Субдурални хематом

Субдурални хематом је велико накупљање крви које се налази између дура матер и арахноидеалне матер, што узрокује компресију мозга.

Изоловани субдурални хематоми чине приближно 2/5 укупног броја интракранијалних хеморагија и заузимају прво место међу различитим врстама хематома. Међу жртвама трауматске повреде мозга, акутни субдурални хематом чини 1-5%, достижући 9-22% код тешких трауматских повреда мозга. Субдурални хематоми преовлађују код мушкараца у поређењу са женама (3:1), налазе се у свим старосним категоријама, али чешће код особа старијих од 40 година.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

Велика већина субдуралних хематома настаје као резултат трауматске повреде мозга. Много ређе се јављају код васкуларне патологије мозга (на пример, хипертензија, артеријске анеуризме, артериовенске малформације итд.), а у неким случајевима су последица узимања антикоагуланса. Изоловани субдурални хематоми чине приближно 2/5 укупног броја интракранијалних хеморагија и заузимају прво место међу различитим врстама хематома. Међу жртвама трауматске повреде мозга, акутни субдурални хематом чини 1-5%, достижући 9-22% код тешке трауматске повреде мозга. Субдурални хематоми преовлађују код мушкараца у поређењу са женама (3:1), налазе се у свим старосним категоријама, али чешће код особа старијих од 40 година.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци субдурални хематом

Велика већина субдуралних хематома настаје као резултат краниоцеребралне трауме. Много ређе се јављају код васкуларне патологије мозга (на пример, хипертензија, артеријске анеуризме, артериовенске малформације итд.), а у неким случајевима су последица узимања антикоагуланса.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза

Субдурални хематоми се развијају са траумама главе различитог степена тежине. Акутни субдурални хематоми су типичнији узроковани тешком краниоцеребралном траумом, док су субакутни и (посебно) хронични хематоми типичнији узроковани релативно благом траумом. За разлику од епидуралних хематома, субдурални хематоми се јављају не само на страни где је трауматски агенс примењен, већ и на супротној страни (са приближно истом учесталошћу).

Механизми формирања субдуралних хематома су различити. Код хомолатералних повреда то је донекле слично формирању епидуралних хематома, тј. трауматски агенс са малом површином примене утиче на непокретну или благо покретну главу, узрокујући локалну контузију мозга и руптуру пијалних или кортикалних судова у подручју повреде.

Формирање субдуралних хематома контралатерално од места примене трауматског агенса обично је узроковано померањем мозга, што се дешава када глава, која се налази у релативно брзом кретању, удари у масивни непокретни или споро покретни објекат (пад са релативно велике висине, из возила у покрету на тротоар, судар аутомобила, мотоцикала, пад уназад итд.). У овом случају долази до пуцања такозваних мостовних вена, које се уливају у горњи сагитални синус.

Развој субдуралних хематома је могућ чак и у одсуству директне примене трауматског агенса на главу. Оштра промена брзине или правца кретања (са наглим заустављањем брзог транспорта, падом са висине на стопала, задњицу итд.) такође може изазвати померање можданих хемисфера и руптуре одговарајућих вена.

Поред тога, субдурални хематоми на супротној страни могу се јавити када се трауматски агенс са широким подручјем примене примени на фиксну главу, када не долази толико до локалне деформације лобање колико до померања мозга, често са руптуром вена које се уливају у сагитални синус (удар балвана, падајући предмет, снежни блок, страна аутомобила итд.). Често су различити механизми истовремено укључени у формирање субдуралних хематома, што објашњава значајну учесталост њихове билатералне локације.

У неким случајевима, субдурални хематоми се формирају услед директне повреде венских синуса, када је интегритет дура матер нарушен руптуром њених крвних судова, а такође и када су оштећене кортикалне артерије.

