Туберкулоза код ХИВ инфекције

Симптоми, клиничка слика и прогноза туберкулозе зависе од стадијума ХИВ инфекције и одређени су степеном оштећења имуног одговора.

Клиничка класификација ХИВ инфекције

1. Фаза инкубације.
2. Фаза примарних манифестација.

Опције тока

• А. Асимптоматски.
• Б. Акутна инфекција без секундарних болести.
• Б. Акутна инфекција са секундарним болестима.

3. Субклиничка фаза.
4. Стадијум секундарних болести.

4А. Губитак тежине мањи од 10%. Гљивичне, вирусне, бактеријске лезије коже и слузокоже, рекурентни фарингитис, синуситис, херпес зостер.

Фазе.

• прогресија у одсуству антиретровирусне терапије, на позадини антиретровирусне терапије;
• ремисија (спонтана, након антиретровирусне терапије, на позадини антиретровирусне терапије).

4Б. Губитак тежине већи од 10%. Необјашњива дијареја или грозница дуже од месец дана, поновљене перзистентне вирусне, бактеријске, гљивичне, протозоалне лезије унутрашњих органа, локализовани Капошијев сарком, поновљени или дисеминовани херпес зостер. Фазе.

• прогресија у одсуству антиретровирусне терапије, на позадини антиретровирусне терапије;
• ремисија (спонтана, након антиретровирусне терапије, на позадини антиретровирусне терапије).

4Б. Кахексија. Генерализоване вирусне, бактеријске, микобактеријске, гљивичне, протозоалне, паразитске болести, укључујући: кандидијазу једњака, бронхија, трахеје, плућа; пнеумоцистис пнеумонију; малигне туморе; лезије ЦНС-а.

Фазе.

• прогресија у одсуству антиретровирусне терапије, на позадини антиретровирусне терапије;
• ремисија (спонтана, након антиретровирусне терапије, на позадини антиретровирусне терапије).

5. Терминална фаза.

Током фазе инкубације ХИВ инфекције, пре сероконверзије, вирус се активно размножава, што често доводи до имунодефицијенције. У условима смањења имуног одговора организма, код особа заражених микобактеријама током овог периода може се развити туберкулоза, што се често сматра манифестацијом касних стадијума ХИВ инфекције (стадијуми 4Б, 4Ц и 5). Као резултат тога, прогноза се погрешно утврђује и прописује се лечење и диспанзерско посматрање који не одговарају овим стадијумима.

Почетак примарне фазе манифестације, која се јавља у облику акутне инфекције, најчешће се примећује у прва 3 месеца након инфекције. Може претходити сероконверзији (појави антитела на ХИВ у крви), стога се код пацијената са туберкулозом који припадају групи високог ризика за ХИВ инфекцију препоручује поновни преглед након 2-3 месеца. Клиничке манифестације туберкулозе у овој фази ХИВ инфекције не разликују се од оних код пацијената који нису инфицирани ХИВ-ом.

Дугорочно посматрање пацијената који су прележали туберкулозу у фази примарних манифестација показује да се након пролазног смањења имуног статуса, он обнавља и уобичајено лечење туберкулозе даје добар ефекат. Након завршетка главног курса лечења, опште стање пацијената често остаје задовољавајуће дуги низ година: нема рецидива туберкулозе, имуни статус се не мења значајно, нити се јављају друге секундарне болести. ХИВ инфекција током овог периода може донети додатне клиничке манифестације које треба разликовати од туберкулозе: увећани лимфни чворови, јетра, слезина; дијареја, менингеални симптоми.

Главна клиничка манифестација ХИВ инфекције у латентној фази је перзистентна генерализована лимфаденопатија. Мора се разликовати од туберкулозе периферних лимфних чворова. Код перзистентне генерализоване лимфаденопатије, лимфни чворови су обично еластични, безболни, нису срасли са околним ткивом, а кожа изнад њих није промењена. Трајање латентне фазе варира од 2-3 до 20 година или више, али у просеку траје 6-7 година.

У условима континуиране репликације вируса у телу особе заражене ХИВ-ом, компензаторне могућности имуног система на крају латентне фазе су смањене и развија се тешка имунодефицијенција. Вероватноћа развоја туберкулозе поново се повећава, и што је имунодефицијенција тежи, то се више мењају реакције ткива на туберкулозни узрочник: губе се продуктивне реакције, све више преовлађују алтернативне реакције са дисеминацијом узрочника.

