Бол у цревима: узроци, дијагноза, лечење

Бол у цревима сам по себи није дијагноза, већ симптом који може настати и због релативно безопасних функционалних поремећаја и због стања која захтевају хитну негу. У пракси, пацијенти често називају било који бол у доњем делу стомака, око пупка или у целом стомаку „болом у цревима“, али извор симптома није увек лоциран у цревима: сличне сензације могу изазвати желудац, жучни канали, панкреас, уринарни тракт, слепо црево и карлични органи. [1]

Бол у цревима може бити спазмодичан, коликаст, туп, надут или пецкање. Лекар узима у обзир не само јачину бола, већ и његово трајање, изненадност и повезаност са јелом, пражњењем црева, надимањем, грозницом, крвљу у столици, губитком тежине и ноћним симптомима. Управо ова комбинација симптома помаже у разликовању функционалног поремећаја од упале, инфекције, опструкције или исхемије. [2]

Најчешћи узрок хроничног, понављајућег бола у цревима код одраслих је синдром иритабилног црева. Карактерише га понављајући бол у стомаку повезан са дефекацијом, као и промене у учесталости столице, облику столице или обоје. Тренутне смернице наглашавају да се ова дијагноза не поставља „искључењем“, већ на основу карактеристичне клиничке слике у одсуству упозоравајућих знакова. [3]

Али нису сви болови у цревима функционалне природе. Ако бол прати крв у столици, грозница, упорно повраћање, губитак тежине, анемија, ноћна дијареја, јака слабост, немогућност пражњења гасова или изненадни, јаки болови, вероватноћа органске патологије значајно се повећава. У таквим случајевима је потребна активна потрага за узроком, а понекад и хитна хоспитализација.

Важно је разумети још једну ствар: бол у цревима не може се проценити одвојено од столице. Дијареја, затвор, слуз, крв, црна, катран столица, кркљање, надимање, осећај непотпуног пражњења, тенезмус, болни лажни позиви — све то нису „додатни детаљи“ већ су заправо кључни за дијагнозу. Што се прецизније опише столица и пратећи симптоми, брже се може одредити исправан преглед. [5]

Табела 1. Шта природа бола најчешће указује

Природа бола	Шта се чешће претпоставља	Шта повећава будност
Спастичан, таласаст	синдром иритабилног црева, затвор, цревне колике, делимична опструкција	повраћање, недостатак гасова и столице, повећано надимање
Константан локални бол у доњем левом делу стомака	дивертикулитис	грозница, осетљивост на палпацију, погоршање током 1-3 дана
Бол са дијарејом и грозницом	инфективни колитис	крв или слуз у столици, дехидрација
Бол са крвљу у столици и губитак тежине	инфламаторна болест црева, тумор, исхемија	анемија, ноћни симптоми, старост и породични фактори ризика
Изненадни, веома јак бол који није у складу са прегледом	цревна исхемија	васкуларни фактори ризика, метаболичка ацидоза, акутно погоршање
Бол са продуженом констипацијом	хронична констипација, функционални поремећај, ређе тумор	крв у столици, губитак тежине, немогућност излучивања гасова

Табела је заснована на тренутним препорукама за синдром иритабилног црева, дивертикуларну болест, инфективну дијареју, затвор, цревну исхемију и симптоме колоректалног карцинома. [6]

Главни узроци болова у цревима

Синдром иритабилног црева је најчешћи узрок хроничног или рекурентног бола без структурног оштећења црева. Карактерише га бол или нелагодност повезана са дефекацијом, као и промене у учесталости или облику столице. Неки пацијенти претежно доживљавају дијареју, други затвор, а трећи се смењују између ова два. Често су повезани надимање, кркљање и осећај непотпуног пражњења. [7]

Инфективни узроци често имају акутни почетак. Инфективни колитис и гастроентеритис карактеришу бол у стомаку, дијареја, а понекад и мучнина и повраћање, док бактеријске инфекције могу изазвати грозницу, слуз или крв у столици и јаке грчеве. Смернице за инфективну дијареју препоручују енергичнију процену пацијената са крвљу, слузи, високом температуром, јаким болом у стомаку или знацима сепсе. [8]

