Лечење пнеумоније код деце

Индикације за консултације са другим специјалистима

Консултације са другим специјалистима нису индиковане. Изузетак је развој плућних компликација (потребна је консултација хирурга).

Индикације за хоспитализацију

Индикације за хоспитализацију због упале плућа код деце и адолесцената: тежак ток болести, као и присуство фактора ризика за неповољан ток болести (модификујући фактори ризика).

Упала плућа се сматра тешком ако:

• дете је млађе од 3 месеца (без обзира на тежину и распрострањеност процеса);
• узраст детета млађег од 3 године са лобарном пнеумонијом:
• Погођена су 2 или више режњева плућа (без обзира на старост);
• постоји плеурални излив (без обзира на старост);
• постоји сумња на апсцес плућа.

Фактори ризика за неповољан ток упале плућа код деце укључују следећа стања:

• тешка енцефалопатија;
• старост до једне године и присуство интраутерине инфекције;
• хипотрофија II-III степена;
• конгениталне малформације, посебно дефекти срца и великих крвних судова;
• хроничне плућне болести, укључујући бронхопулмоналну дисплазију, бронхијалну астму, кардиоваскуларне болести, болести бубрега (нефритис), онкохематолошке болести;
• стања имунодефицијенције.

Поред тога, фактори ризика укључују немогућност пружања адекватне неге и поштовања свих лекарских прописа код куће - социјално угрожене породице, лоши социјални и животни услови (домови, избегличка насеља, интерно расељена лица итд.), верска уверења родитеља, модификујући социјални фактори.

Индикација за хоспитализацију на одељењу интензивне неге, без обзира на то да ли дете има факторе ризика, је сумња на упалу плућа у присуству следећих симптома:

• диспнеја преко 80 у минути за децу у првој години живота и преко 60 у минути за децу старију од годину дана;
• ретракција југуларне јаме током дисања детета;
• стењање, поремећај ритма дисања (апнеја, грчеви);
• знаци акутне кардиоваскуларне инсуфицијенције;
• неконтролисана хипертермија или прогресивна хипотермија;
• поремећена свест, конвулзије.

Индикација за хоспитализацију на хируршком одељењу или на одељењу са могућношћу пружања адекватне хируршке неге је развој плућних компликација (метапнеумонични плеуритис, плеурални емпијем, уништење плућа итд.).

Немедикаментозно лечење пнеумоније код деце

Детету се прописује одмор у кревету док траје грозница, и нормална исхрана.

Код болничке и тешке ванболничке пнеумоније, посебна пажња се посвећује ефикасности респираторне функције, посебно очитавањима пулсне оксиметрије. Показано је да је ниво засићености кисеоником (S _a 0 ₂ ), једнак или мањи од 92 mm Hg, предиктор неповољног исхода болести. У том смислу, смањење S _a 0 ₂ на мање од 92 mm Hg је индикација за терапију кисеоником било којом методом. На пример, смештање детета у шатор са кисеоником, коришћење кисеоничке маске или назалних катетера, или извођење вештачке вентилације плућа, посебно под повећаним притиском. Главно је постићи повећање засићености кисеоником и стабилизовати стање пацијента.

Лечење пнеумоније код деце лековима

Главна метода лечења пнеумоније је непосредна (ако се дијагностикује или посумња на пнеумонију код детета у тешком стању) антибактеријска терапија, која се прописује емпиријски. Зато је лекару потребно знање о етиологији пнеумоније код различитих старосних група код ванболничке и болничке пнеумоније, код различитих имунодефицијентних стања.

Индикација за промену антибиотика/антибиотика - одсуство клиничког ефекта у року од 36-72 сата, као и развој нежељених ефеката од прописаног лека/лекова. Критеријуми за одсуство ефекта: перзистенција телесне температуре изнад 38 °C и/или погоршање стања детета, и/или повећање промена на плућима или плеуралној шупљини; код хламидијске и пнеумоцистне пнеумоније - повећање диспнеје и хипоксемије.

Важно је запамтити да је у присуству фактора ризика за неповољну прогнозу код пацијената са ванболничком или болничком пнеумонијом, као и код пацијената са имунодефицијенцијом, типичан фулминантни ток пнеумоније, а често се развија инфективно-токсични шок, ДИК синдром и смртни исход. Стога се прописивање антибактеријских лекова спроводи по принципу деескалације, односно почињу са антибиотицима најширег могућег спектра деловања, након чега следи прелазак на антибактеријске лекове ужег спектра.

