Церебрална емболија

Патологија церебралне циркулације, у којој се емболи ношени протоком крви заглављују у крвном суду, узрокујући сужавање унутрашњег лумена (стеноза) или његову оклузију и потпуно затварање (оклузија и облитерација), дефинише се као церебрална емболија.

Епидемиологија

Годишње се пријављује скоро 20.000 случајева ваздушне емболије артеријских и венских судова мозга.

Око 15-20% свих можданих удара и око 25% свих исхемијских можданих удара су резултат церебралне тромбоемболије. [ 1 ]

Учесталост масне емболије церебралних артерија процењује се на 1-11%, а код вишеструких прелома цевастих костију је 15%.

Узроци церебралне емболије

Емболус (од грчког embolo - клин или чеп) који се креће дуж крвних судова може бити ваздушни мехур, масне ћелије из коштане сржи, одвојени тромб (крвни угрушак формиран у суду), честице уништених атеросклеротских плакова на васкуларним зидовима, туморске ћелије или скуп бактерија.

Било која емболија може доспети у крвне судове у мозгу, а узроци церебралне емболије су различити. [ 2 ]

Гасна или ваздушна емболија церебралних судова - њихова стеноза или оклузија ваздухом или другим гасним мехурићима који улазе у крвоток - може бити узрокована и повредом мозга и јатрогеним узроцима, посебно као компликација интравенских инфузија, употребе централног венског катетера, инвазивних и лапароскопских хируршких интервенција.

Такозвана парадоксална гасна емболија церебралних судова се утврђује када ваздушни емболи прелазе у леву преткомору (atrium sinistrum) из десне преткоморе (atrium dextrum) испуњене венском крвљу - због постојећег анатомског одступања интератријалне септуме у облику отвореног овалног прозора у срцу (интракардијални спој великог и малог циркулаторног круга у пределу fosa ovalis) или у присуству других дефеката срчане септуме. А такав начин уласка ваздушних емболи у артерије назива се парадоксални.

Поред тога, плућна артериовенска фистула може бити парадоксални пут за мехуриће ваздуха из венске циркулације у артеријску циркулацију, а затим у леву преткомору и церебралне судове. Таква аномална фистула се јавља код конгениталних хеморагичних телангиектазија.

Емболија компонентама коштане сржи (у облику масних глобула и ћелијских остатака) које улазе у велику циркулацију кроз венски синус дефинише се као емболија коштане сржи или масна емболија церебралних крвних судова. Развија се 12-36 сати након затворених или вишеструких прелома цевастих - дугих костију (бутне кости, тибије и фибуле), унутар којих се налази жута коштана срж састављена од адипоцита (масних ћелија). Масни емболи се такође могу појавити у крвотоку након ортопедских операција.

Емболија церебралног крвног суда крвним угрушком који се откинуо - крвни угрушак формиран у било ком другом суду - назива се тромбоемболија. Најчешће се јавља код пацијената са атријалном фибрилацијом и перзистентном атријалном фибрилацијом, абнормалностима срчаних залистака и инфарктом миокарда, што доводи до стагнације крви и стварања угрушка у главним коморама срца. Део угрушка може се померити и доспети у велики круг циркулације, а кроз аорту и каротидну артерију продрети у мождане судове. А тромбоемболија малих крвних судова мозга може бити компликација протезе аортног залиска.

Што се тиче оклузије церебралних крвних судова атероматозним фрагментима плака код пацијената са атеросклерозом, атероматоза аорте и њеног лука, као и плакови на месту гранања заједничке каротидне артерије у спољашње и унутрашње каротидне артерије сматрају се посебно опасним: унутрашња каротидна артерија, која има скоро три десетине грана, снабдева мозак крвљу, а фрагменти калцификованог плака који су ушли у церебралну циркулацију могу блокирати њене дисталне гране.

Емболија може бити септичка - када је крвни суд зачепљен инфицираним тромбом који путује крвотоком из удаљеног жаришта инфективне упале. У већини случајева, септичка церебрална васкуларна емболија настаје услед инфективног ендокардитиса десне стране срца или инфекција повезаних са имплантабилним срчаним уређајима. Поред тога, бактеријски емболи се формирају код септичког тромбофлебитиса (са гнојним топљењем тромба у вени), пародонталног апсцеса и инфекције услед употребе централног венског катетера.

Емболија церебралних крвних судова туморским ћелијама је ретка и углавном је узрокована примарним тумором, миксомом срца.

Фактори ризика

Стручњаци приписују повећану вероватноћу церебралне емболије или предиспозицију за ову врсту поремећаја церебралне циркулације факторима као што су хируршке интервенције; преломи цевастих костију; атеросклероза; срчана обољења; присуство жаришта инфекције и бактеријемија.

Ризик од емболије је већи код артеријске хипертензије, гојазности, дијабетес мелитуса, као и пушења и хроничне злоупотребе алкохола.

Патогенеза

Једном када уђу у артеријски систем, мехурићи ваздуха могу довести до васкуларне оклузије, узрокујући исхемијски инфаркт; могуће је и директно оштећење ендотела унутрашњег зида крвног суда, са ослобађањем инфламаторних медијатора, активацијом каскаде комплемента и стварањем тромба, што погоршава церебралну циркулаторну инсуфицијенцију. О механизму развоја ваздушне емболије крвних судова прочитајте и у публикацији - ваздушна емболија.

