Пнеумоније изазване легионелама: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Тренутно је описано више од 30 врста легионеле, од којих 19 изазива упалу плућа код људи. Најчешћа је Legionella pneumophila. Legionella pneumophila је први пут изолована 1977. године. Овај микроорганизам је добио име по Америчкој легији, међу чијим учесницима конференције је избила епидемија упале плућа.

Легионеле су грам-негативне бактерије, нису део физиолошке флоре људи, широко су распрострањене у воденој средини, живе у системима за климатизацију, вентилацији, у водоводним инсталацијама у тушевима, кадама, бојлерима, у језерима, рекама, потоцима. Главни извори инфекција су аеросоли који садрже легионелу из система за климатизацију, као и у кадама, тушевима. Постоје индикације да се легионеле могу наћи и у води за пиће која тече кроз контаминиране славине, као и у канализационом систему. Пронађене су и у вештачким термалним резервоарима, наводњавачким структурама.

Легионела пнеумофила улази у плућа капљицама у ваздуху. Легионелозна инфекција може изазвати и ванболничку и болничку упалу плућа.

Следеће групе људи су најосетљивије на легионелну пнеумонију:

• пате од хроничног алкохолизма;
• пацијенти са истовременим хроничним бронхопулмоналним обољењима;
• пушачи;
• пацијенти са дијабетесом;
• пацијенти са имунодефицијенцијским стањима;
• пријем имуносупресора;
• особе које раде у климатизованим просторијама, као и оне чији рад укључује водену средину, индустријске отпадне воде, канализацију и тушеве.

Клиничке карактеристике пнеумоније изазване легионелом

Легионелозна пнеумонија погађа људе било које старости, али чешће су оболели мушкарци средњих година. Период инкубације је од 2 до 10 дана (у просеку 7 дана). Болест почиње малаксалошћу, општом слабошћу, главобољом, боловима у мишићима и зглобовима.

Другог-трећег дана од почетка болести, већина пацијената доживљава јаку грозницу, телесна температура расте на 39-40°C, па чак и више. Од 4-7. дана појављује се кашаљ, у почетку сув, затим са одвајањем слузавог спутума, често са примесом крви, код многих пацијената спутум је мукопурулентан. Може се приметити изражена краткоћа даха.

Код легионелне пнеумоније, у већини случајева су захваћени доњи режњеви плућа, посебно десни, што се током физичког прегледа манифестује притупљеношћу перкусионог звука, крепитусом и финим мехурастим хриповима.

Често је плеура укључена у инфламаторни процес, али не баш јасно. Плеуритис је претежно фибринозан, манифестује се болом у грудима при дисању и кашљању и шумом плеуралног трења. Приближно 50% пацијената развија ексудативни плеуритис, који се манифестује тупим звуком при перкусији и одсуством везикуларног дисања у истом подручју. Међутим, количина ексудата у плеуралној шупљини обично није велика.

Легионелозна пнеумонија често може имати тежак ток са развојем тешке респираторне инсуфицијенције, инфективно-токсичног шока, плућног едема. Могућ је развој синдрома дисеминоване интраваскуларне коагулације са поремећеном микроциркулацијом, плућним инфарктима, желудачним, цревним, материчним крварењем, хемоптизом, хематуријом.

Легионелозна пнеумонија често погађа и друге органе и системе. Гастроинтестинални поремећаји (повраћање, дијареја); оштећење јетре (увећање, хипербилирубинемија, синдром цитолизе са повећаним нивоом аланин аминотрансферазе у крви); оштећење бубрега (микрохематурија, протеинурија, могућ развој акутне бубрежне инсуфицијенције); оштећење централног нервног система (главобоља, вртоглавица, губитак свести, парестезија, у тежим случајевима - делиријум, халуцинације, губитак свести).

Рентгенске манифестације легионелозне пнеумоније су разноврсне. У раним фазама болести откривају се једностране нехомогене инфилтративне сенке, које могу бити фокалне по обиму или заузимати цео режањ. Упални инфилтрати могу бити билатерални и често се спајају.

Треба нагласити да се у 15-25% случајева могу посматрати претежно интерстицијалне лезије.

Плеурални изливи се примећују прилично често, а понекад се формирају и плућни апсцеси.

Лабораторијски подаци. Приликом испитивања периферне крви открива се леукоцитоза (број леукоцита се повећава на 10-15 x 10 ⁷ л), померање леукоцитарне формуле улево, лимфопенија, понекад тромбоцитопенија, нагло повећање ЕСР (до 60-80 мм/х).

Биохемијска анализа крви карактерише се хипонатремијом, хипофосфатемијом, повећаном активношћу аминотрансфераза, алкалне фосфатазе, билирубина и смањеним нивоом албумина.

Нозокомијална легионарска болест

Нозокомијална легионарска болест је нозокомијална епидемија болести са заједничким извором инфекције, са високом стопом смртности (15-20%).

Постоје три варијанте клиничког тока нозокомијалне легионелозе:

• акутна пнеумонија - карактерише се акутним почетком;
• акутни алвеолитис - по свом клиничком току подсећа на акутну упалу плућа (акутни почетак, грозница, главобоља, мијалгија, општа слабост, сув кашаљ, све већа диспнеја). Карактеристичан аускултаторни знак је широко распрострањена билатерална гласна крепитација. Могућ је продужен ток акутног алвеолитиса и накнадни развој фиброзирајућег алвеолитиса са прогресивном респираторном инсуфицијенцијом;
• акутни или хронични бронхитис.