Антибиотска терапија за пнеумонију стечену у заједници

Узимајући у обзир специфичну етиологију пнеумоније код деце првих 6 месеци живота, лекови избора чак и за благу пнеумонију су инхибиторима заштићени амоксицилин (амоксицилин + клавуланска киселина) или цефалоспорин друге генерације (цефуроксим или цефазолин). Код пнеумоније која се јавља са нормалном или субфебрилном температуром, посебно у присуству опструктивног синдрома и индикација вагиналне хламидије код мајке, може се помислити на пнеумонију изазвану C. trachomatis. У овим случајевима је препоручљиво одмах орално прописати антибиотик из групе макролида (азитромицин, рокситромицин или спирамицин). Треба имати на уму могућност развоја пнеумоније код превремено рођених беба изазване Pneumocystis carinii. Ако се сумња на пнеумоцистозу, деци се прописује ко-тримоксазол заједно са антибиотицима, а затим, ако се потврди пнеумоцистична етиологија пнеумоније, прелазе само на ко-тримоксазол, који дете прима најмање 3 недеље.

Лекови избора за тешку пнеумонију, пнеумонију компликовану присуством модификујућих фактора или са високим ризиком од неповољног исхода су инхибиторима заштићени амоксицилин у комбинацији са аминогликозидима или цефалоспоринима треће или четврте генерације (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим) у монотерапији или у комбинацији са аминогликозидима у зависности од тежине болести, карбапенеми (имипенем од првог месеца живота, имипенем и меропенем од другог месеца живота). Уколико се сумња или потврђује стафилококна етиологија болести, индикован је линезолид или ванкомицин (у зависности од тежине болести) одвојено или у комбинацији са аминогликозидима.

Алтернативни лекови, посебно у случајевима деструктивних процеса у плућима, могу укључивати линезолид, ванкомицин и карбапенеме.

Избор антибактеријских лекова код деце првих шест месеци живота са пнеумонијом стеченом у заједници

Облик пнеумоније	Лекови по избору	Алтернативна терапија
Блага типична пнеумонија	Амоксицилин + клавуланска киселина или цефалоспорини друге генерације	Цефалоспорини II и III генерације као монотерапија
Тешка типична пнеумонија	Амоксицилин + клавуланска киселина + аминогликозид или цефалоспорини треће или четврте генерације као монотерапија или у комбинацији са аминогликозидима Линезолид или ванкомицин као монотерапија или у комбинацији са аминогликозидима Карбапенеми	Линезолид Ванкомицин Карбапенеми
Атипична пнеумонија	Антибиотик из групе макролида	-
Атипична пнеумонија код превремено рођене бебе	Ко-тримоксазол	-

У узрасту од 6-7 месеци до 6-7 година, при избору почетне антибактеријске терапије, разликују се 3 групе пацијената:

• пацијенти са благом упалом плућа који немају модификујуће факторе или који имају модификујуће факторе социјалне природе;
• пацијенти са тешком упалом плућа и пацијенти са модификујућим факторима који погоршавају прогнозу болести;
• пацијенти са тешком упалом плућа са високим ризиком од нежељених исхода.

За пацијенте прве групе (са благом пнеумонијом и без модификованих фактора), најпрепоручљивије је прописати оралне антибактеријске лекове. Могу се користити амоксицилин, амоксицилин + клавуланска киселина или цефалоспорин друге генерације - цефуроксим (аксетин). Али у неким случајевима (недостатак самопоуздања у праћењу упутстава, прилично тешко стање детета са одбијањем хоспитализације од стране родитеља и друге сличне ситуације), оправдан је степенасти метод терапије, када се парентерални третман примењује током прва 2-3 дана, а затим, када се стање пацијента побољша или стабилизује, исти антибиотик се прописује орално. Амоксицилин + клавуланска киселина се може прописати, али се примењује интравенозно, што је тешко код куће. Стога се цефуроксим чешће користи интрамускуларно, а цефуроксим (аксетин) орално.