У развоју субакутних и (посебно) хроничних субдуралних хематома, значајну улогу играју и секундарна крварења, која настају као резултат нарушавања интегритета крвних судова под утицајем дистрофичних, ангиоедемских и ангиоедемских фактора.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми субдурални хематом

Симптоми субдуралних хематома су изузетно варијабилни. Уз њихову запремину, извор крварења, брзину формирања, локализацију, ширење и друге факторе, то је последица чешћег тешког истовременог оштећења мозга него код епидуралних хематома; често (због механизма контра-удара) су билатерални.

Клиничка слика се састоји од општих церебралних, локалних и секундарних симптома можданог стабла, што је узроковано компресијом и дислокацијом мозга са развојем интракранијалне хипертензије. Типично је да постоји такозвани „светли“ интервал - време након повреде, када су клиничке манифестације субдуралног хематома одсутне. Трајање „светлог“ интервала (проширеног или избрисаног) код субдуралних хематома варира у великој мери - од неколико минута и сати (у њиховом акутном развоју) до неколико дана (у субакутном развоју). Код хроничног тока, овај интервал може достићи неколико недеља, месеци, па чак и година. У таквим случајевима, клиничке манифестације хематома могу бити изазване различитим факторима: додатном траумом, флуктуацијама крвног притиска итд. Код истовремених контузија мозга, „светли“ интервал је често одсутан. Код субдуралних хематома, таласасте и постепене промене стања свести су израженије него код епидуралних. Међутим, понекад пацијенти изненада падну у кому, као код епидуралних хематома.

Дакле, трофазна природа поремећаја свести (примарни губитак свести након повреде, њен опоравак током одређеног периода и накнадни поновљени губитак) која се често описује приликом карактеризације клиничког тока субдуралног хематома може бити одсутна.

За разлику од епидуралних хематома, код којих се поремећаји свести јављају углавном према типу можданог стабла, код субдуралних хематома, посебно субакутних и хроничних, често се примећује распад свести према кортикалном типу са развојем аментивних, онеироидних, делиријум-сличних стања, оштећења памћења са карактеристикама Корсаковљевог синдрома, као и „фронталне психе“ са смањењем критике сопственог стања, аспонтаношћу, еуфоријом, смешним понашањем, оштећеном контролом над функцијама карличних органа.

У клиничкој слици субдуралних хематома често се примећује психомоторна агитација. Код субдуралних хематома, епилептични напади се срећу нешто чешће него код епидуралних. Преовлађују генерализовани конвулзивни пароксизми.

Главобоља код контактних пацијената са субдуралним хематомом је готово константан симптом. Уз цефалгију, која има менингеалну нијансу (зрачење бола у очне јабучице, потиљак, бол током покрета очију, фотофобија итд.), и објективизовани локални бол током перкусије лобање, дифузне хипертензивне главобоље праћене осећајем „пуцања“ главе се много чешће срећу код субдуралних хематома него код епидуралних. Период интензивирања главобоље код субдуралног хематома често је праћен повраћањем.

У приближно половини посматрања са субдуралним хематомима бележи се брадикардија. Код субдуралних хематома, за разлику од епидуралних, конгестија у фундусу је чешћа компонента компресионог синдрома. Код пацијената са хроничним хематомима могу се открити конгестивни дискови са смањеном оштрином вида и елементима атрофије диска очног живца. Треба напоменути да због тешких истовремених контузија мозга, субдурални хематоми, посебно акутни, често су праћени поремећајима можданог стабла у виду респираторних поремећаја, артеријске хипер- или хипотензије, ране хипертермије, дифузних промена мишићног тонуса и рефлексне сфере.

За субдуралне хематоме, за разлику од епидуралних, типичнија је преваленција општих церебралних симптома над релативно распрострањеним фокалним. Међутим, истовремене контузије, као и феномени дислокације, понекад узрокују присуство сложених односа различитих група симптома у клиничкој слици болести.

