Вентрикуларна екстрасистола код деце

Екстрасистола је непланирани, превремени откуцаји срца. Ово је најчешћи тип срчане аритмије, јавља се у свим старосним групама, а примећује се и код практично здравих људи. У детињству, екстрасистолна аритмија чини 75% свих аритмија.

Заједничка карактеристика свих врста екстрасистола је њихова прерана појава. Интервал спрезања (R~R) пре екстрасистоле је краћи од RR интервала синусног ритма. Само снимак ЕКГ-а једњака може пружити тачну локалну дијагнозу екстрасистоле.

Вентрикуларна екстрасистола је преурањено побуђивање у односу на главни ритам, које потиче из вентрикуларног миокарда. Вентрикуларна екстрасистола ремети исправност срчаног ритма услед преурањених контракција комора, пост-екстрасистолних пауза и повезане асинхроности миокардне ексцитације. Вентрикуларна екстрасистола је често хемодинамски неефикасна или праћена смањењем срчаног излаза. Прогноза вентрикуларне екстрасистоле зависи од присуства или одсуства органске патологије срца, електрофизиолошких карактеристика екстрасистоле (учесталост, степен превремености, локализација), као и од способности вентрикуларне екстрасистоле да негативно утиче на циркулацију крви - хемодинамске ефикасности вентрикуларне екстрасистоле.

Епидемиологија

Учесталост вентрикуларних екстрасистола зависи од методе њиховог откривања. Са ЕКГ-ом, појединачни вентрикуларни екстрасистоли се откривају код 0,8% новорођенчади и 2,2% адолесцената, а са Холтеровим мониторингом - код 18% новорођенчади и 50% адолесцената без органске болести срца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци вентрикуларне екстрасистоле код деце

Узроци екстрасистоле су различити, али у огромној већини случајева то су неурогени поремећаји екстракардијалног порекла. Под утицајем парасимпатичког система, мења се пермеабилност мембране, ниво интра- и екстрацелуларног калијума и натријума, мења се интензитет трансмембранских јонских струја, што резултира поремећајима ексцитабилности, аутоматизма, проводљивости са појавом екстрасистоле. Важан преекспозициони фактор у генези екстрасистолне аритмије често је миграција ритма између синусних и атриовентрикуларних чворова - последица ваготоније, ређе интоксикације код органске патологије срца.

Екстрасистола може бити резултат повећаног аутоматизма неких ћелија проводног система изван синусног чвора.

Дијагностички електрокардиографски критеријуми нису увек довољни за разликовање нодалних и атријалних екстрасистола, тако да лекар има право да користи општи термин „суправентрикуларне екстрасистоле“.

Друга врста екстрасистоле - вентрикуларна - дуго се сматрала најчешћим типом поремећаја ритма код деце. Али недавно је утврђено да су многе екстрасистоле које су се раније сматрале вентрикуларним заправо суправентрикуларне са абнормалним QRS комплексом. Код здраве деце, чешће су појединачне, једнофокусне, обично деснокоморске екстрасистоле. Ова екстрасистола се заснива на вегетативној дистонији.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми и дијагноза вентрикуларне екстрасистоле

У већини случајева, идиопатска вентрикуларна екстрасистола је асимптоматска. Око 15% старије деце са честим вентрикуларним екстрасистолама описује „прекиде“ или „празнине“, „прескочене откуцаје“ у срчаном ритму. Остали симптоми укључују астеновегетативне тегобе које одражавају дисфункцију симпатичког или парасимпатичког дела аутономног нервног система (брзи замор, поремећаји спавања, главобоље, изненадни напади слабости, вртоглавица, лоша толеранција транспорта, кардијалгија). Код вентрикуларне екстрасистоле која се развија на позадини органске срчане патологије, тежина клиничких симптома зависи од основне болести. Електрокардиографски критеријуми вентрикуларне екстрасистоле су присуство превремених вентрикуларних контракција са деформисаним широким QRS комплексом (више од 60 ms код деце млађе од 1 године, више од 90 ms код деце од 1 године до 3 године, више од 100 ms код деце 3-10 година, више од 120 ms код деце старије од 10 година), који се оштро разликује по морфологији од главног синусног ритма. П таласи су одсутни или инвертовани и снимају се након вентрикуларног комплекса, СТ сегмент и Г талас су нескладни са екстрасистолним QRS комплексом, а могући су и фузиони комплекси. Вентрикуларни комплекси могу бити готово непроширени или благо проширени са вентрикуларном екстрасистолом из базе високог постероинфериорног гранања леве гране Хисовог снопа или уз учешће макро-реентрија дуж грана Хисовог снопа.