На инфламаторну болест црева, првенствено улцерозни колитис и Кронову болест, треба посумњати када бол прати хронична дијареја, крв у столици, губитак тежине, умор, анемија, а понекад и екстраинтестиналне манифестације. Улцерозни колитис карактерише крвава столица и тенезмус, а тежина симптома може варирати од умерене до веома тешке. Фекални калпротектин је вредан почетни скрининг тест јер се повећава са упалом цревне слузокоже. [9]

Дивертикуларна болест и дивертикулитис су чешћи код одраслих и старијих пацијената. Акутни дивертикулитис се најчешће карактерише болом у доњем левом делу стомака, често праћен грозницом, мучнином, затвором или дијарејом. Тренутне смернице наглашавају да нису сви неусложњени дивертикулитиси обавезни за антибиотике: код имунокомпетентних пацијената са благим случајевима, антибиотици се могу користити селективно, а не аутоматски. [10]

Хронична констипација такође често изазива „цревне“ болове: надимање, тежину, грчеве, осећај пуноће, непотпуно пражњење црева и надимање. Али констипација долази са једном важном напоменом: упорни бол, крв у столици, повраћање, немогућност избацивања гасова, губитак тежине и породична историја рака дебелог црева захтевају озбиљнији узрок. Другим речима, бол повезан са констипацијом није увек само последица „лењег црева“. [11]

Целијакија, колоректални карцином, цревна опструкција и цревна исхемија такође треба да се размотре. Целијакија се може манифестовати не само дијарејом, већ и надимањем, болом, недостатком гвожђа и губитком тежине. Колоректални карцином може изазвати продужени бол, промене у столици, крви и анемију. Опструкција је често праћена грчевима, повраћањем, надимањем и недостатком гасова, док је познато да цревна исхемија изазива јак бол, понекад несразмеран физичким налазима. [12]

Табела 2. Уобичајени узроци болова у цревима и њихове разлике

Узрок	Како се обично манифестује	Шта је посебно важно
Синдром иритабилног црева	понављајући бол, повезаност са пражњењем црева, промена обрасца или учесталости столице	нема системске упале, нема алармантних знакова
Инфективни колитис	акутни почетак, дијареја, грчеви	грозница, крв, слуз, дехидрација
Улцерозни колитис и Кронова болест	бол, хронична дијареја, крв, губитак тежине	повишен калпротектин, потребна је ендоскопија
Дивертикулитис	најчешће локални бол на левој страни доњег дела стомака	грозница и компликације су могуће
Хронична констипација	надимање, бол, ретка или тврда столица	искључити знакове упозорења и препреке
Целијачна болест	надимање, бол, дијареја или скривена малапсорпција	серологија пре почетка дијете без глутена
Опструкција	колике, повраћање, надимање, недостатак гасова	ванредно стање
Интестинална исхемија	изненадни јаки бол	потребна је хитна процена

Табела је заснована на актуелним изворима о синдрому иритабилног црева, инфективној дијареји, инфламаторној болести црева, дивертикулитису, целијакији, затвору, опструкцији и исхемији. [13]

Црвене заставице и када је потребна хитна помоћ

Најважнији принцип код болова у цревима је да се прво искључи хитна потреба, па тек онда размотри функционални поремећај. Хитна медицинска помоћ је потребна у присуству изненадног јаког бола, брзог погоршања симптома, несвестице, пада крвног притиска, јаке слабости, напетости трбушних мишића, поновљеног повраћања, немогућности уноса течности, потпуног престанка гасова или столице и појаве крви или црне, катран боје столице. Ови знаци се сматрају алармантним јер се могу јавити код цревне опструкције, перфорације, крварења и исхемије.

Посебно алармантан сценарио је комбинација бола са губитком тежине, анемијом, ноћном дијарејом или крвљу у столици. Ова комбинација повећава вероватноћу инфламаторне болести црева или рака и захтева не бескрајно самолечење, већ преглед са тестовима и често колоноскопијом. За колоректални карцином, званични извори посебно наводе промену у пражњењу црева, крв, упорни бол у стомаку, слабост и необјашњив губитак тежине. [15]

