Туберкулоза и хроничне неспецифичне болести плућа

У свом свакодневном клиничком раду, фтизиолози и пулмолози се често сусрећу са проблемом односа између хроничних неспецифичних плућних болести (ХНБП) и туберкулозе. Учесталост ХНБП код пацијената са плућном туберкулозом креће се од 12-15 до 90% са тенденцијом повећања учесталости код деструктивних и хроничних облика. У овом поглављу се испитују две болести: бронхијална астма и хронична опструктивна плућна болест - у комбинацији са туберкулозом респираторних органа.

Туберкулоза се често удружује са хроничном туберкулозом (паратуберкулозни процес), две болести се могу јавити код једног пацијента истовремено (метатуберкулозни процес). Хронична туберкулоза се понекад развија као резултат туберкулозе на позадини резидуалних промена (посттуберкулозни процес). Хронична туберкулоза доприноси развоју опструктивних поремећаја или их појачава, погоршава поремећаје мукоцилијарног клиренса и чини их дифузним. Употреба системских глукокортикоида може довести до развоја или погоршања туберкулозе.

Хронична опструктивна болест плућа је стање које се може спречити и лечити, а карактерише га опструкција дисајних путева која није у потпуности реверзибилна. Опструкција дисајних путева, обично прогресивна, настаје услед абнормалног инфламаторног одговора плућа на излагање штетним честицама или гасовима, првенствено дуванском диму. Иако ХОБП погађа плућа, болест такође изазива значајну системску дисфункцију.

Ток туберкулозе код пацијената са ХОБП је мање повољан. Потребно је пре свега испитати спутум на присуство нетуберкулозне микрофлоре и њену резистенцију на антибиотике, а такође и утврдити функцију спољашњег дисања (спирограм и крива протока-запремине) са проценом реверзибилности бронхо-опструктивног синдрома (тест-инхалација бронходилататора у присуству опструкције). У већини случајева, пацијенти са ХОБП су пушачи. Познато је да дувански дим утиче не само на људе, већ и на микобактерије, повећавајући, с једне стране, случајеве њихових мутација са формирањем облика отпорних на антибиотике, а са друге стране, активирајући њихов метаболизам и склоност ка репродукцији, односно повећавајући ефикасност лечења у односу на осетљиве сојеве. Са годинама се повећава број пацијената са плућном туберкулозом у комбинацији са ХОБП.

Према тежини, ХОБП се дели на четири стадијума на основу клиничких манифестација и параметара спирограма.

Лечење хроничних неспецифичних плућних болести код туберкулозе

Основна терапија за стабилну умерену до тешку ХОБП су антихолинергици кратког дејства (ипратропијум бромид) и дугог дејства (тиотропијум бромид); може се користити фиксна комбинација са β2 адренергичким агонистима (ипратропијум бромид са фенотеролом, ипратропијум бромид са салбутамолом). Облик испоруке (дозни инхалатор, инхалатор сувог праха или небулизатор) бира лекар на основу доступности лека, вештина и способности пацијента и индивидуалне толеранције. Ефикасност ових лекова је доказана код пацијената са туберкулозом респираторних органа са бронхоопструктивним синдромом. Инхалациони глукокортикоиди (ИГКС) треба користити само уз позитиван тест (терапија ИГКС тестом под контролом спирометрије пре и после лечења). Са повећањем ФЕВ1 _за 12-15% (и не мање од 200 мл), препоручљиво је користити ИКС или фиксне комбинације ИКС и дугоделујућих β2 адренергичких агониста (будезонид са формотеролом, флутиказон са салметеролом). Теофилини са спорим ослобађањем су лекови избора, али због велике вероватноће нежељених ефеката, предност се даје инхалационим лековима. Метаболизам теофилина је поремећен рифамицинима. Системски глукокортикоиди, препоручени за ХОБП као двонедељна тест терапија, користе се са опрезом код туберкулозе и само на позадини пуноправне комплексне етиотропне терапије. Муколитици и мукорегулатори (амброксол, ацетилцистеин) се прописују само у присуству тешко одвојивог спутума.