Патогенеза масне емболије објашњава се чињеницом да када је нарушен интегритет великих костију, адипоцити жуте коштане сржи цуре у венски систем, формирајући угрушке - масне емболије, које кроз плућну крв улазе у аорту и општи проток крви, а затим - у судове мозга. Видети материјал - масна емболија

Код септичке емболије, бактерије се акумулирају на оштећеном срцу или аортном залистку, пејсмејкеру или крвном угрушку (формираном сталним васкуларним катетером); струја крви раздваја колонију на делове који путују кроз крвоток (тј. бактеријемија) док се не заглаве у можданом суду, сужавајући или потпуно блокирајући његов унутрашњи лумен. [ 3 ]

Симптоми церебралне емболије

Код церебралне емболије, први знаци - њихова природа, трајање и тежина - зависе од врсте емболије, њене величине и локализације.

Мали емболи могу привремено зачепити мале крвне судове у мозгу и изазвати пролазни исхемијски напад, изненадни губитак неуролошке функције који се обично повлачи у року од неколико минута до сати. Велики емболи који доводе до зачепљења церебралних артерија могу изазвати неуролошке симптоме као што су напади, конфузија, једнострана парализа, нејасан говор, билатерални делимични губитак вида (хемианопсија) и други.

Код пацијената са преломима удова, церебрална масна емболија се манифестује тачкастим, такозваним петехијалним осипом (на грудима, глави и врату); грозницом; респираторном инсуфицијенцијом; и оштећењем и губитком свести који прогресира до коме.

Клиничка слика септичке церебралне емболије код пацијента са инфективним ендокардитисом (десностраним) укључује вртоглавицу, повећан умор, грозницу са дрхтавицом, акутни бол у грудима или леђима, парестезије и диспнеју.

Компликације и посљедице

Било која церебрална емболија има потенцијал да изазове компликације и последице опасне по живот.

Дакле, облитерација церебралних крвних судова код ваздушне емболије доводи до акутног смањења протока крви (исхемије), недостатка кисеоника у мозгу и едема мозга - са високим ризиком од опструктивног хидроцефалуса. Ово развија исхемијски мождани удар, дефинисан као инфаркт мозга изазван емболијом церебралне артерије. [ 4 ]

Емболија можданог суда крвним угрушком је компликована емболијским можданим ударом, чији симптоми укључују главобоље и нападе, изненадну хемиплегију (једнострану парализу), губитак осећаја и слабост мишића лица, когнитивне дефиците или оштећење говора.

Септички емболи у церебралним судовима код инфективног ендокардитиса прете развојем исхемијског или хеморагичног можданог удара, церебралног крварења и апсцеса мозга. Поред тога, емболи такође могу инфицирати и ослабити зид захваћеног суда, што доводи до стварања анеуризме церебралне артерије.

Дијагностика церебралне емболије

Дијагноза церебралне васкуларне емболије почиње прегледом пацијента, одређивањем пулса, мерењем крвног притиска и узимањем анамнезе. У случајевима прелома, дијагноза масне емболије се сматра клиничком.

Узимају се анализе крви: опште, биохемијске, за факторе згрушавања - коагулограм, за садржај гасова у артеријској крви, бактериолошки преглед.

Инструментална дијагностика се врши помоћу ЦТ и МРИ мозга и његових крвних судова, ехоенцефалоскопије, доплерографије церебралних крвних судова, електрокардиографије.

А диференцијална дијагноза треба да утврди специфичан узрок емболије и да је разликује од интрацеребралног крварења.

Третман церебралне емболије

Лечење церебралне васкуларне емболије зависи од узрока настанка и састава емболуса.

Главна метода терапије за ваздушну емболију је хипербарична оксигенација (ради убрзавања смањења величине ваздушних мехурића и минимизирања исхемије), као и антиконвулзивни лекови.

У случајевима тромбоемболије користе се антифибринолитици (алтеплаза, препарати транексамске киселине); антикоагуланси варфарин и хепарин мале молекулске тежине; лекови из групе вазодилататора (пентоксифилин, пентотрен).

Код церебралне масне емболије, симптоматска и супортивна терапија се сматра главним ослонцем лечења. Међутим, кортикостероиди (метилпреднизолон или дексаметазон) могу се користити за подршку стабилности ћелијских мембрана, смањење капиларне пропустљивости и едема можданог ткива, хепарин, мелдонијум (милдронат) могу се користити за побољшање локалне циркулације крви, препарати аминокапроинске киселине (пирацетам); церебролизин, цитиколин (цераксон) могу се користити за заштиту можданих ћелија од исхемије.

Лечење септичке емболије је продужена употреба антибактеријских лекова који се користе за лечење перикардитиса заразног порекла.

Превенција

Рана (у првих 24 сата након повреде) фиксација прелома је неопходна како би се смањила учесталост церебралне масне емболије.

Превентивне мере за друге врсте емболије састоје се у спречавању и смањењу ризика од атеросклерозе, артеријске хипертензије и срчаних обољења, као и у борби против гојазности и лоших навика.

Прогноза

Приликом одређивања прогнозе церебралне емболије, треба узети у обзир њену етиологију, природу, опште стање пацијентовог организма и тежину пратеће болести. И, наравно, адекватност медицинске неге.

Дакле, ако је раније стопа смртности као последица церебралне ваздушне емболије била до 85%, уз употребу хипербаричне оксигенације смањила се на 21%. (иако неуролошки симптоми остају доживотно код 43-75% пацијената).

Код тромбемболије, 5-10% пацијената умире у акутној фази, од можданог удара, али се скоро 80% пацијената опоравља без функционалног инвалидитета.

До 10% случајева масне емболије и 15-25% случајева септичке церебралне емболије су фатални.