Старост такође мења праг за сумњу. Према смерницама за откривање рака, код одраслих старијих од 40 година, комбинација необјашњивог бола у стомаку и губитка тежине већ захтева убрзану процену ризика за колоректални карцином, а у случајевима ректалног крварења, анемије услед недостатка гвожђа и перзистентних промена у пражњењу црева, потреба за тестирањем је још већа. То не значи да сваки пацијент са болом има рак, али значи да такве симптоме не треба приписивати „дисбактериози“ без тестирања. [16]

Затвор има своје знаке упозорења. Ако је затвор праћен упорним болом у стомаку, крвљу у столици, повраћањем, грозницом, немогућношћу избацивања гасова или ненамерним губитком тежине, ово више није типичан функционални затвор и није ситуација за дуготрајно, насумично кућно лечење лаксативима. Ова комбинација симптома захтева искључивање опструкције, тумора и других органских узрока. [17]

Постоји и специфичан „васкуларни“ црвени знак: веома јак бол који делује несразмерно физичким налазима. Тако се често описује рана мезентерична исхемија, када пацијент осећа јак бол, али абдомен можда још увек не делује оштро напето у раним фазама. Ово је ретко, али опасно стање, а његово превиђање једна је од најозбиљнијих дијагностичких грешака код болова у стомаку. [18]

Табела 3. Упозоравајући знаци бола у цревима

Знак	Зашто је опасно?	Шта да се ради
Изненадни, веома јаки бол	могући су исхемија, перфорација, акутни абдомен	одмах потражите хитну помоћ
Бол без гасова или столице	опструкција је могућа	хитна лична процена
Бол са поновљеним повраћањем и надимањем	ризик од опструкције и дехидрације	хитно се обратите лекару
Бол са крвљу у столици или црном столицом	крварење, колитис, тумор, исхемија	хитна процена
Бол са губитком тежине, анемијом, ноћним симптомима	органска патологија, укључујући упалу и рак, је могућа	убрзани преглед
Бол са грозницом и јаком дијарејом	инфективни или запаљенски процес	тестове и процену лично

Основа табеле су препоруке за симптоме хитних случајева, опструкције, исхемије, затвора и препознавања колоректалног карцинома.[19]

Дијагностика

Дијагноза не почиње колоноскопијом, већ правилним клиничким интервјуом. Лекар ће утврдити када се бол први пут појавио, како се манифестује током времена, где се тачно осећа, да ли је повезан са пражњењем црева, храном, стресом, менструалним циклусом, скоријом историјом путовања, да ли су узимани антибиотици и да ли постоји породична историја инфламаторне болести црева, целијакије или колоректалног карцинома. У овој фази, пацијенти се већ могу поделити у групе ниског и високог ризика. [20]

Ако је клиничка слика типична за синдром иритабилног црева и нема алармантних знакова, тренутне смернице омогућавају „позитивну“ дијагностичку стратегију уместо да се пацијент одмах шаље на дугачак низ скупих тестова. Ово је један од најважнијих напредака у савременој гастроентерологији: функционални поремећаји треба да се препознају, а не дијагностикују тек након десетина негативних тестова. [21]

Када постоји неизвесност између функционалне и инфламаторне патологије, фекални калпротектин је посебно користан. Препоручује се као додатни тест код одраслих са скорашњим симптомима доњег гастроинтестиналног тракта, када је потребно разликовати синдром иритабилног црева од инфламаторне болести црева. Низак резултат смањује вероватноћу активне упале, док повишен резултат појачава индикацију за ендоскопију. [22]

Код акутне дијареје, тест столице није неопходан за свакога. Препоручује се особама са високом температуром, крвљу или слузи у столици, јаким грчевима, јаким боловима у стомаку, сепсисом, имунодефицијенцијом или епидемиолошким факторима ризика. Овај приступ је у складу са препорукама за инфективну дијареју и помаже у избегавању прекомерне употребе антибиотика, а истовремено открива озбиљну бактеријску инфекцију. [23]

Уколико се сумња на целијакију, исправан приступ је прво спровођење серолошке процене, а не одмах прелазак на дијету без глутена. Званични извори указују да је преферирани серолошки тест за већину пацијената одређивање IgA антитела на ткивну трансглутаминазу. Уколико се сумња на недостатак IgA, треба проценити укупни IgA и, ако је потребно, користити IgG тестове. [24]

Снимање и ендоскопија се бирају на основу ситуације. У случајевима акутног, нелокализованог бола и сумње на компликације, ЦТ скенирање је важно; у случајевима дивертикулитиса, помаже у разјашњавању тежине процеса; у случајевима високог ризика од инфламаторне болести црева или тумора, потребна је колоноскопија; а ако се сумња на опструкцију или исхемију, преглед треба обавити без одлагања. Не постоји јединствени тест који одговара свим случајевима. [25]

Табела 4. Који прегледи су најчешће потребни?

