Дијагноза туберкулозе екстрапулмоналне локализације

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Дијагноза остеоартикуларне туберкулозе

Радиолошка дијагностика туберкулозе костију и зглобова усмерена је на идентификацију примарних коштаних жаришта специфичне упале - изолованих или укључених у зону контактног разарања зглобних костију, било да су то пршљенови, зглобни крајеви цевастих или зглобне површине равних костију. Примарна фокална природа туберкулозног процеса одређује дубину контактног разарања, што у већини случајева омогућава диференцирање специфичног процеса од других болести. Истовремено се спроводи циљана идентификација компликација оштећења костију - инфламаторних (апсцеси, фистуле) и ортопедских (поремећај облика и односа пршљенова, зглобних крајева).

Дубина испитивања је одређена циљевима дијагностике и хируршког лечења.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Дијагноза спиналне туберкулозе

Туберкулозни спондилитис карактерише уништавање коштаног ткива пршљенова или њихових процеса, секундарно укључивање интервертебралних дискова у процес и формирање апсцеса у паравертебралним ткивима и епидуралном простору.

Неопходно је користити методе радиодијагностике:

• утврдити ниво оштећења кичме, број и број захваћених пршљенова;
• одредите карактеристике погођеног подручја:
  • фокални, контактни или комбиновани тип уништења, његова дубина (висина);
  • присуство патолошких инклузија у деструктивним шупљинама;
  • однос шупљина/инклузија са паравертебралним ткивима и кичменим каналом;
  • структура коштаног ткива погођених пршљенова и општа структурна позадина кичме;
• утврдити стање интервертебралног простора (дискова) у погођеном подручју;
• да се идентификује могуће учешће елемената задњег дела кичменог стуба у процесу;
• окарактерисати стање паравертебралних ткива, присуство и распрострањеност апсцеса или фистула, њихов однос са другим анатомским подручјима и органима;
• утврдити присуство епидуралних апсцеса, утврдити присуство/одсуство компресије кичмене мождине (дуралне вреће), њен степен, дужину, супстрат компресије;
• утврдити стање кичмене мождине и њених мембрана на нивоу кичменог дефицита, посебно у случају дисоцијације индикатора (одсуство компресионих слика код поремећаја кичмене мождине).

Проширење арсенала метода за радиодијагностику туберкулозног спондилитиса, предности и ограничења различитих метода чине неопходним избор дијагностичког пута. Већина аутора, стављајући радиографију у прву дијагностичку фазу, затим нуде своје алгоритме. Заиста, уз доступност ЦТ и МРИ, шема прегледа за пацијенте са туберкулозним спондилитисом у рукама специјалиста могла би се значајно скратити. Након снимања прегледних снимака, идеално је спровести МРИ. Рендгенске технике, укључујући ЦТ, могу се затим користити ако је потребно разјаснити стање коштане структуре у погођеном подручју или проходност цереброспиналних ликвора. ЦТ, као други корак након прегледне радиографије, препоручљив је за лезије ограничене на један или два пршљена, посебно у цервикалном и лумбалном региону, као и у присуству металних структура, када је МРИ контраиндикована.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Дијагноза туберкулозе зглобова

У дијагнози и праћењу лечења туберкулозе зглобова, најчешће методе су класичне радиолошке и томографске методе.

Дијагноза компликација код туберкулозе костију и зглобова обухвата апсцесографију, фистулографију у анкетној или томографској верзији. Стереорадиографија се широко користи. У овом случају, секвенцијално снимање се врши на два идентична филма (обично 24x30 цм) са тачним понављањем положаја касете и објекта снимања, при чему је цев померена прво удесно од центра, затим улево за 3,5 цм. Када се ове слике истовремено посматрају на стереоскопу, добија се просторна волуметријска слика апсцеса, фистулних трактова, њихових односа са костима и зглобовима.

Од нових метода радиодијагностике, ЦТ се најчешће користи за патологију костију и зглобова. Добијена слика јасно показује деструктивне шупљине у зглобним крајевима, њихову величину у односу на дебљину кости; открива обим контактног разарања зглобних крајева, секвестре, апсцесе и стање меких ткива самог зглоба.

ЦТ се препоручује за употребу у анатомским областима где радиографија у конвенционалним пројекцијама не пружа довољно информација (посебно у случајевима лезија костију карличног појаса).

МРИ се ређе користи у дијагностици патологије костију и зглобова, али управо она олакшава рано откривање инфламаторних и некротичних промена у костима (коштаној сржи), визуализује промене у хрскавичном омотачу зглобних крајева, инфилтрацију у близини зглобне капсуле и излив у зглобној кеси. Дубоки интермускуларни апсцеси који се не откривају другим методама јасно су видљиви на МРИ томограмима.

