Инструментална дијагноза туберкулозе

Упркос обиљу различитих метода испитивања пацијената, благовремена дијагноза туберкулозе респираторних органа остаје тежак клинички проблем. Грешке у препознавању туберкулозе и других, чак и најчешћих, болести респираторних органа су једнообразне и карактеристичне. Њихови узроци нису толико очигледни колико се обично верује. Није ствар само у недовољном образовању или недостатку практичних вештина код лекара: дијагноза плућних болести је сложен клинички проблем због убедљивих објективних разлога.

Пре свега, то је клиничка универзалност симптома који прате плућне болести: клиничка слика најразличитијих болести по пореклу увек се састоји од комбинације респираторних и интоксикационих тегоба. Истовремено, све плућне болести су веома разноврсне у могућим варијантама тока и могу се одвијати и брзо и постепено, торпидно, што је у великој мери последица карактеристика пацијентовог тела, природе његове реактивности. Слични механизми патогенезе респираторних поремећаја код већине плућних болести такође компликују дијагнозу. Међутим, често се занемарује да се иза сваког назива нозолошког облика крију прилично карактеристичне морфолошке манифестације болести - реакције ткива које одређују генезу клиничких поремећаја. Само узимајући у обзир везу између морфолошке основе болести и постојећих клиничких манифестација могуће је поуздано дијагностиковати плућну патологију.

У том смислу, неопходно је стандардизовати дијагностичке студије и пажљиво пратити пуну примену дијагностичких процедура: развити принципе диференцијалне дијагностике плућних болести засноване на савременим методама истраживања доступним широком спектру практичних фтизиолошких и пулмолошких институција и ослањајући се на јединствени клинички и морфолошки приступ процени откривених промена.

Савремена клиничка дијагноза је сложен систем појмова који дугорочно одређује судбину пацијента са туберкулозом. Дијагноза туберкулозе обавља регистрационо-статистичке, епидемиолошке, клиничке и прогностичке функције. То предодређује сложеност прегледа пацијента, јер чак ни најинформативнија метода истраживања не одговара одмах на сва питања која захтевају решење. Истовремено, постоји редослед у решавању клиничких проблема, који одређује јасну шему за испитивање пацијента. Компоненте савремене дијагнозе туберкулозе

• нозолошка дијагноза.
• медицинска историја,
• клинички облик,
• локализација и трајање процеса,
• компликације,
• функционални поремећаји,
• позадинске болести,
• заразност пацијента (излучивање бактерија).
• својства патогена, пре свега осетљивост на лекове.

Дијагностика туберкулозе данас има широк спектар метода истраживања. То је због саме природе туберкулозе - болести са сложеном патогенезом, полиморфизмом манифестација, која пролази кроз неколико фаза у свом развоју. Свака од метода има организациона, медицинска, економска и психолошка ограничења, па издвајање само једне од њих као главне може проузроковати велику штету, јер у овом случају значајан део пацијената за које је ова метода очигледно неефикасна испада из вида лекара.

Идентификација промена у органима и ткивима карактеристичних за туберкулозу

• Индиректне методе:
  • Анамнеза и физички преглед:
  • биохемијске студије;
  • функционалне студије.
• Директне методе - визуелизација структурних промена:
  • у ткивима - морфолошка дијагностика;
  • у органима - радиодијагностика.

Детекција узрочника туберкулозе

• Индиректне методе:
  • туберкулинска дијагностика;
  • одређивање антитуберкулозних антитела;
  • проучавање ослобађања γ-интерферона под утицајем специфичних антигена M. tuberculosis.
• Директне методе:
  • бактериоскопска дијагностика;
  • бактериолошка дијагностика;
  • одређивање антигена M. tuberculosis;
  • молекуларно-биолошких метода.

Све методе дијагностиковања туберкулозе могу се поделити у две групе. Прва, заједничка за све болести, обухвата методе засноване на одређивању одређених промена у телу карактеристичних за дату болест. За туберкулозу, директне методе ове врсте су морфолошке и зрачне методе, индиректне методе су класичне методе директног прегледа пацијента, разне лабораторијске студије (клиничке, биохемијске, неке имунолошке итд.). методе функционалне дијагностике.