Поред бета-лактама, лечење се може спроводити употребом макролида. Међутим, с обзиром на етиолошки значај Haemophilus influenzae (до 7-10%) код деце ове старосне групе, лек избора за почетну емпиријску терапију је азитромицин, који делује на H. influenzae. Други макролиди могу бити алтернативни лекови за ову групу пацијената у случају нетолеранције на бета-лактамске антибиотике или њихове неефикасности у случају упале плућа изазване атипичним патогенима - M. pneumoniae, C. pneumoniae (што је прилично ретко у овом узрасту). Поред тога, ако су лекови избора неефикасни, цефалоспорини треће генерације се користе као алтернатива.

Пацијентима друге групе (са тешком пнеумонијом и пнеумонијом са модификујућим факторима, са изузетком социјалних) је приказана парентерална примена антибиотика или употреба постепеног начина примене. Лекови избора (у зависности од тежине и преваленције процеса, природе модификованих фактора) су амоксицилин + клавуланска киселина, цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим. Алтернативни лекови ако је почетна терапија неефикасна су цефалоспорини треће или четврте генерације, карбапенеми. Макролиди се ретко користе код ове групе пацијената, јер огромна већина пнеумонија изазваних атипичним патогенима није тешка.

Пацијентима са високим ризиком од неповољног исхода, тешким гнојно-деструктивним компликацијама је индицирано именовање антибактеријске терапије према принципу деескалације, што подразумева употребу линезолида као почетног лека самостално или у комбинацији са аминогликозидом или комбинацијом гликопептида са аминогликозидима, или цефалоспорина треће или четврте генерације са аминогликозидом. Алтернативна терапија - карбапенеми, тикарцилин + клавуланска киселина.

Избор антибактеријских лекова за лечење упале плућа код деце од 6-7 месеци до 6-7 година старости

Облик пнеумоније	Лек по избору	Алтернативна терапија
Блага упала плућа	Амоксицилин Амоксицилин + клавуланска киселина Цефуроксим Азитромицин	Цефалоспорини II генерације, макролиди
Тешка упала плућа и упала плућа у присуству модификујућих фактора	Амоксицилин + клавуланска киселина Цефуроксим или цефтриаксон Цефотаксим	Цефалоспорини треће или четврте генерације, сами или у комбинацији са аминогликозидом Карбапенеми
Тешка упала плућа са високим ризиком од лошег исхода	Линезолид сам или у комбинацији са аминогликозидом Ванкомицин сам или у комбинацији са аминогликозидом Цефепим сам или у комбинацији са аминогликозидом	Карбапенеми Тикарцилин + клавуланска киселина

Приликом избора антибактеријских лекова за упалу плућа код деце старије од 6-7 година и адолесцената, разликују се 2 групе пацијената:

• са благом пнеумонијом;
• са тешком упалом плућа која захтева хоспитализацију или са упалом плућа код детета или адолесцената са модификујућим факторима.

Антибиотици избора за прву групу пацијената (са благом упалом плућа) су амоксицилин и амоксицилин + клавуланска киселина (орално) или макролиди. Алтернативни антибиотици су цефуроксим (аксетин), или доксициклин (орално), или макролиди ако је претходно прописан амоксицилин или амоксицилин + клавуланска киселина.

Антибиотици избора за пацијенте друге групе (са тешком упалом плућа која захтева хоспитализацију или са упалом плућа код деце и адолесцената са модификујућим факторима) су амоксицилин + клавуланска киселина или цефалоспорини прве генерације. Алтернативни антибиотици су цефалоспорини треће или четврте генерације. Макролиди треба дати предност у случају нетолеранције на бета-лактамске антибиотике и код упале плућа коју претпостављају M. pneumoniae и C. pneumoniae.

Избор антибактеријских лекова за лечење упале плућа код деце и адолесцената (узраста 7-18 година)

Облик пнеумоније	Лек по избору	Алтернативна терапија
Блага упала плућа	Амоксицилин Амоксицилин + клавуланска киселина Макролиди	Макролиди Цефуроксим Доксициклин
Тешка упала плућа, упала плућа код деце и адолесцената са модификујућим факторима	Амоксицилин + клавуланска киселина Цефалоспорини друге генерације	Цефалоспорини III или IV генерације

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Антибактеријска терапија за болничку пнеумонију

На избор антибактеријске терапије за болничку пнеумонију значајно утиче чињеница да се ова болест карактерише муњевитим током са честим смртним исходима. Стога је код тешке болничке пнеумоније и ВАП-а принцип деескалације избора лекова апсолутно оправдан. Код благе и релативно тешке болничке пнеумоније, лечење почиње лековима који су најпогоднији у погледу спектра деловања.

