Пнеумонија код детета

Пнеумонија код детета је акутна заразна болест претежно бактеријског порекла, коју карактеришу фокалне лезије респираторних делова плућа, респираторни поремећаји и интраалвеоларна ексудација, као и инфилтративне промене на рендгенским снимцима грудног коша. Присуство радиографских знакова инфилтрације плућног паренхима је „златни стандард“ за дијагностиковање пнеумоније, омогућавајући њено разликовање од бронхитиса и бронхиолитиса.

МКБ-10 код

• Ј12 Вирусна пнеумонија, некласификована на другом месту.
• Ј13 Пнеумонија узрокована Streptococcus pneumoniae.
• Ј14 Пнеумонија изазвана Haemophilus influenzae.
• Ј15 Бактеријска пнеумонија, некласификована на другом месту.
• Ј16 Пнеумонија узрокована другим заразним организмима, која није класификована на другом месту.
• Ј17 Упала плућа код болести класификованих на другом месту.
• Ј18 Пнеумонија, неспецификована.

Епидемиологија пнеумоније код деце

Пнеумонија се дијагностикује у приближно 15-20 случајева на 1000 деце у првој години живота, приближно 36-40 случајева на 1000 деце предшколског узраста, а у школској и адолесценцији дијагноза „пнеумоније“ се поставља у приближно 7-10 случајева на 1000 деце и адолесцената.

Учесталост болничке пнеумоније зависи од контингента и старости пацијената (чини до 27% свих нозокомијалних инфекција), највећа је код мале деце, посебно новорођенчади и превремено рођених беба, као и код деце која су претрпела операције, трауме, опекотине итд.

Морталитет од упале плућа (укључујући грип) у просеку износи 13,1 на 100.000 становника. Штавише, највећа смртност се примећује у прве 4 године живота (достиже 30,4 на 100.000 становника), најнижа (0,8 на 100.000 становника) се примећује у узрасту од 10-14 година.

Морталитет од болничке пнеумоније, према Националном систему за надзор нозокомијалних инфекција САД, на прелазу из прошлог у садашњи век износио је 33-37%. У Руској Федерацији морталитет од болничке пнеумоније код деце током овог периода није проучаван.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци пнеумоније код деце

Најчешћи узрочници ванболничке пнеумоније су Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Хаемофилус инфлуенза (3-10%), Ентеробактерије (Клебсијела пнеумоније, Ешерихија коли, итд. - 3-10%), Стафилококус ауреус (3-10%), Стрептококус пиогенес, Хламидија пситаци, Коксиела бумети, итд. Међутим, потребно је узети у обзир да је етиологија пнеумоније код деце и адолесцената веома уско повезана са узрастом.

У првих 6 месеци дететовог живота, етиолошка улога пнеумокока и Haemophilus influenzae је незнатна, јер се антитела на ове патогене преносе са мајке у материци. Водећу улогу у овом узрасту играју E. coli, K. pneumoniae и S. aureus. Етиолошки значај сваког од њих не прелази 10-15%, али су управо оне те које изазивају најтеже облике болести, компликоване развојем инфективног токсичног шока и деструкцијом плућа. Друга група пнеумонија у овом узрасту је пнеумонија изазвана атипичним патогенима, углавном C. trachomatis, којом се деца инфицирају од мајки интранатално, ретко у првим данима живота. Могућа је и инфекција са P. carinii, што је посебно значајно за превремено рођене бебе.

Почевши од 6 месеци па све до 6-7 година, упалу плућа углавном изазива S. pneumoniae (60%). Често се изолује и акапсуларни Haemophilus influenzae. H. influenzae тип b се ређе детектује (7-10%), обично изазива тешку упалу плућа компликовану деструкцијом плућа и плеуритисом.

Пнеумонија изазвана S. aureus и S. pyogenis открива се у 2-3% случајева, обично као компликације тешких вирусних инфекција као што су грип, варичеле, мале богиње и херпес. Пнеумонију изазвану атипичним патогенима код деце овог узраста углавном изазивају M. pneumoniae и C. pneumoniae. Треба напоменути да је улога M. pneumoniae јасно порасла последњих година. Инфекција микоплазмом се углавном дијагностикује у другој или трећој години живота, а инфекција C. pneumoniae се дијагностикује код деце старије од 5 година.

Код деце ове старосне групе, вируси могу бити и самостални узрок болести и учесник у вирусно-бактеријским асоцијацијама. Респираторни синцицијални (РС) вирус је од највећег значаја, јавља се у приближно половини случајева вирусног и вирусно-бактеријског порекла. У четвртини случајева, етиолошки фактор су параинфлуенца вируси типа 1 и 3. Вируси грипа А и Б и аденовируси играју мању улогу. Риновируси, ентеровируси и коронавируси се ретко откривају. Описана је и упала плућа изазвана вирусима малих богиња, рубеоле и варичеле. Као што је већ поменуто, поред свог самосталног етиолошког значаја, респираторна вирусна инфекција код мале и предшколске деце је готово обавезна позадина за развој бактеријске упале.

Узроци упале плућа код деце старије од 7 година и адолесцената практично се не разликују од оних код одраслих. Најчешће, упалу плућа изазивају S. pneumoniae (35-40%) и M. pneumoniae (23-44%), ређе C. pneumoniae (10-17%). H. influenzae тип b, а патогени попут Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, итд.) и S. aureus практично се не срећу.