Метод	Када је посебно корисно	Шта помаже да се разуме
Комплетна крвна слика, Ц-реактивни протеин, гвожђе или феритин	за хронични бол, крв у столици, слабост, губитак тежине	анемија и знаци упале
Фекални калпротектин	у дебати између синдрома иритабилног црева и инфламаторне болести црева	вероватноћа упале слузокоже
Тестирање столице на инфективне агенсе	са грозницом, крвљу, слузи, јаком дијарејом	бактеријске или друге инфекције
Серологија за целијакију	за бол, надимање, дијареју, анемију, недостатке	вероватноћа целијакије
Компјутеризована томографија	у случају акутног бола, компликација, сумње на дивертикулитис, опструкцију, исхемију	компликације и анатомски узрок
Колоноскопија	у случају алармантних знакова, крви, анемије, високог калпротектина	запаљење, тумор, извор крварења

Табела је заснована на тренутним препорукама за синдром иритабилног црева, фекални калпротектин, инфективну дијареју, целијакију, дивертикулитис и упозорење на рак. [26]

Лечење

Главно правило лечења није лечење „бола у цревима уопште“, већ решавање његовог основног узрока. Симптоми могу изгледати идентично, али синдром иритабилног црева захтева прилагођавање исхране, објашњење механизма болести и лекове прилагођене специфичном обрасцу црева. Инфекције захтевају рехидратацију и правилан избор индикација за тестирање и терапију. Дивертикулитис захтева процену компликација. Инфламаторна болест црева захтева потврду дијагнозе и антиинфламаторни третман под надзором специјалисте. [27]

За синдром иритабилног црева, савремени приступ почиње едукацијом пацијента, проценом исхране и идентификацијом дијететских окидача. Препоруке подржавају употребу растворљивих влакана у односу на груба нерастворљива влакна, а такође дозвољавају употребу уља од менте код неких пацијената. Даља терапија зависи од специфичног стања: ако преовладава затвор, препоручују се одређени лекови, док се други препоручују за дијареју. Психотерапеутске методе могу бити важне у случајевима значајног стреса и централне регулације бола. [28]

Ако је бол повезан са хроничном констипацијом, фармакотерапија се бира постепено. Заједничке смернице Америчког гастроентеролошког удружења и Америчког колеџа за гастроентерологију код одраслих снажно препоручују полиетилен гликол, а затим линоклотид, плеканатид и прукалоприд након што лекови који се издају без рецепта нису дали резултате. За неке пацијенте, влакна, лактулоза, сена, магнезијум оксид и лубипростон се условно препоручују. То значи да избор лекова треба да зависи од профила симптома, доступности и подношљивости. [29]

Код инфективне дијареје и колитиса, надокнада течности остаје главни ослонац лечења, док се преглед столице и антимикробна терапија одређују на основу клиничке слике. Уколико постоји крв, слуз, висока температура, јак бол, знаци сепсе или имунодефицијенције, пацијенту је потребна лична процена и често лабораторијска верификација патогена. Једноставан покушај „заустављања столице по сваку цену“ без разумевања узрока у таквим случајевима може бити погрешан. [30]

Стратегија за дивертикулитис се променила последњих година. Код имунокомпетентних пацијената са благим, некомпликованим стањем, антибиотици се могу прописивати селективно, а не аутоматски свима. Међутим, ако је пацијент имуносупресован, системски болестан, има компликације или се сумња да има компликовано стање, антибиотска терапија и активније праћење су обавезни. Стога је код дивертикулитиса важно не само ублажити бол, већ и утврдити да ли је епизода компликована. [31]

Ако се потврди инфламаторна болест црева, целијакија, цревна опструкција или исхемија, самолечење више није прихватљиво. Код улцерозног колитиса и Кронове болести, лечење се одређује тежином и локализацијом упале и захтева специјализовано праћење. Код целијакије, строга дијета без глутена је кључна након потврде дијагнозе. Цревна опструкција и исхемија захтевају хитно лечење, јер одлагање повећава ризик од некрозе, перфорације и тешких компликација. [32]

