Узроци пнеумоније код деце

Узроци пнеумоније стечене у заједници (кућне) код деце

Етиологија ванболничке пнеумоније у 50% случајева је представљена мешовитом микрофлором, а у већини случајева (30% случајева) ванболничку пнеумонију изазива вирусно-бактеријска асоцијација. Овај узрок се чешће примећује код деце раног и предшколског узраста. У малом проценту случајева (5-7%), етиологију представља вирусно-вирусна мешовита микрофлора, а у 13-15% - бактеријско-бактеријска асоцијација, на пример, асоцијација Streptococcus pneumoniae са акапсуларним Haemophilus influenzae. У преосталих 50% случајева, етиологија ванболничке пнеумоније је само бактеријска. Врста узрочних бактерија зависи од узраста детета.

У првих 6 месеци живота, етиолошка улога пнеумокока и Haemophilus influenzae је незнатна, јер се антитела на ове патогене преносе са мајке у материци. Водећу улогу у овом узрасту играју E. coli, K. pneumoniae и S. aureus и epidermidis. Етиолошки значај сваког од њих је мали и не прелази 15-20%, али изазивају најтеже облике болести код деце, компликоване развојем инфективног токсичног шока и оштећењем плућа. Moraxella catarrhalis се јавља у 3% случајева. Друга група пнеумонија у овом узрасту је пнеумонија изазвана атипичним патогенима, углавном Chlamydia trachomatis, којом се деца инфицирају од мајке, било интранатално (ређе антенатално), било у првим данима живота. Поред тога, могућа је инфекција са Pneumocystis carinii (посебно код превремено рођених беба).

Почевши од 6 месеци па све до 6-7 година укључујући и њих, упалу плућа углавном изазива Streptococcus pneumoniae, који чини до 60% свих случајева упале плућа. Често се, као што је већ поменуто, култивише и акапсуларни Haemophilus influenzae. Haemophilus influenzae тип б се ређе открива (у 7-10% случајева). Овај патоген обично изазива тешку упалу плућа компликовану разарањем плућа и плеуритисом. Болести изазване S. aureus, S. epidermidis и S. pyogenes обично се развијају као компликација тешких вирусних инфекција као што су грип, варичеле, мале богиње, херпесна инфекција и не прелазе 2-3% по учесталости. Упалу плућа изазвану атипичним патогенима код деце овог узраста углавном изазивају M. pneumoniae и C. pneumoniae. Треба напоменути да је улога M. pneumoniae као узрока упале плућа код деце јасно порасла последњих година. Инфекција микоплазмом се често дијагностикује у другој или трећој години живота. C. pneumoniae се обично открива код деце старије од 5 година.

Етиологија пнеумоније код деце старије од 7 година практично се не разликује од оне код одраслих. Најчешће, пнеумонију изазивају S. pneumoniae (до 35-40% свих случајева), M. pneumoniae (23-44%), C. pneumoniae (15-30%). Такви патогени као што су H. influenzae тип b, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, итд.), S. aureus и S. epidermidis практично се не откривају.

Вируси такође могу изазвати ванболнички стечену пнеумонију. Они могу бити и независан узрок болести и (много чешће) стварати вирусно-бактеријске асоцијације. Најважнији је PC вирус, који се јавља у приближно 50% случајева вирусних и вирусно-бактеријских болести; у 25% случајева узрок болести су параинфлуенца вируси типа 3 и 1. Вируси грипа А и Б и аденовируси играју мању улогу. Риновируси, ентеровируси, коронавируси се ређе откривају. Треба напоменути да су описане пнеумоније изазване вирусима малих богиња, рубеоле и варичела.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Болничка (нозокомијална) пнеумонија код деце

Болничке пнеумоније се значајно разликују од ванболничких пнеумонија по спектру патогена и њиховој отпорности на антибиотике. Спектар бактеријских и гљивичних узрочника болничке пнеумоније неасоциране на вентилатор зависи у одређеној мери од профила болнице у којој се пацијент налази. Тако, код пацијената терапијског одељења, болничку пнеумонију може изазвати пнеумокока, али чешће S. aureus, или S. epidermidis, или K. pneumoniae. Код превремено рођене деце у другој фази болничког лечења - S. aureus, или S. epidermidis, или K. pneumoniae, или (у ређим случајевима) Pneumocystis carinii.