Посебан помен заслужује упала плућа код пацијената са имунодефицијенцијом. Код деце са примарним ћелијским имунодефицијенцијама, код ХИВ-инфицираних пацијената и оболелих од АИДС-а, упалу плућа најчешће изазивају гљивице Pneumocysticus carinii и Candida, као и M. avium-intracellare и цитомегаловирус. Код хуморалне имунодефицијенције најчешће се изолује S. pneumoniae, као и стафилококе и ентеробактерије, а код неутропеније грам-негативне ентеробактерије и гљивице.

Узроци пнеумоније стечене у заједници код пацијената са имунодефицијенцијом

Групе пацијената	Патогени
Пацијенти са примарном ћелијском имунодефицијенцијом	Гљивице Пнеумоцистис Кандида
Пацијенти са примарном хуморалном имунодефицијенцијом	Пнеумококе, стафилококе, ентеробактерије
Пацијенти са стеченом имунодефицијенцијом (ХИВ-инфицирани, пацијенти са АИДС-ом)	Пнеумоцистис , цитомегаловируси, микобактерије туберкулозе , гљивице Кандида
Пацијенти са неутропенијом	Грам-негативне ентеробактерије Гљиве из рода Цандида, Аспергиллус, Фусариум

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза пнеумоније код деце

Међу карактеристикама патогенезе пнеумоније код мале деце, најважнији је низак ниво антиинфективне заштите. Поред тога, могуће је приметити релативну инсуфицијенцију мукоцилијарног клиренса, посебно код респираторних вирусних инфекција, са којима, по правилу, почиње пнеумонија код детета. Тенденција ка едему слузокоже респираторног тракта и стварању вискозног спутума такође доприноси поремећају мукоцилијарног клиренса.

Постоје четири позната главна узрока упале плућа:

• аспирација орофарингеалног секрета;
• удисање аеросола који садржи микроорганизме;
• хематогено ширење микроорганизама из екстрапулмоналног извора инфекције;
• директно ширење инфекције из суседних погођених органа.

Код деце је микроаспирација орофарингеалног секрета од највећег значаја. Аспирација великих количина садржаја горњих дисајних путева и/или желуца типична је за новорођенчад и одојчад. Ређа је аспирација током храњења и/или повраћања и регургитације. Код мале деце и деце предшколског узраста, опструкција дисајних путева је од највећег значаја, посебно у случају бронхоопструктивног синдрома.

Фактори који предиспонирају аспирацију/микроаспирацију

• Енцефалопатије различитог порекла (постхипоксична, са малформацијама мозга и наследним болестима, конвулзивни синдром).
• Дисфагија (синдром повраћања и регургитације, езофагеално-трахеалне фистуле, ахалазија кардије, гастроезофагеални рефлукс).
• Бронхоопструктивни синдром код респираторних, укључујући вирусне, инфекције.
• Механичке повреде заштитних баријера (назогастрична сонда, трахеална интубација, трахеостомија, езофагогастродуоденоскопија).
• Поновљено повраћање са цревном парезом, тешким заразним и соматским болестима.

Шта узрокује упалу плућа?

Симптоми пнеумоније код деце

Класични симптоми упале плућа код деце су неспецифични - отежано дисање, кашаљ (са или без спутума), грозница, слабост и симптоми интоксикације. На упалу плућа треба посумњати ако дете развије кашаљ и/или отежано дисање, посебно у комбинацији са грозницом. Одговарајуће перкусијске и аускултативне промене на плућима, наиме скраћивање перкусијског звука, слабљење или, обрнуто, појава бронхијалног дисања, крепитације или фино мехурасти хрипови се одређују само у 50-77% случајева. Треба имати на уму да су у раном детињству, посебно код деце у првим месецима живота, ове манифестације типичне за скоро сваку акутну респираторну инфекцију, а физичке промене на плућима са упалом плућа у већини случајева (са изузетком лобарне упале плућа) практично се не разликују од промена код бронхитиса.

Симптоми болничке (нозокомијалне) пнеумоније код деце

Према СЗО, симптоми упале плућа код деце карактеришу следећи знаци:

• грозничаво стање са телесном температуром изнад 38 °C током 3 дана или дуже;
• кратак дах (са фреквенцијом дисања већом од 60 у минути за децу млађу од 3 месеца, више од 50 у минути за децу млађу од 1 године, више од 40 у минути за децу млађу од 5 година);
• ретракција попустљивих делова грудног коша.

Класификација

Пнеумонија код деце се обично дели у зависности од услова њеног настанка на ванболничку (кућну) и болничку (болничку, нозокомијалну). Изузетак је пнеумонија код новорођенчади, која се дели на конгениталну и стечену (постпарталну). Постпартална пнеумонија, заузврат, такође може бити ванболничка и болничка.

Заједничко-стечена пнеумонија (ЗСП) је болест која се развија у нормалним условима живота детета. Болничко-стечена пнеумонија (БП) је болест која се развија након тродневног боравка детета у болници или током прва три дана након отпуста.

Уобичајено је да се вентилатор-асоцирана болничка пнеумонија (ВАХП) разматра и вентилатор-неасоцирана болничка пнеумонија (ВнАХП). Постоји рана ВАХП, која се развија у прва 3 дана вештачке вентилације (ВВ), и касна ВАХП, која се развија почев од 4. дана ВВ.

Пнеумонија може захватити цео режањ плућа (лобарна пнеумонија), један или више сегмената (сегментна или полисегментна пнеумонија), алвеоле или групе алвеола (фокална пнеумонија), поред бронхија (бронхопнеумонија) или захватити интерстицијално ткиво (интерстицијална пнеумонија). Ове разлике се откривају углавном физичким и радиографским прегледом.

На основу тежине болести, степена оштећења плућног паренхима, присуства интоксикације и компликација, разликују се блага и тешка, неусложњена и компликована пнеумонија.