Локална неинвазивна дијагностика вентрикуларних екстрасистола на основу ЕКГ података врши се на основу бројних алгоритама. Деснокоморне екстрасистоле карактерише морфологија вентрикуларног комплекса типа блока леве гране снопа, левокоморне екстрасистоле карактерише тип блока десне гране снопа. Ово правило има изузетке због чињенице да ЕКГ подаци у већој мери одражавају субепикардијалне електрофизиолошке процесе, а екстрасистоле које потичу из ендокардијалних зона могу променити своју морфологију. Превазилажење значајне удаљености од ендокарда до епикарда. Најнеповољније су оптерећење (симпатички зависно), као и ране и веома ране вентрикуларне екстрасистоле суперпониране на силазно колено Т таласа, његов врх или узлазно колено, понекад и на крај СТ сегмента претходног нормалног QRS комплекса.

Узимајући у обзир чињеницу да не свака врста екстрасистоле указује на вегетативну дистонију, сви пацијенти са екстрасистолом треба да се подвргну ЕКГ снимању у мировању и под оптерећењем уз консултацију са кардиологом. У клиничкој пракси, екстрасистола се обично открива случајно - током прегледа током респираторне болести или убрзо након ње. Очигледно је да је то због хиперактивности трофотропних апарата у раном периоду рековалесценције, када преовладава вагусни тонус, на позадини смањене активности симпатоадреналних механизама. Понекад се деца сама активно жале на „ударце“ у грудима, примећују поремећаје срчаног ритма, али се то у већој мери односи на старију старосну групу. Генерално, тегобе повезане са екстрасистолом или манифестацијама хемодинамских поремећаја су одсутне. Манифестације попут вртоглавице, слабости примећују се само код екстрасистолне аритмије на позадини тешког оштећења срца са поремећајем опште хемодинамике.

Деца са екстрасистолом у структури вегетативне дистоније показују тегобе традиционалне природе - повећан умор, раздражљивост, вртоглавицу, периодичне главобоље итд. Анализа животне историје ове деце показује да је 2/3 деце са екстрасистолом имало патологију пре- и перинаталног периода. Улога жаришта хроничне инфекције, посебно хроничног тонзилитиса, у настанку екстрасистоле, како је показано последњих година, очигледно је преувеличана. Чак ни тонзилектомија не ослобађа децу ове аритмије, што потврђује само предиспозицијску улогу ове врсте патологије. У погледу свог физичког развоја, деца са екстрасистолом се не разликују од својих вршњака. Стога, клиничка процена екстрасистоле мора се спровести свеобухватно, узимајући у обзир тегобе, анамнезу, стање кардиоваскуларног, централног и вегетативног нервног система.

Важна карактеристика екстрасистола код вегетативне дистоније је смањење учесталости екстрасистола у ортостатском положају, током физичког напора (бициклистичка ергометрија), током теста са атропином, што потврђује зависност аритмије од стања парасимпатичког дела ВНС-а (тзв. лабилне екстрасистоле мировања). Кардиолози деле екстрасистоле на ретке (до 5 у 1 минуту), средње фреквенције (6-15 у 1 минуту), честе (више од 15 екстрасистолних комплекса у 1 минуту). Уобичајено је да се екстрасистоле броје на 100 QRS комплекса; честе су оне које чине више од 10%. Приликом коришћења дневног праћења срчаног ритма, примећује се јасна веза између учесталости екстрасистола и функционалних стања дечјег организма - смањење учесталости екстрасистола током периода максималне активности, игре; повећање учесталости - током периода релативног одмора, у дубоким фазама сна.