У стадијуму 4А појављују се прве манифестације секундарних болести карактеристичних за ХИВ инфекцију. Пошто имунодефицијенција није изражена током овог периода, клиничка, радиолошка и морфолошка слика се, по правилу, не разликује од слике карактеристичне за туберкулозу.

Код пацијената у стадијуму 4Б, који се обично развија 6-10 година након ХИВ инфекције, радиографска слика све више поприма атипичне карактеристике.

У стадијуму 4Б јављају се још израженија одступања од типичних туберкулозних манифестација, процес карактерише генерализација, често уз потпуно одсуство промена на рендгенским снимцима грудног коша. На позадини значајне имунодефицијенције развијају се и друге секундарне болести, што додатно компликује дијагнозу туберкулозе.

Генерално, у касним фазама ХИВ инфекције (4Б, 4Ц и 5), у структури туберкулозних облика доминирају (више од 60%) дисеминовани процеси и туберкулоза интраторакалних лимфних чворова.

Често се одређује радиолошка тријада: билатерална фокална или фокална дисеминација, повећање три или више група интраторакалних лимфних чворова, ексудативни плеуритис, док је брза динамика промена у радиолошкој слици могућа и у позитивном и у негативном смеру. Шупљине распада у касним фазама ХИВ инфекције откривају се само у 20-30% случајева, што је повезано са променом реакција ткива на позадини тешке имунодефицијенције.

Живописна клиничка слика може претходити појави дисеминације за 4-14 недеља. Код неких пацијената, на рендгенском снимку се уопште не могу открити промене. Међу клиничким манифестацијама, најчешћи су симптоми тешке интоксикације: јако знојење, пораст температуре до 39 ^° C. У неким случајевима, пацијенте мучи болан кашаљ са веома оскудним спутумом; он може и да буде одсутан. Кахексија се открива код трећине пацијената.

Проценат излучивача бактерија код пацијената у „касним“ фазама ХИВ инфекције није већи од 20-35%, што је повезано са смањењем броја случајева туберкулозе у фази распада током овог периода. Туберкулински тестови у „касним“ фазама ХИВ инфекције су у већини случајева неинформативни.

Током патоморфолошког прегледа уклоњених лимфних чворова, често се идентификују масивни конгломерати са тоталном казеацијом.

Морфолошки преглед углавном бележи алтеративне реакције (некрозу) - 76%. Дисеминација је милијарне природе, у неким случајевима се може утврдити само хистолошким прегледом. Епителиоидне и џиновске Пирогов-Лангхансове ћелије практично су одсутне, а уместо казеације типичне за туберкулозу, чешће се примећује коагулациона некроза и гнојно топљење. У брисевима-отисцима из ових подручја у већини посматрања (72%) налази се веома велики број микобактерија туберкулозе, упоредив са чистом културом. У том смислу, код пацијената у касним стадијумима ХИВ инфекције (4Б, 4Ц и 5), морфолошки и бактериолошки преглед биопсијских узорака је од посебног значаја за благовремено откривање туберкулозе.

Такође, за дијагнозу туберкулозе и других секундарних болести током овог периода, препоручљиво је користити ПЦР методу, помоћу које је могуће детектовати генетски материјал патогена у цереброспиналној течности, плеуралној течности, лаважу и биопсијама.

Тешкоћа дијагностиковања туберкулозе је такође последица чињенице да већина пацијената развија друге секундарне болести: кандидијазни стоматитис, висцерална кандидијаза, рекурентни херпес, манифестну цитомегаловирусну инфекцију, ХИВ-индуковану енцефалопатију, Капошијев сарком, токсоплазмозу мозга, пнеумоцистозу, криптококозу, аспергилозу.

Ефекат лечења током овог периода зависи од благовремености откривања атипичне туберкулозе и прописивања адекватне терапије. Ако се туберкулоза не открије на време, процес постаје генерализован и лечење је неефикасно.

[ 1 ], [ 2 ]

Откривање туберкулозе код пацијената са ХИВ инфекцијом

Препоручује се да се одмах након дијагнозе ХИВ инфекције, пре развоја тешке имунодефицијенције, пацијенти који имају висок ризик од развоја туберкулозе идентификују ради накнадног динамичког праћења од стране фтизијатра, који у каснијим фазама ХИВ инфекције, када се развије имунодефицијенција, може благовремено прописати превентивни или примарни курс лечења туберкулозе.