Компликације пнеумоније укључују инфективни токсични шок са развојем вишеструке органске инсуфицијенције, уништавање плућног паренхима (буле, апсцеси), укључивање плеуре у инфективни процес са развојем плеуритиса, емпијема или пнеумоторакса, медијастинитиса итд.

Врсте пнеумоније

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Компликације пнеумоније код деце

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Интрапулмонално уништење

Интрапулмоналне деструкције су супурације са формирањем була или апсцеса на месту ћелијске инфилтрације у плућима, узроковане неким серотиповима пнеумокока, стафилокока, H. influenzae типа b, хемолитичког стрептокока, клебсијеле и Pseudomonas aeruginosa. Плућне супурације праћене су грозницом и неутрофилном леукоцитозом до пражњења, које се јавља или у бронхије, праћено појачаним кашљем, или у плеуралну шупљину, узрокујући пиопнеумоторакс.

Синпнеумонични плеуритис

Синпнеумонични плеуритис могу изазвати било које бактерије и вируси, од пнеумокока до микоплазме и аденовируса. Гнојни ексудат карактерише низак pH (7,0-7,3), цитоза изнад 5000 леукоцита у 1 μl. Поред тога, ексудат може бити фибринозно-гнојни или хеморагични. Уз адекватну антибактеријску терапију, ексудат губи своју гнојну природу и плеуритис се постепено повлачи. Међутим, потпуни опоравак се јавља за 3-4 недеље.

Метапнеумонични плеуритис

Метапнеумонични плеуритис се обично развија у фази резолуције пнеумококне, ређе - хемофилне пнеумоније. Главна улога у његовом развоју припада имунолошким процесима, посебно формирању имуних комплекса у плеуралној шупљини на позадини распада микробних ћелија.

Као што је већ поменуто, метапнеумонични плеуритис се развија у фази резолуције пнеумоније након 1-2 дана нормалне или субнормалне температуре. Телесна температура поново расте на 39,5-40,0 °C, а опште стање је погоршано. Фебрилни период траје у просеку 7 дана, а антибактеријска терапија нема ефекта на њега. Радиолошки се открива плеуритис са фибринским љуспицама; код неке деце, ехокардиографија открива перикардитис. У анализи периферне крви, број леукоцита је нормалан или смањен, а седиментација еритроцита (СЕ) је повећана на 50-60 мм/х. Ресорпција фибрина се одвија споро, током 6-8 недеља, због ниске фибринолитичке активности крви.

Пиопнеумоторакс

Пиопнеумоторакс се развија као резултат продора апсцеса или була у плеуралну шупљину. Долази до повећања количине ваздуха у плеуралној шупљини и, као резултат тога, померања медијастинума.

Пиопнеумоторакс се обично развија неочекивано: синдром бола, респираторна инсуфицијенција до респираторне инсуфицијенције се јављају акутно. У случају напетог пиопнеумоторакса вентила, индикована је хитна декомпресија.

Симптоми упале плућа

Дијагноза пнеумоније код деце

Током физичког прегледа, посебна пажња се посвећује идентификацији следећих знакова:

• скраћивање (тупост) перкусионог звука преко погођеног подручја плућа;
• локално бронхијално дисање, звучни фино мехурасти хрипови или инспираторне крепитације током аускултације;
• повећана бронхофонија и вокални фремитус код старије деце.

У већини случајева, тежина ових симптома зависи од многих фактора, укључујући тежину болести, распрострањеност процеса, старост детета, присуство пратећих болести. Важно је запамтити да физички симптоми и кашаљ могу бити одсутни код приближно 15-20% пацијената.

Тест периферне крви треба урадити код свих пацијената са сумњом на упалу плућа. Број белих крвних зрнаца од око 10-12x10 ⁹ /л указује на велику вероватноћу бактеријске инфекције. Леукопенија мања од 3x10 ⁹ /л или леукоцитоза већа од 25x10 ⁹ /л су неповољни прогностички знаци.

Рендгенски снимак грудног коша је главна дијагностичка метода за упалу плућа. Главни дијагностички знак је инфламаторни инфилтрат. Поред тога, процењују се следећи критеријуми који указују на тежину болести и помажу у избору антибактеријске терапије:

• плућна инфилтрација и њена преваленција;
• присуство или одсуство плеуралног излива;
• присуство или одсуство уништења плућног паренхима.

Поновљена радиографија нам омогућава да проценимо динамику процеса у односу на позадину спроведеног третмана и потпуност опоравка.

Дакле, клиничким и радиолошким критеријумима за дијагнозу пнеумоније стечене у заједници сматра се присуство промена у плућима инфилтративне природе, откривених рендгенским снимањем грудног коша, у комбинацији са најмање два од следећих клиничких знакова:

• акутни фебрилни почетак болести (Т>38,0 °C);
• кашаљ;
• аускултаторни знаци пнеумоније;
• леукоцитоза > 10x10 ⁹ /l и/или померање леукоцитне траке > 10%. Важно је запамтити да се клиничка и радиолошка дијагноза не може поистоветити са етиолошком дијагнозом!

Бихемијски тест крви је стандардна метода испитивања деце са тешком упалом плућа којој је потребна хоспитализација. Одређује се активност ензима јетре, ниво креатинина и урее и електролити у крви. Поред тога, одређује се и ацидобазна равнотежа крви. Код мале деце се врши пулсна оксиметрија.

Хемокултуре се изводе само код тешке пнеумоније и, ако је могуће, пре употребе антибиотика како би се утврдила етиолошка дијагноза.

