Мезангиокапиларни (мембранопролиферативни) гломерулонефритис

Мезангиокапиларни (мембранопролиферативни) гломерулонефритис је веома ретка варијанта гломерулонефритиса са прогресивним током.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

Морфолошки, карактеристична је пролиферација мезангијалних ћелија, стварајући лобуларност гломерула („лобуларни нефритис“), и задебљање или двострука контура капиларног зида - због продора у њих (интерпозиција) мезангијалних ћелија. Према локацији и природи електронски густих наслага разликују се три (понекад четири) типа мезангиокапиларног нефритиса, који су клинички идентични, а мало се разликују у лабораторијским подацима и резултатима трансплантације. Типови I и II су чешћи. Код типа I, имуни наслози су локализовани испод ендотела и у мезангијалном региону гломерула (субендотелни или класични мезангиокапиларни гломерулонефритис), код типа II („болести густих наслага“) посебни осмиофилни електронски густи наслози нејасне природе налазе се унутар базалне мембране.

Учесталост међу другим врстама гломерулонефритиса седамдесетих година прошлог века била је 10-20%; последњих година мезангиокапиларни гломерулонефритис је постао ређи у Европи и Северној Америци (5-6%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци мезангиокапиларни (мембранопролиферативни) гломерулонефритис

Узроци мезангиокапиларног гломерулонефритиса подељени су на вирусне и бактеријске инфекције. Често се мезангиокапиларни гломерулонефритис типа I развија са HBV инфекцијом, али је недавно посебна пажња посвећена вези мезангиокапиларног гломерулонефритиса типа I са HCV. Криоглобулини се детектују код 50-60% пацијената са мезангиокапиларним гломерулонефритисом типа I инфицираних HCV-ом. Описани су случајеви повезани са стрептококном инфекцијом, инфективним ендокардитисом, као и са развојем мезангиокапиларног гломерулонефритиса код шистосомијазе, плућне туберкулозе, маларије.

Уз идиопатски облик, мезангиокапиларни гломерулонефритис се открива код системског еритематозног лупуса, мешовите криоглобулинемије, Сјогреновог синдрома, неспецифичног улцерозног колитиса, саркоидозе, лимфома, неоплазми итд.

Генетски фактори могу играти улогу у развоју мезангиокапиларног гломерулонефритиса. Описани су породични случајеви болести код браће и сестара и у неколико генерација.

Карактеристична одлика мезангиокапиларног гломерулонефритиса је хипокомплементемија са смањењем нивоа Ц3 и/или Ц4 компоненти, што се посебно често детектује код типа II. Хипокомплементемија је узрокована кршењем синтезе и катаболизма комплемента, као и присуством у крвном серуму посебног имуноглобулина - Ц3-нефритичног фактора, усмереног против Ц3-конвертазе.

Мезангиокапиларни гломерулонефритис (обично тип II) се понекад комбинује са парцијалном липодистрофијом (болест која се такође јавља са хипокомплементемијом).

Млади мушкарци и деца (млађи узраст за тип I) имају нешто већу вероватноћу да оболе. Ретко се јавља код старијих особа.

[ 12 ]

Симптоми мезангиокапиларни (мембранопролиферативни) гломерулонефритис

Симптоми мезангиокапиларног (мембранопролиферативног) гломерулонефритиса су исти за све морфолошке варијанте: карактеристична је хематурија (код 10-20% пролазна макрохематурија), изражена протеинурија и нефротски синдром (често са елементима акутног нефритичног синдрома), смањена функција бубрега. Мезангиокапиларни гломерулонефритис је узрок 10% случајева нефротског синдрома код одраслих и 5% код деце. Артеријска хипертензија се често примећује, понекад је тешка.

Комбинација нефротског синдрома са хематуријом и хипертензијом увек треба да покрене забринутост због могућности мезангиокапиларног нефритиса. Анемија је могућа (повезано са присуством активираног комплемента на површини црвених крвних зрнаца). Код типа II описана је специфична ретинопатија (дифузне билатералне симетричне жуте лезије).

Мезангиокапиларни (мембранопролиферативни) гломерулонефритис често почиње акутним нефритским синдромом са изненадним развојем хематурије, тешке протеинурије, едема и хипертензије; у овом случају, акутни нефритис се погрешно дијагностикује. Код скоро 1/3 пацијената, болест се може манифестовати као брзо прогресивна бубрежна инсуфицијенција са присуством „полумесеца“ у биопсији бубрега.

Због честе комбинације мезангиокапиларног гломерулонефритиса са инфекцијама и системским болестима, у сваком случају је неопходна темељна потрага за пратећом патологијом.

Ток процеса је стално прогресиван, спонтане ремисије су ретке. Мезангиокапиларни гломерулонефритис је један од најнеповољнијих облика; у одсуству лечења, терминална бубрежна инсуфицијенција се развија након 10 година код скоро 50%, након 20 година - код 90% пацијената. Према Ј.Ст. Камерону и др. (1983), 10-годишње преживљавање пацијената са нефротским синдромом било је 40%, пацијената без нефротског синдрома - 85%. Посебна карактеристика тока мезангиокапиларног гломерулонефритиса је „степенаста“ прогресија и релативно нагло погоршање бубрежне функције код неких пацијената. Клинички лоши прогностички знаци су присуство нефротског синдрома, дијастолне хипертензије, смањена бубрежна функција и откривање серолошких знакова ХЦВ и ХБВ инфекције. Нивои комплемента немају прогностичку вредност. Мезангиокапиларни гломерулонефритис, посебно тип II, често се рецидивира у трансплантату.