Да би се идентификовале особе са високим ризиком од развоја туберкулозе на позадини ХИВ инфекције, предузимају се следеће мере:

• Све новодијагностиковане пацијенте са ХИВ инфекцијом обавезно прегледа фтизијатар, који у амбулантном картону бележи детаљну анамнезу у вези са повећаним ризиком од туберкулозе. Пацијент се информише о туберкулози и мерама за њену превенцију и препоручује му се да одмах посети фтизијатра ради ванредног прегледа и тестирања ако се појаве симптоми карактеристични за туберкулозу:
• одмах по регистрацији, а затим 1-2 пута годишње (у зависности од степена ризика од туберкулозе и стадијума ХИВ инфекције, спроводи се радиолошка дијагностика органа грудног коша (за пацијента се креира рендгенска архива);
• Приликом регистрације пацијената за ХИВ инфекцију, врши се туберкулински тест (2 ТЕ), а затим током периода динамичког посматрања врши се 1-2 пута годишње (у зависности од степена ризика од туберкулозе и стадијума ХИВ инфекције са резултатима забележеним у картици за посматрање диспанзера).

Током периода динамичког посматрања пацијената са ХИВ инфекцијом, када се открије хиперергија, заокрет или повећање реакције на туберкулин, фтизијатар, на индивидуалној основи, узимајући у обзир фазе ХИВ инфекције и објективне податке, одлучује о питању прописивања антитуберкулозних лекова пацијенту.

Код особа које производе спутум, он се испитује на присуство Mycobacterium tuberculosis. У случају клиничких или лабораторијских манифестација екстрапулмоналне туберкулозе, ако је могуће, врши се бактериолошки преглед одговарајућег секрета и/или друге индиковане методе испитивања.

Све пацијенте са ХИВ инфекцијом из ризичне групе за туберкулозу, хоспитализоване због погоршања општег стања, мора прегледати фтизијатар.

Амбулантно посматрање пацијената који болују од ХИВ инфекције из групе високог ризика за туберкулозу (али без клиничких манифестација) спроводи фтизијатар у соби за скрининг дијагностику у центру за АИДС. Организација такве собе у антитуберкулозној установи довешће до тога да ће пацијенти са имунодефицијенцијом доћи у жариште туберкулозне инфекције.

Пацијенти са симптомима туберкулозе упућују се у референтну дијагностичку собу у туберкулозном диспанзеру. Суштина организовања такве собе је присуство посебног улаза у њу. На тај начин се минимизира пресецање епидемиолошки опасних туберкулозних пацијената и пацијената са различитом генезом имунодефицијенција који долазе у туберкулозни диспанзер на преглед.

Скрининг преглед за туберкулозу код пацијената са ХИВ инфекцијом

У раним фазама ХИВ инфекције, туберкулоза има типичан ток, тако да се скрининг преглед током овог периода спроводи на исти начин као и код људи без ње.

Индикације за непланирану туберкулинску дијагностику код деце дате су у Додатку Г4 Наредбе Министарства здравља Русије од 21. марта 2003. године М2 109 „О унапређењу мера против туберкулозе у Руској Федерацији“.

У условима почетног развоја имунодефицијенције код пацијената са ХИВ инфекцијом, вероватноћа туберкулозе се повећава, у вези са тим постоји потреба за повећањем учесталости скрининг прегледа и увођењем додатних метода испитивања на туберкулозу.

Формулација дијагнозе туберкулозе комбиноване са ХИВ инфекцијом

Када се код пацијената са ХИВ инфекцијом открије туберкулоза, комплетна клиничка дијагноза треба да укључује:

• стадијум ХИВ инфекције;
• детаљна дијагноза туберкулозе и других секундарних болести. На пример, ако пацијент са ХИВ инфекцијом у стадијуму примарних манифестација (траје годину дана од почетка акутне инфекције или сероконверзије) развије туберкулозу због пролазног смањења имуног статуса, онда је дијагноза: ХИВ инфекција. стадијум примарних манифестација (ПВ).

Након тога следи детаљна дијагноза туберкулозе (уз навођење присуства или одсуства бактеријског излучивања) и других секундарних, а затим и пратећих болести. Клиничка класификација туберкулозе која се користи за формулисање њене дијагнозе представљена је у додатку Наредбе Министарства здравља Русије од 21. марта 2003. године, бр. 109 „О унапређењу мера против туберкулозе у Руској Федерацији“.

Ако пацијент са ХИВ инфекцијом развије ограничени туберкулозни процес након завршетка фазе примарних манифестација и у одсуству било каквих клиничких симптома који указују на инсуфицијенцију имуног система (или лабораторијских манифестација имунодефицијенције), непримерено је сматрати га секундарном болешћу. У таквом случају, у дијагнози се указује на латентну фазу ХИВ инфекције.

