ДИЦ код одраслих

ДИЦ синдром (синдром дисеминиране интраваскуларне коагулације) је коагулопатија потрошње која се развија уз учешће реакције антиген-антитело и праћена је стварањем тромба у капиларама и малим судовима са исцрпљивањем и поремећајем формирања свих фактора.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци ДИЦ код одраслих

ДИК синдром се може развити код многих болести; у овом случају, ендотоксини, амнионска течност, строма или хемолизат еритроцита, катехоламини, развој хиповолемије, смањен проток крви, хипоксија итд. могу бити одговорни за покретање процеса. Поред хеморагија, ДИК синдром се може манифестовати као васкуларна хипотензија и отказивање више органа.

ДИК синдром компликује многа патолошка стања: све облике шока, болести праћене развојем синдрома интоксикације (првенствено због оштећења јетре, која производи готово све факторе згрушавања крви), згушњавање крви, успоравање протока крви, уз масивну трансфузију протеинских препарата, посебно крви и њених компоненти. Сва ова стања у својој патогенези имају факторе поремећаја хематопоезе, згушњавања крви, активације ретикулоендотелног и имуног система. Истовремено, уз учешће реакције антиген-антитело, долази до стварања тромба у капиларима и малим крвним судовима. У процесу се троши веома велики број фактора згрушавања крви, које не производи јетра, посебно код њене функционалне инсуфицијенције. Стога се у великим крвним судовима, напротив, примећује хипокоагулација и склоност ка крварењу услед афибриногенемије, будући да је фибриноген тај који у већој мери пати и служи као диференцијални критеријум у лабораторијској дијагнози ДИК синдрома према коагулограму. Укупна количина фибриногена се смањује (смањују се и други фактори, укључујући протромбин), примећује се повећање парцијалног тромбинског времена, тромбинског времена, протромбинског времена и производа распада фибриногена.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза

Очување агрегатног стања крви обезбеђују 3 функционално различита система која чине биолошки систем коагулације крви:

1. коагулација - формирање тромба;
2. антикоагулант (средство против згрушавања крви) - спречава стварање крвног угрушка;
3. фибринолитички - растварање већ формираног тромба.

Сви ови фактори су у стању динамичке равнотеже.

Постоје два главна механизма хемокоагулације: примарна, васкуларно-тромбоцитна (ВПХ) и секундарна, ензимско-коагулациона (ЕКГ) хемостаза.

СТХ се спроводи на нивоу микроциркулације и игра важну улогу у систему хемостазе. Њене главне фазе су:

• адхезија (лепљење на оштећени васкуларни ендотел) тромбоцита;
• агрегација тромбоцита (лепљење);
• ослобађање биолошки активних супстанци (БАС; углавном серотонина и тромбоксана), које узрокују стварање примарног хемостатског тромба.

Активацију СТХ подстичу вазоконстрикција, ацидоза, успорење протока крви, повећана вискозност крви, катехоламини, тромбин, АДП итд., а инхибирају га продукти разградње фибриногена, салицилна киселина, бутадион, курантил, папаверин, еуфилин, декстрани мале молекулске тежине.

ФЦГ се спроводи углавном у венама и артеријама кроз интеракцију фактора коагулације крви, плазме (означених римским бројевима) и тромбоцита (означених арапским бројевима).

Процес згрушавања крви обухвата 3 фазе: формирање тромбопластина, тромбина и фибрина. Процес згрушавања крви почиње оштећењем васкуларног ендотела, вазоконстрикцијом, активацијом Хагемановог фактора. Долази до стимулације СТХ, формирања примарног хемостатског тромба и формирања ткивног тромбопластина (фаза 1, траје 5-8 минута). Друге две фазе се одвијају брзо (за неколико секунди). Тромбин, формиран на крају фазе 2, претвара фибриноген у фибрин. Приближно 20 минута након формирања растреситог фибринског угрушка почиње његова ретракција (компакција), која се потпуно завршава за 2,5-3 сата.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Антикоагулантни систем

Примарни антикоагуланси укључују АТ III, хепарин, протеине Ц и Б. АТ III обезбеђује 80% антикоагулантне активности крвне плазме. Други најважнији је хепарин (формира се у мастоцитима јетре, васкуларном ендотелу, РЕС ћелијама), који, активирањем АТ III, блокира стварање тромбина, ремети синтезу крвног тромбопластина, истовремено спречава ослобађање серотонина из тромбоцита и инхибира конверзију фибриногена у фибрин. У малим дозама активира фибринолизу, а у великим дозама је инхибира. Нискомолекуларна фракција хепарина је најактивнија. Протеини Ц и Б се такође синтетишу у јетри уз учешће витамина К, инхибитори су протеина V и VIII и, заједно са АТ III, спречавају стварање тромбина.

Секундарни антикоагуланси се формирају током процеса коагулације крви. Ова својства поседују производи разградње фибрина (ФДП; активирају фибринолизу), АТ I, метафактор В итд.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Фибринолитички систем

Фибринолизин (плазмин) је активни протеолитички ензим који лизира организовани фибрин и фибриноген. Формира се из профибринолизина (плазминогена) под дејством ћелијских и плазма активатора. Инхибитори фибринолизе укључују антиплазмин, антитрипсин I, α2-макроглобулин, као и тромбоците, албумин, плеурални ексудат и сперматозоиде.