Бактеријска етиологија вентилаторски повезане болничке пнеумоније у зависности од одељења у којем пацијент борави

Природа одељења	Узрочници пнеумоније
Реанимација, интензивна нега	Пс. аеругиноса S. aureus et epidermidis Ешерихија коли К. пнеумонијае Ацинетобактер спп. Кандида спп.
Хирургија, одељење за опекотине	Пс. аеругиноса К. пнеумонијае Ешерихија коли Ацинетобактер спп. S. aureus et epidermidis Анаероби
Онкохематологија	Пс. Аеругиноса К. Пнеумонија Е. коли и друге ентеробактерије S. aureus et epidermidis Аспергилус спп.
Терапеутска одељења	S. aureus et epidermidis К. пнеумонија С. пнеумонијае
Одељења друге фазе за негу превремено дојених беба	S. aureus et epidermidis К. пнеумонија Пнеумоцистис карини

У етиологији болничке пнеумоније (као и у етиологији ванболничке пнеумоније) код деце, респираторни вируси заузимају значајно место (до 20% случајева). Ови патогени изазивају болест самостално или чешће у облику вирусно-бактеријске асоцијације, у 7% случајева - у облику асоцијације гљивица Candida са вирусима или вирусима и бактеријама. Међу вирусима који изазивају болничку пнеумонију доминирају вируси грипа А, ређе - грипа Б. Још ређе се примећују вируси параинфлуенце, аденовируси и коксаки Б вируси, а у изолованим посматрањима се откривају PC вируси и коксаки А вируси.

Међу вентилаторски асоцираним болничким пнеумонијама, разликују се ране и касне пнеумоније. Њихова етиологија је различита. Пнеумоније које се развијају у првих 72 сата након интубације обично имају исту етиологију као и ванболнички стечене пнеумоније код пацијената истог узраста. То је првенствено због чињенице да је њихова патогенеза првенствено одређена микроаспирацијом садржаја орофаринкса и, сходно томе, микрофлором која је контаминирала и колонизовала слузокожу горњих дисајних путева. Тако, код деце узраста од 2 недеље до 6-7 месеци живота, ране вентилаторски асоциране болничке пнеумоније обично изазивају E. coli, K. pneumoniae, S. aureus et epidermidis. Код деце узраста од 6-7 месеци до 6-7 година - S. pneumoniae, мада могу постојати и пнеумоније изазване H. influenzae. Код деце и адолесцената старијих од 7 година, пнеумоније су обично узроковане M. pneumoniae, а нешто ређе S. pneumoniae.

Код касне вентилаторски повезане пнеумоније (када се пнеумонија развије након 72 сата вентилације), етиологију болничке пнеумоније доминирају патогени као што су Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, као и S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida итд. Разлог за то је што касну вентилаторски повезану пнеумонију изазива болничка микрофлора која колонизује респираторни систем, те су стога овде од примарног значаја неферментирајуће грам-негативне бактерије, првенствено Pseudomonas aeruginosa. Етиологија вентилаторски повезане пнеумоније приказана је у Табели 76-2.

Узроци болничке пнеумоније повезане са вентилатором код деце

Пнеумонија повезана са вентилатором	Узрочници пнеумоније
Рано	Етиологија одговара старосној етиолошкој структури ванболнички стечене пнеумоније.
Касно	Ps. aeruginosa, Acinetooacter spp., S. Marsensens, S. Aureus, K. Pneumoniae, E. Coli, Candida spp.

