Карактеристике ЕКГ-а код деце

ЕКГ код деце је важан за дијагностиковање срчаних обољења. Техника снимања ЕКГ-а, систем електрода и теоријска основа методе су заједнички за све старосне групе. Међутим, тумачење ЕКГ резултата код деце је сложеније због старосних разлика у појединачним ЕКГ показатељима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

ЕКГ таласи и интервали код деце

П талас одражава ширење ексцитације у атријалном миокарду. Прва половина таласа до његовог врха одговара ексцитацији десне преткоморе, друга - леве. Трајање П таласа код здраве деце не прелази 0,1 с. У III стандардном одводу, талас може бити негативан, двофазан или углађен.

PQ или PR интервал обухвата P талас и изоелектричну линију од P до Q или R таласа. Интервал се мења са брзином пулса, а његове нормалне вредности се процењују из табела.

PQ интервал и QRS комплекс код деце (трајање у секундама у II одводу), према Ју. М. Белозерову

Старост, године	РК			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

Код новорођенчади, интервал је 0,08-0,14 с, код одојчади - 0,08-0,16 с, код старије деце - од 0,10 до 0,18 с. Q талас је најнепроменљивији елемент ЕКГ-а код деце. Често, здрава деца имају дубок Q талас у III одводу. R талас је увек усмерен навише. Новорођенчад карактеришу флуктуације висине таласа унутар истог одвода - електрични алтернанс. S талас је неконстантан негативан. У раном узрасту, често је дубок у стандардном I одводу. Вентрикуларни QRS комплекс и Т талас, одражавајући ширење ексцитације у вентрикуларном миокарду (деполаризација) и слабљење ове ексцитације (реполаризација), имају укупно трајање код деце које не прелази 0,35-0,40 с и уско је повезано са срчаном фреквенцијом.

Читав овај период се сматра електричном систолом срца, или прецизније, његових комора. М. К. Осколкова идентификује и препоручује одвојено израчунавање фазе побуђивања - интервала од почетка Q таласа до почетка Т таласа - и фазе престанка побуђивања - од почетка Т таласа до његовог краја.

У грудним одводима, односи R и S таласа се значајно мењају са годинама. Они, као и промене у електричној оси срца, последица су анатомске и, сходно томе, електрофизиолошке превласти десне коморе код новорођенчета и малог детета, која се смањује са годинама. Међутим, ако анатомска превласт нестаје већ у првим недељама живота, електрична превласт у односима у главним одводима и померања у електричној оси срца нестају у првих 6 месеци, онда, према грудним одводима, реструктурирање односа активности комора може трајати и до 5-6 година. Можда је то због ротације срца и промена у степену прираслости десне коморе за зид грудног коша које се јављају у првим годинама живота. Зона једнаке амплитуде R и S таласа у грудним одводима назива се прелазна зона. Код новорођенчади пада на одвод V5, који карактерише доминантну превласт десне коморе. У узрасту од 1 месеца, прелазна зона се помера на одводе V3-4. У узрасту од 1 године, прелазна зона се налази у региону V2-V3. То је већ период када је престала доминација десне коморе, али нема ни доминације леве коморе. Понекад такви односи могу да се задрже код деце до 5-6 година. Али чешће до 6. године, прелазна зона се помера у одвод V2 и у свим грудним одводима, са изузетком V1, доминирају R таласи. Истовремено, R таласи се продубљују, што потврђује превласт потенцијала леве коморе.

Промене у ЕКГ таласима и интервалима

Патолошка може бити промена правца P таласа, односно његов прелазак у негативан у одводима I, II, V или његов прелазак у позитиван у одводу aVR.

Повећање висине P таласа са шиљатим врхом указује на хипертрофију десне преткоморе, а његово проширење у комбинацији са цепање указује на хипертрофију леве преткоморе. Повећање PQ интервала указује на кршење атриовентрикуларне проводљивости, односно блок, а његово скраћивање је важан знак Волф-Паркинсон-Вајтовог синдрома (WPW) или његових варијанти. Ови синдроми карактеришу конгениталне аномалије проводног система, које леже у основи појаве поремећаја ритма код деце.

Продужење вентрикуларног QRS комплекса јавља се код атриовентрикуларног блока грана снопа, вентрикуларних екстрасистола, вентрикуларне пароксизмалне тахикардије и вентрикуларне хипертрофије.

Хипертрофија може бити праћена и повећањем напона зуба комплекса.