Туберкулоза код пацијената са ХИВ инфекцијом, која се развила након завршетка фазе примарних манифестација, указује на стадијум секундарних болести у присуству једног од следећих фактора:

• тешка имунодефицијенција, потврђена лабораторијским методама (CD4 <0,2x10 ⁹ /l) или дијагностикована на основу клиничких манифестација (кандидијаза, херпес итд.);
• дисеминација процеса туберкулозе;
• значајно смањење реактивности забележено током морфолошког прегледа ткива укључених у процес туберкулозе (на пример, лимфни чвор).

Лечење туберкулозе код пацијената са ХИВ инфекцијом

Лечење туберкулозе код пацијената са ХИВ инфекцијом обухвата два правца.

• Организација контролисаног лечења туберкулозе код пацијената са ХИВ инфекцијом.
  • Дијагноза туберкулозе код пацијената са ХИВ инфекцијом потврђује се фтизиолошким ЦВК, који укључује лекара специјализованог за ХИВ инфекцију и упознатог са карактеристикама тока туберкулозе у касним фазама ХИВ инфекције.
  • Лечење туберкулозе код пацијената са ХИВ инфекцијом спроводи се у складу са стандардним режимима терапије туберкулозе које је одобрило руско Министарство здравља, али узимајући у обзир специфичности лечења ове патологије код пацијената са ХИВ инфекцијом.
  • Током хемотерапије, медицинско особље прати унос антитуберкулозних и антиретровирусних лекова од стране пацијената.
  • Након завршетка главног курса лечења туберкулозе, диспанзерско посматрање пацијената наставља фтизијатар специјализован за ХИВ инфекцију како би се спречио рецидив болести.
• Високо активна антиретровирусна терапија.
• Стварање система психолошке и социјалне адаптације пацијената са туберкулозом комбинованом са ХИВ инфекцијом.
  • Спровођење планираног и кризног саветовања за пацијенте, њихове рођаке или вољене особе од стране психотерапеута територијалног центра за АИДС.
  • Пре почетка лечења, неопходно је обавити разговор са пацијентом, чија је сврха пружити моралну подршку пацијенту, објаснити разлику између раног и касног стадијума ХИВ инфекције, убедити га у потребу за хитним дугорочним лечењем у специјализованој болници, оријентисати га ка наставку живота у породици, са рођацима и блиским особама, могућој радној активности. Пацијент мора бити информисан о начинима преношења обе инфекције, мерама за њихову превенцију, правилима комуникације са сексуалним партнерима. Током лечења, пацијенту са туберкулозом и ХИВ инфекцијом мора се стално пружати психолошка подршка како би се учврстио став према строгом придржавању режима лечења, уздржавању од дрога и алкохола.
  • Свеобухватна саветодавна помоћ социјалног радника територијалног центра за борбу против АИДС-а пацијентима, њиховим рођацима или вољенима о питањима запошљавања, становања, разних бенефиција итд.

Локација стационарног лечења пацијената са туберкулозом комбинованом са ХИВ инфекцијом зависи од њеног стадијума и преваленције у конститутивном ентитету Руске Федерације.

У малом броју случајева комбиноване патологије у субјекту Руске Федерације, стационарно лечење пацијената са туберкулозом у стадијуму секундарних болести спроводи специјалиста за ХИВ инфекцију, али обавезно уз саветодавну помоћ висококвалификованог фтизијатра. То је због чињенице да је, поред лечења туберкулозе код ових пацијената, неопходно лечење ХИВ инфекције и дијагноза и лечење других секундарних болести. Истовремено, неопходно је поштовати све антиепидемијске мере у вези са туберкулозном инфекцијом.

У раним фазама ХИВ инфекције (2,3,4А), лечење ових пацијената спроводе фтизијатри уз обавезне консултације са ХИВ специјалистом.

Када се ХИВ инфекција први пут открије код пацијената који се лече у туберкулозној установи, неопходно је спровести епидемиолошку истрагу случаја ХИВ инфекције. У ту сврху, центар за превенцију и контролу АИДС-а у конститутивном ентитету Руске Федерације, узимајући у обзир локалне услове, мора одредити поступак за његово спровођење у туберкулозној установи и специјалисте одговорне за благовременост и квалитет овог рада.

Уколико постоји велика потреба за лечењем комбиноване патологије у конститутивном ентитету Руске Федерације, ствара се специјализовано одељење, чије особље укључује фтизиологе и специјалисте за заразне болести.