Међу фокалним знацима код субдуралних хематома, најважнију улогу игра унилатерална мидријаза са смањењем или губитком зеничног одговора на светлост. Мидријаза, хомолатерална од субдуралног хематома, налази се у половини посматрања (и у 2/3 случајева са акутним субдуралним хематомима), што значајно премашује број сличних налаза код епидуралних хематома. Проширење зенице на страни супротној од хематома се примећује много ређе, узроковано је контузијом супротне хемисфере или угрожавањем церебралне петељке насупрот хематома у отвору церебеларног тенторијума. Код акутног субдуралног хематома преовладава максимално проширење хомолатералне зенице са губитком њеног одговора на светлост. Код субакутних и хроничних субдуралних хематома, мидријаза је често умерена и динамична, без губитка фотореакција. Често, промену пречника зенице прати птоза горњег капка на истој страни, као и ограничена покретљивост очне јабучице, што може указивати на краниобазалну радикуларну генезу окуломоторне патологије.

Пирамидални хемисиндром код акутног субдуралног хематома, за разлику од епидуралног хематома, инфериорнији је у односу на мидријазу по дијагностичком значају. Код субакутног и хроничног субдуралног хематома, латерализациона улога пирамидалних симптома се повећава. Ако пирамидални хемисиндром достигне ниво дубоке парезе или парализе, онда је то најчешће последица истовремене контузије мозга. Када се субдурални хематоми јављају у свом „чистом облику“, пирамидални хемисиндром се обично карактерише анизорефлексијом, благим повећањем тонуса и умереним смањењем снаге у екстремитетима контралатерално од хематома. Инсуфицијенција VII кранијалног нерва код субдуралних хематома обично има мимичну нијансу.

Код субдуралних хематома, пирамидални хеми-синдром је чешћи него код епидуралних хематома хомолатерални или билатерални због истовремене контузије или дислокације мозга. Брзо значајно смањење дислокационе хемипарезе код рефлукса повреде можданог стабла и компаративна стабилност хеми-синдрома услед контузије мозга помажу у диференцирању узрока. Такође треба имати на уму да билатерална логика пирамидалних и других фокалних симптома може бити последица билатералне локације субдуралних хематома.

Код субдуралних хематома, симптоми иритације у облику фокалних нападаја обично се јављају на страни тела супротној од хематома.

Када је субдурални хематом локализован преко доминантне хемисфере, често се откривају поремећаји говора, најчешће сензорни.

Поремећаји осетљивости су знатно ређи од пирамидалних симптома, али се ипак чешће јављају код субдуралних хематома него код епидуралних и карактеришу се не само хипалгезијом, већ и поремећајима епикритичких типова осетљивости. Удео екстрапирамидалних симптома код субдуралних хематома, посебно хроничних, је релативно висок. Они откривају пластичне промене у мишићном тонусу, општу укоченост и успореност покрета, рефлексе оралног аутоматизма и рефлекс хватања.

Обрасци

У литератури је дуго доминирало мишљење о релативно спором развоју субдуралних хематома, у поређењу са епидуралним. Тренутно је утврђено да акутни субдурални хематоми често нису инфериорни у односу на епидуралне по брзој стопи развоја. Субдурални хематоми се према свом току деле на акутне, субакутне и хроничне. Акутни хематоми обухватају оне код којих се компресија мозга клинички манифестује 1.-3. дана након краниоцеребралне повреде, субакутни - 4.-10. дана, а хронични субдурални хематоми - они који се манифестују 2 недеље или више након повреде. Неинвазивне методе визуелизације показале су да су ови термини веома условни, међутим, подела на акутне, субакутне и хроничне субдуралне хематоме задржава свој клинички значај.

[ 18 ], [ 19 ]

Акутни субдурални хематом

Акутни субдурални хематом се у приближно половини случајева манифестује сликом компресије мозга у првих 12 сати након повреде. Треба разликовати три главне варијанте клиничке слике акутних субдуралних хематома.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Класична верзија

Класична варијанта је ретка. Карактерише је трофазна промена стања свести (примарни губитак у тренутку повреде, продужени „светлосни“ интервал и секундарно искључивање свести).