Другу групу, која се користи само за заразне болести, чине методе усмерене на проналажење и идентификацију патогена. То могу бити или директне методе, као што је микроскопија дијагностичког материјала, изолација културе микроорганизама, или методе које омогућавају да се индиректно утврди његово присуство у организму (на пример, присуством специфичних антитела).

Очигледно је да дијагностичка вредност индиректних и директних метода није еквивалентна. Међутим, обим примене сваке од њих је прилично дефинисан и одговара одређеним дијагностичким задацима.

Потребно је нагласити да је потребно разликовати дијагностичке методе о којима говоримо и методе добијања дијагностичког материјала. Тако се проучавање течности за лаваж добијене током бронхоскопије може спровести имунолошким, биохемијским, цитолошким методама; проучавање биопсије периферног лимфног чвора - хистолошким и микробиолошким методама итд.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Фазе дијагнозе плућних болести

Сврха примарног свеобухватног прегледа пацијента, спроведеног након откривања промена у плућном ткиву, јесте да се успостави претпостављена дијагноза или, барем, да се сузи спектар диференцираних болести на две или три. У овој фази прегледа, такође треба утврдити степен функционалних поремећаја и идентификовати позадинске болести које могу утицати на избор тактике лечења и/или ограничити употребу дијагностичких метода друге фазе. Овај скуп студија може се спроводити и у стационарним и у амбулантним условима. Трајање примарне фазе прегледа, узимајући у обзир време потребно за припрему хистолошких препарата трансбронхијалне биопсије плућа, не би требало да прелази 10-14 дана.

Уколико дијагностичке тешкоће потрају и након прве фазе испитивања, потребно је прећи на сложеније техничке методе које су мање доступне практичним медицинским установама, скупље и често оптерећујуће за пацијента, те стога њихова употреба мора бити индивидуализована.

Радиолошка дијагностика туберкулозе респираторних органа

Након што је В. К. Рентген открио рендгенске зраке, преко 70 година једина радиотерапија за дијагностиковање туберкулозе била је радиолошка. Три генерације фтизиолога, радиолога и морфолога пажљиво су проучавале клиничку и радиолошку слику и повлачиле радиолошке и морфолошке паралеле код туберкулозе различитих органа и система. Активним увођењем у клиничку праксу (средином 1970-их) компјутеризоване томографије (ЦТ), ултразвука, а нешто касније и магнетне резонанце (МРИ), савремена радионуклидна дијагностика довела је радиотерапију свих облика и стадијума туберкулозе на нови квалитативни ниво. Као резултат тога, створена је нова специјалност - радиотерапија туберкулозе. То је урађено упркос чињеници да се нису све нове технологије заснивале на употреби рендгенских зрака. Различита природа рендгенских зрака или ултразвука није сведена на један именилац, већ на медицинску слику на екрану. Према дефиницији СЗО, медицинска слика је скуп слика унутрашњих органа добијених употребом електромагнетних таласа или других еластичних вибрација. Ова слика се добија најчешћим методама истраживања - рендгенским, радионуклидним, ултразвуком, магнетном резонанцом, термографским.

Лекар са добром основном обуком из рендгенске радиологије несумњиво ће бити ефикаснији у савладавању целог спектра дијагностичких технологија. Процес фрагментације специјалности у области дијагностичке радиологије може довести до организационе нејединства, због чега пати свеобухватни рационални приступ коришћењу свих средстава радиодијагностике у различитим ситуацијама, а последично и дијагностика у целини. Клиничар мора да схвати да уопште није потребно користити цео арсенал веома скупих технологија за постављање дијагнозе, а прерогатив одређивања најкраћег пута до постизања циља треба да буде у надлежности представника радиодијагностике.