Третман мезангиокапиларни (мембранопролиферативни) гломерулонефритис

Лечење мезангиокапиларног гломерулонефритиса је још увек недовољно развијено. Бројни предложени приступи нису довољно поткрепљени и многи аутори их сматрају контроверзним. Неповољни прогностички знаци су присуство нефротског синдрома и бубрежне дисфункције од самог почетка болести. Код пацијената са нефротским синдромом, 10-годишње преживљавање бубрега није веће од 50%.

Потребно је запамтити о могућности секундарних облика мезангиокапиларног гломерулонефритиса, који захтевају друге терапијске приступе: ово је мезангиокапиларни гломерулонефритис код хроничних инфекција (укључујући ХБВ и ХЦВ вирусне инфекције), криоглобулинемије и различитих облика дискразија плазма ћелија. Антибактеријска терапија, алфа интерферон, плазмафереза или хемотерапија могу бити индиковани за ове болести.

Код преосталих пацијената, ако се потврди идиопатски мезангиокапиларни гломерулонефритис, препоручују се следећи приступи.

Лечење мезангиокапиларног гломерулонефритиса без нефротског синдрома

Пацијентима са протеинуријом мањом од 3 г/дан и нормалном ЦФ није потребно активно лечење; код артеријске хипертензије важна је строга контрола крвног притиска, пожељно АЦЕ инхибиторима; у случају високе протеинурије и смањења ЦФ, могу се користити преднизолон и цитостатици или комбинација аспирина и дипиридамола.

Лечење мезангиокапиларног гломерулонефритиса са нефротским синдромом

Кортикостероиди / кортикостероиди и цитостатици

При првом нападу нефротског синдрома и нормалној бубрежној функцији, може се започети са кортикостероидима [1 мг/(кг x дневно) током 2 месеца]. Међутим, резултати су бољи код деце која су акумулирала највише искуства са дуготрајном терапијом стероидима.

Када се кортикостероиди комбинују са цитостатицима, резултати су бољи. Р. Фаеда и др. (1994) су у лечењу 19 пацијената глукокортикоидима (у почетку пулсевима метилпреднизолона, затим оралним преднизолоном) и циклофосфамидом у просеку од 10 година са накнадним посматрањем (7,5 година) забележили ремисију код 15 од 19 пацијената (док је 40% пацијената развило гонадну инсуфицијенцију); неки пацијенти су имали рецидиве, који су такође били инфериорни у односу на комбиновану терапију. У нашој групи од 28 пацијената са мезангиокапиларним гломерулонефритисом који су примали цитостатике (циклофосфамид, хлорбутин или азатиоприн) у комбинацији са преднизолоном, десетогодишње преживљавање бубрега било је 71%, што је значајно више него што се обично примећује код нелечених нефротичара са мезангиокапиларним гломерулонефритисом. У другој студији са 9 тешко оболелих пацијената са мезангиокапиларним гломерулонефритисом лечених пулсевима циклофосфамида, најбољи резултати (100% бубрежног преживљавања након 7 година) забележени су код 4 пацијента са високим индексом морфолошке активности (>4) који су примали најмање 6 г лека током 6 месеци. Истовремено, код 5 пацијената са истим индексом активности, али мање активно лечених (који су примали мање од 6 г лека), бубрежно преживљавање је било мање од 50%.

У том смислу, у случају тешког нефротског синдрома или нефротског синдрома са опадањем бубрежне функције, боље је одмах почети са комбинацијом кортикостероида и цитостатика (ови последњи могу бити у облику пулсева циклофосфамида).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Цитостатици, антикоагуланси и антитромбоцитни агенси

У неконтролисаним студијама, комбинација цитостатика, антикоагуланса и антитромбоцитних средстава дала је добре резултате. У контролисаној студији која је процењивала ефекат циклофосфамида, дипиридамола и варфарина, није пронађен значајан ефекат на протеинурију или прогресију бубрежне инсуфицијенције. У другој контролисаној студији код пацијената са мезангиокапиларним гломерулонефритисом типа I, дипиридамол (225 мг/дан) и аспирин (975 мг/дан) успорили су брзину прогресије током прве 4 године, али до 10. године ове разлике између лечених и нелечених пацијената су избрисане (ренално преживљавање, респективно, 49 и 41%).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Циклоспорин

Подаци о употреби циклоспорина код мезангиокапиларног гломерулонефритиса су веома ограничени. У неконтролисаним студијама, циклоспорин [4-6 мг/(кг x дан)] у комбинацији са ниским дозама преднизолона изазвао је умерено смањење протеинурије. Међутим, због потенцијалне нефротоксичности и повећане хипертензије, циклоспорин се тренутно не користи широко код пацијената са мезангиокапиларним гломерулонефритисом.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]