Минималне промене у тубулама (липоидна нефроза)

Минималне промене у гломерулима (липоидна нефроза) се не откривају светлосном микроскопијом и имунофлуоресцентним студијама. Само електронска микроскопија открива фузију педункулираних наставка епителних ћелија (подоцита), што се сматра главним узроком протеинурије код овог облика гломерулонефритиса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци минималне промене у тубулама (липоидна нефроза)

Према једној хипотези патогенезе, минималне промене у гломерулима (липоидна нефроза) развијају се као резултат фактора који повећава гломеруларну васкуларну пермеабилност, коју производе Т-лимфоцити.

Овај морфолошки облик се чешће примећује код деце, а код дечака 2 пута чешће него код девојчица, али се налази и код одраслих, укључујући и старије особе. Тако, у запажањима А. Дејвисона (1996) међу 317 пацијената са нефротским синдромом старијих од 60 година, 11% је имало минималне промене у гломерулима.

Често се болест „минималне гломеруларне промене (липоидна нефроза)“ развија након инфекције горњих дисајних путева, алергијских реакција (алергија на храну, уједи инсеката, лекови, вакцинација) и често се комбинује са атопијским болестима, алергијским поремећајима (астма, екцем, нетолеранција на млеко, поленска грозница). Понекад јој претходе друге инфекције. Улога стрептокока није доказана, титри антистрептококних антитела су понекад нижи него код здравих особа. Описани су изоловани случајеви повезаности са неопластичним болестима (лимфом, рак црева, рак плућа итд.), али су ређи него код мембранске нефропатије. Познати су породични случајеви, чешће код браће и сестара, што указује на могућност генетске предиспозиције.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми минималне промене у тубулама (липоидна нефроза)

Већина пацијената пријављује следеће симптоме минималних гломеруларних промена (липоидна нефроза): нефротски синдром - са масивном протеинуријом, тешким едемом, анасарком, тешком хипоалбуминемијом, хиповолемијом, веома тешком липидемијом; асцит се често развија код деце, понекад праћен болом у стомаку. Код тешке хиповолемије, могу се развити нефротска криза са болом у стомаку и еритемом коже и кардиоваскуларни шок са циркулаторном инсуфицијенцијом, хладни екстремитети.

Код мале деце, „минималне промене“ се примећују у 80-90% свих случајева нефротског синдрома, код адолесцената - у 50%, код одраслих - у 10-20%. Код детета млађег од 10 година које има нефротски синдром са селективном протеинуријом и без хематурије, хипертензије, азотемије и без смањеног нивоа комплемента, „минималне промене“ су толико вероватне да нема потребе за биопсијом бубрега.

Међутим, такав изоловани нефротски синдром (у свом „чистом“ облику) се не примећује увек: 20-25% пацијената има умерену еритроцитурију, 10% деце и 30-35% одраслих има дијастолну хипертензију. 47% одраслих са минималним гломеруларним променама има артеријску хипертензију, 33% има пролазну микрохематурију, 96% има хипертриглицеридемију, 41% има пролазну хиперурицемију; однос мушкараца и жена је 1:1,4.

У ретким случајевима, примећују се симптоми минималних гломеруларних промена (липоидна нефроза) као што су задржавање азотног отпада или чак акутна бубрежна инсуфицијенција, која може бити заснована на тешкој хиповолемији, блокади интранефрона протеинским преципитатима, израженој адхезији подоцита са затварањем празнина у базалној мембрани, тешком интерстицијалном едему, хиперкоагулацији.

Седиментација еритроцита (СЕ) је нагло убрзана. Током егзацербација, ниво IgG је обично смањен, ниво IgE или IgM, фибриногена може бити повећан. Ниво комплемента C3 је нормалан, а понекад и повишен.

Управо у овом облику је терапија кортикостероидима најефикаснија, често доводећи до нестанка едема у року од 1 недеље. Након тога, болест може попримити рекурентни ток са развојем зависности од стероида, али се хронична бубрежна инсуфицијенција ретко развија.

Међу компликацијама, најтеже су хиповолемијски шок, нефротске кризе, тромбозе, тешке инфекције. У прошлости - пре употребе антибиотика и глукокортикоида - ове компликације су доводиле до смрти у првих 5 година болести код више од 60% деце. Тренутно је прогноза прилично повољна, упркос могућности рецидива и компликација: 5-годишње преживљавање је 95% и више.

Третман минималне промене у тубулама (липоидна нефроза)

Спонтане ремисије нефротског синдрома код уринарних инфекција су могуће, али се развијају након дужег времена. Ризик од компликација дуготрајног нефротског синдрома, посебно кардиоваскуларних (рана атеросклероза) и тромбозе, повећава се код одраслих и старијих пацијената. Пошто су ове компликације опасне, имуносупресивна терапија (кортикостероиди, цитостатици, циклоспорин) је општеприхваћена.

За новодијагностиковани нефротски синдром, препоручује се:

• преднизолон у дози од 1 мг/(кг x дан) док се не постигне потпуна ремисија (протеинурија <0,3 г/дан) током најмање 6-8 недеља;
• у року од 8 недеља, ремисија се развија код 50% пацијената, у року од 12-16 недеља - код 60-80% пацијената. Уколико дође до делимичне ремисије (протеинурија <2,0-3,0 г/дан, али >0,3 г/дан), лечење минималних гломеруларних промена (липоидна нефроза) се наставља још 6 недеља или више, након чега је могуће прећи на узимање лека сваког другог дана са смањењем сваког месеца за 0,2-0,4 мг/кг током 48 сати. Рецидиви се накнадно развијају код 20-40% пацијената;
• Ако се не дође до ремисије, онда се препоручује давање преднизолона са константним смањењем дозе током укупно 4-6 месеци, и тек након тога се пацијент сматра отпорним на кортикостероиде.