Донедавно се флуорографија (фотографисање слике са рендгенског екрана на филм) користила за идентификацију особа са сумњивим променама у респираторном систему током масовног скрининга становништва. У зависности од уређаја, добијани су кадрови димензија 70x70 мм или 100x100 мм. Метода има високу продуктивност, али има низ техничких ограничења (посебно, не приказује довољно јасно мале патолошке формације). Стога је било немогуће прецизно дијагностиковати туберкулозу на основу ње; било је потребно додатно испитивање зрачењем. Увођењем дигиталне флуорографије, могућности као што су широк динамички опсег и висока осетљивост на контраст, постала је доступна могућност компјутерске обраде слике, што омогућава поуздано откривање чак и мањих промена у биолошким ткивима различите густине. Истовремено, оптерећење зрачењем на пацијента смањено је 10 или више пута у поређењу са стандардном филмском флуорографијом и 2-3 пута у поређењу са радиографијом великог формата. Ефикасност методе одређује брзина снимања слике (неколико секунди), потпуни недостатак дефеката слике (8-15% код филмске флуорографије), искључење употребе скупог фотографског филма, фотолабораторијске опреме и реагенса и поузданост архивирања резултата.

Радиографија је главна примарна метода зрачења за потврђивање дијагнозе туберкулозе респираторних органа. Метода је, ако су испуњени технички захтеви, високо стандардизована, омогућава визуелну и брзу презентацију и поуздано архивирање резултата студије. Још једна предност је релативна јефтиност студије уз висок информативни садржај. Код неких пацијената, метода пружа информације довољне за постављање дијагнозе.

Да би се разјаснила природа промена откривених радиографијом, користи се рендгенска (лонгитудинална) томографија - добијање слојевитих слика плућног ткива и медијастиналних органа, што омогућава прецизнију дефиницију структуре патолошких промена.

На основу радиографских и томографских података формиран је концепт „водећег радиографског синдрома“, у оквиру којег се спроводи диференцијална дијагностика различитих клиничких облика респираторне туберкулозе. Исте методе служе за одређивање динамике туберкулозних промена током лечења, а њихови резултати су један од критеријума за ефикасност тока терапије (ресорпција инфилтрације, затварање каријесне шупљине).

Рендген се не користи за откривање и дијагностиковање туберкулозе респираторних органа. Међутим, могућност вишепозиционог и вишепројекционог прегледа, спроведеног у директном контакту са пацијентом, омогућила је да задржи вредност додатне методе, посебно када постоји сумња на течност или ваздух у плеуралној шупљини. Увођење електронско-оптичких конвертора, уређаја за видео снимање омогућило је смањење зрачног оптерећења, па се метода широко користи као помоћна метода код пункцијских и ендоскопских биопсија, као и за функционалну процену респираторних органа.

Компјутерска томографија

Брзи развој ЦТ-а нам омогућава да говоримо о новој етапи у рендгенској дијагностици туберкулозе свих локализација. Компјутерска томографија је фундаментална метода радиодијагностике респираторних болести, посебно у препознавању финих морфолошких структура. ЦТ-у се даје важно и у многим случајевима главно место у комплексној дијагностици туберкулозе грудних органа.

Метода омогућава утврђивање локализације, обима и компликација туберкулозног процеса без повећања зрачног оптерећења. Истовремено, технологија спиралног скенирања омогућава конструисање тродимензионалних слика структура које се испитују, укључујући и подручја скривена од класичне радиологије. Могуће је поуздано одредити густину патолошких промена са високим степеном резолуције и избећи ефекат сумације. Увођење ЦТ-а довело је до промене дијагностичког алгоритма: приликом испитивања плућа ограничени су на директан рендгенски снимак и ЦТ грудног коша. Приликом коришћења ЦТ-а, смањена је потреба за многим сложеним инвазивним дијагностичким техникама.