Дакле, детету са благом или релативно тешком болничком пнеумонијом на терапијском одељењу може се прописати амоксицилин + клавуланска киселина орално, ако стање пацијента дозвољава, или интравенозно. У случају тешке пнеумоније, индиковано је прописати цефалоспорине треће (цефотаксим, цефтриаксон) или четврте генерације (цефепим), или тикарцилин + клавуланска киселина (тиментин). Сви ови антибиотици добро делују на S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae, S. pneumoniae, односно на најчешће узрочнике болничке пнеумоније на терапијском одељењу. Ако постоји сумња на благу стафилококну болничку пнеумонију, онда се оксацилин може прописати као монотерапија или у комбинацији са аминогликозидима. Али ако се сумња на тешку стафилококну пнеумонију, посебно деструктивну, или је таква дијагноза већ постављена, онда се линезолид или ванкомицин прописују као монотерапија или у комбинацији са аминогликозидима.

Превремено рођеним бебама у другој фази дојења које су развиле болничку упалу плућа, са сумњом на пнеумоцистисну упалу плућа (која се карактерише субакутним током, билатералним оштећењем плућа, ситнофокалном природом инфилтративних промена на плућима, тешком хипоксемијом), прописује се ко-тримоксазол паралелно са антибиотицима. Уколико се постави дијагноза болничке пнеумоцистисне упале плућа, лечење се спроводи само ко-тримоксазолом најмање 3 недеље.

Онкохематолошким пацијентима (у случајевима када болест почиње акутно, са порастом температуре и појавом кратког даха и често кашља) прописују се цефалоспорини треће генерације са антипсеудомоналним дејством. Алтернативна терапија - карбапенеми (тиенам, меропенем) или тикарцилин + клавуланска киселина. Уколико се сумња на стафилококну болничку пнеумонију, посебно у одсуству кашља, у присуству кратког даха, претње оштећења плућа са формирањем була и/или плеуралног емпијема, линезолид или ванкомицин се прописују или у монотерапији или у комбинацији са аминогликозидима, у зависности од тежине стања.

Гљивична болничка пнеумонија код онкохематолошких пацијената обично је узрокована бактеријом Aspergillus spp. Зато се онкохематолошким пацијентима са диспнејом, поред рендгенског снимања грудног коша, приказује и ЦТ плућа. Приликом дијагностиковања болничке пнеумоније изазване бактеријом Aspergillus spp., амфотерицин Б се прописује у све већим дозама. Трајање курса је најмање 3 недеље, али је, по правилу, терапија дужа.

Код пацијената на хируршким одељењима или одељењима за опекотине, болничку пнеумонију најчешће изазива Ps. aeruginosa, на другом месту по учесталости - K. pneumoniae и E. coli, Acenetobacter spp. и други. S. aureus et epidermidis се ретко откривају, понекад се откривају и анаероби, који су чешће повезани са Ps. aeruginosa, K. pneumoniae и E. coli. Стога је избор антибиотика приближно исти као код онкохематолошких пацијената са болничком пнеумонијом. Прописују се цефалоспорини треће генерације са антипсеудомоналним дејством (цефтазидим) и четврте генерације (цефепим) у комбинацији са аминогликозидима. Алтернативна терапија је терапија карбапенемима (таенам, меропенем) или тикарцилин + клавуланска киселина било у монотерапији или у комбинацији са аминогликозидима, у зависности од тежине процеса. Уколико се сумња на стафилококну болничку пнеумонију, линезолид или ванкомицин се прописују или у монотерапији или у комбинацији са аминогликозидима, у зависности од тежине процеса. Метронидазол је индикован за анаеробну пнеумонију.

Развој болничке пнеумоније код пацијената на одељењу интензивне неге захтева исти спектар антибиотика као код хируршких и пацијената са опекотинама. Истовремено, код касне вентилаторске акушерске хирургије (ВАП), етиологија болничке пнеумоније је потпуно иста. Стога, антибактеријска терапија треба да буде иста као код пацијената на хируршким и одељењима за опекотине. Водећи етиолошки фактор је Ps. aeruginosa.