Табела 5. Лечење највероватнијег узрока

Ситуација	Основни приступ	Шта је важно запамтити
Синдром иритабилног црева	едукација, модификација исхране, растворљива влакна, индивидуална симптоматска терапија	Дијагноза је могућа без потпуног „искључивања свега“
Хронична констипација	степенаста терапија која почиње са влакнима и осмотским средствима	Ако постоје алармантни знаци, потребно је тражити органски узрок.
Инфективни колитис	рехидратација, ако је индикована, преглед столице и циљана терапија	крв, грозница и јак бол захтевају личну процену
Дивертикулитис	процена компликација, ублажавање бола, понекад антибиотици	Нису свима потребни антибиотици за благе, некомпликоване случајеве.
Упална болест црева	потврда дијагнозе, антиинфламаторна терапија под надзором специјалисте	Не можете одложити преглед ако радите анализе крви или губите на тежини.
Целијачна болест	дијета без глутена након дијагнозе	Не можете почети са дијетом пре серологије
Опструкција или исхемија	хитна хоспитализација	ово није кућни сценарио

Табела је заснована на препорукама за синдром иритабилног црева, хроничну констипацију, инфективну дијареју, дивертикулитис, целијакију и цревне хитне случајеве. [33]

Шта можете, а шта не можете да радите код куће

Кућно праћење је прикладно само за благи бол без алармантних симптома, када нема крви у столици, високе температуре, упорног повраћања, повећаног надимања, губитка тежине или јаке слабости. У овој ситуацији је корисно забележити како је бол повезан са столицом, исхраном, млечним производима, махунаркама, великим количинама брзо ферментибилних угљених хидрата, стресом и менструалним циклусом. Такав дневник је често кориснији од хаотичне употребе неколико лекова заредом. [34]

Ако сте склони затвору, адекватан унос течности, постепено повећање уноса влакана и коришћење безбедног корак-по-корак приступа терапији су обично од помоћи, уместо повремених агресивних покушаја да се „потпуно очисте црева“. Међутим, ако је затвор праћен сталним болом, крвљу, повраћањем или немогућношћу избацивања гасова, кућне лекове треба прекинути и потражити помоћ. [35]

Ако су надимање и бол након јела присутни, посебно када се комбинују са променама у пражњењу црева, може бити корисно разговарати са лекаром о синдрому иритабилног црева и окидачима хране. Неким пацијентима је корисно ограничавање одређених ферментабилних угљених хидрата под надзором специјалисте, али претерано рестриктивне дијете без дијагнозе и плана поновног увођења могу нарушити исхрану и квалитет живота. [36]

Веома је важно да се не започиње строга дијета без глутена без тестирања ако се сумња на целијакију. Претходно елиминисање глутена може учинити серолошке тестове и биопсије мање информативним, што отежава дијагнозу. Стога, прво треба обавити тестирање, а затим донети коначну одлуку о дијети. [37]

Код било ког облика бола који се понавља недељама, ремети сан, изазива губитак тежине, праћен је крвљу или чини столицу непредвидивом, циљ није пронаћи „најјачи лек против болова“, већ идентификовати извор симптома. Бол у цревима је ситуација у којој време понекад ради у корист пацијента ако постоји функционални поремећај, али против њега ако је симптом последица упале, тумора, опструкције или исхемије. [38]

Табела 6. Када можете посматрати код куће, а када не?

Сценарио	Кућни надзор је прихватљив	Потребна вам је хитна или убрзана помоћ?
Благи понављајући бол без крви или грознице	Да	Не
Бол повезан са дефекацијом и без алармантних знакова	Да, након почетне процене је могуће	ако се симптоми погоршају или појаве црвене заставице
Бол са крвљу у столици	Не	Да
Бол са повраћањем и недостатком гаса	Не	Да
Бол са губитком тежине или анемијом	Не	Да
Изненадни, веома јаки бол	Не	Да

Табела је заснована на препорукама за синдром иритабилног црева, симптоме колоректалног карцинома, затвор, цревну опструкцију и исхемију. [39]