У аутономном нервном систему, процењеном на основу традиционалних критеријума, деца са екстрасистолом имају превласт парасимпатичког дела - ваготоније - или дистоније са преваленцијом ваготонских знакова (мермерност коже, повећано знојење, дифузни, црвени, повишени дермографизам итд.). Ова деца често пате од вестибулопатије, повећане метеосензитивности и метеотропизма. Имају и друге висцеровегетативне манифестације - ноћну енурезу, билијарну дискинезију, гастродуоденитис.

Вегетативна реактивност је у већини случајева повећана - хиперсимпатикотонична. Деца са вегетативном дистонијом и екстрасистолом, по правилу, немају довољну вегетативну подршку за активност (хипердијастолне, асимпатикотонске варијанте клиноортотеста се бележе код 2/3 деце). Спровођење бициклистичког ергометријског оптерећења потврђује неадекватност реакција кардиоваскуларног система, што се манифестује повећањем пулса уз недовољно повећање крвног притиска (код здравих особа, систолни крвни притисак расте пропорционално повећању срчане фреквенције), код пацијената су смањене физичке перформансе и толеранција на стрес. Ови подаци потврђују функционалну инсуфицијенцију ерготропних апарата аутономног нервног система, што се манифестује маладаптивним реакцијама симпатичког одељења.

Студија централног нервног система деце са екстрасистолом открива благе резидуалне симптоме у облику појединачних микроорганских знакова. Њихова комбинација са хипертензивно-хидроцефалним синдромом дијагностикованим краниограмима и ехоенцефалоскопијом указује на резидуалну природу органске церебралне инсуфицијенције која је резултат неповољног тока трудноће и порођаја. Анализа стања неспецифичних система мозга деце са екстрасистолом, спроведена полиграфском методом у различитим функционалним стањима, показује дисфункцију структура лимбично-ретикуларног комплекса, која се манифестује инсуфицијенцијом активирајућих и превлашћу деактивирајућих (инхибиторних) апарата. Церебралне промене су израженије код екстрасистола десне коморе са абнормалним QRS комплексом. Локална епилептичка активност на електроенцефалограму код пацијената са екстрасистолом није примећена.

У психолошком аспекту, ова категорија пацијената је била у великој мери слична деци са артеријском хипотензијом. Истовремено, анксиозни и депресивни поремећаји са екстрасистолом били су изражени знатно блаже, хипохондрична фиксација на стање сопственог здравља била је мања. Треба напоменути да су, упркос емоционалној лабилности и високом нивоу неуротицизма, деца са екстрасистолом добро напредовала у школи, број међуљудских сукоба које су имали био је знатно мањи него код других врста аритмија.

Класификација вентрикуларне екстрасистоле

Вентрикуларне екстрасистоле се деле у зависности од њихове локације на деснокоморне (најчешће из излазног тракта код деце) и левокоморне. Према учесталости појављивања, вентрикуларне екстрасистоле се деле на следећи начин: мање од 30 на сат, 30-100 на сат, 100-600 на сат, више од 600 на сат (или до 5 у минути), 5-10 у минути, више од 10 у минути; или до 15.000 у 24 сата и више од 15.000 у 24 сата. Вентрикуларне екстрасистоле са учесталошћу појављивања већом од 5 у минути (према ЕКГ подацима) или више од 300 на сат (према подацима Холтеровог мониторинга) сматрају се честим. Вентрикуларна екстрасистола са учесталошћу регистрације већом од 15.000 дневно према подацима Холтеровог мониторинга сматра се критичном са становишта процене вероватноће развоја секундарних аритмогених промена у миокарду код деце.