Индикације

Индикације за компјутеризовану томографију код деце са примарном туберкулозом:

• инфекција деце у ризику са Mycobacterium tuberculosis;
• „мањи“ облик туберкулозе интраторакалних лимфних чворова у сврху визуелизације аденопатије;
• одређивање локализације процеса, преваленције, структуре чворова, стања околних ткива;
• разјашњење знакова активности примарног туберкулозног комплекса и туберкулозе интраторакалних лимфних чворова;
• туберкулоза интраторакалних лимфних чворова и примарног туберкулозног комплекса негативна на лекове;
• спровођење диференцијалне дијагностике;
• разјашњење индикација за операцију и обима хируршке интервенције.

Индикације за компјутеризовану томографију код одраслих пацијената са туберкулозом респираторних органа:

• разјашњење (дефиниција) клиничког облика туберкулозе и њених варијанти;
• разјашњење (одређивање) фазе туберкулозног процеса;
• разјашњење (идентификација) знакова активности туберкулозног процеса;
• идентификација нејасног извора бактеријског излучивања;
• посматрање туберкулозе негативне на лекове;
• одређивање преваленције туберкулозног процеса и посттуберкулозних промена на плућима;
• утврђивање стања бронхија, прикладност и неопходност бронхоскопије за туберкулозу и друге плућне болести;
• одређивање промена у плућима са ексудативним плеурисом;
• спровођење диференцијалне дијагностике између туберкулозе и других плућних болести;
• дијагностичка ЦТ-вођена пункцијска биопсија;
• разјашњење индикација за операцију и обима хируршке интервенције код плућне туберкулозе.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Тумачење резултата

Употреба ЦТ код туберкулозе респираторних органа одговара савременој пракси унапређења рендгенске дијагностике болести респираторних органа.

Употреба ЦТ у клиници туберкулозе код деце показује да употреба планарне радиографије у дијагнози туберкулозе интраторакалних лимфних чворова доводи до значајних дијагностичких грешака. Хипердијагноза туберкулозе интраторакалних лимфних чворова примећује се код 66-70% пацијената, углавном приликом прегледа деце са „мањим“ варијантама дијагностикованим индиректним радиографским знацима. Грешке у прелиминарним клиничким дијагнозама резултат су субјективне процене радиографске слике структура корена плућа, динамичког замућења крвних судова, тимуса. Лажна дијагноза аденопатије укључује нетачно тумачење нормалних и абнормалних васкуларних структура корена плућа, нетуберкулозну патологију у облику тумора и циста медијастинума, туморе плеуре.

Пример хипердијагнозе код деце инфициране туберкулозним микобактеријама са „мањим“ обликом туберкулозе интраторакалних лимфних чворова може бити појединачна калцификација у пределу аортног прозора, процењена у планарној радиографији као калцификовани лимфни чвор артеријског (Боталовог) канала. На ЦТ снимку, калцификација је представљена калцификацијом артеријског лигамента - тракасте или неправилне формације која се налази између силазне аорте и плућне артерије.

ЦТ је омогућио дијагнозу туберкулозног процеса у најранијој фази - у облику плућних манифестација без захваћености лимфних чворова. Непотпуни примарни комплекс се манифестује малим појединачним, често субплеуралним жариштима, понекад праћеним плеуритисом.

У дијагнози интраторакалне аденопатије, допринос ЦТ анализи захваћених лимфних чворова је идентификација лимфних чворова свих група, њихова прецизна локализација и величина. ЦТ омогућава карактеризацију лимфних чворова на основу њихове густине, идентификовање као хомогених, некротичних, калцификованих и одређивање морфологије лимфних чворова. ЦТ визуализује лимфне чворове величине 3 мм, а калцификоване - 1 мм.

ЦТ користи анатомску класификацију интраторакалних лимфних чворова, која укључује 13 група: ретростерналне, паравазалне, паратрахеалне, ретрокавалне, парааорталне, аортни прозор, бифуркационе, параезофагеалне, трахеобронхијалне, перибронхијалне, плућне, паракосталне и доње дијафрагмалне. Код туберкулозе интраторакалних лимфних чворова, најчешће су погођене паравазалне, ретрокавалне и трахеобронхијалне групе лимфних чворова.