У тренутку релативно благе краниоцеребралне повреде (благе или умерене контузије мозга), примећује се краткотрајни губитак свести, током чијег опоравка се примећује само умерено ошамућење или његови елементи.

Током луцидног интервала, који траје од 10-20 минута до неколико сати, повремено 1-2 дана, пацијенти се жале на главобољу, мучнину, вртоглавицу и амнезију. Уз адекватно понашање и оријентацију у околном окружењу, открива се брза исцрпљеност и успоравање интелектуалних и мнестичких процеса. Фокални неуролошки симптоми током луцидног интервала, ако су присутни, обично су благи и дифузни.

Касније се ступор продубљује појавом повећане поспаности или психомоторне агитације. Пацијенти постају неадекватни, главобоље се нагло појачавају, а повраћање се понавља. Фокални симптоми у облику хомолатералне мидријазе, контралатералне пирамидалне инсуфицијенције и поремећаја осетљивости, као и друге дисфункције релативно велике кортикалне зоне, постају јасније манифестовани. Уз губитак свести, развија се секундарни синдром можданог стабла са брадикардијом, повећаним крвним притиском, променама респираторног ритма, билатералним вестибуло-окуломоторним и пирамидалним поремећајима и тоничким конвулзијама.

[ 25 ], [ 26 ]

Опција са избрисаним „светлим“ размаком

Ова варијанта се често среће. Субдурални хематом је обично комбинован са тешким контузијама мозга. Примарни губитак свести често достиже ниво коме. Изражени су фокални и мождани симптоми узроковани примарним оштећењем мождане материје. Касније се примећује делимичан опоравак свести пре запањујућег стабла, обично дубоког. Током овог периода, поремећаји виталних функција су донекле смањени. Код жртве која је изашла из коме понекад се примећује психомоторна агитација и тражење анталгичног положаја. Често је могуће открити главобољу, изражени су менингеални симптоми. Након одређеног временског периода (од неколико минута до 1-2 дана), избрисани „светли“ интервал замењује се поновљеним искључивањем свести до ступора или коме са продубљивањем поремећаја виталних функција, развојем вестибуларно-окуломоторних поремећаја и децеребративном ригидношћу. Како се коматозно стање развија, фокални симптоми узроковани хематомом се погоршавају, посебно се појављује или постаје екстремна унилатерална мидријаза, хемипареза се повећава, а понекад се могу развити и епилептични напади.

Опција без „светлећег“ размака

Варијанта без „светлог“ интервала се често среће, обично код вишеструких тешких повреда мозга. Ступор (а чешће кома) од тренутка повреде до операције или смрти пацијента не пролази кроз никакву значајну позитивну динамику.

Субакутни субдурални хематом

Субакутни субдурални хематом, за разлику од акутног хематома, карактерише се релативно спорим развојем компресионог синдрома и знатно дужим трајањем „чистог“ интервала. У том смислу, често се сматра потресом мозга или повредом мозга, а понекад и нетрауматском болешћу (грип, менингитис, спонтана субарахноидна болест, алкохолна интоксикација итд.). Упркос често раном формирању субакутних субдуралних хематома, њихова претећа клиничка манифестација се обично јавља 3 дана након повреде. Тежина повреде је често инфериорна у односу на акутне хематоме. У већини случајева, јављају се код релативно благих повреда главе.

Трофазне промене свести су много карактеристичније за субакутни субдурални хематом него за акутни хематом. Трајање почетног губитка свести код већине жртава креће се од неколико минута до сат времена. Накнадни „светли“ период може трајати и до 2 недеље, манифестујући се у типичнијој проширеној верзији.