Индикације за антиретровирусну терапију

Циљеви високо активне антиретровирусне терапије (HAART):

• продужење живота;
• одржавање квалитета живота код пацијената са асимптоматском инфекцијом;
• побољшање квалитета живота код пацијената са клиничким манифестацијама секундарних болести;
• спречавање развоја секундарних болести;
• смањење ризика од преноса ХИВ-а.

Приликом одлучивања о именовању HAART-а, чије је неадекватно спровођење повезано са ризиком од формирања сојева вируса отпорних на лекове, поред медицинских критеријума, потребно је узети у обзир и социо-психолошке критеријуме, као што су спремност и способност пацијента да у потпуности подвргне прописаном лечењу. Уколико је потребно, потребно је стимулисати интересовање пацијента за терапију (саветовање, психосоцијална подршка итд.). одабрати режим лечења који му је најпогоднији. Пре прописивања HAART-а, пацијент потписује информисани пристанак.

Само присуство ХИВ инфекције није индикација за прописивање HAART-а. Прерано прописивање је неприкладно, а прекасно прописивање даје лошије резултате.

Апсолутна очитавања;

• клинички: стадијуми 2Б, 2Ц или 4Б, 4Ц у фази прогресије;
• лабораторија: број CD4 ћелија мањи од 0,2x109 ^/ л. Релативна очитавања:
• клинички: стадијуми 4А (без обзира на фазу). 4Б, 4Ц у фази ремисије;
• .лабораторија: број CD4 једнак 0,2-0,35x10 ⁹ /л, ниво ХИВ РНК („вирусно оптерећење“) већи од 100 хиљада копија у 1 мл.

У присуству релативних индикација, неки стручњаци и смернице препоручују започињање терапије, док други препоручују наставак праћења пацијента без прописивања лечења. У овој ситуацији, Федерални научно-методолошки центар за СИДУ препоручује започињање лечења уз активну жељу пацијента и поверење у његово добро придржавање лечењу, као и ако су истовремено присутне и клиничке и лабораторијске релативне индикације за терапију.

Ниво CD4 лимфоцита и HIV РНК се узимају у обзир као индикације за именовање HAART-а ако пацијент није имао никакве болести праћене инфламаторним процесима или вакцинацијама у року од месец дана пре њихове процене.

Ако се лабораторијске индикације за именовање ХААРТ-а идентификују први пут, а нема клиничких индикација за почетак терапије, онда су неопходна поновљена истраживања како би се одлучило о лечењу:

• у интервалима од најмање 4 недеље са нивоима CD4 мањим од 0,2x109 ^/ л;
• у интервалима од најмање 1,2 недеље са бројем CD4 ћелија од 0,2-0,35x10⁻⁹/л.

Приликом прописивања HAART-а за клиничке индикације, треба узети у обзир да се код особа које узимају психотропне лекове гљивичне и бактеријске лезије (лезије коже и слузокоже, апсцеси, флегмони, пнеумонија, ендокардитис, сепса итд.) често развијају не као последица HIV инфекције, већ као манифестација имунодефицијенције повезане са употребом дрога. У овим случајевима, за прописивање HAART-а, неопходно је испитати број CD4 лимфоцита.

Код већине пацијената препоручује се започињање HAART режимима који садрже, поред два лека из групе нуклеозидних инхибитора реверзне транскриптазе HIV-а, један лек из групе ненуклеозидних инхибитора реверзне транскриптазе HIV-а. Међутим, ако пацијент има HIV инфекцију у стадијуму 4B (фаза прогресије) са нивоом CD4 лимфоцита мањим од 0,05x10 ⁹ /l или бројем HIV RNA већим од 1 милион копија у 1 ml, препоручује се започињање терапије режимима који садрже један лек из групе инхибитора HIV протеазе и два лека из групе нуклеозидних инхибитора реверзне транскриптазе HIV-а.

Режими активне антиретровирусне терапије прве линије

Препоручени HAART режим прве линије:

• ефавиренц 0,6 г једном дневно + зидовудин 0,3 г 2 пута или 0,2 г 3 пута дневно + ламивудин 0,15 г 2 пута дневно.

За неке пацијенте, стандардни ХААРТ режим се не може прописати (првенствено због низа нежељених ефеката лекова који су у њега укључени), посебно:

• Ефавиренц је контраиндикован код трудница и жена које планирају (или разматрају) трудноћу и порођај док примају антиретровирусну терапију. Овај лек се не препоручује женама у репродуктивном периоду које не користе баријерне методе контрацепције, као ни особама које раде ноћу;
• Зидовудин се не препоручује пацијентима са анемијом и гранулоцитопенијом. Ако је ниво хемоглобина мањи од 80 г/л, ставудин се може укључити у HAART режим уместо зидовудина.