Смањење напона комплекса може бити миокардног порекла и бити узроковано миокардном дистрофијом или инфламаторним променама у миокарду, као и кршењем проводљивости електричних потенцијала због велике дебљине поткожног масног слоја детета, појаве инфламаторног едема перикарда или хидроперикарда.

Задебљања, назубљености и цепање зубаца вентрикуларног комплекса често се налазе код деце и могу имати дијагностичку вредност само ако се примећују не у једном, већ у два или три одвода и налазе се близу врха зубаца са довољно великом амплитудом. У таквим случајевима може се говорити о поремећајима у ширењу ексцитације кроз вентрикуларни миокард.

Присуство Q таласа у десним грудним одводима, често у комбинацији са високим R таласом, указује на хипертрофију десне коморе.

Промене Q таласа су од великог значаја у електрокардиографској дијагностици. Комбинација дубоког, често проширеног Q таласа са смањеним R таласом и узастопним променама ST интервала и T таласа је симптоматски комплекс фокалног оштећења миокарда. ST интервал прво расте изнад изоелектричне линије, касније пада, а T талас постаје негативан. На основу локализације овог симптоматског комплекса у различитим одводима, може се приближно проценити локација лезије.

• Задњи зид леве коморе - одводи II, III и aVF, истовремено проширење R таласа у одводу V1-2.
• Предњи зид - одводи V3-4.
• Срчана преграда - одводи V1-2.
• Антеросептални регион - одводи V1-4.
• Бочни зид - одводи I, aVR, V5-6.
• Антеролатерални зид - одводи I, aVR, V3-6.
• Доњи зид - одводи II, III, aVF.

Амплитуда R таласа у различитим одводима одређена је углавном положајем електричне осе срца, али је најчешће максимална у одводу II. Ако је амплитуда R таласа у одводу V5 већа него у одводу V6, онда се може претпоставити присуство промена у положају срца. Промене величине R таласа у стандардним одводима, где могу бити једнаке R таласима или чак веће, налазе се код неке здраве деце са израженом астеничном конституцијом, која имају такозвано висеће срце са електричном осом оштро одклоњеном удесно. Слична слика се примећује код пацијената са повећаним притиском у плућној циркулацији, што може бити последица хроничних плућних болести или урођених срчаних мана са преливањем плућне циркулације. Промене у положају ST сегмента (изнад или испод изоелектричне линије), као и T талас (његово проширење, инверзија или бифазност, смањење или повећање) обично се посматрају заједно и указују на поремећаје у фази реполаризације. Постоји много разлога за појаву ових поремећаја. У детињству, најчешћи узроци су екстракардијални, посебно електролитски дисбаланс. Слика терминалног дела вентрикуларног комплекса се често користи за дијагнозу и праћење хипо- и хиперкалемије, хипо- и хиперкалцемије код деце. Промене у овом делу могу карактерисати миокардну хипоксију, упалу срчаног мишића и упалу перикарда. Секундарни поремећаји овог дела ЕКГ-а прате вентрикуларну хипертрофију, блок гране атриовентрикуларног снопа, вентрикуларне екстрасистоле и пароксизмалну тахикардију.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Промене у електрокардиограму откривене током масовног скрининга деце и адолесцената

Електрокардиографске студије које се користе у комплексу масовних превентивних прегледа омогућавају да се са високом фреквенцијом открију различите карактеристике и ЕКГ синдроми који немају очигледну везу са болестима кардиоваскуларног система, тј. код апсолутно или практично здраве деце и адолесцената. С једне стране, ово карактерише електрокардиографију као методу веома високе осетљивости, која открива широк спектар функционалних и метаболичких промена у стању дечјег организма. С друге стране, постоји поверење да међу електрофизиолошким налазима откривеним током таквих прегледа могу постојати феномени различитог клиничког значаја. Узимајући у обзир сложеност процеса чисто узрастног развоја и диференцијације срчаних структура, учешће у овим процесима и чисто процеса раста и акумулације и ресорптивно-деструктивних, може се сматрати да неке ЕКГ промене код практично здраве деце могу управо одражавати контрадикције и реструктурирање нормалног раста и развоја срца. Не може се искључити да су неки од откривених знакова или симптома одраз раних и субклинички текућих патолошких процеса у миокарду - дистрофичних, диспластичних, инфламаторних или имунолошких. Могу се открити и резидуалне промене на срцу након претходних болести срчаних мембрана и крвних судова. Став лекара према таквим минималним знацима или знацима-прекурсорима болести треба да буде веома пажљив.