Током „светлог“ интервала, жртве су у јасној свести или су присутни само елементи ошамућења. Виталне функције нису погођене, а ако се примећује повећање крвног притиска и брадикардија, онда су они веома безначајни. Неуролошки симптоми су често минимални, понекад се манифестују једним симптомом.

Динамика секундарног губитка свести код жртава је променљива.

Понекад се примећују таласасте флуктуације свести у границама ступора различитог степена, а понекад чак и ступора. У другим случајевима, секундарни губитак свести се развија прогресивно: чешће - постепено током сати и дана, ређе - насилним уласком у кому. Истовремено, међу жртвама са субдуралним хематомима постоје и они који, са повећањем других симптома компресије мозга, имају дуготрајно оштећење свести у границама умереног ступора.

Код субакутних субдуралних хематома, могуће су менталне промене у облику смањеног критичког става према свом стању, дезоријентације у простору и времену, еуфорије, неприкладног понашања и апатично-абуличних феномена.

Субакутни субдурални хематом се често манифестује као психомоторна агитација изазвана главобољама. Због доступности пацијената за контакт, све већа главобоља се јавља живописније него код акутних хематома, играјући улогу главног симптома. Уз повраћање, брадикардију, артеријску хипертензију, загушење у фундусу постаје важна компонента дијагнозе компресионог синдрома. Они имају тенденцију да се у почетку развијају на страни хематома.

Матични симптоми код субакутног субдуралног хематома се срећу много ређе него код акутног хематома и скоро увек су секундарног порекла - компресије. Међу знацима латерализације, најзначајнији су хомолатерална мидријаза и контралатерална пирамидална инсуфицијенција, појављују се или се повећавају током посматрања. Треба узети у обзир да се у фази грубе клиничке декомпензације, дилатација зеница може јавити и на страни супротној од хематома. Пирамидални хемисиндром код субакутних субдуралних хематома је обично умерено изражен и много је ређи него код акутних хематома, билатеран је. Због доступности пацијента, готово увек је могуће открити фокалне хемисферичне симптоме, чак и ако су благи или селективно представљени поремећајима осетљивости, видних поља, као и поремећајима виших кортикалних функција. Са локализацијом хематома преко доминантне хемисфере, афазични поремећаји се јављају у половини случајева. Неки пацијенти развијају фокалне нападе на супротној страни тела.

Хронични субдурални хематоми

Субдурални хематоми се сматрају хроничним ако се открију или уклоне 14 дана или више након трауматске повреде мозга. Међутим, њихова главна карактеристика није сам период верификације, већ формирање капсуле која даје одређену аутономију у коегзистенцији са мозгом и одређује сву накнадну клиничку и патофизиолошку динамику.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Дијагностика субдурални хематом

Приликом препознавања субдуралног хематома, често се морају превазићи тешкоће изазване разноврсним облицима клиничке манифестације и тока. У случајевима када субдурални хематом није праћен тешким истовременим оштећењем мозга, његова дијагноза се заснива на трофазној промени свести: примарни губитак у тренутку повреде, „луцидни“ интервал и поновљени губитак свести изазван компресијом мозга.

Ако се, уз релативно спор развој компресије мозга, клиничка слика, уз друге знаке, открију дифузне пулсирајуће главобоље, менталне промене „фронталног“ типа и психомоторна агитација, постоји разлог за претпоставку развоја субдуралног хематома. Механизам повреде такође може инклинирати овом закључку: ударац у главу тупим предметом (обично у потиљачну, фронталну или сагиталну регију), ударац главом о масивни предмет или нагла промена брзине кретања, што доводи не толико до локалног утиска колико до померања мозга у лобањској дупљи са могућношћу руптуре премошћујућих вена и формирања субдуралног хематома на страни супротној од места примене трауматског агенса.