Честа питања

1. Да ли бол у цревима може бити једноставно узрокован гасом?
Да, стварање гасова и растезање цревног зида заиста могу изазвати грчеве или бол услед надимања, посебно код синдрома иритабилног црева и затвора. Али ако је бол јак, упоран и праћен повраћањем, грозницом, крвљу или губитком тежине, не може се приписати искључиво гасовима. [40]

2. Како се синдром иритабилног црева може разликовати од инфламаторне болести црева?
Синдром иритабилног црева карактерише бол повезан са дефекацијом и промене у столици без знакова системске упале. Инфламаторну болест црева више карактерише крв у столици, губитак тежине, ноћни симптоми, анемија и повишен фекални калпротектин. Дефинитивна диференцијација често захтева лабораторијску процену, а понекад и колоноскопију. [41]

3. Да ли је колоноскопија увек неопходна за бол у цревима?
Не. За типичан синдром иритабилног црева без алармантних симптома, савремени приступ не захтева обавезну колоноскопију за све. Међутим, ако постоји крв у столици, анемија, губитак тежине, висок калпротектин, перзистентне промене у столици или повећан ризик од рака, ендоскопија може бити неопходна. [42]

4. Да ли затвор може изазвати јак бол?
Да, може, посебно ако постоји значајно надимање, затвор и тврда столица. Али ако је затвор праћен повраћањем, губитком гасова, крви, сталним повећањем бола или губитком тежине, треба размотрити опструкцију или други органски узрок, а не само функционалну затвор. [43]

5. Да ли је бол у доњем левом делу стомака увек узрокован цревима?
Не. Иако је ова локација веома типична за дивертикулитис, сличан бол може имати и друге узроке. Стога су важни пратећи симптоми: температура, карактеристике столице, симптоми везани за уринарни тракт, налази прегледа и, ако је потребно, снимање. [44]

6. Да ли треба одмах да елиминишем глутен ако имам надимање и бол?
Не, прво морам да се прегледам. Ако се сумња на целијакију, серолошке тестове треба обавити пре преласка на исхрану без глутена; у супротном, дијагноза може бити мање тачна. [45]

7. Који су најалармантнији симптоми рака црева?
Најважнији укључују крв у столици, сталне промене у пражњењу црева, стални бол у стомаку или грчеве, необјашњив губитак тежине и анемију. Ови знаци не указују аутоматски на дијагнозу рака, али захтевају испитивање. [46]

8. Да ли се бол у цревима може лечити само лековима против болова?
Не, јер ублажавање бола не решава основни узрок. За функционални бол без упозоравајућих знакова, могуће су симптоматске мере, али у случајевима дивертикулитиса, инфламаторне болести црева, опструкције, исхемије или тумора, једноставан покушај „маскирања“ симптома може одложити правилну дијагнозу. [47]

9. Када је тест столице неопходан код цревних болова?
Када је бол комбинован са дијарејом, посебно са грозницом, крвљу, слузи, јаким грчевима, имунодефицијенцијом или епидемиолошким ризиком. У овим ситуацијама, тест столице помаже у идентификацији патогена и избору праве стратегије лечења. [48]

10. Који тест најчешће помаже у разликовању функционалног бола од упале?
Фекални калпротектин је веома користан у пракси. Не замењује све друге методе, али помаже у утврђивању да ли постоји разлог за сумњу на инфламаторну болест црева и да ли је неопходна ендоскопија. [49]

Закључак

Бол у цревима је симптом са веома широким спектром узрока: од синдрома иритабилног црева и констипације до инфективног колитиса, дивертикулитиса, инфламаторне болести црева, целијакије, опструкције, исхемије и колоректалног карцинома. Кључни изазов у савременој дијагностици није прописивање истог сета тестова за све, већ брзо одређивање исправног начина лечења на основу комбинације бола, столице, системских симптома и упозоравајућих знакова. [50]

Најважније практичне смернице су једноставне: бол повезан са дефекацијом и без упозоравајућих знакова је често функционалан; бол праћен крвљу, губитком тежине, анемијом, ноћним симптомима, грозницом, повраћањем, недостатком гасова или изненадним почетком захтева озбиљнији приступ и често хитну негу. Зато, код болова у цревима, није потребно лечити сам осећај, већ његов узрок. [51]