Према подацима ЦТ-а, код туберкулозе интраторакалних лимфних чворова, измењени лимфни чворови могу се утврдити у једној групи или у неколико, до 13 група чворова. Величина појединачних чворова креће се од 1 до 18 мм, конгломерати лимфних чворова - до 40 мм. Код већине деце, величина захваћених лимфних чворова креће се од 4 до 10 мм.

У ЦТ-у, диференцијација између нормалних чворова и аденопатије густине меког ткива врши се мноштвом лимфних чворова у једној групи, лезијама неколико група, абнормалностима у структури чворова и перинодуларног ткива.

Објективна процена аденопатије помоћу ЦТ-а нам омогућава да окарактеришемо варијанте туберкулозе интраторакалних лимфних чворова по величини чворова:

• изражена аденопатија - величина чворова је већа од 10 мм или вишеструки конгломерати малих (мање од 10 мм) лимфних чворова; чворови су свежи, инфилтративни, казеозирани;
• блага аденопатија - величина чворова од 5 до 10 мм; чворови су свежи, инфилтративни или са збијеном казеозном материјом, или делимично или потпуно калцификовани.

Чворови мањи од 5 мм, односно унутар нормалних вредности, конгломерати и вишеструке групе чворова процењују се као микрополиаденопатија. На ЦТ-у се, уз мекоткивне хомогене чворове, визуализују мекоткивни чворови са тачкастим збијањима, са жариштима калцификације и потпуно калцификовани.

Изражена мала аденопатија и микрополиаденопатија представљају активни туберкулозни процес. Микрополиаденопатија у облику малих, вишеструких мекоткивних, хомогених лимфних чворова у једној или више група не искључује неспецифичан процес. Уз неефикасну хемопрофилаксију, микрополиаденопатија се може трансформисати у туберкулозу интраторакалних лимфних чворова. Интраторакална микрополиаденопатија код детета зараженог микобактеријама туберкулозе сматра се објективним одразом латентне туберкулозне инфекције. Детекција микрополиаденопатије помоћу ЦТ олакшава рану дијагнозу туберкулозе код деце и адекватну хемотерапију.

Дисеминовану плућну туберкулозу карактерише широк спектар клиничких и морфолошких манифестација. Због сличности клиничке и радиолошке слике са бројним нозологијама обједињеним у групи интерстицијалних плућних болести, интерстицијална варијанта дисеминоване туберкулозе је најтежа за дијагностиковање. Већина пацијената се упућује на преглед са „дисеминацијом непознате генезе“, саркоидозом, канцерогеним лимфангитисом, билатералном пнеумонијом. Дисеминовану туберкулозу лимфогено-хематогеног порекла морфолошки карактерише различит степен оштећења паренхима и интерстицијалног ткива.

Интерстицијална варијанта дисеминоване туберкулозе карактерише се различитим структурним реорганизацијама интерстицијалне компоненте. Главни компјутеризовани томографски маркер је билатерално дифузно интерстицијално оштећење плућа са ретикуларном или ретикуларно-нодуларном макроструктуром. Ниво оштећења карактерише се инфилтрацијом интер-, интралобуларног и перибронховаскуларног интерстицијума.

Интерстицијална варијанта дисеминоване туберкулозе са претежно оштећењем интерлобуларног интерстицијума јавља се претежно са клиничком сликом субакутне дисеминације. Ова локализација оштећења карактерише се великом мрежастом структуром узрокованом инфилтрацијом интерлобуларног или септалног интерстицијума.

Међу пацијентима, преовлађујућа лезија је интралобуларних интерстицијалних структура, што одговара дисеминованој туберкулози хроничног тока са продуктивном инфламаторном реакцијом. Код компјутеризоване томографије, њена карактеристична одлика је фино-мрежаста структура задебљаног интралобуларног интерстицијума.