Приликом препознавања субдуралних хематома, треба узети у обзир честу превласт општих церебралних симптома над фокалним, иако су ови односи варијабилни. Природа фокалних симптома код изолованих субдуралних хематома (њихова компаративна мекоћа, распрострањеност и често билатералност) може олакшати дијагнозу. Претпоставку о субдуралном хематому могу индиректно поткрепити карактеристике хемисферијских симптома. Детекција поремећаја осетљивости је типичнија за субдуралне хематоме. Краниобазални симптоми (а међу њима, пре свега, хомолатерална мидријаза) су често израженији него код епидуралних хематома.

Дијагноза субдуралних хематома је посебно тешка код жртава са тешким истовременим оштећењем мозга, када је „луцидни“ интервал одсутан или избрисан. Код жртава у ступору или коми, брадикардија, повишен крвни притисак, епилептични напади изазивају забринутост у вези са могућношћу компресије мозга. Појава или тенденција погоршања респираторних поремећаја, хипертермије, рефлексне парезе погледа нагоре, децеребралне крутости, билатералних патолошких знакова и друге патологије можданог стабла подржавају претпоставку о компресији мозга хематомом.

Детекција трауматских трагова у окципиталној, фронталној или сагиталној регији (посебно ако је познат механизам повреде), клинички (крварење, ринореја цереброспиналне течности из носа, ушију) и радиографски знаци прелома базе лобање омогућавају да се приближно усмеримо ка дијагнози субдуралног хематома. За његову латерализацију, прво треба узети у обзир страну мидријазе.

Код субдуралног хематома, за разлику од епидуралног, краниографски налази нису толико карактеристични и важни за локалну дијагностику. Код акутног субдуралног хематома често се откривају преломи базе лобање, обично се протежу до средњег и задњег, ређе - до предње лобање. Откривају се комбинације оштећења костију базе и лобање. Изоловани преломи појединачних костију лобање су ређи. Ако се код акутног субдуралног хематома открије оштећење костију свода, онда је оно обично екстензивно. Треба узети у обзир да се, за разлику од епидуралног, оштећење костију код субдуралних хематома често налази на страни супротној од хематома. Генерално, оштећење костију је одсутно код трећине жртава са акутним субдуралним хематомима и код 2/3 - код субакутних.

Линеарни ехои могу олакшати препознавање субдуралног хематома откривањем латерализације трауматске подлоге која компресује мозак.

У церебралној ангиографији за субдуралне хематоме на директним снимцима, типичан је симптом „граниче“ - српаста аваскуларна зона у облику траке различите ширине. „Граница“ мање-више равномерно помера васкуларни образац компримоване хемисфере из лобање дуж дужине од сагиталног шава до базе лобање, што се може видети на снимцима у фронталној равни. Треба узети у обзир да је симптом „граниче“ често јасније изражен у капиларној или венској фази. Карактеристично је и померање предње мождане артерије. Латерални ангиограми за конвекситалне субдуралне хематоме су мање демонстративни. Међутим, за субдуралне хематоме који се налазе у интерхемисферичној фисури, латерални снимци су такође убедљиви: откривају компресију перикалозне артерије надоле.

ЦТ и МРИ играју одлучујућу улогу у препознавању субдуралног хематома и у разјашњавању његове локације, величине и утицаја на мозак.

Акутни субдурални хематом на ЦТ скенирању обично карактерише зона хомогене повећане густине у облику полумесеца.

У већини случајева, субдурални хематом се протеже на целу хемисферу или њен већи део. Субдурални хематоми често могу бити билатерални и протезати се на интерхемисферичну фисуру и тенторијум церебели. Коефицијенти апсорпције акутног епидуралног хематома су већи од густине субдуралног хематома због тога што је овај други помешан са цереброспиналном течношћу и/или детритусом. Из тог разлога, унутрашња ивица акутног и субакутног субдуралног хематома, понављајући површински рељеф испод мозга, може имати нејасне обрисе. Атипична локализација субдуралних хематома - у интерхемисферичној фисури, изнад или испод тенторијума, у основи средње лобање - је много ређи налаз од конвекситалних.