Дијагноза туберкулозе уринарног система

Радиотерапијске методе играју једну од водећих улога у дијагнози и диференцијацији туберкулозе уринарног система. ЦТ и МРИ су сада додате традиционалним рендгенским методама. Задаци рендгенског прегледа пацијента са патологијом бубрега укључују идентификацију:

• општа позадина (присуство калцификованих лимфних чворова или апсцеса, камена у уринарном или жучном тракту, патологија кичме, калцификација ребарне хрскавице), на основу које се затим спроводе посебне студије;
• функционалне промене, динамика пражњења уринарног тракта;
• ране инфилтративне и деструктивне промене у бубрежном паренхиму (папилитис);
• опсежне деструктивне промене у бубрезима (каверне - изоловане или комуницирајуће са системом шупљина, укључујући оне које садрже калцификовани казеоз);
• нефункционални сегменти бубрега, цистични бубрези или оштећени бубрези;
• промене у систему шупљина бубрега и уретера (примарно проширење шупљина - хидронефроза, пијелектаза; цикатрицијалне деформације чашица; крутост, стриктуре, проширење уретера);
• цикатрицијалне промене, деформације бешике, отвори уретера;
• секундарне промене у бубрезима и њиховом шупљинском систему (секундарно проширење шупљина, смањен бубрег); компликације основног процеса, промене у околним меким ткивима ретроперитонеалног простора.

Стање околних ткива се одређује обичном радиографијом трбушне дупље, која претходи екскреторној урографији. Потоња се, ако је индикована, допуњује томографијом бубрега под контрастним условима (оптимални пресеци се бирају регуларним мерењем, најчешће 7-8-9 цм). Трајање (време) студије зависи од концентрационе функције бубрега и других карактеристика патологије. У случају тешке визуелизације уретера, препоручује се снимање док је пацијент у лежећем положају. Разјашњење структурних промена у паренхиму и цистичном систему бубрега раније је постизано ретроградном пијелографијом или томографијом бубрега без увођења контраста. Контрастна цистографија се користи за дијагностиковање цикатрицијалних промена у бешици и суседним деловима уретера. Апсолутна контраиндикација за све контрастне студије је нетолеранција на препарате јода.

Метода избора у дијагностици патологије уринарног система је ЦТ, која даје тачан опис анатомије и патологије бубрега и ретроперитонеалних органа. Студија се у почетку спроводи без употребе контрастних средстава, а затим, у одсуству контраиндикација, допуњује се контрастом. Несенчена слојевита структурна слика бубрега у попречном пресеку пружа изузетне дијагностичке могућности, исто важи и за патологију бешике. МРИ се нешто ређе користи у уролошкој дијагностици. Посебно су вредни фронтални пресеци, који омогућавају да се види структура бубрега дуж њихове дужине, да се креће кроз топографију ретроперитонеалног региона, паранефрична ткива.

Ренална ангиографија задржава свој значај првенствено за решавање проблема диференцијалне дијагнозе са онкопатологијом.

[ 15 ], [ 16 ]

Дијагноза туберкулозе мушких гениталних органа

У дијагнози туберкулозе мушких гениталних органа, користи се прегледна радиографија подручја мокраћне бешике са каудалним нагибом цеви под углом од 70° како би се уклонила сенка простате испод симфизе, понекад откривајући калцификације у простати и семеним кесицама. Рентгенски преглед васемвода се врши коришћењем различитих модификација сперматографије, откривајући деструктивне промене у полним жлездама, проходност васемвода и прелазак процеса на карличне гениталне органе.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Дијагноза туберкулозе женских гениталних органа

Туберкулоза женских гениталних органа у 80-90% почиње оштећењем јајовода, посебно њиховог ампуларног дела. Туберкулоза јајника најчешће настаје ширењем процеса на њих из јајовода, често је истовремено са јајоводима захваћена и материца. Морфолошке промене код туберкулозе женских гениталних органа су исте као и код других локализација туберкулозе. Њихова суштина је формирање специфичног гранулома, његов инфилтрирајуће раст у слузокожи и доњим слојевима јајовода и материце, у формирању туберкулозних жаришта у јајницима. Затим долази до казеозно-некротичног распада гранулома са формирањем шупљина, чирева, адхезивног процеса са појавом опструкције и облитерације шупљих органа. Следећа фаза је ожиљавање на месту пренете упале, што доводи до перзистентних структурних и функционалних поремећаја целог женског гениталног подручја. Савремене рендгенске технике - статичка и динамичка хистеросалпингографија - откривају патологију према оцртаној шеми морфолошких промена.