Интерстицијална варијанта дисеминоване туберкулозе са претежним оштећењем перибронховаскуларног интерстицијума манифестује се великопетљастом и мрежасто-линеарном структуром као последица упале интерстицијално-паренхиматозних структура. У овим случајевима, уз интерстицијалну упалу, може се посматрати ЦТ слика карактеристична за бронхијалну туберкулозу, перибронхијални ацинозни жаришта, жаришта бронхолобуларне пнеумоније, понекад са распадом и кавернизацијом.

Под утицајем антитуберкулозне терапије, почетни знак опоравка, одређен ЦТ-ом, јесте елиминација инфилтрације интралобуларног периацинарног интерстицијума. Овај знак, забележен ЦТ-ом након месец дана лечења, може се користити за процену ефикасности терапије.

Фокална туберкулоза на КТ се манифестује интралобуларним, лобуларним (ексудативним или продуктивним) бронхогеним жариштима или интерстицијалном упалом са изолованим туберкулима. „Свежа“, новооткривена фокална туберкулоза на КТ карактерише се интралобуларним жариштима и бронхиолоцелама, што одражава казеозно оштећење бронхиола.

Хронична фокална туберкулоза (фиброфокална) је представљена инкапсулираним, јасно ограниченим казеозним жариштима или конгломератима жаришта, делимично калцификованим и/или фибротичним, бронхиектазијама и емфиземом на ЦТ снимку. Најчешћи знаци активне фокалне туберкулозе, како новодијагностиковане тако и у хроничном рецидиву, на ЦТ снимку били су интралобуларни жаришта и бронхокеле.

ЦТ слика инфилтративне туберкулозе карактерише се значајним полиморфизмом, одређеним нивоом учешћа у патолошком процесу оштећења паренхиматозних, интерстицијалних и бронхијалних структура.

Паренхиматозна варијанта инфилтративне туберкулозе повезана је са бронхогеним ширењем туберкулозне инфекције. Код КТ, овај облик туберкулозне бронхопнеумоније формира се збијањима од лобуларног до лобарног проширења. Јавља се углавном ексудативном инфламаторном реакцијом.

Код интерстицијалне варијанте инфилтративне туберкулозе, на ЦТ слици доминира инфламаторно збијање интерстицијума на нивоу од интралобуларних до великих перибронховаскуларних структура. Карактеристични су претежно продуктивни тип инфламаторне реакције и торпидни ток.

Избор варијанти инфилтративне туберкулозе подразумева диференцирани приступ хемотерапији. Казеозна пнеумонија на КТ се формира ацинозним, лобуларним и лобарним консолидацијама типа екстензивних лобарних и лезија велике запремине. Казеозно-пнеумоничне плућне промене на КТ се одликују структурама различите густине, узрокованим казеозом у различитим фазама њене трансформације и ексудативном упалом.

Употреба ЦТ-а у дијагнози туберкулома приближила је ЦТ семиотику патолошком разумевању овог облика туберкулозе. Компјутерска томографска семиотика туберкулома се уклапа у морфолошки концепт хомогених, слојевитих и конгломератних, што омогућава њихово разликовање од лажних туберкулома инфилтративно-пнеумоничног типа. Промене у околном ткиву, које се откривају на ЦТ-у у 99% случајева, од великог су значаја за дијагнозу туберкулома.

Према ЦТ подацима, каверна је представљена шупљином насталом као резултат уништења плућног ткива, димензија 3 мм или више. ЦТ визуелизација макроструктуре каверни у фази њиховог формирања и репарације, узимајући у обзир морфолошке карактеристике кавернозне туберкулозе, омогућава нам да разликујемо каверну као акутну (неформирану), формирану и хроничну.

Акутна шупљина у инфилтративно-пнеумоничном збијању сматра се фазом кавернизације инфилтративне туберкулозе. Шупљина са формираним зидом у присуству значајних фокалних и инфилтративних промена сматра се кавернозном туберкулозом у фази инфилтрације.