Микробиолошки преглед спутума у педијатрији се не користи широко због техничких потешкоћа у сакупљању спутума код деце млађе од 7-10 година. Спроводи се углавном током бронхоскопије. Материјал за проучавање је искашљани спутум, аспирати из назофаринкса, трахеостоме и ендотрахеалне цеви, као и културе плеуралне пункције.

Серолошке методе истраживања се такође користе за одређивање етиологије болести. Повећање титра специфичних антитела у упареним серумима узетим током акутног периода и током периода опоравка може указивати на инфекцију микоплазмом, хламидијом или легионелом. Ова метода, међутим, не утиче на тактику лечења и има само епидемиолошки значај.

Компјутерска томографија има двоструко већу осетљивост у откривању жаришта инфилтрације у доњим и горњим режњевима плућа. Користи се у диференцијалној дијагностици.

Фибробронхоскопија и друге инвазивне технике се користе за добијање материјала за микробиолошки преглед код пацијената са тешким имунолошким поремећајима и за диференцијалну дијагностику.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза пнеумоније код деце је уско повезана са узрастом детета, јер је одређена карактеристикама плућне патологије у различитим старосним периодима.

У детињству, потреба за диференцијалном дијагностиком јавља се код болести које је тешко лечити стандардним третманом. У овим случајевима треба имати на уму да, прво, упала плућа може компликовати другу патологију, а друго, клиничке манифестације респираторне инсуфицијенције могу бити узроковане другим стањима:

• аспирација;
• страно тело у бронхијама;
• претходно недијагностикована трахеоезофагеална фистула, гастроезофагеални рефлукс;
• малформације плућа (лобарни емфизем, колобом), срца и великих крвних судова;
• цистична фиброза и недостатак аганистрипсина.

Код деце узраста од 2-3 године и више, следеће треба искључити:

• Картагенеров синдром;
• плућна хемосидероза;
• неспецифични алвеолитис;
• селективни имунодефицијентни ИгА.

Дијагностичка претрага код пацијената овог узраста заснива се на ендоскопском прегледу трахеје и бронхија, сцинтиграфији и ангиографији плућа, тестовима на цистичну фиброзу, одређивању концентрације аганититрипсина итд. Коначно, код свих старосних група потребно је искључити плућну туберкулозу.

Код пацијената са тешким имунодефицијенцијама, када се појаве отежано дисање и фокалне инфилтративне промене у плућима, потребно је искључити:

• прогресија основне болести;
• укљученост плућа у основни патолошки процес (на пример, код системских болести везивног ткива);
• последице терапије (оштећење плућа изазвано лековима, радијациони пнеумонитис).

Дијагноза упале плућа

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Лечење пнеумоније код деце

Лечење пнеумоније код деце почиње одређивањем места где ће се спроводити (у случају пнеумоније стечене у заједници) и хитним прописивањем антибактеријске терапије сваком пацијенту са сумњом на пнеумонију.

Индикације за хоспитализацију због упале плућа код деце су тежина болести, као и присуство фактора ризика за неповољан ток болести (модификујући фактори ризика). То укључује:

• старост детета је мања од 2 месеца, без обзира на тежину и распрострањеност процеса;
• дете је млађе од 3 године са лобарним оштећењем плућа;
• оштећење два или више режњева плућа (без обзира на старост);
• деца са тешком енцефалопатијом било које генезе;
• деца у првој години живота са интраутерином инфекцијом;
• деца са хипотрофијом II-III степена било које генезе;
• деца са конгениталним малформацијама, посебно са конгениталним манама срца и великих крвних судова;
• деца која пате од хроничних плућних болести (укључујући бронхопулмоналну дисплазију и бронхијалну астму), кардиоваскуларног система, бубрега, као и онкохематолошких болести;
• пацијенти са имунодефицијенцијом (дуготрајно лечење глукокортикоидима, цитостатицима);
• немогућност адекватне неге и поштовања свих лекарских прописа код куће (социјално угрожене породице, лоши социјални и животни услови, верски ставови родитеља итд.);

Индикација за хоспитализацију на одељењу интензивне неге (ЈИН) или у јединици интензивне неге (ЈИН), без обзира на модификујуће факторе ризика, је сумња на упалу плућа у присуству следећих симптома:

• фреквенција дисања већа од 80 откуцаја у минути за децу у првој години живота и више од 60 откуцаја у минути за децу старију од годину дана;
• ретракција југуларне јаме током дисања;
• стењање и дисање, поремећаји ритма дисања (апнеја, грчеви);
• знаци акутне кардиоваскуларне инсуфицијенције;
• неконтролисана или прогресивна хипотермија;
• поремећаји свести, конвулзије.

Индикација за хоспитализацију на хируршком одељењу или на јединици интензивне неге/ЈИУ са могућношћу пружања адекватне хируршке неге је развој плућних компликација (синпнеумонични плеуритис, метапнеумонични плеуритис, плеурални емпијем, деструкција плућа итд.).

Антибактеријски третман пнеумоније код детета

Главна метода лечења пнеумоније код деце је антибактеријска терапија, која се прописује емпиријски док се не добију резултати бактериолошког испитивања. Као што је познато, резултати бактериолошког испитивања постају познати 2-3 дана или више након прикупљања материјала. Поред тога, у великој већини случајева благе болести, деца се не хоспитализују и бактериолошко тестирање се не врши. Зато је толико важно знати о вероватној етиологији пнеумоније код различитих старосних група.

Индикације за замену антибиотика/антибиотика су одсуство клиничког ефекта у року од 36-72 сата, као и развој нежељених ефеката.

