Интракранијални хематом

Интракранијални или интракранијални хематом је ткивом ограничено, екстраваскуларно накупљање крви која је процурила, а затим се згрушала између можданих мембрана или у мождано ткиво. Ово стање се сматра потенцијално опасним по живот.

Епидемиологија

Према статистици, код краниоцеребралних траума, хематоми између дуре матер и церебралне мреже формирају се у 25% случајева, а интрацеребрални хематом се јавља код око 35 људи на 100.000 становника. Код тешких трауматских повреда, акутни интракранијални хематом се јавља, у просеку, код 20% жртава.

Епидурални хематом се идентификује у приближно 1-3% случајева затворених повреда главе код деце.

Узроци интракранијалног хематома

Трауматски интракранијални хематоми су најчешћи, а повреда мозга (трауматска повреда мозга), укључујући преломе костију лобање и хеморагичну церебралну контузију са оштећењем крвних судова, најчешћи су узроци овог стања.

Углавном, интракранијални хематоми код деце су такође последица трауматске повреде мозга. Али могу се јавити спонтано у присуству хеморагичне дијатезе, код Вилебрандове болести и интракранијалних неоплазми. Код новорођенчади, епидурални хематом може настати услед порођаја форцепсом или вакуум екстракцијом. [ 1 ]

Поред тога, етиологија интракранијалног хематома може бити повезана са претходним (временски удаљеним) интрацеребралним крварењем у васкуларним лезијама мозга. [ 2 ]

Фактори ризика

Фактори ризика се сматрају старост - старије особе и деца, хронично повишен крвни притисак и стални унос антикоагуланса (препарати ацетилсалицилне киселине итд.).

Такође, ризик од хематома (посебно субдуралног хематома) је већи код:

• Кранијалне и мождане операције (нпр. краниотомије);
• Артеријска церебрална васкуларна анеуризма;
• Артериовенске малформације церебралних судова;
• Абнормалности крвних тромбоцита укључених у згрушавање крви - тромбоцитопатије;
• Коагулопатија у облику дисеминоване интраваскуларне коагулације ( ДИК );
• Оштећење кортикалних крвних судова услед церебралне амилоидне ангиопатије;
• Идиопатска тромбоцитопенична пурпура;
• Акутна лимфобластна и српаста ћелијска анемија.

Патогенеза

Специјалисти објашњавају патогенезу формирања интракранијалних хематома кршењем интегритета зидова крвних судова (артерија, вена, капилара), као и конвекситалних судова (судова конвексне површине великих хемисфера) мозга у пределу фронталног, темпоралног, паријеталног и потиљачног режња) и цурењем крви у околна ткива.

У овом случају, у првој фази патолошког процеса, згрушавање крви (коагулација) почиње изван крвног суда, узроковано агрегацијом (адхезијом) тромбоцита са формирањем угрушка, који се састоји од еритроцита, тромбоцита и серума. У следећој фази долази до фагоцитозе еритроцита од стране макрофага и глијалних ћелија, што доводи до ослобађања хемоглобина из крви, који се комбинује са молекулима кисеоника присутним у ткивима и подлеже разградњи са формирањем оксигенисаног хемоглобина (оксихемоглобина) и нуспроизвода његовог разлагања. Конкретно, слободног хема (непротеинског дела молекула хемоглобина), који је уграђен у ћелијске мембране и има цитотоксично дејство на њих у облику оксидативног оштећења.

Поред тога, интрацелуларни дезоксихемоглобин (хемоглобин без везаног кисеоника) се формира на ивицама хематома и трансформише у интрацелуларни метхемоглобин, који није у стању да веже и транспортује кисеоник. Као резултат тога, развија се вазогени екстрацелуларни едем околног можданог ткива због повећане пропустљивости крвно-мождане баријере. [ 3 ]

Симптоми интракранијалног хематома

Већина пацијената са епидуралним хематомом има повећану поспаност од тренутка повреде, а трећина њих губи свест. Уколико особа остане свесна, први знаци који настају услед повећаног интракранијалног притиска и пратећег едема можданог ткива манифестују се прогресивном главобољом, мучнином, повраћањем, проширеним и различито величином зеница, нападима (генерализовани конвулзивни пароксизми).

Треба имати на уму да у скоро половини случајева може доћи до краткотрајног побољшања праћеног наглим погоршањем - луцидним интервалом код интракранијалног хематома формираног између спољашње површине дуре матер и лобање. Трајање овог интервала варира у зависности од тежине повреде.

На позадини губитка свести након трауматске повреде, тешко је структурирати клиничку слику субдуралног хематома, јер пацијенти обично брзо падају у церебралну кому (која се у скоро половини случајева завршава смртоносно).

Већина епидуралних и интрацеребралних хематома и многи субдурални хематоми се развијају брзо и изазивају симптоме у кратком временском периоду. Велики хематоми притискају мозак и могу изазвати оток и померање можданог ткива - хернијацију мозга - што резултира конфузијом и губитком свести, губитком или повећањем рефлекса, једностраном или обостраном парализом тела, отежаним дисањем и успореним срчаним радом.

Поред тога, код субдуралног хематома пријављени су вртоглавица и губитак равнотеже; тешкоће са говором, концентрацијом и проблеми са памћењем (посебно код хроничног хематома код старијих особа). [ 4 ]

Обрасци

Постоје различите врсте интракранијалних хематома као што су: епидурални (или екстрадурални), субдурални и интрацеребрални (или интрапаренхимски).