Хронична кавернозна туберкулоза у КТ је представљена варијантама са претежном бронхосклеротском компонентом, претежном фиброзом перибронховаскуларног интерстицијума или као поликавернозни тип уништеног плућа.

ЦТ скенирање током антибактеријске терапије пружа представу о динамици репаративних процеса у каверни.

Цироза плућа као облик циротичне туберкулозе процењује се присуством туберкулозних промена (калцификовани жаришта, каверне налик прорезима, калцификовани лимфни чворови). Најпоузданијим ЦТ знацима активности циротичне туберкулозе сматра се присуство бронхогених дисеминација.

У клиничком смислу, бронхијална туберкулоза се обично назива туберкулозом великих бронхијалних грана доступних ендоскопској дијагностици. У том смислу, побољшање рендгенске методе дијагностике бронхијалне туберкулозе је хитна потреба за клинику, посебно за дечје туберкулозне клинике са ограниченим могућностима за бронхофиброскопију.

На ЦТ скенирању, бронхијална туберкулоза се дијагностикује као процес који прати туберкулозне лезије плућа и интралуминалних лимфних чворова или као изоловани процес који доводи до секундарних промена. ЦТ дијагностика бронхијалне туберкулозе заснива се на скупу података о густини и контурама бронхијалног зида, стању његовог лумена, присуству интралуминалних инклузија и стању околног плућног ткива и медијастинума.

Коришћењем спиралне ЦТ скенираног материјала, постало је могуће применити методе волуметријске трансформације слике - дводимензионалне и волуметријске. Програми омогућавају извођење техника виртуелне визуелизације, посебно виртуелне бронхоскопије, која омогућава процену просторних односа бронхијалних зидова, интралуминалних и перибронхијалних структура.

Радионуклидна дијагностика туберкулозе

Радионуклидна дијагностика туберкулозе омогућава идентификацију функционалних и анатомских поремећаја код различитих патолошких стања у почетним фазама, када је то тешко учинити коришћењем других метода. Традиционалне клиничке, радиолошке и функционалне методе истраживања не дозвољавају увек да се разјасни патогенеза поремећаја вентилације-перфузије, да се детаљно окарактерише микроциркулација у плућима, да се процени мукоцилијарни клиренс бронхија и функција интракранијалних лимфних чворова. За решавање ових проблема користе се лекови обележени радионуклидима. Користи се радиометријска опрема (скенери и сцинтилационе гама камере). Гама камере омогућавају добијање не само статичких, већ и динамичких података о функцији органа који се испитује. Уређаји су опремљени системима за видео снимање и рачунарску анализу, помоћу којих се визуализују промене у органима и добијају динамичке карактеристике органа који се испитује у облику графичке слике. Трајање студије зависи од циљева (1-15 мин).

Тежина респираторне дисфункције и сцинтиграфска слика зависе од морфолошких промена, преваленције и трајања патолошког процеса. Поремећаји откривени сцинтиграфијом могу бити израженији од радиолошки утврђених промена на плућима.

Регионални проток крви и вентилација плућа процењују се помоћу аналогне слике органа, као и квантитативним снимањем радиоактивног зрачења у сваком плућном крилу и посебно у „зонама интереса“ коришћењем рачунарске обраде података. Рачунарски програми омогућавају прецизније тумачење добијених података.

Физиолошка природа радионуклидних студија, њихова релативна једноставност и могућност спровођења поновљених студија током лечења пацијента омогућавају да се методе користе у дијагнози екстрапулмоналних облика туберкулозе.

Циљ

Радионуклидне дијагностичке методе се користе за разјашњење патогенезе поремећаја вентилације-перфузије, за процену мукоцилијарног клиренса, микроциркулације у плућима и функције медијастиналних лимфних чворова.

Радионуклидне методе омогућавају проучавање функционалног стања бубрега (тубуларна секреција, гломеруларна филтрација, уродинамика, стање васкуларног корита и паренхима), њихове топографије, контрактилне способности уретера; користе се за праћење ефикасности лечења пацијената.