Циљеви рендгенских прегледа укључују:

• одређивање величине, облика и положаја материчне шупљине.
• откривање инфилтративних промена у материчној шупљини и јајоводима (задебљање ендометријума, слузокоже јајовода, отицање набора, крутост јајовода):
• идентификација ниша, назубљених контура материчне дупље, фистула - као знаци распада гранулома:
• дијагностика деформација и процена проходности цеви.

Током периода слабљења упале и преваленције ожиљног процеса, деформације, опструкција цервикалног канала, деформације и стриктуре јајовода, њихов фиксни положај могу се радиографски открити. Могуће је открити калцификације у јајоводима, јајницима, карличним лимфним чворовима. Тренутно, ултразвук игра главну улогу у дијагнози туберкулозе женских гениталија.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Дијагноза абдоминалних облика туберкулозе

Абдоминални облици туберкулозе укључују туберкулозни мезаденитис, туберкулозни перитонитис, цревну туберкулозу. У случају туберкулозног мезаденитиса, само присуство калцификованих лимфних чворова на абдоминалним снимцима или флуороскопији може се сматрати поузданим радиолошким знацима. Поремећаји у моторној функцији желуца и црева, симптоми динамичке опструкције, пролапс желуца и попречног колона откривени флуороскопијом нису довољна основа за постављање дијагнозе „мезаденитиса“, иако могу бити реакција на одређени процес. Евалуација резултата радиолошког прегледа у таквим случајевима је могућа само када се анализирају у комбинацији са другим специјалним студијама. Подаци МРИ, који омогућавају визуелизацију пакета интраабдоминалних лимфних чворова, и ЦТ, способни да прикажу лимфне чворове, укључујући и оне са калцификацијом, могу бити од значајног значаја.

Рендгенска дијагностика цревне туберкулозе заузима једно од водећих места и спроводи се традиционалним методама (иригоскопија, флуороскопија желуца и црева са оралним контрастом) у различитим модификацијама. Хистогенеза туберкулозног процеса у цревима састоји се од формирања туберкулозних туберкула и инфилтрата у субмукози илеума и цекума са накнадним распадом и ожиљавањем патолошког ткива. Сходно томе, рендгенски преглед може открити: крутост зидова цревних делова захваћених процесом, назубљеност контура, улцерације и појединачне дубље улкусне нише, ожиљне промене цревних зидова и пратеће деформације, сужавање лумена и формирање патолошких кривина. Ове промене прате изражена одступања у покретљивости гастроинтестиналног тракта. Латентни облици болести могу се радиолошки манифестовати само функционалним поремећајима: хипермобилношћу дисталног илеума, грчевима, убрзаним проласком баријумске суспензије, перзистентном спастичном контракцијом у погођеном подручју (Стирлинов симптом). Ово може бити праћено функционалним поремећајима у гастродуоденалној зони. Горе наведени знаци нису патогномонични, дијагноза „туберкулозе“ се поставља на основу скупа клиничких и радиолошких података.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ултразвучна дијагностика екстрапулмоналне туберкулозе

Сонографија се заснива на локализацији ултразвука, односно перцепцији рефлектованих ултразвучних импулса.

Ова метода вам омогућава да добијете:

• ехотопографске информације: дубина локације, локализација, број формација, њихове величине, међусобни распоред унутрашњих органа површинских структура:
• опис идентификованих патолошких промена: акустична структура формације, њене контуре, конфигурација органа и њихово одступање од норме.

Јасно су видљиве флуидне и ткивне формације (цисте, тумори, апсцеси и инфилтрати), каменчићи у систему бубрежне шупљине и жучној кеси.

Ултразвучни преглед генитоуринарног система

Преглед бубрега се врши у хоризонталном и вертикалном положају пацијента у пројекцији бубрега дуж предњих бочних и задњих површина тела коришћењем уздужних попречних и косих скенирања.

Одредити:

• величина, положај, контуре бубрега:
• стање система трбушне дупље, паренхима;
• присуство патолошких формација, камења;
• развојне аномалије;
• мобилност.

Ултразвучна дијагностика туберкулозе бубрега

Поуздани ултразвучни знаци туберкулозе бубрежног паренхима и туберкулозног папилитиса нису идентификовани. Могу се открити само фиброзни и калцификовани мали жаришта у облику појединачних ехо-густих инклузија (пречника 2-3 мм) у пројекцији бубрежног паренхима. Ове промене су неспецифичне и настају као резултат заразних болести као што су маларија, тифус, шарлах итд. Када се формира хидрокаликс, ултразвук открива танкозидну цистичну формацију унутар система бубрежне карлице (СБК).

Дијагностичка вредност ултразвука се повећава ако постоји шупљина распада у туберкулозној лезији. Туберкулоза уретера и бешике. Скенирање уретера дуж целе његове дужине врши се дуж предње и бочне површине тела уздужним и попречним скенирањем. Визуелизација бешике се врши у супрапубичној регији у различитим равнима уз претходну припрему (1 сат пре прегледа, пацијент пије 3 чаше воде).