Критеријуми за недостатак ефекта антибактеријске терапије:

• одржавање телесне температуре изнад 38 °C;
• погоршање општег стања;
• све веће промене у плућима или у плеуралној шупљини;
• повећање кратког даха и хипоксемије.

Уколико је прогноза неповољна, лечење се спроводи по принципу деескалације, односно почињу са антибактеријским лековима са најширим могућим спектром деловања, након чега следи прелазак на лекове са ужим спектром.

Етиологија пнеумоније код деце у првих 6 месеци живота чини лекове избора чак и за благу пнеумонију заштићене инхибиторима амоксицилина (амоксицилин + клавуланска киселина) или цефалоспорина друге генерације (цефуроксим или цефазолин), а за тешку пнеумонију - цефалоспорине треће генерације (цефтриаксон, цефотаксим) у монотерапији или у комбинацији са аминогликозидима, или у комбинацији амоксиклава + клавуланске киселине са аминогликозидима.

Код детета млађег од 6 месеци са нормалном или субфебрилном температуром, посебно у присуству опструктивног синдрома и индикација вагиналне хламидије код мајке, може се помислити на упалу плућа изазвану C. trachomatis. У овим случајевима је препоручљиво одмах орално прописати макролидни антибиотик (азитромицин, рокситромицин или спирамицин).

Код превремено рођене деце треба имати на уму могућност упале плућа изазване P. carinii. У овом случају, ко-тримоксазол се прописује заједно са антибиотицима. Ако се потврди етиологија пнеумоцисте, користи се монотерапија ко-тримоксазолом најмање 3 недеље.

Код пнеумоније компликоване присуством модификујућих фактора или са високим ризиком од неповољног исхода, лекови избора су инхибиторно заштићени амоксицилин у комбинацији са аминогликозидима или цефалоспоринима треће или четврте генерације (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим) у монотерапији или у комбинацији са аминогликозидима у зависности од тежине болести, карбапенеми (имипенем + циластатин од првог месеца живота, меропенем од другог месеца живота). У случају стафилококне етиологије, линезолид или ванкомицин се прописују одвојено или у комбинацији са аминогликозидима у зависности од тежине болести.

Алтернативни лекови, посебно у случајевима деструктивних процеса у плућима, су линезолид, ванкомицин, карбапенеми.

Избор антибактеријских лекова код деце првих 6 месеци живота са упалом плућа

Облик пнеумоније	Лекови по избору	Алтернативна терапија
Блага типична пнеумонија	Амоксицилин + клавуланска киселина или цефалоспорини друге генерације	Цефалоспорини II и III генерације у монотерапији
Тешка типична пнеумонија	Амоксицилин + клавуланска киселина + аминогликозид или цефалоспорини III или IV генерације у монотерапији или у комбинацији са аминогликозидима. Линезолид или ванкомицин у монотерапији или у комбинацији са аминогликозидима	Карбапенеми
Атипична пнеумонија	Макролидни антибиотик	—
Атипична пнеумонија код превремено рођене бебе	Ко-тримоксазол

У узрасту од 6-7 месеци до 6-7 година, при избору почетне антибактеријске терапије, разликују се три групе пацијената:

• пацијенти са благом упалом плућа који немају модификујуће факторе или који имају модификујуће факторе социјалне природе;
• пацијенти са тешком упалом плућа и пацијенти са модификујућим факторима који погоршавају прогнозу болести;
• пацијенти са тешком упалом плућа и високим ризиком од нежељених исхода.

За пацијенте прве групе, најприкладније је прописати оралне антибактеријске лекове (амоксицилин, амоксицилин + клавуланска киселина или цефалоспорин друге генерације цефуроксим). Али у неким случајевима (недостатак поверења у праћење упутстава, прилично озбиљно стање детета, када родитељи одбијају хоспитализацију итд.), оправдан је поступни метод лечења: у прва 2-3 дана, антибиотици се примењују парентерално, а затим, када се стање побољша или стабилизује, исти лек се прописује орално. За то се користи амоксицилин + клавуланска киселина, али се мора примењивати интравенозно, што је тешко код куће. Стога се цефуроксим чешће прописује.

Поред ß-лактама, лечење се може спроводити макролидима. Међутим, с обзиром на етиолошки значај Haemophilus influenzae (до 7-10%) код деце ове старосне групе, лек избора за почетну емпиријску терапију је само азитромицин, на који је H. influenzae осетљив. Остали макролиди су алтернатива у случају нетолеранције на ß-лактамске антибиотике или њихове неефикасности, на пример, код упале плућа изазване атипичним патогенима M. pneumoniae и C. pneumoniae, што је прилично ретко у овом узрасту. Поред тога, ако су лекови избора неефикасни, користе се цефалоспорини треће генерације.

Пацијентима друге групе је приказана парентерална примена антибиотика или употреба поступне методе. Лекови избора, у зависности од тежине и преваленције процеса, природе модификујућег фактора, су амоксицилин + клавуланска киселина, цефтреаксон, цефотаксим и цефуроксим. Алтернативни лекови ако је почетна терапија неефикасна су цефалоспорини треће или четврте генерације, карбапенеми. Макролиди се ретко користе у овој групи, јер огромна већина пнеумонија изазваних атипичним патогенима није тешка.

Пацијентима са високим ризиком од неповољног исхода или са тешким гнојно-деструктивним компликацијама прописују се антибактеријски лекови према принципу деескалације, који подразумева употребу линезолида на почетку лечења, самостално или у комбинацији са аминогликозидом, као и комбинацију гликопептида или цефалоспорина четврте генерације са аминогликозидима. Алтернатива је употреба карбапенема.