Код ране ВАП, етиологија болничке пнеумоније и, сходно томе, спектар антибактеријске терапије зависе од узраста детета и понављају спектар за ванболничку пнеумонију.

Дозе најчешћих антибиотика, њихов начин примене и учесталост примене

Антибиотик

Дозе

Путеви примене

Учесталост примене

Пеницилин и његови деривати

Бензилпеницилин	Деца млађа од 12 година 100.000-150.000 јединица/(кг x дан) За децу старију од 12 година 2-3 г/дан 3-4 пута дневно	И/м, и.в.	3-4 пута дневно
Ампицилин	Деца млађа од 12 година (50-100 мг/кг/дан) За децу старију од 12 година 2-4 г на сваких 6 сати	И/м, и.в.	3-4 пута дневно
Амоксицилин	Деца млађа од 12 година 25-50 мг/(кг x дневно) За децу старију од 12 година, 0,25-0,5 г сваких 8 сати.	Унутра	3 пута дневно
Амоксицилин + клавуланска киселина	Деца млађа од 12 година 20-40 мг/(кг x дан) (за амоксицилин) За децу старију од 12 година са благом упалом плућа, 0,625 г сваких 8 сати или 1 г сваких 12 сати	Унутра	2-3 пута дневно
Амоксицилин + клавуланска киселина	Деца млађа од 12 година 30 мг/(кг x дан) (за амоксицилин) За децу старију од 12 година 1,2 г сваких 8 или 6 сати	И/В	2-3 пута дневно
Оксацилин	Деца млађа од 12 година 40 мг/(кг x дан) 4-12 г/дан	И/В, И/М	4 пута дневно
Тикарцилин + клавуланска киселина	100 мг/(кг x дан)	И/В	3 пута дневно

Цефалоспорини I и II генерације

Цефазолин	Деца млађа од 12 година 60 мг/(кг x дневно) За децу старију од 12 година 1-2 г сваких 8 сати	И/м, и.в.	3 пута дневно
Цефуроксим (цефуроксим натријум)	Деца млађа од 12 година 50-100 мг/(кг x дневно) За децу старију од 12 година, 0,75-1,5 г сваких 8 сати	И/м, и.в.	3 пута дневно
Цефуроксим (аксетин)	Деца млађа од 12 година 20-30 мг/(кг x дневно) За децу старију од 12 година, 0,25-0,5 г сваких 12 сати.	Унутра	2 пута дневно

Цефалоспорини треће генерације

Цефотаксим	Деца млађа од 12 година 50-100 мг/(кг x дневно) За децу старију од 12 година, 2 г на сваких 8 сати	И/м, и.в.	3 пута дневно
Цефтриаксон	Деца млађа од 12 година 50-75 мг/(кг x дневно) За децу старију од 12 година 1-2 г једном дневно	И/м, и.в.	1 пут дневно
Цефоперазон + сулбактам	Деца млађа од 12 година 75-100 мг/(кг x дан) За децу старију од 12 година 1-2 г сваких 8 сати	И/В, И/М	Један зраз дневно
Цефтазидим	Деца млађа од 12 година 50-100 мг/(кг x дневно) За децу старију од 12 година, 2 г на сваких 8 сати	И/м, и.в.	2-3 пута дневно

Цефалоспорини (5. генерација)

Цефепим

Деца млађа од 12 година 100-150 мг/(кг x дневно) За децу старију од 12 година 1-2 г сваких 12 сати

И/В

3 пута дневно

Карбапенеми

Имипенем	Деца млађа од 12 година 30-60 мг/(кг x дневно) За децу старију од 12 година, 0,5 г на сваких 6 сати.	В/м И/В	4 пута дневно
Меропенем	Деца млађа од 12 година 30-60 мг/(кг x дневно) За децу старију од 12 година, 1 г на сваких 8 сати.	И/м, и.в.	3 пута дневно

Гликопептиди

Ванкомицин

Деца млађа од 12 година 40 мг/(кг x дан) За децу старију од 12 година, 1 г сваких 12 сати

И/м, и.в.

3-4 пута дневно

Оксазолидинони

Линезолид

Деца млађа од 12 година 10 мг/(кг x дан) За децу старију од 12 година 10 мг/(кг x дневно) 2 пута дневно

И/м, и.в.