Ако се идентификују апсолутне или релативне контраиндикације за било који од лекова препоручених за стандардни режим, врше се измене.

Ако пацијент има ниво аланин аминотрансферазе који одговара токсичности степена 2 или више, препоручује се употреба HAART режима са инхибиторима HIV протеазе.

Алтернативни HAART режим прве линије:

• лопинавир + ритонавир 0,133/0,033 г, 3 капсуле 2 пута дневно + зидовудин 0,3 г 2 пута или 0,2 г 3 пута дневно + ламивудин 0,15 г 2 пута дневно.

Препоручени HAART режим за труднице:

• нелфинавир 1,25 г 2 пута дневно + зидовудин 0,3 г 2 пута или 0,2 г 3 пута дневно + ламивудин 0,15 г 2 пута дневно.

Учесталост лабораторијских тестова за процену ефикасности и безбедности HAART-а:

• Ниво ХИВ РНК и број CD4 лимфоцита - 1 и 3 месеца након почетка HAART-а, затим једном на свака 3 месеца;
• клинички тест крви - 2 недеље, 1 месец, 3 месеца након почетка HAART-а, затим једном на свака 3 месеца;
• биохемијски тест крви - 1 и 3 месеца након почетка ХААРТ-а, затим једном на свака 3 месеца;
• у присуству хроничног вирусног хепатитиса - први АЛТ тест 2 недеље након почетка ХААРТ-а.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Карактеристике високо активне антиретровирусне терапије код пацијената са туберкулозом

Неки стручњаци препоручују одлагање HAART-а до краја узимања антитуберкулозних лекова: у овом случају, лечење пацијената је поједностављено, обе инфекције се лече према стандардним режимима, а нежељени ефекти лекова се не повећавају. Међутим, код пацијената са ниским бројем CD4 лимфоцита, одлагање почетка HAART-а може довести до нових компликација HIV инфекције, па чак и смрти. Стога, код пацијената са туберкулозом са веома високим ризиком од прогресије HIV инфекције (са бројем CD4 лимфоцита мањим од 0,2 10 ⁹ /л или генерализацијом туберкулозног процеса), препоручује се да се почетак HAART-а не одлаже.

Нежељени ефекти код лекова против туберкулозе обично се развијају у прва 2 месеца лечења. У том смислу, препоручује се почетак HAART-а између 2 недеље и 2 месеца након почетка лечења против туберкулозе, у зависности од броја CD4 лимфоцита.

Пацијентима са туберкулозом треба прописати главни препоручени или алтернативни HAART режим.

Алтернативе за ефавиренц укључују саквинавир/ритонавир (400/400 мг два пута дневно или 1600/200 мг једном дневно), лопинавир/ритонавир (400/100 мг два пута дневно) и абакавир (300 мг два пута дневно).

Уместо ефавиренца, ако нема других алтернатива, невирапин (200 мг једном дневно током 2 недеље, затим 200 мг два пута дневно) се такође може користити као део следећих режима: ставудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + невирапин.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Метаболизам инхибитора ХИВ протеазе

Рифамицини (рифабутин и рифампицин) индукују активност ензима цитохрома П450 који метаболишу ненуклеозидне инхибиторе реверзне транскриптазе и инхибиторе ХИВ протеазе, и стога смањују серумске концентрације ових антиретровирусних лекова. Заузврат, ове две групе антиретровирусних лекова повећавају серумске концентрације рифабутина и рифампицина истим механизмом. Стога, интеракције лекова могу довести до неефикасности антиретровирусних лекова и повећане токсичности антитуберкулотских лекова. Антитуберкулозни лек рифабутин може се користити у комбинацији са свим инхибиторима ХИВ протеазе (осим саквинавира) и свим ненуклеозидним инхибиторима реверзне транскриптазе ХИВ-а, ако се његова доза периодично прилагођава.

Туберкулоза и мајчинство

Трудноћа и порођај праћени су реструктурирањем функција ендокриног система, променама у имунитету, метаболизму и фактори су ризика за туберкулозу. Учесталост туберкулозе код трудница и породиља је 1,5-2 пута већа од укупне инциденце туберкулозе код жена. Туберкулоза се може развити у било ком тренутку током трудноће, али чешће у првих 6 месеци након порођаја. Туберкулоза која се јавља код жена током трудноће и у постпорођајном периоду је обично тежа од оне откривене пре трудноће.