Временом, као резултат разградње садржаја хематома и распада крвних пигмената, његова густина постепено опада, што отежава дијагнозу, посебно у случајевима када се коефицијенти апсорпције измењене крви и околне мождане материје изједначе. Субдурални хематоми постају изодензни у року од 1-6 недеља. Дијагноза се тада заснива на секундарним знацима, као што су компресија или медијално померање конвекситалних субарахноидних жлебова, сужавање хомолатералне латералне коморе и дислокација средњих структура. Изодензну фазу прати фаза смањене густине, у којој се коефицијент апсорпције изливене крви приближава густини цереброспиналне течности. Код субдуралног хематома среће се феномен седиментације: доњи део хематома је хипердензан као резултат седиментације крвних елемената високе густине, а горњи део је изо- или хиподензан.

Код субдуралних хематома, томограм показује претежно знаке смањења интракранијалних резервних простора: сужавање вентрикуларног система, компресију конвекситалних субарахноидних простора, умерену или тешку деформацију базалних цистерни. Значајно померање средњолинијских структура прати развој дислокационог хидроцефалуса, комбинованог са компресијом субарахноидних простора. Када је хематом локализован у задњој кранијалној јами, развија се акутни оклузивни хидроцефалус.

Након уклањања субдуралног хематома, нормализује се положај и величина вентрикуларног система, цистерни базе мозга и субарахноидних простора.

На МРИ снимцима, акутни субдурални хематоми могу имати низак контраст слике због одсуства метхемоглобина. У 30% случајева, хронични субдурални хематоми се јављају хипо- или изодензно на Т1-тежинским томограмима, али скоро сви се карактеришу повећаним интензитетом сигнала у Т2 режиму. У случајевима поновљених хеморагија код субакутних или хроничних субдуралних хематома, примећује се хетерогеност њихове структуре. Капсула хроничних хематома, по правилу, интензивно акумулира контрастно средство, што им омогућава да се разликују од хигрома и арахноидних циста. МРИ омогућава успешно откривање субдуралних хематома који су изодензни на ЦТ-у. МРИ такође има предности код планарних субдуралних хематома, посебно ако улазе у интерхемисферичну фисуру или се протежу базално.

[ 35 ], [ 36 ]

Третман субдурални хематом

Лечење субдуралних хематома може бити конзервативно и хируршко. Избор тактике зависи од запремине хематома, фазе његовог развоја и стања пацијента.

Хируршко лечење субдуралних хематома

Апсолутне индикације за хируршко лечење су следеће.

• Акутни субдурални хематом који изазива компресију и померање мозга. Операција се мора извршити што је пре могуће након повреде. Што се пре уклони субдурални хематом, исход ће бити бољи.
• Субакутни субдурални хематом са повећаним фокалним симптомима и/или знацима интракранијалне хипертензије.

У другим случајевима, одлука о операцији се доноси на основу комбинације клиничких и радиолошких података.

Хируршка техника за акутни субдурални хематом

Широка краниотомија је обично индикована за потпуно уклањање акутног субдуралног хематома и поуздану хемостазу. Величина и локација остеопластичне трепанације зависе од обима субдуралног хематома и локације повезаних паренхиматозних повреда. Када је субдурални хематом комбинован са контузијама базалних делова фронталног и темпоралног режња, доња ивица трепанационог прозора треба да досегне базу лобање, а остале границе треба да одговарају величини и локацији субдуралног хематома. Уклањање хематома помаже у заустављању крварења ако се оно настави из жаришта пригњечења мозга. У случају брзо растуће дислокације мозга, краниотомија треба да почне применом бургије кроз коју се део субдуралног хематома може брзо аспирирати и тиме смањити степен компресије мозга. Затим треба брзо извршити преостале фазе краниотомије. Међутим, нису пронађене значајне разлике при поређењу морталитета у групама пацијената код којих је првобитно коришћено „брзо“ уклањање субдуралног хематома кроз отвор за трефинацију и у групи пацијената код којих је одмах извршена коштано-пластична трефинација.