3 пута дневно

Аминогликозиди

Гентамицин	5 мг/(кг x дан)	И/м, и.в.	2 пута дневно
Амикацин	15-30 мг/(кг x дан)	И/м, и.в.	2 пута дневно
Нетилмицин	5 мг/(кг x дан)	И/м, и.в.	2 пута дневно

Макролиди

Еритромицин	Деца млађа од 12 година 40-50 мг/(кг x дневно) За децу старију од 12 година 0,25-0,5 г сваких 6 сати	Унутра	4 пута дневно
Спирамицин	Деца млађа од 12 година 15.000 јединица/(кг x дан) За децу старију од 12 година, 500.000 ИЈ сваких 12 сати	Унутра	2 пута дневно
Рокситромицин	Деца млађа од 12 година 5-8 мг/(кг x дневно) За децу старију од 12 година, 0,25-0,5 г сваких 12 сати.	Унутра	2 пута дневно
Азитромицин	Деца млађа од 12 година 10 мг/(кг x дан) првог дана, затим 5 мг/(кг x дан) током 3-5 дана За децу старију од 12 година, 0,5 г једном дневно (дневно)	Унутра	1 пут дневно
Кларитромицин	Деца млађа од 12 година 7,5-15 мг/(кг x дан) За децу старију од 12 година, 0,5 г сваких 12 сати	Унутра	2 пута дневно

Тетрациклини

Доксициклин	Деца узраста 8-12 година 5 мг/(кг x дневно) За децу старију од 12 година, 0,5-1 г сваких 8-12 сати	Унутра	2 пута дневно
Доксициклин	Деца од 8-12 година 2,5 мг/(кг x дан) За децу старију од 12 година, 0,25-0,5 г сваких 12 сати.	И/В	2 пута дневно

Антибактеријски лекови различитих група

Ко-тримоксазол (триметоприм + сулфаметоксазол)	20 мг/(кг/дан) (према триметоприму)	Унутра	4 пута дневно
Метронидазол	Деца млађа од 12 година 7,5 мг/(кг x дан) Деца старија од 12 година 0,5 г сваких 8 сати	ИВ, орално	3-4 пута дневно
Амфотерицин Б	Почните са 100.000-150.000 ИУ, постепено повећавајте за 50.000 ИУ по примени једном свака 3 дана до 500.000-1.000.000 ИУ	И/В	1 пут у 3-4 дана
Флуконазол	6-12 мг/(кг x дан)	ИВ, орално	1 пут дневно

Тетрациклини се користе само код деце старије од 8 година.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Антибактеријска терапија код пацијената са имунодефицијенцијом

Код пацијената са имунодефицијенцијом, емпиријска терапија за упалу плућа почиње цефалоспоринима треће или четврте генерације или ванкомицином у комбинацији са аминогликозидима. Након тога, како се етиологија болести разјасни, терапија се или наставља, на пример, ако је упала плућа узрокована Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, итд.), S. aureus или Streptococcus pneumoniae, или се прописује ко-тримоксазол (20 мг/кг триметоприма) ако се открије пнеумоцистоза, или се прописује флуконазол за кандидијазу или амфотерицин Б за друге микозе. Ако је упала плућа узрокована Mycobacterium tuberculosis, прописују се антибиотик рифампицин и други антитуберкулозни лекови. Ако је упала плућа узрокована вирусима, као што је цитомегаловирус, прописује се ганцикловир; ако је у питању херпес вирус, онда се прописује ацикловир, итд.

Избор антибактеријских лекова за упалу плућа код имунокомпромитованих пацијената

Природа имунодефицијенције	Етиологија пнеумоније	Лекови за терапију
Примарна ћелијска имунодефицијенција	Пнеумоцистис карини гљивице из рода Кандида	Ко-тримоксазол 20 мг/кг као триметоприм Флуконазол 10-12 мг/кг или амфотерицин Б у 8 повећаних доза, почевши од 150 У/кг и до 500 или 1000 У/кг
Примарна хуморална имунодефицијенција	Ентеробактерије (K. pneumoniae, E. coli, итд.) Стафилококе (S. aureus, epidermidis, итд.) Пнеумококе	Цефалоспорини III или IV генерације као монотерапија или у комбинацији са аминогликозидима, линезолид или ванкомицин као монотерапија или у комбинацији са аминогликозидима, амоксицилин + клавуланска киселина као монотерапија или у комбинацији са аминогликозидима.
Стечена имунодефицијенција (ХИВ-инфицирани, пацијенти са АИДС-ом)	Пнеумоцистис, цитомегаловируси, хелсерозни вируси, микобактеријум туберкулозе, гљивице Кандида	Ко-тримоксазол 20 мг/кг према триметоприму Ганцикловир Ацикловир Рифампицин и други антитуберкулозни лекови Флуконазол 10-12 мг/кг или амфотерицин Б у повећаним дозама
Неутропенија	Грам-негативне ентеробактерије Гљивице из рода Candida, Aspergillus, Fusahum	Цефалоспорини треће или четврте генерације као монотерапија или у комбинацији са аминогликозидима; амфотерицин Б у повећаним дозама.