Туберкулоза која се први пут појавила током трудноће

Жене које развију туберкулозу током трудноће развијају различите облике плућне туберкулозе.

Код младих, претходно неинфицираних жена које су изложене примарној инфекцији са Mycobacterium tuberculosis, често се открива примарна туберкулоза.

Чешће долази до реактивације ендогене туберкулозне инфекције. У овом случају се дијагностикује дисеминована туберкулоза или различити облици секундарне туберкулозе. Тежак ток болести са израженом туберкулозном интоксикацијом може имати неповољан утицај на развој фетуса и довести до спонтаног побачаја.

У првом тромесечју трудноће, почетне манифестације туберкулозе, изазване умереном интоксикацијом (слабост, малаксалост, губитак апетита, губитак тежине), често су повезане са токсикозом трудноће. У другој половини трудноће, туберкулоза, упркос израженим морфолошким променама у плућима, такође се често јавља без изражених клиничких симптома, што значајно отежава њено откривање.

Развој туберкулозе током трудноће може бити повезан са ХИВ инфекцијом. У овим случајевима, туберкулозне лезије се налазе не само у плућима, већ и у другим органима.

Утицај трудноће на туберкулозу

Нису све жене током трудноће суочиле са погоршањем туберкулозе. Туберкулоза ретко постаје активна у фазама збијања и калцификације, и обрнуто, долази до наглог повећања или прогресије у фазама активног процеса. Посебно тешке епидемије се јављају код пацијената са фиброзно-кавернозном туберкулозом. Прва половина трудноће и постпорођајни период су најопаснији за погоршање туберкулозе. Епидемије у постпорођајном периоду су посебно малигне.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Утицај туберкулозе на ток трудноће и порођаја

Код тешких деструктивних или дисеминованих облика туберкулозе, токсикоза прве и друге половине трудноће често се развија као последица интоксикације и недостатка кисеоника, а често се јављају и превремени порођаји. Новорођенчад доживљавају већи физиолошки пад телесне тежине и њено обнављање је спорије. Благовремена примена специфичне терапије омогућава да се трудноћа доведе до успешног порођаја и избегну погоршања постпорођајног периода.

Дијагноза туберкулозе код ХИВ инфекције

Туберкулоза код трудница се открива током прегледа због тегоба као што су слабост, умор, прекомерно знојење, губитак апетита, губитак тежине, субфебрилна температура, као и кашаљ - сув или са спутумом, отежано дисање, бол у грудима. Уколико се појаве такве тегобе, акушер-гинеколог пренаталне клинике треба да упути пацијенткињу у антитуберкулозни диспанзер. У диспанзеру се изводи Мантуов тест са 2 ТЕ ППД-Л, врше се клиничке анализе крви и урина. Уколико је присутан спутум, он се испитује на Mycobacterium tuberculosis бактериоскопским и бактериолошким методама, додатно - употребом ПЦР-а.

Рентгенски преглед током трудноће се врши у сложеним дијагностичким ситуацијама као изузетак, штитећи фетус оловним штитом или кецељом.

Уколико се посумња на туберкулозу или се дијагноза потврди, прегледају се чланови породице труднице.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лечење трудноће код пацијенткиње са туберкулозом

У већини случајева, туберкулоза није разлог за вештачки прекид трудноће. Комплексна антитуберкулозна терапија често омогућава очување трудноће без штете по здравље мајке и детета. Трудноћа се обично очува код пацијената са активном плућном туберкулозом без разарања и излучивања бактерија, са туберкулозним плеуритисом, као и код жена које су претходно биле подвргнуте хируршким интервенцијама због плућне туберкулозе без компликација.

Индикације за прекид трудноће код пацијената са туберкулозом су следеће:

• прогресивни ток новодијагностиковане плућне туберкулозе, туберкулозног менингитиса, милијарне туберкулозе:
• фибро-кавернозна, дисеминована или циротична туберкулоза плућа:
• плућна туберкулоза у комбинацији са дијабетес мелитусом, хроничне болести других система и органа са тешким функционалним поремећајима (плућно-срчана, кардиоваскуларна, бубрежна инсуфицијенција);
• плућна туберкулоза, која захтева хируршку интервенцију.

Трудноћу треба прекинути уз сагласност жене током првих 12 недеља. Током периода припреме и након прекида трудноће потребно је интензивирати антитуберкулозну терапију. Поновна трудноћа се препоручује најраније после 2-3 године.