Избор антибактеријских лекова за лечење упале плућа код деце од 6-7 месеци до 6-7 година

Облик пнеумоније	Лек по избору	Алтернативна терапија
Блага упала плућа	Амоксицилин. Амоксицилин + клавуланска киселина. Цефуроксим. Азитромицин	Цефалоспорини друге генерације. Макролиди
Тешка упала плућа и упала плућа у присуству модификујућих фактора	Амоксицилин + клавуланска киселина. Цефуроксим или цефтриаксон. Цефотаксим	Цефалоспорини треће или четврте генерације, сами или у комбинацији са аминогликозидом. Карбапенеми
Тешка упала плућа са високим ризиком од лошег исхода	Линезолид сам или у комбинацији са аминогликозидом. Ванкомицин сам или у комбинацији са аминогликозидом. Цефепим сам или у комбинацији са аминогликозидом.	Карбапенеми

Приликом избора антибактеријских лекова за упалу плућа код деце старије од 6-7 година и адолесцената, разликују се две групе пацијената:

• са благом пнеумонијом;
• са тешком упалом плућа која захтева хоспитализацију или са упалом плућа код детета или адолесцената са модификујућим факторима.

Антибиотици избора за прву групу су амоксицилин и амоксицилин + клавуланска киселина или макролиди. Алтернативни лекови су цефуроксим или доксициклин, као и макролиди ако је претходно прописан амоксицилин или амоксицилин + клавуланска киселина.

Антибиотици избора за другу групу су амоксицилин + клавуланска киселина или цефалоспорини друге генерације. Алтернативни лекови су цефалоспорини треће или четврте генерације. Макролидима треба дати предност у случајевима нетолеранције на ß-лактамске антибиотике и код упале плућа коју претпостављају M. pneumoniae и C. pneumoniae.

Избор антибактеријских лекова за лечење упале плућа код деце и адолесцената (7-18 година)

Облик пнеумоније	Лек по избору	Алтернативна терапија
Блага упала плућа	Амоксицилин, амоксицилин 4-клавуланска киселина. Макролиди	Макролиди. Цефуроксим. Доксацилин
Тешка упала плућа, упала плућа код деце и адолесцената са модификујућим факторима	Амоксицилин 4-клавуланска киселина. Цефалоспорини II генерације	Цефалоспорини III или IV генерације

Код пацијената са ослабљеним имунитетом, емпиријска терапија за упалу плућа почиње цефалоспоринима треће или четврте генерације, ванкомицином или линезолидом у комбинацији са аминогликозидима. Затим, како се патоген идентификује, терапија се или наставља, на пример, ако је упала плућа узрокована Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, итд.), S. aureus или Streptococcus pneumoniae, или се прописује ко-тримоксазол (20 мг/кг триметоприма) ако се открије пнеумоцистоза, или се прописује флуконазол за кандидијазу и амфотерицин Б за друге микозе. Ако је упала плућа узрокована вирусним агенсима, прописују се антивирусни лекови.

Трајање антибиотске терапије зависи од њихове ефикасности, тежине процеса, компликација упале плућа и преморбидне позадине. Уобичајено трајање је 2-3 дана након постизања стабилног ефекта, односно око 6-10 дана. Компликоване и тешке упале плућа обично захтевају курс антибиотске терапије од најмање 2-3 недеље. Код пацијената са ослабљеним имунитетом, курс антибактеријских лекова је најмање 3 недеље, али може бити и дужи.

Избор антибактеријских лекова за упалу плућа код пацијената са ослабљеним имунитетом

Природа имунодефицијенције	Етиологија пнеумоније	Лекови за терапију
Примарна ћелијска имунодефицијенција	Пнеумоциста карини. Гљивице из рода Кандида	Ко-тримоксазол 20 мг/кг као триметоприм. Флуконазол 10-12 мг/кг или амфотерицин Б у растућим дозама, почевши од 150 У/кг и до 500 или 1000 У/кг
Примарна хуморална имунодефицијенција	Ентеробактерије (K. pneumoniae, E. coli, итд.). Стафилококе (S. aureus, S. epidermidis, итд.). Пнеумококе	Цефалоспорини 111. или IV генерације у монотерапији или у комбинацији са аминогликозидима. Линезолид или ванкомицин у монотерапији или у комбинацији са аминогликозидима. Амоксицилин + клавуланска киселина у монотерапији или у комбинацији са аминогликозидима.
Стечена имунодефицијенција (ХИВ-инфицирани, пацијенти са АИДС-ом)	Пнеумоцистис. Цитомегаловируси. Херпесвируси. Гљивице Кандида.	Ко-тримоксазол 20 мг/кг као триметоприм. Ганцикловир. Ацикловир. Флуконазол 10-12 мг/кг или амфотерицин Б у растућим дозама, почевши од 150 У/кг и до 500 или 1000 У/кг
Неутропенија	Грам-негативне ентеробактерије. Гљиве из рода Цандида, Аспергиллус, Фусариум	Цефалоспорини треће или четврте генерације у монотерапији или у комбинацији са аминогликозидима. Амфотерицин Б у растућим дозама, почевши од 150 U/kg па све до 500 или 1000 U/kg

Дозе, начини и учесталост примене антибактеријских лекова за упалу плућа стечену у заједници код деце и адолесцената