Преглед коштаног ткива се врши ради идентификације структуре коштаног ткива и жаришта његовог уништења, процене преваленције патолошког процеса и обнове коштаног ткива након прелома и радикалних рестауративних операција.

Индикације

Методе се користе за разјашњење преваленције, локализације и степена активности патолошког процеса, за идентификацију подручја дисфункције органа током дијагнозе туберкулозе, за одређивање индикација за хируршко лечење и за динамичку процену ефикасности лечења и резултата операције.

Контраиндикације

Хемоптиза, плућно крварење, висока телесна температура, акутна психоза, трудноћа, детињство (до годину дана).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Методологија и интерпретација резултата

Вентилациона сцинтиграфија плућа са радиоактивним ¹³³ Xe.

Гас се убризгава инфлаторно помоћу гуменог усника повезаног са спирографом (затворени систем пацијент-спирограф). Одређује се проходност трахеобронхијалног тракта, проучава се време пуњења, мешања и време полураспада гасовитог ¹³³ Xe из трахеобронхијалног простора. Радијационо оптерећење на плућа не прелази 0,06 mSv, енергија гама-кваната зрачења је 81 keV, време полураспада је 5,27 дана, биолошко време полураспада је око један минут.

Сцинтиграфија перфузије плућа

Водени раствор ¹³³ Xe се примењује интравенозно, студија се спроводи током задржавања даха при дубоком удисају. Метода омогућава карактеризацију брзине „дифузије“ - продирања радиофармацеутског лека (РФЛ) кроз мембране капиларног корита у алвеоле плућа и трахеје. На основу података, процењује се перфузија капиларног корита плућа, откривају се скривени облици плућног емфизема и утврђује се његова локализација. Физичко-хемијске карактеристике воденог раствора ¹³³ Xe су исте као и карактеристике гасовитог ксенона.

Регионална сцинтиграфија плућног крвотока

Користе се краткотрајни лекови: технецијум ( ^99mTc ) или индијум ( ^113mIn ). Техника се заснива на „микроемболизацији“ капиларног корита плућа и осмишљена је да одреди локализацију, преваленцију и степен активности поремећаја микроциркулације у плућима. Радијационо оптерећење на плућа је 0,057 mSv. Енергија зрачења гама кванта ^99mTc је 140 keV, време полураспада је 6 сати. Енергија ^113mIn је 393 keV, време полураспада је 1,7 сати, радијационо оптерећење је 0,005 mSv.

Употреба албуминског агрегата обележеног јодом ( ^131I ) захтева „блокаду“ штитне жлезде, јер се радиоактивни јод одваја од албумина и, улазећи у штитну жлезду, има значајан радијацијски ефекат на њу. Два дана пре студије и недељу дана након ње, пацијент узима Луголов раствор 4-5 капи два пута дневно. Енергија зрачења ^131I је 360 keV, време полураспада је 8,2 дана. Зрачење је 1,8 mSv, а моћ раздвајања је мања него код употребе других радиоактивних изотопа.

Аеросолна сцинтиграфија бронхија макрочестицама обележеним са ^99mTc

Студија се спроводи ради испитивања мукоцилијарног клиренса бронхија, процене ефикасности лечења и одређивања индикација за хируршку интервенцију на плућима и бронхијама. Лек се примењује помоћу ултразвучног инхалатора (величина честица од 10 до 50 μм). Током једне инхалације примењује се 2-3 мл радиофармацеутске суспензије активности 300-400 MBq.

Студија нам омогућава да идентификујемо две врсте поремећаја мукоцилијарног клиренса у акутном или хроничном току процеса. Фаза компензације: нормалне вредности (равномерна расподела лека у трахеобронхијалном стаблу и његово скоро потпуно излучивање у року од 1 сата). У фази декомпензације бележе се зоне смањеног укључивања лека дуж бронхијалног стабла.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Компликације

Радионуклидна дијагностика туберкулозе је препуна разних алергијских реакција на радиофармацеутике.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]