Труднице са потврђеном дијагнозом туберкулозе региструју се и прате локални фтизијатар и акушер-гинеколог. Уколико се трудници дијагностикује прогресивни туберкулом, кавернозна или фибро-кавернозна туберкулоза са бактериолучењем, не може се искључити могућност хируршке интервенције на плућима како би се брзо зауставило бактериолучење.

Ради порођаја, жена оболела од туберкулозе се упућује у специјализовано породилиште. Уколико таквог породилишта нема, акушер-гинеколог и фтизиолог морају унапред обавестити породилиште ради спровођења организационих мера којима би се спречио контакт пацијенткиње са здравим породицама. Порођај код пацијенткиња са активном туберкулозом је често тежи него код здравих жена, са већим губитком крви и другим компликацијама. Код плућне туберкулозе са плућно-срчаном инсуфицијенцијом, у присуству вештачког пнеумоторакса, препоручљив је хируршки порођај царским резом.

Интраутерина инфекција фетуса са Mycobacterium tuberculosis је ретка, механизми такве инфекције су хематогени преко пупчане вене или аспирацијом инфициране амнионске течности. Након порођаја, контакт детета са мајком оболелом од туберкулозе у смислу примарне инфекције са Mycobacterium tuberculosis и туберкулозне болести је веома опасан.

Лечење новорођенчади са туберкулозом и ХИВ инфекцијом

Нега детета рођеног од мајке са туберкулозом:

• Ако трудница има активну туберкулозу, без обзира на изолацију Mycobacterium tuberculosis, предузимају се следеће мере:
  • лекари у породилишту се унапред обавештавају о присуству туберкулозе код мајке у порођају;
  • жена која се порађа се ставља у посебну кутију;
  • одмах након рођења дете је изоловано од мајке;
  • пребацити дете на вештачко храњење;
  • дете је вакцинисано БЦГ вакцином;
  • дете је одвојено од мајке током периода формирања имунитета - најмање 8 недеља (дете се отпушта кући код рођака или смешта у специјализовано одељење, ако је индиковано);
  • ако постоје контраиндикације за вакцинацију или ако је изолација немогућа, детету се даје хемопрофилакса;
  • Пре отпуста, спроводи се преглед будућег окружења детета;
  • Пре испуштања, све просторије се дезинфикују;
  • Мајка је хоспитализована на лечењу.
• Ако је дете било у контакту са мајком пре примене БЦГ вакцине (дете је рођено ван медицинске установе итд.), предузимају се следеће мере:
  • мајка је хоспитализована на лечењу, дете је изоловано од мајке,
  • вакцинација против туберкулозе се не спроводи,
  • детету је прописан курс хемопрофилаксије током 3 месеца;
  • након хемопрофилаксије, изводи се Мантуов тест са 2 ТЕ;
  • у случају негативне Мантуксове реакције са 2 ТЕ, спроводи се БЦГ-М вакцинација;
  • Након вакцинације, дете остаје одвојено од мајке најмање 8 недеља.
• Ако диспанзер за туберкулозу није био упознат са туберкулозом мајке и туберкулоза је откривена након што је детету дата БЦГ вакцина, предузимају се следеће мере:
  • дете је одвојено од мајке;
  • детету се прописује превентивни третман без обзира на време примене БЦГ вакцине;
  • Таква деца су под пажљивим надзором у туберкулозном диспанзеру као најризичнија група за развој туберкулозе.

Мајка се подвргава рендгенском прегледу плућа 1-2 дана након рођења и, узимајући у обзир бактериолошке податке, одређује се даља тактика у вези са могућношћу дојења и потребним лечењем.

Дојење новорођенчади је дозвољено само мајкама са неактивном туберкулозом, која не ослобађа микобактерију туберкулозе. Мајка у овом тренутку не би требало да узима лекове против туберкулозе, како не би утицала на формирање имунитета након БЦГ вакцинације детета.

Лечење туберкулозе код трудница са ХИВ инфекцијом

Лечење туберкулозе код трудница, као и код дојиља, спроводи се у складу са стандардним режимима хемотерапије и индивидуализацијом тактике лечења. Приликом избора лекова потребно је узети у обзир:

• могући нежељени ефекти аминосалицилне киселине и етионамида у облику диспептичних поремећаја, тако да их не треба прописивати за токсикозу трудноће;
• ембриотоксични ефекат стрептомицина и канамицина, који може изазвати глувоћу код деце чије су мајке лечене овим лековима;
• могући тератогени ефекат етамбутола, етионамида.

Најмање опасан за трудницу и фетус је изониазид. Треба га прописивати у терапеутске сврхе и за спречавање погоршања туберкулозе.