Акумулирано искуство нам омогућава да релативно честе и минималне ЕКГ промене поделимо у две групе.

1. ЕКГ синдроми који се могу класификовати као варијанте нормалног узраста или пролазне појаве еволутивне природе узраста:
   • умерена синусна тахикардија и брадикардија;
   • просечан ритам десне преткоморе;
   • миграција пејсмејкера кроз преткоморе између синусног чвора и средњоатријалних и аутоматских центара (код деце узраста 14-15 година);
   • респираторни алтернатори ЕКГ зубаца;
   • „неуспех“ Р таласа у одводу В3;
   • синдром гребена - одложена ексцитација десног суправентрикуларног гребена - проширење S таласа у одводима V1 и/или V2.
2. ЕКГ синдроми који заузимају средњи положај између нормалног и патолошког, или гранични синдроми који захтевају обавезно додатно детаљно испитивање детета, његово посматрање и праћење еволуције ЕКГ промена:
   • синусна тахикардија са срчаном фреквенцијом већом од 100 откуцаја у минути;
   • синусна брадикардија са срчаном фреквенцијом мањом од 55 откуцаја у минути;
   • просечан ритам десне преткоморе и миграција пејсмејкера између синусног чвора и средњоатријалних центара аутоматизма код деце узраста 16-18 година;
   • доњи атријални ритам;
   • суправентрикуларна екстрасистола;
   • синоатријски блок другог степена, атриовентрикуларни блок првог степена, непотпуни блокови предње-супериорних или постеро-инфериорних грана леве ноге атриовентрикуларног снопа;
   • феномен скраћеног PQ интервала;
   • синдром превремене реполаризације комора.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ЕКГ комплекса QRS код деце различитог узраста

Анализа вентрикуларног комплекса је важна за карактеризацију електричне активности миокарда. Описује се трајањем електричне систоле, вредношћу систолног индекса (однос времена електричне систоле и укупног трајања РР циклуса), односом времена ексцитације и времена престанка ексцитације. Промена трајања електричне систоле указује на повреду функционалног стања миокарда.

Електрична оса срца одређена је степеном једностране превласти електричне активности комора и положајем срца у грудној дупљи. Мери се односом R и S таласа у два стандардна одвода - I и III и таложењем ових вредности на одговарајућим координатама Ајнтховеновог троугла. Код новорођенчади се примећује оштро одступање електричне осе срца удесно, достижући вредности угла од +135° до +150° у просеку. Такво одступање не траје релативно кратко време и у интервалу од 3 месеца до 1 године смањује се на 90-75°, а код старије деце може у просеку бити око 35°. Узрастно специфичан положај електричне осе може се значајно променити када дође до блокада или хипертрофије једне од комора срца.

Електрична оса Т вектора формира суседни угао са електричном осом срца (QRS), који је максималан код новорођенчади. Овде њена вредност достиже 75-85°. Касније се вредност овог угла значајно смањује.

ЕКГ праћење код деце

У последњих 1-2 деценије, метод континуираног снимања и аутоматске анализе података електрокардиографије постао је све распрострањенији.

У ту сврху су креирани преносиви уређаји за снимање са могућношћу континуираног или повременог снимања ЕКГ-а. Уређај не омета дете чак ни од 3-4 године у обављању свих потребних кућних и играчких активности. Највећи интерес и информативност има снимање електрокардиограма током сати ноћног сна. Холтеров мониторинг се користи:

• да се идентификују срчане аритмије код група пацијената са високим ризиком од њиховог настанка ( конгениталне срчане мане, кардиомиопатија, примарна плућна хипертензија итд.);
• да се потврди аритмогена природа редовних или понављајућих поремећаја у добробити детета ( бол у срцу, напади слабости, вртоглавица или несвестица );
• проценити учесталост, структуру и цикличност већ идентификованих поремећаја срчаног ритма код деце;
• да се процени ефикасност предузетих мера лечења.

Употреба Холтеровог ЕКГ мониторинга код наизглед здраве деце омогућила нам је да добијемо потпуно нове идеје о учесталости поремећаја срчаног ритма, утицају ноћног сна на различите ритамске и ЕКГ индексе, и постојању пауза срчаног ритма у трајању од 1 до 1,4 с код 100% здраве деце током сна. Постало је неопходно створити додатне критеријуме за процену нормалног и патолошког срчаног ритма.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]