Код пацијената старијих од 65 година који имају висок ризик од нежељених ефеката од стероидне терапије и прилично низак ризик од рецидива, доза се смањује и преднизолон се брже прекида. Уколико се развију тешке компликације од стероидне терапије, лек треба брзо прекинути.

Код деце се препоручује преднизолон [60 мг/м2 ^{телесне} површине, или 2-3 мг/(кг x дан), максимално 80-100 мг/дан]. Ова доза се даје док се не развије ремисија (одсуство протеинурије најмање 3 дана), што се јавља код 90% пацијената током прве 4 недеље терапије, затим се преднизолон узима сваког другог дана.

У случајевима контраиндикација за високе дозе кортикостероида (нпр. дијабетес мелитус, кардиоваскуларна патологија, тешка дислипидемија, облитерујућа атеросклероза периферних крвних судова, ментални поремећаји, остеопороза итд.), лечење минималних гломеруларних промена (липоидна нефроза) почиње циклофосфамидом [2 мг/кг x дан)] или хлорбутином [0,15 мг/(кг x дан)], што код уринарних инфекција може довести до ремисије у року од 8-12 недеља. Ефикасност овог приступа је потврђена и код одраслих и код старијих пацијената.

Лечење рецидива

• Лечење првог рецидива нефротског синдрома спроводи се према истим правилима као и на почетку болести: преднизолон се прописује у дози од 1 мг/кг дневно) за одрасле и 60 мг/м² ^/ дан за децу док се не развије ремисија. Затим се доза постепено смањује и прелази се на узимање преднизолона сваког другог дана (40 мг/м² ^током 48 сати за децу и 0,75 мг/кг током 48 сати за одрасле), настављајући још 4 недеље.
• У случају честих рецидива, или зависности од стероида, или изражених нежељених ефеката глукокортикоида (хиперкортицизам), прописују се цитостатици (смањење дозе преднизолона). Обично се алкилујући цитостатици користе 12 недеља (краћи период него код других морфолошких варијанти); у овом случају, око 2/3 стероидно зависних пацијената остаје у ремисији 2 године. Дуготрајно лечење минималних гломеруларних промена (липоидна нефроза) цитостатицима повећава не само вероватноћу развоја и трајање ремисије, већ и ризик од тешких нежељених ефеката.
• У случају континуираних рецидива, не препоручује се поновљена примена цитостатика, јер су њихови токсични ефекти кумулативни. Уколико нема израженог хиперкортицизма, поново се користе кортикостероиди: прво у облику пулсева метилпреднизолона (10-15 мг/кг интравенозно 3 дана заредом), затим преднизолон орално [0,5 мг/кг x дневно] док се не развије ремисија. Овај режим смањује ризик од компликација терапије кортикостероидима. Уколико се развије хиперкортицизам, онда се након постизања ремисије глукокортикоидима прописује циклоспорин у почетној дози од 5 мг/кг x дневно. Уколико се ремисија одржи 6-12 месеци, доза циклоспорина се полако смањује (за 25% свака 2 месеца) да би се одредила минимална доза одржавања [обично не мање од 2,5-3 мг/кг x дневно)]. У сваком случају, након 2 године лечења, циклоспорин треба прекинути због ризика од нефротоксичности.

У поређењу са децом, одрасли реагују на глукокортикоиде спорије и у мањем проценту случајева. Комплетне ремисије нефротског синдрома код 90% деце се јављају у прве 4 недеље лечења, док се код одраслих само 50-60% јавља у року од 8 недеља, а 80% у року од 16 недеља лечења. Ово се објашњава разликама у режимима лечења за децу и одрасле, посебно вишим (2-3 пута већим по 1 кг телесне тежине) дозама глукокортикоида код деце.

Истовремено, ризик од рецидива код одраслих је мањи него код деце, што је вероватно последица дужег почетног периода лечења. Утврђено је да што је дуже почетно лечење минималних гломеруларних промена (липоидна нефроза) глукокортикоидима, то је ремисија дужа.

Ризик од развоја бубрежне инсуфицијенције код деце је минималан, али код пацијената старијих од 60 година хронична бубрежна инсуфицијенција се развија у 14% случајева.

У случају стероидне резистенције која је настала током прве епизоде или током рецидива, користе се цитостатици (током 2-3 месеца) или циклоспорин А - према горе наведеној шеми. Треба напоменути да се код пацијената са морфолошком дијагнозом инфаркта миокарда, који не реагују на довољно дуготрајно лечење минималних промена у гломерулима (липоидна нефроза) високим дозама преднизолона, фокална сегментна гломерулосклероза се пре или касније открива у поновљеним биопсијама, што захтева посебан терапијски приступ. Стога, приликом лечења пацијената са инфекцијама уринарног тракта, треба имати на уму следеће одредбе:

• Ризик од компликација нефротског синдрома код одраслих, а посебно старијих пацијената, је већи него код деце.
• Стандардни третман преднизолоном у трајању од 6-8 недеља производи ремисију само код половине одраслих пацијената са инфарктом миокарда.
• Континуирано лечење током 12-16 недеља доводи до ремисије код већине пацијената.
• Ако постоје контраиндикације за стероидну терапију, лечење почиње цитостатицима.
• У случају често понављајућег тока или зависности од стероида, користе се цитостатици или циклоспорин.