Припрема	Дозе	Пут примене	Учесталост примене
Пеницилин и његови деривати
Амоксицилин	25-50 мг/кг телесне тежине. За децу старију од 12 година, 0,25-0,5 г сваких 8 сати.	Унутра	3 пута дневно
Амоксицилин + клавуланска киселина	20-40 мг/кг телесне тежине (за амоксицилин). За децу старију од 12 година са благом упалом плућа, 0,625 г на сваких 8 сати или 1 г на сваких 12 сати.	Унутра	2-3 пута дневно
Амоксицилин + клавуланска киселина	30 мг/кг телесне тежине (за амоксицилин). За децу старију од 12 година, 1,2 г на сваких 8 или 6 сати.	И/В	2-3 пута дневно
Цефалоспорини I и II генерације
Цефазолин	60 мг/кг телесне тежине. За децу старију од 12 година, 1-2 г на сваких 8 сати.	И/м, и.в.	3 пута дневно
Цефуроксим	50-100 мг/кг телесне тежине. За децу старију од 12 година, 0,75-1,5 г сваких 8 сати.	И/м, и.в.	3 пута дневно
Цефуроксим	20-30 мг/кг телесне тежине. За децу старију од 12 година, 0,25-0,5 г сваких 12 сати.	Унутра	2 пута дневно
Цефалоспорини треће генерације
Цефотаксим	50-100 мг/кг телесне тежине. За децу старију од 12 година, 2 г на сваких 8 сати.	И/м, и.в.	3 пута дневно
Цефтриаксон	50-75 мг/кг телесне тежине. За децу старију од 12 година, 1-2 г једном дневно.	И/м, и.в.	1 пут дневно
Цефалоспорини IV генерације
Цефепим	100-150 мг/кг телесне тежине. За децу старију од 12 година, 1-2 г на сваких 12 сати.	И/В	3 пута дневно

Карбапенеми
Имипенем	30-60 мг/кг телесне тежине. За децу старију од 12 година, 0,5 г на сваких 6 сати.	И/м, и.в.	4 пута дневно
Меропенем	30-60 мг/кг телесне тежине. За децу старију од 12 година, 1 г на сваких 8 сати.	И/м, и.в.	3 пута дневно
Гликопептиди
Ванкомицин	40 мг/кг телесне тежине. За децу старију од 12 година, 1 г на сваких 12 сати.	И/м, и.в.	3-4 пута дневно
Оксазолидинони
Линезолид	10 мг/кг телесне тежине	И/м, и.в.	3 пута дневно
Аминогликозиди
Гентамицин	5 мг/кг телесне тежине	И/м, и.в.	2 пута дневно
Амикацин	15-30 мг/кг телесне тежине	И/м, и.в.	2 пута дневно
Нетилмицин	5 мг/кг телесне тежине	И/м, и.в.	2 пута дневно
Макролиди
Еритромицин	40-50 мг/кг телесне тежине. За децу старију од 12 година, 0,25-0,5 г сваких 6 сати.	Унутра	4 пута дневно
Спирамицин	15.000 ИЈ/кг телесне тежине. За децу старију од 12 година, 500.000 ИЈ сваких 12 сати.	Унутра	2 пута дневно
Рокситромицин	5-8 мг/кг телесне тежине. За децу старију од 12 година, 0,25-0,5 г сваких 12 сати.	Унутра	2 пута дневно
Азитромицин	10 мг/кг телесне тежине првог дана, затим 5 мг/кг телесне тежине дневно током 3-5 дана. За децу старију од 12 година, 0,5 г једном дневно сваког дана.	Унутра	1 пут дневно

Тетрациклини
Доксициклин	5 мг/кг телесне тежине. За децу старију од 12 година, 0,5-1 г сваких 8-12 сати.	Унутра	2 пута дневно
Доксициклин	2,5 мг/кг телесне тежине. За децу старију од 12 година, 0,25-0,5 г сваких 12 сати.	И/В	2 пута дневно
Антибактеријски лекови различитих група
Ко-тримоксазол	20 мг/кг телесне тежине (као триметоприм)	Унутра	4 пута дневно
Амфотерицин Б	Почните са 100.000-150.000 ИУ, постепено повећавајући за 50.000 ИУ по примени једном на свака 3 дана до 500.000-1.000.000 ИУ.	И/В	1 пут у 3-4 дана
Флуконазол	6-12 мг/кг телесне тежине	ИВ, орално	1 пут дневно

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Антивирусни третман за упалу плућа код детета

Антивирусни лекови се прописују у следећим случајевима:

• убедљиви лабораторијски или клинички докази вирусне етиологије пнеумоније;
• тешка вирусно-бактеријска пнеумонија.

У случају утврђене или веома вероватне етиологије грипа, деци старијој од годину дана се прописује римантадин. Поред тога, почев од првих дана живота, може се користити рекомбинантни α-интерферон - Виферон. Индикације за његову употребу су рино-, корона-, РС- и аденовирусне инфекције, грип и параинфлуенца. Виферон се прописује деци млађој од 3 године по 150.000 ИУ 2 пута дневно у супозиторијама током 5 дана, деци старијој од 3 године по 500.000 ИУ 2 пута дневно у супозиторијама током 5 дана. Требало би да буду 2-3 таква курса са размаком од 5 дана.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Имунокорективна терапија

Препоруке за примену имунокорективних лекова у лечењу пнеумоније код деце су још увек у фази истраживања.

Индикације за именовање имунокорективне терапије:

• старост до два месеца;
• присуство модификујућих фактора, са изузетком социјалних и социо-домаћих;
• висок ризик од неповољног исхода упале плућа;
• компликована пнеумонија, посебно деструктивна.

У овим случајевима, уз антибиотике, обавезна је заменска имунотерапија свежом замрзнутом плазмом и имуноглобулинима за интравенозну примену. Имуноглобулини се прописују што је раније могуће - 1. или 2. дана. Примењују се у нормалним терапијским дозама (500-800 мг/кг), најмање 2-3 примене по курсу, дневно или сваки други дан. У овом случају, пожељно је постићи повећање нивоа у крви пацијента за више од 800 мг/дл.