По морфологији постоје мономорфне вентрикуларне екстрасистоле (једна морфологија вентрикуларног комплекса) и полиморфне (више од једне морфологије вентрикуларног комплекса); по густини екстрасистола - појединачне вентрикуларне екстрасистоле и упарене (упарене); по периодичности - спорадичне и редовне; по времену појаве и степену превремености - ране, касне и интерполиране. Узимајући у обзир циркадијалну заступљеност, вентрикуларне екстрасистоле се класификују као дневне, ноћне и мешовите.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечење вентрикуларне екстрасистоле код деце

Питања лечења екстрасистолије до данас нису довољно развијена, садрже многа контроверзна питања, очигледно због различитих процена степена органске захваћености срца код екстрасистолије. Деци се обично не морају прописивати антиаритмички лекови. Терапија треба да буде комплексна и дуготрајна. Питања медикаментозног лечења екстрасистолије довољно су детаљно описана у посебним смерницама о педијатријској кардиологији. Потребно је спроводити главни третман према правилима терапије одговарајућег облика вегетативне дистоније користећи цео арсенал немедикаментозних средстава (акупунктура, физиотерапија итд.), психотропних и опште тоничких лекова, психотерапије.

Деци са вентрикуларним екстрасистолама, по правилу, није потребна хитна терапија. Деци са ретким вентрикуларним екстрасистолама у одсуству података за органску болест срца, централне хемодинамске поремећаје није потребно лечење. Потребно им је динамичко посматрање најмање једном годишње, а у присуству клиничких симптома, препоручује се Холтеров мониторинг једном годишње. Интервентно лечење није индиковано.

У случају честе идиопатске вентрикуларне екстрасистоле, неопходно је пратити стање централне хемодинамике, чија се промена у облику смањења ејекционе фракције и повећања дилатације срчаних шупљина сматра индикацијом за интервентни третман.

Лечење вагалних вентрикуларних екстрасистола лековима укључује корекцију неуровегетативних поремећаја. Уколико се открију знаци дијастолне дисфункције миокарда према подацима ехокардиографије, поремећаји процеса реполаризације према ЕКГ-у или стрес тестовима, препоручује се метаболичка и антиоксидативна терапија. Деци са вентрикуларним екстрасистолама на позадини срчаних обољења је приказано лечење основне болести, корекција метаболичких поремећаја у миокарду, хипокалемије и хипомагнезијемије.

Индикација за интервентни третман (радиофреквентна катетерска аблација) или антиаритмичку терапију (ако је радиофреквентна катетерска аблација немогућа) код деце са вентрикуларним екстрасистолама су честе (више од 15.000 вентрикуларних екстрасистола дневно) екстрасистоле, праћене развојем аритмогене дисфункције. Важно је користити најнежнији протокол радиофреквентних ефеката код деце. У непосредном постоперативном периоду препоручује се спровођење контролне ехокардиографске студије, Холтеров мониторинг. Предност у прописивању антиаритмичке терапије даје се бета-блокаторима, они смањују ризик од вентрикуларне тахикардије и вентрикуларне фибрилације, не погоршавају функцију миокарда у случају циркулаторне инсуфицијенције. Избор антиаритмичких лекова се врши под контролом ЕКГ података и Холтеровог мониторинга, узимајући у обзир дозе засићења и циркадијалну природу аритмије. Препоручљиво је израчунати максимални терапеутски ефекат лека узимајући у обзир периоде дана у којима је вентрикуларна екстрасистола најизраженија. Изузеци су лекови дугог дејства и амиодарон. Уколико постоје индикације у анамнези о могућој вези између аритмије и заразне болести, примењује се један курс лечења НСАИЛ. У случају додавања симптома циркулаторне инсуфицијенције, прописују се АЦЕ инхибитори.

Прогноза код деце са вентрикуларним екстрасистолама на позадини органске болести срца зависи од ефикасности лечења основне болести и степена контроле аритмије. Критеријуми за повољну прогнозу: мономорфна вентрикуларна екстрасистола, потиснута физичким напорима, хемодинамски стабилна (ефикасна), није повезана са органском болешћу срца.