Посебно је вредно поменути етиологију пнеумоније код пацијената са имунодефицијенцијом. Код деце са примарним ћелијским имунодефицијенцијама, ХИВ-инфицираних и оболелих од АИДС-а, пнеумонију најчешће изазивају гљивице Pneumocystis carinii и Candida, као и M. avium-intracellulare и херпес вирус, цитомегаловирус. Код хуморалних имунодефицијенција, пнеумонију најчешће изазива S. pneumoniae, као и стафилококе и ентеробактерије, а код неутропеније - грам-негативне ентеробактерије и гљивице.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци упале плућа код пацијената са имунодефицијенцијом

Групе пацијената	Узрочници пнеумоније
Пацијенти са примарном ћелијском имунодефицијенцијом	Пнеумоцистис Гљивице из рода Candida
Пацијенти са примарном хуморалном имунодефицијенцијом	Пнеумокок Стафилококе Ентеробактерије
Пацијенти са стеченом имунодефицијенцијом (ХИВ-инфицирани, пацијенти са АИДС-ом)	Пнеумоцистис, цитомегаловируси, херпес вируси, микобактерија туберкулозе, гљивице Кандида.
Пацијенти са неутропенијом	Грам-негативне ентеробактерије Гљиве из рода Цандида, Аспергиллус, Фусариум

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Патогенеза пнеумоније код деце

У патогенези пнеумоније, одређену улогу игра низак ниво антиинфективне заштите код деце (у поређењу са одраслима). Ово је посебно карактеристично за малу децу, па је њихова склоност ка развоју пнеумоније већа. Поред тога, важна је релативна инсуфицијенција мукоцилијарног клиренса, посебно код развоја респираторне вирусне инфекције, којом, по правилу, пнеумонија почиње код детета, нарочито у раном узрасту. Такође треба напоменути да слузокожа респираторног тракта тежи едему и стварању вискозног спутума током развоја упале, што такође нарушава мукоцилијарни клиренс код детета.

Позната су 4 главна патогенетска механизма за развој пнеумоније: микроаспирација орофарингеалног секрета, удисање аеросола који садржи микроорганизме, хематогено ширење микроорганизама из екстрапулмоналног извора инфекције и директно ширење инфекције из суседних погођених органа.

Од горе наведених механизама, микроаспирација орофарингеалног секрета је од највећег значаја код деце. Она игра главну улогу у патогенези и ванболничке и болничке пнеумоније. Опструкција дисајних путева је такође од великог значаја код микроаспирације (посебно у случајевима бронхоопструктивног синдрома, који је тако чест код мале и предшколске деце). Често се примећује комбинација ових механизама. Аспирација великих количина садржаја из горњих дисајних путева и/или желуца је типична за новорођенчад и децу у првим месецима живота и јавља се током храњења и/или повраћања, као и регургитације.

Када се микроаспирација (или аспирација, или удисање аеросола који садржи микроорганизме) поклопи са кршењем механизама неспецифичне отпорности дечјег организма, на пример, код АРВИ, стварају се повољни услови за развој упале плућа. Хематогено ширење микроорганизама из екстрапулмоналног жаришта инфекције и директно ширење инфекције из суседних погођених органа такође су од великог значаја за патогенезу. Међутим, чешће ови механизми играју важну улогу у развоју секундарне упале плућа.

Фактори који предиспонирају микроаспирацију и, последично, развој пнеумоније:

• старост до 6 месеци, посебно превремено рођене бебе;
• енцефалопатија различитог порекла (постхипоксична, са малформацијама мозга и наследним болестима, конвулзивни синдром);
• дисфагија (синдром повраћања и регургитације, езофагеално-трахеалне фистуле, ахалазија, гастроезофагеални рефлукс);
• бронхоопструктивни синдром код респираторних, укључујући вирусне, инфекције;
• механичка кршења заштитних баријера (назогастрична сонда, ендотрахеална интубација, трахеостомија, гастродуоденоскопија);
• вишеструко повраћање са цревном парезом, тешким заразним и соматским болестима;
• спровођење вештачке вентилације; развој критичног стања због основне болести;
• присуство развојних дефеката (посебно срчаних и плућних дефеката);
• неуромускуларна блокада.