Милијарна туберкулоза

Када је дифузно ширење бактерија туберкулозе у телу праћено појавом многих врло малих жаришта у виду туберкула - туберкула или гранулома - чворића величине зрна проса (на латинском - милиум), дијагностикује се милијарна туберкулоза).

Такви туберкулозни фокуси у овој врсти болести могу бити не само у плућима, већ иу другим органима. [1]

Епидемиологија

Према подацима СЗО за 2018. Годину, скоро 10 милиона људи је оболело од туберкулозе, а око 1,6 милиона пацијената је умрло од ње. Истовремено, према експертима, у светским размерама, око трећине становништва може имати латентну инфекцију (нарочито у земљама у развоју). [2]

Милијарна плућна туберкулоза чини 1-2% свих случајева туберкулозе ове локализације. А њени ванплућни облици чине најмање 20% укупне статистике туберкулозе. [3]

Узроци милијарна туберкулоза

Познато је да је туберкулоза узрокована инфекцијом бактеријом Мицобацтериум туберцулосис. Исти патогени микроорганизам из рода актиномицета, који улази у тело капљицама у ваздуху, такође изазива вишеструку малофокалну или дисеминовану милијарну туберкулозу.

Ова прогресивна болест може се јавити током примарне хематогене или лимфогене дисеминације (ширења) микобактерија по целом телу или захватањем других органа ако постојећа туберкулоза није лечена.

Види такође -  Дисеминована плућна туберкулоза .

Милијарна туберкулоза је заразна или не? Што се тиче заразности ове врсте лезије бацилима туберкулозе, постоји мишљење да је степен њене заразности за друге нижи, јер се шири протоком крви (или лимфе). 

Бактерије туберкулозе преносе се од болесних људи, а туберкулоза је заразна када постоје клинички симптоми који указују на активност патогена. Али ако микобактерија не доведе до развоја болести, односно, инфекција код особе је латентна (асимптоматска), он не може заразити друге.

Истовремено, како показује клиничко искуство, резултат туберкулинског кожног теста -  Мантоук теста  - често је лажно негативан, ау десет случајева од стотину, латентни облик на крају постаје активан (заразан). А када се то догоди, немогуће је предвидети. [4]

Фактори ризика

Неоспорни фактори ризика за настанак милијарне туберкулозе су контакт са пацијентима и стања која доводе до имуносупресије – слабљења имунолошке одбране организма.

И имунитет је ослабљен:

• са ХИВ-ом и АИДС-ом, милијарна туберкулоза се примећује код 10% пацијената са АИДС-ом (види - Туберкулоза код ХИВ инфекције );
• са лошом исхраном и хроничним алкохолизмом;
• код пацијената са раком, укључујући и после хемотерапије;
• са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом и трајном дијализом;
• због синдрома недостатка антитела (хипогамаглобулинемија);
• у случајевима дуготрајне употребе имуносупресивних лекова и кортикостероида.

Такође, код дијабетеса је повећан ризик од преласка са латентне инфекције на активну туберкулозу.

Патогенеза

Туберкулоза је подмукла и сложена болест, и упркос чињеници да је патогенеза М. Туберцулосис добро позната фтизијатрима, тачан механизам оштећења код њених милијарних облика није у потпуности разјашњен.

Код особа инфицираних иницијално унесеним микобактеријама, обично су захваћени горњи или задњи сегменти плућних режња, а активација алвеоларних макрофага доводи до фагоцитозе бацила. То јест, имунитет ограничава њихову даљу репродукцију, а обично нема клиничких манифестација са таквом инфекцијом.

Али чак и са латентном формом, Гонови фокуси (примарни комплекси туберкулозе са инкапсулираним неактивним бактеријама) такође могу садржати бациле који су задржали виталност и мирују. А ако имунитет ослаби, долази до ендогене реактивације М. Туберцулосис: они почињу да се умножавају у макрофагима, ширећи се у оближње ћелије и друге органе хематогеним путем.

Милијарни жаришта туберкулозе имају облик хомогених микронодула (пречника 1-3 мм) густе конзистенције дифузно расутих по плућима. [5]

Истовремено, деструктивне промене у плућима код милијарне туберкулозе манифестују се у виду инфилтрације ткива овим чворовима, који се могу ујединити, формирајући већа жаришта алтерације и изазивајући фиброзу плућног ткива.

Симптоми милијарна туберкулоза

Први знаци милијарне туберкулозе манифестују се погоршањем општег стања и слабости.

Комбинација симптома, као и знаци екстрапулмоналне локализације лезија, зависе од облика болести.

Клинички облици милијарне туберкулозе укључују, пре свега, милијарну плућну туберкулозу, која се открива код 1-7% пацијената са свим облицима туберкулозе. Уз то, примећују се и други типични  симптоми туберкулозе , посебно ноћна хиперхидроза (прекомерно знојење); губитак апетита и губитак тежине; кашаљ (сув или са слузним спутумом) и прогресивна отежано дисање.

Најчешће, манифестације болести су субакутне или хроничне; ретко се јавља акутна милијарна туберкулоза.

У акутном току генерализоване туберкулозе, примећују се мрзлица и висока хепатична грозница (са температурним скоковима); кардиопалмус; отежано дисање; цијаноза коже; мучнина и повраћање (указују на интоксикацију), поремећај свести. Такво стање – због неке сличности са симптомима тифусне грознице – може се дефинисати као тифусна форма или тифусна милијарна туберкулоза, која се најчешће развија током примарне инфекције.