Као што је горе наведено, стопа смртности од легионарске болести је висока. Главни узроци смрти су билатерално субтотално оштећење плућа и тешка респираторна или хепаторенална инсуфицијенција, инфективни токсични шок и токсична енцефалопатија.

Дијагностички критеријуми за нозокомијалну легионарску болест

Приликом дијагностиковања легионелне пнеумоније, узимају се у обзир следеће главне тачке.

1. Узимајући у обзир епидемиолошке факторе (присуство клима уређаја, рад у купатилима, тушевима итд.).
2. Анализа горе наведене клиничке слике.
3. Коришћење Нотингемских дијагностичких критеријума
4. Изолација легионеле из спутума, транстрахеалних аспирата, бронхоскопских аспирата, плеуралног излива, крви када се култивише на агару са екстрактом квасца и угљем. Раст легионеле у култури је најважнији дијагностички знак, јер легионеле нису представници нормалне микрофлоре. Легионеле се могу детектовати у културама спутума само у 30-70% случајева.
5. Одређивање легионеле у спутуму и другим биолошким материјалима коришћењем имунофлуоресцентне методе засноване на бојењу размаза моноклонским антителима која су или директно коњугована са флуоресцентном бојом (директна метода) или се детектују у размазу секундарним антигенима обележеним флуоресцеином (индиректна метода). Размази се испитују под флуоресцентним микроскопом.
6. Детекција легионеле у спутуму и другим биолошким материјалима помоћу полимеразне ланчане реакције. Метода се заснива на детекцији фрагмената ДНК или РНК специфичних за дати патоген у биолошком материјалу. Метода има изузетно високу осетљивост и практично елиминише лажно позитивне резултате, али се тренутно користи првенствено у истраживачким лабораторијама. Детекција антитела на легионеле у серуму крви пацијента. Четвороструко повећање титра антитела на ниво од најмање 1:128 сматра се потврдом дијагнозе. Титар од најмање 1:128 у једном узорку серума опорављеног пацијента потврђује дијагнозу легионелне пнеумоније у присуству одговарајуће клиничке слике. Међутим, дијагностички значајно повећање титра антитела најчешће се примећује 3-6 недеља након почетка болести. Једнократно одређивање титра антитела на легионеле има дијагностичку вредност при вредности већој од 1:1024. Детекција антигена легионеле у урину.

Нотингемски дијагностички критеријуми за легионелну пнеумонију

У првих 24 сата од пријема пацијента	У наредних 2-4 дана
Претходна болест, праћена токсикозом и хипертермијом (мање од 39°C током 4-5 дана) Кашаљ, дијареја, конфузија или комбинација ових симптома Лимфоцитопенија (лимфоцити мањи од 10 x 10 9 /л) у комбинацији са леукоцитозом (леукоцити не мањи од 15 x 10 9 /л) Хипонатремија (натријум мање од 130 ммол/л)	Рендгенски докази плућне консолидације (упркос конвенционалној антибиотској терапији) Дисфункција јетре у одсуству очигледног хепатитиса - нивои билирубина или аминотрансфераза више од 2 пута изнад горње границе нормале Хипоалбуминемија (ниво албумина мањи од 25 г/л)

Лечење упале плућа изазване легионелом

Карактеристика легионелозне пнеумоније је интрацелуларна локација патогена (унутар алвеоларних макрофага и других ћелија). Оптимални лекови за лечење легионелозне пнеумоније су лекови који се акумулирају у високим концентрацијама унутар фагоцита и добро продиру у бронхијални секрет. Легионела је веома осетљива на макролиде (еритромицин и посебно на нове макролиде: азитромицин, рокситромицин, кларитромицин итд.), тетрациклине, флуорокинолоне, рифампицин, триметоприм, сулфаметоксазол.

Лек прве линије је еритромицин. Може се користити орално у дози од 0,5 г 4 пута дневно, али орална примена не даје увек стабилне резултате и често изазива диспептичке поремећаје (мучнина, повраћање, бол у стомаку). Стога се предност даје интравенској примени еритромицин фосфата или еритромицин аскорбата кап по кап у дози од 1 г дневно (постоје препоруке за до 2-4 г дневно) у изотоничном раствору натријум хлорида или 5% раствору глукозе у концентрацији не већој од 1 мг/мл.

Интравенозна примена еритромицина се наставља 5-7 дана. Међутим, код неких пацијената лечење еритромицином може бити неефикасно због недостатка бактерицидног дејства. У овом случају могу се препоручити азитромицин (сумамед), рокситромицин, кларитромицин. Тетрациклини, посебно доксициклин и миноциклин, као и рифампицин (0,15-0,3 г сваких 6 сати орално) су прилично ефикасни. Ови лекови се могу узимати 10-14 дана. Најизраженија активност против легионеле примећена је код флуорокинолона: ципрофлоксацина, офлоксацина, нефлоксацина, ломефлоксацина, флероксацина, спарфлоксацина. У посебно тешким случајевима препоручује се имипенем (тиенам).

• Упала плућа - режим лечења и исхрана
• Антибактеријски лекови за лечење пнеумоније
• Патогенетско лечење пнеумоније
• Симптоматско лечење пнеумоније
• Борба против компликација акутне пнеумоније
• Физиотерапија, терапија вежбањем, вежбе дисања за упалу плућа
• Санаторијумско и одмаралишно лечење и рехабилитација за упалу плућа

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]