Трајање антибиотске терапије зависи од њихове ефикасности, тежине процеса, компликација упале плућа и преморбидне позадине детета. Уобичајено трајање курса за ванболничку упалу плућа је 6-10 дана и наставља се 2-3 дана након постизања стабилног ефекта. Компликована и тешка упала плућа обично захтева 2-3 недеље антибиотске терапије.

Трајање антибактеријске терапије за болничку пнеумонију је најмање 3 недеље. Индикација за прекид антибактеријске терапије је одсуство клиничких манифестација болести уз обавезно рендгенско праћење.

Код пацијената са имунодефицијенцијом, ток лечења антибактеријским лековима је најмање 3 недеље, али може бити и дужи.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Имунокорективна терапија

Препоруке за примену имунокорективних лекова у лечењу ванболнички стечене пнеумоније су још увек у развоју. Највише је проучавано питање индикација за примену свеже замрзнуте плазме и имуноглобулина за интравенозну примену. Они су индиковани у следећим случајевима:

• деца млађа од 3 месеца;
• присуство модификујућих фактора, са изузетком социјалних, код тешке пнеумоније;
• висок ризик од нежељеног исхода упале плућа:
• компликована пнеумонија, посебно деструктивна.

Свежа замрзнута плазма у дози од 20-30 мл/кг се примењује интравенозно кап по кап најмање 3 пута дневно или сваког другог дана у зависности од тежине болести. Стандардни имуноглобулини за интравенозну примену (имбиоглобулинтраглобин, октагам, итд.) се прописују што је раније могуће, 1.-2. дана терапије; примењују се у уобичајеним терапијским дозама (500-800 мг/кг), најмање 2-3 пута, дневно или сваког другог дана. У овом случају, пожељно је постићи повећање нивоа IgG у крви пацијента за више од 800 мг%, у крви новорођенчади - више од 600 мг%. Код деструктивне пнеумоније, индикована је примена имуноглобулинских препарата за интравенозну примену који садрже IgG и IgM (пентаглобин).

Болничка пнеумонија самим својим постојањем указује на то да деца која су оболела од ње имају секундарну или, ређе, примарну имунодефицијенцију. Стога је индикација за имунокорективну терапију сама чињеница болничке пнеумоније. Зато је супституционална имунотерапија свеже замрзнутом плазмом и имуноглобулинима за интравенску примену обавезна метода лечења болничке пнеумоније (уз антибактеријску терапију). Свеже замрзнута плазма се примењује интравенозно једном дневно сваког дана или једном на 2-3 дана (укупно 3-5 пута у зависности од тежине стања). Имуноглобулини за интравенску примену се прописују што је раније могуће, 1-3. дана терапије. Код болничке пнеумоније, посебно тешке, индикована је примена имуноглобулинских препарата који садрже IgG и IgM (пентаглобин).

Синдромска терапија

Рехидратација код упале плућа треба да буде потпуна. Треба запамтити да се хиперхидратација код упале плућа, посебно код парентералне примене течности, лако јавља због повећаног ослобађања антидиуретског хормона (АДХ). Стога се код благе и неусложњене упале плућа користи орална рехидратација у облику пијења сокова, чаја, минералне воде и рехидрона.

Индикације за инфузиону терапију: ексикоз, колапс, поремећаји микроциркулације, ДИК синдром. Запремина примењене течности је 30-100 мл/кг (у случају ексикозе 100-120 мл/кг). За инфузиону терапију користити 10% раствор глукозе са додатком Рингеровог раствора, као и раствор реополиглуцина брзином од 20-30 мл/кг.