Са екстрапулмоналним обликом болести, инфекција може утицати на неколико органа одједном. И тада се пацијентима дијагностикује милијарна туберкулоза вишеструке локализације, која се манифестује разним, често неспецифичним симптомима и доводи до дисфункције захваћеног органа или одређеног система органа.

Дакле, милијарна туберкулоза јетре може бити асимптоматска, или може бити праћена грозницом и хиперхидрозом и довести до хипертрофије органа - хепатомегалије.

Такође прочитајте:

• Туберкулоза црева
• Туберкулоза панкреаса
• Туберкулоза бубрега
• Туберкулоза можданих овојница (туберкулозни менингитис)

Један од ретко дијагностикованих облика  туберкулозе екстрапулмоналне локализације  је милијарна туберкулоза коже, која се код одраслих сматра секундарним обликом болести (резултат хематогеног ширења инфекције из примарног жаришта), ау детињству и адолесценцији - примарни облик, са инфекцијом коже контактом. Најчешће захваћена подручја су лице, врат, екстензорне површине удова и трупа. На позадини конститутивних симптома туберкулозе, на кожи се појављују многи мали црвени чворићи који не изазивају свраб и бол, али врло брзо прелазе у чиреве, па се дијагноза може поставити као милијарно-улцеративна туберкулоза коже и поткожног ткива. [6]

Компликације и посљедице

Недостатак кисеоника (синдром респираторног дистреса) повезан са патолошком променом зидова алвеола и кршењем дифузије кисеоника у крв; емпием плеуре са фибротораксом; формирање бронхоплеуралне фистуле је компликација милијарне плућне туберкулозе.

Милијарна туберкулоза јетре може бити компликована повећањем нивоа билирубина у крви и развојем жутице, као и масном хепатозом и амилоидном дегенерацијом. Опструкција црева је најчешћа компликација милијарне цревне туберкулозе.

Менингеална милијарна туберкулоза (која је под повећаним ризиком код деце) може довести до повећања интракранијалног притиска, хидроцефалуса и парализе кранијалних нерава. А последица генерализованог облика болести је вишеорганска инсуфицијенција. [7]

Дијагностика милијарна туберкулоза

Рана дијагноза доприноси ефикасном лечењу милијарне туберкулозе и смањењу даљег преношења инфекције, али специјалисти који спроводе  прегледе пацијената са туберкулозом препознају присуство одређених потешкоћа – због великог броја варијетета болести и неспецифичних клиничких манифестација. Много облика.

Потребни су стандардни тестови: изолација М туберкулозе из спутума и испирања бронха, ПЦР анализа ДНК бацила туберкулозе, анализа нивоа аденозин деаминазе у крви, ЕСР. Такође се врши хистологија узорака биопсије ткива. [8]

Више:

• Лабораторијска дијагноза туберкулозе
• Туберкулоза: откривање Мицобацтериум туберцулосис
• Методе за откривање туберкулозе

Како се спроводи инструментална дијагностика, чија је главна метода радиографија, а за појашњење дијагнозе могу се користити ултразвук, ЦТ и МРИ високе резолуције, детаљније у публикацији -  Инструментална дијагноза туберкулозе .

Милијарна туберкулоза на рендгенском снимку грудног коша се визуализује малим жаришном дисеминацијом оба плућа - акумулацијом многих јасно дефинисаних раштрканих фибронодуларних опацитета. Неки пацијенти могу имати једнострани плеурални излив са задебљањем висцералне и паријеталне плеуре.

Диференцијална дијагноза

Важна је диференцијална дијагноза: милијарну плућну туберкулозу се мора разликовати од криптококозе и саркоидозе плућа, од малигног мезотелиома плеуре; милијарна туберкулоза мозга - од менингококног или стафилококног менингитиса; кожна милијарна туберкулоза захтева посебно пажљиву диференцијацију од дерматолошких болести, са осипом од сифилиса (туберкулозним сифилидом) итд. 

Више информација у материјалима:

• Дијагноза туберкулозе екстрапулмоналне локализације
• Дијагноза туберкулозе можданих овојница

Третман милијарна туберкулоза

Главни  третман за туберкулозу  било ког облика је етиотропан, траје 6-12 месеци; главни лекови су антибактеријски лекови против туберкулозе:  изониазид , рифампицин,  макрозид 500  (пиразинамид, пиразидин), натријум пара-аминосалицилат итд.

Више о њиховим нежељеним ефектима, контраиндикацијама, начинима употребе и дозирању прочитајте у публикацији -  Таблете за туберкулозу .

Са формирањем апсцеса лезија и некрозе ткива, врши се хируршки третман.

Превенција

Главна превентивна мера је БЦГ вакцинација или  вакцинација против туберкулозе .

Такође прочитајте:

• Санитарна и социјална превенција туберкулозе
• Хемопрофилакса туберкулозе

У случајевима откривене латентне инфекције могуће је превентивно  профилактичко лечење туберкулозе .

Прогноза

Милијарна туберкулоза је болест опасна по живот; смрти од милијарне туберкулозе примећују се у скоро 27% случајева међу одраслим пацијентима, а код деце - више од 15% случајева. [9], [10]

Повољна прогноза се може постићи само уз што раније откривање инфекције и ефикасну антибиотску терапију.