Нормално, уретер није видљив. Код туберкулозе, због изражене инфилтрације, едема и хипертрофије мишићне мембране, може се визуализовати као линеарна хипоехогена структура пречника 6-8 мм.

Дијагностичка вредност сонографије је посебно велика у случају нефункционалног бубрега, појаве цикатрицијалних промена и стриктура уретера на местима физиолошког сужења, углавном у доњој трећини, као и код формирања хидронефрозе и уретерохидронефрозе.

Туберкулоза мушких гениталних органа

Појавом ултразвука, укључујући трансректални ултразвук (ТРУС), постало је могуће визуализовати процесе који се одвијају у простати. Ране промене, које се често не могу открити палпацијом, визуализују се као жаришта на ТРУС-у (слике 15-20).

У присуству деструктивних процеса у лезији, формира се анехоична зона распада (апсцес). Ове промене, као и масивна калцификација, морају се разликовати од туморског процеса.

Скенирање семенских кесица се врши у супрапубичној регији са напуњеном мокраћном бешиком у попречном пресеку или на ТРУС-у са ректалним сензором.

Примећује се симетрија мехурића, њихова уједначена структура, дебљина (не више од 1-1,5 цм) и присуство инклузија.

Ултразвук органа скротума површинским високофреквентним сензором се изводи уздужним, попречним и косим скенирањем наизменично са сваке стране дуж антеролатералне површине скротума. Пацијент је у хоризонталном положају, скротум је подигнут и фиксиран. Скенирање епидидимиса и семенске врпце најбоље је изводити дуж бочне површине скротума ближе задњој ивици.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Туберкулоза женских гениталних органа

Ултразвук открива опште знаке упале који нису специфични. То укључује:

• акумулација течности у Дугласовом простору (више од 10 мм); примећено у 69,7% случајева са специфичним процесом и у 57,1% са неспецифичним:
• акумулација течности у лумену јајовода (хидросалпинкс): анехогена формација овалног или ретортног облика (у раним фазама инфламаторног процеса - издужена, са дугим током - заобљена, са збијеним зидовима);
• увећање јајника, замућене контуре, микроцистична структура;
• округла, неуједначена тубо-оваријална формација са нејасним обрисом у пројекцији додатака, која садржи течност;
• померање материце у страну.

Специфично за туберкулозу су:

• казеозне масе у пројекцији материце, додатака, параметријског ткива, које имају ехогену, хетерогену структуру, понекад инкапсулиране;
• калцификације у пројекцији миометријума, јајовода и јајника. У базалном слоју ендометријума, калцификације су видљиве као ехо-густе инклузије (2-4 мм). Њихова детекција ван миометријума је обично отежана због присуства ехо-густих сигнала из црева испуњеног гасовима.

Адхезије, параметритис и карлични перитонитис се не откривају ултразвуком. Туберкулоза женских гениталних органа се разликује од оваријалних и параоваријалних циста, тумора јајника, материце и јајовода, калцификованих ендометријалних полипа. Динамичка ултрасонографија се користи у свеобухватној дијагностици туберкулозе женских гениталних органа. Користи се за процену фокалне реакције на позадини сегментних туберкулинских тестова. Позитивна фокална реакција карактерише се:

• увећање јајника, појава „замућених“ контура и смањење ехогености ткива јајника:
• појава и повећање запремине сактосалпинкса;
• појава и повећање количине слободне течности у Дагласовом простору;
• инхибиција пролиферације ендометријума (за 0,8 мм или више).

[ 34 ], [ 35 ]

Ултразвучна дијагностика ретроперитонеалних апсцеса код спиналне туберкулозе

Ултразвучно скенирање псоас апсцеса се врши помоћу уздужних и попречних скенирања дуж бочне површине предњег трбушног зида са пацијентом у хоризонталном положају дуж илиопсоас мишића од ногу дијафрагме до ингвиналног лигамента.

Ултразвучна дијагностика туберкулозе периферних лимфних чворова

Изводи се високофреквентним површинским сензором док пацијент лежи или седи, наизменично на обе стране са уздужним и попречним скенирањем. Одређују се следећи параметри:

• локализација чворова, њихова локација у односу на стерноклеидомастоидни мишић;
• линеарне димензије и количина;
• облик и контуре;
• структура (ехогеност, хомогеност, присуство додатних инклузија);
• присуство апсцеса и фистула, њихова дужина;
• тежина и дебљина капсуле лимфних чворова, присуство граница између њих.

Радионуклидна дијагностика екстрапулмоналне туберкулозе

Радионуклидне методе имају низ предности, омогућавајући разјашњење и структуре и функције органа.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]