Антитусивна терапија је један од главних праваца симптоматске терапије и игра велику улогу у лечењу упале плућа. Од антитусивних лекова, лекови избора су муколитици, који добро разређују бронхијални секрет мењајући структуру слузи. Муколитици се користе интерно и инхалацијом 3-10 дана. Користе се амброксол (амброхексал, амбробене итд.), ацетилцистеин (АЦЦ), бромхексин, карбоцистеин.

Лазолван (амброксол) - раствор за оралну примену и инхалацију.

Муколитички лек. Има секретомоторно, секретолитичко и експекторантно дејство. Лазолван разблажује спутум стимулишући серозне ћелије жлезда бронхијалне слузокоже, нормализује поремећен однос серозних и мукозних компоненти спутума, стимулише формирање сурфактанта у алвеолама и бронхијама. Активирањем хидролизујућих ензима и повећањем ослобађања лизозома из Клара ћелија, смањује се вискозност спутума и његова адхезивна својства. Повећава моторичку активност цилија цилијарног епитела, повећава мукоцилијарни транспорт спутума. Повећава продор амоксицилина, цефуроксикама, еритромицина, доксициклина у бронхијални секрет.

Индикације за употребу: акутне и хроничне респираторне болести са ослобађањем вискозног спутума: акутни и хронични бронхитис, пнеумонија, хронична опструктивна болест плућа, бронхијална астма са отежаним искашљавањем спутума, бронхиектазије.

Начин примене и дозирање: 2 мл раствора садржи 15 мг амброксол хидрохлорида (1 мл = 25 капи). За инхалацију: деца млађа од 6 година - 1-2 инхалације од 2 мл дневно. Одрасли и деца старија од 6 година: 1-2 инхалације од 2-3 мл раствора дневно. За оралну примену: деца млађа од 2 године: 1 мл (25 капи) 2 пута дневно, од 2 до 6 година: 1 мл (25 капи) 3 пута дневно, преко 6 година: 2 мл (50 капи) 2-3 пута дневно. Одрасли и деца старија од 12 година: на почетку лечења, 4 мл 3 пута дневно.

Још један правац симптоматске терапије је антипиретска терапија, која се прописује код грознице изнад 39,5 °C, фебрилних нападаја и метапнеумоничног плеуритиса, често компликованог јаком грозницом. Тренутно је листа антипиретских лекова који се користе код деце ограничена на парацетамол и ибупрофен. Они се прописују одвојено или у комбинацији са антихистаминицима прве генерације (прометазин, хлоропирамин).

Парацетамол се прописује орално или ректално у количини од 10-15 мг/(кг x дан) у 3-4 дозе. Ибупрофен се такође прописује орално у количини од 5-10 мг/(кг x дан) у 3-4 дозе. Прометазин (пиполфен) се прописује орално деци млађој од 3 године по 0,005 г једном дневно, деци млађој од 5 година - 0,01 г једном дневно, деци старијијој од 5 година - 0,03-0,05 г једном дневно; или хлоропирамин (супрастин) се прописује орално у истим дозама (деци млађој од 3 године по 0,005 г, деци млађој од 5 година - 0,01 г, деци старијијој од 5 година - 0,03-0,05 г једном дневно).

На температурама изнад 40°C користи се литичка смеша која укључује хлорпромазин (аминазин) у дози од 0,5-1,0 мл 2,5% раствора, прометазин (пиполфен) у раствору од 0,5-1,0 мл. Литичка смеша се примењује интрамускуларно или интравенозно, једнократно. У тешким случајевима, у смешу се додаје метамизол натријум (аналгин) у облику 10% раствора брзином од 0,2 мл на 10 кг телесне тежине.

Хируршко лечење пнеумоније код деце

Пункција се врши у случајевима плућног апсцеса, синпнеумоничког плеуритиса, пиопнеумоторакса и плеуралног емпијема.

Прогноза за упалу плућа

Велика већина пнеумонија пролази без трага, иако процес ресорпције инфилтрата траје до 1-2 месеца.

Ако се пнеумонија не лечи правилно или благовремено (углавном код деце са хроничним плућним болестима као што су цистична фиброза, развојни дефекти и друге), може се развити сегментна или лобарна пнеумосклероза и бронхијалне деформације у погођеном подручју.

Са повољним исходом, пнеумонија претрпела у раном детињству манифестује се као перзистентна плућна дисфункција и формирање хроничне плућне патологије код одраслих.