У случају субдуралног хематома, кроз трепанациони прозор вири напета, цијанотична, непулсирајућа или слабо пулсирајућа дура матер.

У присуству истовремених поларно-базалних контузија фронталног и темпоралног режња на страни субдуралног хематома, пожељно је отворити дуру матер лучно са базом према бази, пошто је у овим случајевима извор крварења најчешће кортикални судови у подручју жаришта контузије. У случају конвекситално-парасагиталне локализације субдуралног хематома, отварање дуре матер може се извршити са базом према горњем сагиталном синусу.

У присуству основних интрацеребралних хематома и жаришта гњечења, крвни угрушци и мождани детритус се уклањају иригацијом и благом аспирацијом. Хемостаза се постиже биполарном коагулацијом, хемостатским сунђером или фибрин-тромбинским адхезивним композицијама. Након шивења дуре матер или њене пластичне операције, коштани режањ се може вратити на место и фиксирати шавовима. Уколико дође до пролапса мождане материје у трепанациони дефект, коштани режањ се уклања и конзервира, односно операција се завршава декомпресивном трепанацијом лобање.

Грешке у хируршкој тактици укључују уклањање субдуралног хематома кроз мали ресекцијски прозор без шивења дура матер. Ово заиста омогућава брзо уклањање главног дела субдуралног хематома, али је преплављено пролапсом мождане материје у коштани прозор са компресијом конвекситалних вена, поремећајем венског одлива и повећаним церебралним едемом. Поред тога, у условима церебралног едема након уклањања субдуралног хематома кроз мали трепанациони прозор, није могуће ревидирати извор крварења и извршити поуздану хемостазу.

Лечење субдуралних хематома лековима

Жртве са субдуралним хематомом у јасној свести са дебљином хематома мањом од 10 мм, померањем средњих структура не више од 3 мм, без компресије базалних цистерни обично не захтевају хируршку интервенцију.

Код жртава које су у ступору или коми, са стабилним неуролошким статусом, без знакова компресије можданог стабла, интракранијалним притиском који не прелази 25 mm Hg и запремином субдуралног хематома не већом од 40 ml, конзервативна терапија може се применити под динамичком клиничком, као и ЦТ и МРИ контролом.

Ресорпција равног субдуралног хематома обично се јавља у року од месец дана. У неким случајевима, око хематома се формира капсула и хематом се трансформише у хронични. Ако је, током динамичког посматрања, постепена трансформација субдуралног хематома у хронични праћена погоршањем стања пацијента или повећањем главобоље, појавом загушења у фундусу, постоји потреба за хируршком интервенцијом затвореном спољашњом дренажом.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Прогноза

Акутни субдурални хематом често има мање повољну прогнозу од акутног епидуралног хематома. То је због чињенице да се субдурални хематоми обично јављају уз примарно тешко оштећење мозга, а такође су праћени брзим померањем мозга и компресијом стабљичних структура. Стога, упркос увођењу савремених дијагностичких метода, акутни субдурални хематоми имају релативно високу стопу смртности, а међу преживелим жртвама значајан је тешки инвалидитет.

Брзина откривања и уклањања субдуралног хематома такође је од значајног значаја за прогнозу. Исходи хируршког лечења су значајно бољи код жртава оперисаних у првих 4-6 сати након повреде, у поређењу са групом пацијената оперисаних у каснијем датуму. Запремина субдуралног хематома, као и старост жртава, играју све негативнију улогу у исходима како се она повећава.

Неповољни исходи код субдуралног хематома су такође последица развоја интракранијалне хипертензије и церебралне исхемије. Недавне студије су показале да ови исхемијски поремећаји могу бити реверзибилни уз брзо уклањање церебралне компресије. Важни прогностички фактори укључују церебрални едем, који често напредује након уклањања акутног субдуралног хематома.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]