Епидурални хематом је обично повезан са траумом, када је крвни суд оштећен и крв се накупља између унутрашње површине свода лобање и спољашње површине дура матер енцефали. У 90% случајева, епидурални хематом је повезан са преломом кости лобање, када се крв извлачи или из крвних судова дура матер (обично артеријских) које је пукла сломљена кост или из оштећених интракранијалних венских синуса.

Локализација субдуралног хематома је субдурални простор који се налази између дуре матер мозга и арахноидеа енцефали - арахноидне (паукове) мембране. Субдурални хематом може бити акутни (знаци и симптоми се обично јављају одмах након повреде), субакутни (симптоматологија се јавља неколико дана након повреде) и хроничан (са знацима који се могу јавити након дужег временског периода). Увећани хематом изазива компресију можданог ткива и резултира губитком свести.

Када се крв накупља у самом можданом ткиву, дијагностикује се интрацеребрални хематом, а код 10% тешких затворених трауматских повреда мозга то је примарна церебрална лезија са најчешћом локализацијом у базалним ганглијама фронталног и темпоралног режња великих хемисфера или у малом мозгу. Код ових хематома, оштећење ткива прати едем, рефракторна интракранијална хипертензија и оштећена функција неурона одговарајуће локализације. [ 5 ]

Компликације и посљедице

Компликације и последице интракранијалних хематома укључују:

• Cerebral edema;
• Brain compression;
• Повишен интракранијални притисак;
• Хипоксија и церебрална исхемија.

Хематом мезенцефалона (средњег мозга) је компликован акутном офталмоплегијом - уни- или билатералном.

Хронични субдурални хематом може бити компликован површинском церебралном хемосидерозом (таложењем хемосидерина изведеног из хема и других метаболита гвожђа на деловима мозга) са сензоринеуралним губитком слуха, церебеларном атаксијом (поремећаји координације покрета) и проблемима са артикулацијом.

Последице интракранијалног хематома након трауматске повреде мозга укључују не само значајне неуролошке проблеме, већ и претњу смрћу због компресије и/или недостатка кисеоника у мозгу.

Код порођајне трауме, интракранијални хематоми код новорођенчади такође могу довести до смрти детета. На пример, у случајевима масивних субдуралних или интрапаренхималних хематома услед руптуре крвних судова у пределу српастог венског синуса великог мозга или у малом мозгу у случајевима компресије на паријеталне кости фетуса током природног порођаја. Преживела одојчад могу накнадно показивати знаке фокалних неуролошких дефицита, посебно епилептичке нападе, конвулзије (тоничне или клоничне), оштећење слуха, оштећење говора итд., као и друге симптоме. [ 6 ]

Такође прочитајте - хематом мозга и његове последице

Дијагностика интракранијалног хематома

Дијагноза интракранијалног хематома је првенствено дијагноза повреде мозга.

За откривање интракранијалног хематома врши се инструментална дијагностика, која, коришћењем компјутеризоване аксијалне томографије (КТ) или магнетне резонанце (МРИ) мозга, омогућава визуелизацију поузданих знакова интракранијалног хематома - екстраваскуларне акумулације згрушане крви - и прецизно одређивање његове локализације и величине. На пример, на КТ-у, акутни субдурални хематом се обично појављује као хомогена маса српастог облика високе густине паралелна унутрашњој површини лобање.

Такође се користи ЦТ ангиографија церебралних судова или дигитална субтрактивна ангиографија.

Неопходни су тестови крви: општи клинички и коагулограм.

Да би се искључило интравентрикуларно крварење (крварење у коморама мозга), потребна је анализа ликвора. Крварење ће бити назначено црвеном бојом цереброспиналне течности, а могући резултат спиналне пункције за интракранијални хематом: тамно трешњаста или смеђа боја ликвора.

Поред тога, диференцијална дијагноза треба да искључи интрацеребрално крварење - интрацеребрално крварење, узроковано хеморагичним можданим ударом или руптуром церебралних артериовенских малформација; субарахноидно крварење; хеморагични тумор; церебралну амилоидну ангиопатију са паренхиматозним крварењима. [ 7 ]

Третман интракранијалног хематома

Почетни третман се састоји од лечења повреде мозга лековима против едема и антиеметика и праћења интракранијалног притиска. [ 8 ], [ 9 ]

Мали хематоми који не изазивају симптоме решавају се сами и не захтевају интензивно лечење, али се тешки случајеви лече хируршки. Стога, већина епидуралних хематома и акутних субдуралних хематома захтева хируршку интервенцију. [ 10 ]

Врста операције зависи од врсте хематома. Опције укључују:

• Хируршка дренажа (кроз трепанациону рупу са накнадним постављањем дренаже у субдурални простор);
• Трепанација лобање (отварање дела лобање) - за уклањање великих хематома након тешких трауматских повреда.

Превенција

Превенција интракранијалних хематома своди се на поштовање правила безбедности и коришћење заштитне опреме у свакој ситуацији која би могла довести до повреде мозга.

Прогноза

Интракранијални хематом може бити опасан по живот, а његова прогноза зависи и од степена оштећења мозга и од брзине његовог уклањања. Акутни субдурални хематом се сматра најопаснијим, јер доводи до значајног оштећења мозга и перзистентних неуролошких последица.