У случају погоршања ХОБП-а, користе се краткотрајни β2 адренергички агонисти или комбиновани лекови (дозни аеросол инхалатор са спејсером или путем небулизатора). Кратак курс системских стероида (на пример, преднизолон са 30 мг дневно орално током 14 дана) примењује се само код пацијената који се придржавају прописа, примају комплетан комплексан третман и немају контраиндикације за терапију кортикостероидима. У тешким случајевима препоручује се неинвазивна механичка вентилација, премештај пацијента на јединицу интензивне неге и употреба терапије кисеоником са ниским протоком.

Антибактеријска терапија се прописује пацијентима са ХОБП-ом у присуству знакова бактеријске инфекције (повећана количина спутума, промена боје спутума - жута или зелена, појава или повећање температуре). Лекови избора су аминопеницилини са инхибиторима β-лактамазе, нови макролиди (азитромицин, кларитромицин), „респираторни“ флуорокинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин). Треба напоменути да су многи флуорокинолони ефикасни против Mycobacterium tuberculosis и могу се укључити у режиме лечења резистентних облика туберкулозе.

Бронхијална астма је хронична инфламаторна болест дисајних путева која захвата многе ћелије и ћелијске елементе. Хронична упала је повезана са бронхијалном хиперреактивношћу, што доводи до понављајућих епизода хрипања, кратког даха, стезања у грудима и кашља, посебно ноћу или рано ујутру. Обично је повезана са дифузном, али променљивом опструкцијом протока ваздуха, која је често реверзибилна, било спонтано или уз лечење. Пацијенти са астмом имају већу вероватноћу да развију алергијске реакције на лекове.

Према савезним протоколима, бронхијална астма има четири степена тежине.

Корак 1 - лекови „по потреби“.

Пацијенти са краткотрајним дневним симптомима који се јављају повремено (≤2 недељно током дана). Нема ноћних симптома.

• Брзоделујући инхалациони β2 адренергички агонист за ублажавање симптома (<2/недељно током дана).
• Ако симптоми постају чешћи и/или се њихова озбиљност периодично повећава, индицирана је редовна континуирана терапија (корак 2 или виши).

Корак 2. Један од лекова континуиране терапије + терапија

• Ниска доза ИКС-а као почетна хронична терапија у било ком узрасту.
• Алтернативна континуирана терапија антагонистима леукотриена када пацијенти нису у могућности/не желе да користе ИКС.

Корак 3. Један или два лека за континуирану терапију + лекови „по потреби“.

• За одрасле - комбинација ниских доза ИКС-а са дугоделујућим инхалираним β2 адренергичким агонистом у једном инхалатору (флутиказон + салметерол или будезонид + формотерол) или у одвојеним инхалаторима
• Инхалациони бета2-адренергички агонист дугог дејства ₍ салметерол или формотерол) не треба користити као монотерапију.
• За децу - повећати дозу ИКС-а на просечну.

Додатни ниво 3 - опције за одрасле.

• Повећајте дозу ИКС-а на средњу.
• Ниске дозе ИКС-а у комбинацији са антагонистима леукотриена.
• Теофилин са продуженим ослобађањем у ниској дози.

Корак 4. Два (увек) или више лекова за континуирану терапију + лек „по потреби“.

• Средње или високе дозе ИКС-а у комбинацији са дугоделујућим инхалираним β2 адренергичким агонистом.
• Средње или високе дозе ИКС-а у комбинацији са антагонистом леукотриена.
• Теофилин са продуженим ослобађањем у ниској дози, поред средњих или високих доза ИКС-а у комбинацији са дугоделујућим инхалираним β2 адренергичким агонистом.

Корак 5. Додатни лекови за континуирану терапију + терапија по потреби.

• Додавање оралних глукокортикоида другим лековима у хроничној терапији може бити ефикасно, али су могући значајни нежељени ефекти.
• Додавање анти-ИгЕ терапије другим лековима континуиране терапије побољшава контролу атопијске бронхијалне астме у случајевима када контрола није постигнута.

Лечење бронхијалне астме код пацијената са туберкулозом спроводи се по истим принципима, али узимајући у обзир низ карактеристика. Примена системских глукокортикоида и ИКС-а нужно треба да буде праћена контролисаним уносом лекова против туберкулозе. Клиренс препарата теофилина при узимању лекова против туберкулозе (посебно рифампицина) је нижи, полуживот је дужи, што захтева смањење дозе лекова из групе теофилина, посебно код старијих пацијената.