ове варијанте операције укључују могућност руптуре жице и неуспеха шавова. Када се жртва изведе из угроженог стања, ако постоје одговарајуће индикације, могуће је допунити интервенцију остеопластичном фиксацијом у другој фази.

Друга опција, поред примене жичаног шава, одмах предвиђа додатну остеопластичну фиксацију потиљачне кости и оштећеног дела кичме. У зависности од индикација за које се интервенција изводи, поред манипулација које се изводе у првој опцији, додатно се скелетонизирају спинозни наставци и лукови исподлежећих вратних пршљенова. Компактна кост се пажљиво уклања из спинозних наставка и полулукова док се исподлежећа сунђерасту кост не открије. Два компактно-сунђераста коштана калема узета из тибије или гребена илијачног крила постављају се на изложену сунђерасту кост полулукова са обе стране база спинозних наставка. Пречник коштаних калемова је 0,75-1 цм, њихова дужина треба да одговара дужини сегмента кичме који се фиксира од спољашње површине потиљачне кости плус 0,75-1 цм. Могу се користити и ауто- и хомографтови, који треба да буду постављени тако да њихова сунђерастa површина буде уз изложену спонгиозу полулукова и спинозних наставка. Проксимални крајеви коштаних калемова наслањају се на потиљачну кост близу задње ивице форамена магнума. На местима контакта калемова са потиљачном кости, помоћу глодалице или малих полукружних длета формирају се жлебови, продирући у дебљину сунђерастог слоја потиљачне кости. Проксимални крајеви коштаних калемова убацују се у жлебове потиљачне кости, а преостали, дисталнији део калемова фиксира се за лукове вратних пршљенова помоћу најлона или танких жичаних шавова. Формира се нека врста коштаног моста, који се пребацује са потиљачне кости на вратне пршљенове. Коштана рана се додатно пуни коштаним иверицама. Ако је извршена ламинектомија, коштане иверице се не постављају на подручје без лукова. Рана се зашива слој по слој. Примењују се антибиотици. Примењује се асептични завој.

Жица која се користи за шав треба да буде направљена од довољно еластичних врста нерђајућег челика. Као што је већ напоменуто, коштани калемови се узимају или са тибије или са гребена илијачног крила. Предност треба дати аутографтовима, али се могу користити и хладно конзервирани хомографтови. Интервенцију прати интравенска трансфузија крви. Губитак крви треба брзо и у потпуности надокнадити и треба одржавати адекватно дисање.

Прерана екстубација пацијента је опасна. Тек када постоји потпуно поверење у обнављање спонтаног дисања, цев се може уклонити из трахеје. Следеће треба да буде спремно за непосредну употребу у постоперативном одељењу: сет интубационих цеви, апарат за вештачко дисање, сет инструмената за трахеостомију и систем за интраартеријски утицај крви.

Након операције, жртва се ставља у кревет са дрвеном даском. Испод предео врата се ставља мекани еластични јастук тако да глава жртве одржава задати положај. Сајла из носача за вучу лобање се пребацује преко блока причвршћеног за узглавље кревета. Окачено је терет од 4-6 кг.

Користи се симптоматски третман лековима прелома и померања аксиалног зуба у пределу атлантоаксијалног зглоба. Примењују се антибиотици. Према индикацијама - курс дехидратационе терапије. 6-8. дана се уклањају шавови, уклања се тракциона конзола. Краниоторакални завој се примењује 4-6 месеци, а затим се уклања. На основу рендгенског прегледа доноси се одлука о потреби наставка спољашње имобилизације. Питање радне способности се решава у зависности од природе последица претходне повреде и професије жртве.

Окципитоцервикална артродеза према ИМ Иргеру. Главна разлика методе окципитоцервикалне артродезе према ИМ Иргеру је у техници примене шава за плевенје. На основу датих прорачуна, аутор методе сматра ову методу поузданијом и стабилнијом. Суштина методе је следећа.

Жртва се поставља на бок, даје се општа анестезија. Средишњи рез се користи за дисекцију ткива и скелетирање подручја љуске потиљачне кости, задњег лука атласа, спинозних наставка и лукова другог и трећег вратног пршљена. У случају предњих сублуксација атласа, аутор препоручује ресекцију задњег лука атласа. Подручје задње ивице форамена магнума се скелетира посебно пажљиво, за шта се дисецира атланто-окципитална мембрана. Користећи бушилицу, буше се две пролазне рупе, које се налазе 1,5 цм од средње линије и изнад задње ивице форамена магнума. Кроз ове рупе се убацује жичани шав, који иде од напред ка назад дуж предње површине љуске потиљачне кости. Крајеви убаченог шавa се провлаче кроз отвор у спинозном наставку другог или трећег вратног пршљена и чврсто се везују. Постављање и фиксација коштаних калемова се врши на исти начин као што смо ми описали. ИМ Иргер наглашава тешкоће у спровођењу жичаног шава.