Код деструктивне пнеумоније индикована је примена имуноглобулина који садрже IgM, односно пентаглобин-4.

Симптоматско лечење пнеумоније код детета

Антитусивна терапија је један од главних праваца симптоматске терапије. Лекови избора су муколитици, који добро разређују бронхијални секрет мењајући структуру слузи (амброксол, ацетилцистеин, бромхексин, карбоцистеин). Користе се интерно и инхалацијом 7-10 дана.

Антипиретска терапија

Тренутно је листа антипиретских лекова који се користе код деце ограничена на парацетамол и ибупрофен. Индикација за њихову употребу је фебрилна грозница (преко 38,5 °C). На телесној температури преко 40 °C користи се литичка смеша (0,5-1,0 мл 2,5% раствора аминазина + 0,5-1,0 мл раствора пиполфена интрамускуларно или интравенозно). У тешким случајевима, смеши се додаје 0,2 мл на 10 кг 10% раствора аналгина.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Процена ефикасности лечења пнеумоније код деце

Неефикасност терапије и висок ризик од неповољне прогнозе болести треба размотрити ако се у наредних 24-48 сати примети следеће:

• повећање респираторне инсуфицијенције, смањење односа PaO2/P1O2;
• пад систолног притиска, што указује на развој инфективног шока;
• повећање величине пнеумонске инфилтрације за више од 50% у поређењу са почетном вредношћу;
• друге манифестације вишеструке отказивања органа.

У овим случајевима, након 24-48 сати, индикован је прелазак на алтернативне лекове и повећана функционална подршка органа и система.

Стабилизација стања у првих 24-48 сати од почетка лечења и извесна регресија радиолошких промена и хомеостатских поремећаја на 3.-5. дан терапије указују на успех изабране тактике.

Прелазак на орално узимање антибактеријских лекова је назначен:

• са упорном нормализацијом телесне температуре;
• када се смањи кратак дах и кашаљ;
• са смањењем леукоцитозе и неутрофилије у крви.
• Обично је могуће код тешке пнеумоније 5-10 дана лечења.

Динамички рендгенски преглед током акутног периода болести спроводи се само у присуству прогресије симптома оштећења плућа или појаве знакова уништења и/или укључивања плеуре у инфламаторни процес.

У случају јасне позитивне динамике клиничких манифестација потврђене динамичким рендгенским снимцима, нема потребе за контролном радиографијом приликом отпуста. Препоручљивије је да се спроведе амбулантно не раније од 4-5 недеља од почетка болести. Обавезна радиолошка контрола пре отпуста пацијента из болнице је оправдана само у случајевима компликоване упале плућа.

У одсуству позитивне динамике процеса у року од 3-5 (максимално 7) дана терапије, продуженог тока, тромости према терапији, потребно је проширити спектар испитивања како у погледу идентификације неуобичајених патогена (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti), тако и у погледу идентификације других плућних болести.

Прочитајте такође: Лечење упале плућа Лечење болничке пнеумоније

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Превенција упале плућа код деце

Основа за спречавање ванболничке пнеумоније је адекватан третман инфекције горњих дисајних путева, посебно код често болесне деце и код деце са бронхоопструктивним синдромом. Посебну пажњу у лечењу акутних респираторних инфекција треба посветити и деци која болују од енцефалопатије, конгениталних малформација, деци са хипотрофијом II-III степена. Поред тога, деца која болују од хроничних плућних болести (бронхопулмонална дисплазија, бронхијална астма), кардиоваскуларних болести, болести бубрега (нефритис), онкохематолошких болести и пацијенти са имунодефицијенцијом.

Референце

Таточенко ВК, Середа ЕВ, Федоров АМ и др. Антибактеријска терапија пнеумоније код деце: Приручник за лекаре. - М., 2001.

Рационална фармакотерапија дечјих болести: Водич за лекаре практичаре: Књига 1 / Приредили А.А. Баранов, Н.Н. Володин, Г.А. Самсигина. - М.: Литтера, 2007. - Стр. 451-168.

Инфекције респираторног тракта код мале деце / Уредник Г.А. Самсигина. - М.: Миклош, 2006. - Стр. 187-250.

Техничка основа за препоруке СЗО за лечење упале плућа код деце: Документ WHO/ARI/91/20. - Женева: СЗО, 1991.

Бакингем СЦ Инциденца и етиологије компликованог пнеумоничног излива код деце 1996-2001 // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Vol. 22, N 6. - P. 499-504.

Јувен Т., Мертсола Ј., Варис М. и др. Етиологија ванболничке пнеумоније код 254 хоспитализоване деце // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - P. 293-296.

Хенриксон КЈ // Семинари о педијатријским инфективним болестима. - 1998. - Том 9, број 3 (јул) - стр. 217-233.

Смернице за лечење инфекција доњих дисајних путева стечених у заједници код одраслих. Европска студија о пнеумонији стеченој у заједници (ESOCAP) // Комитет. Eur. Resp. J. - 1998. - Том 14. - Стр. 986-991.

Буш А., Карлсен Р.-Х., Зак МС Одрастање са плућним болестима: плућа у транзицији ка одраслом животу // ERSM. - 2002. - стр. 189-213.

Таточенко ВК, Самсигина ГА, Синопалников АИ, Уцхаикин ВФ Пнеумонија код деце // Педијатријска фармакологија. - 2006. - В. 3, бр. 3. - П. 38-46.

[ 48 ]