Антикоагулантни и фибринолитички хемостатски системи се брзо исцрпљују код DIC синдрома.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Симптоми ДИЦ код одраслих

ДИК синдром је узрокован наглим смањењем функционално активних капилара у свим органима и ткивима услед стазе еритроцита, са развојем хипоксичног синдрома хемијског типа и формирањем декомпензоване метаболичке ацидозе. Капиларни проток крви у плућима пати у већој мери са развојем респираторног дистреса и бубрезима са развојем Гасеровог синдрома (хемолитички уремијски). У овим органима се отварају артериовенски шантови, што у већој мери ремети размену гасова, а у бубрезима се развија кортикална некроза. Чак и уз благовремено лечење на интензивној нези, стопа морталитета је већа од 60%.

Симптоми ДИК синдрома су узроковани агрегацијом формираних елемената крви, њеном коагулацијом, тромбозом крвног и лимфног корита, као и резултујућим исхемијским и конгестивним појавама. Највећу опасност представља генерализована дифузна тромбоза на нивоу терминалне микроциркулаторне везе, која обезбеђује транскапиларну размену: оксигенацију, улазак и уклањање метаболичких продуката. Блокада микроциркулације органа у случајевима максималне тежине манифестује се АРФ, АРФ, АРФ, церебралном инсуфицијенцијом (комом), катаболичким синдромом. Крварење у надбубрежне жлезде код деце доводи до акутне адреналне инсуфицијенције са клиничким симптомима нелечивог колапса.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Фазе

Постоје 4 фазе ДИЦ синдрома:

• И - хиперкоагулација;
• II - коагулопатија потрошње, код које напредује потрошња тромбоцита и коагулационог материјала у тромбима, а активира се фибринолиза;
• III - тешка хипокоагулација, активна фибринолиза, афибриногенемија;
• IV - опоравак или фаза резидуалне тромбозе и блокада.

Ток ДИК синдрома може бити акутан, субакутан и хроничан; неки такође разликују фулминантни облик.

У I фази, почетној фази, примећује се централизација циркулације крви. Кожа је хиперемична или бледа, примећује се цијаноза ноктију и слузокоже. У II фази, кожа постаје бледа, хладна, са мермерним узорком. Појављује се пурпура. Код девојчица се менструација јавља прерано.

У трећем стадијуму, горе наведене промене постају најизраженије. Кожа постаје мермернија, хладна, бледо цијанотична, са хипостазама. Доминирају пурпура и крварење из црева, носа и других органа. Примећују се артеријска хипотензија, хипотермија, анурија и метаболичка ацидоза. Појава симптома попут „крвавих суза“ и „крвавог зноја“ код пацијената сматра се лошим прогностичким знаком.

У стадијуму IV, уз ефикасан третман, пурпура постепено јењава. Одбрамбени механизми обезбеђују реканализацију, топљење тромба, елиминацију фибрина. Водећи у стадијуму IV су астенични синдром, вегетативно-васкуларна дистонија, дистрофија са смањењем МТ, полихиповитаминоза, као и функционалне промене у различитим „шок“ органима – бубрезима, јетри, мозгу итд., максимално оштећеним тромбозом, дистрофијом, масном инфилтрацијом.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Обрасци

Муњевити и акутни облици ДИК синдрома примећују се код сепсе, опсежних повреда, опекотина праћених шоком. Преовладава клиничка слика све веће токсикозе, церебралног и плућног едема, акутне срчане, кардиопулмоналне, бубрежне, хепатореналне инсуфицијенције. Процес је увек праћен све већим крварењем ткива, обилним крварењем. Субакутно и хронично формирање тромба обично се јавља са превлашћу стадијума I и II ДИК синдрома, често се открива само лабораторијским дијагностичким методама. Могућност хиперкоагулације и присуство реалних услова за формирање тромба могу се индиректно указати еритроцитозом већом од 5 милиона у 1 μl, нивоом хемоглобина преко 160 g/l, оштро убрзаном седиментацијом еритроцита, високим вредностима хематокрита, присуством хиперфибриногенемије, значајним променама ацидобазне равнотеже.

Дијагностика ДИЦ код одраслих

Лабораторијска дијагноза узнапредовалих манифестација ДИК синдрома треба да се заснива на неколико позитивних тестова:

1. тромбоцитогенемија + продужено време згрушавања крви (BCT) + позитиван тест коагулације (PCT) + хипофибриногенемија + недостатак AT III;
2. тромбоцитопенија + продужење активираног парцијалног тромбопластинског времена (АПТТ) + продужење тромбинског теста + смањење нивоа АТ III + повећање нивоа продуката разградње фибрина (ФДП). Одсуство хипофибриногенемије и смањење концентрације других фактора коагулације крви не искључује ДИК.

У зависности од стадијума DIC синдрома, лабораторијски тестови се разликују на следећи начин:

• Фаза I: скраћивање времена крварења, ИКС, АПТТ + хиперфибриногенемија + хипертромбоцитоза + спонтана агрегација тромбоцита + повећање ФДП + позитиван ПЦТ.
• Фаза II: тромбоцитопенија + смањена агрегација тромбоцита и ПТИ + продужење тромбинског теста + даље повећање ПДФ-а + изражен ПЦТ + нормалан фибриноген + смањени нивои АТ III и протеина Ц.
• Фаза III: оштро продужење времена згрушавања крви + хипо- или афибриногенемија + изражена тромбоцитопенија + смањење свих фактора згрушавања крви + недостатак AT III + негативан PCT.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Третман ДИЦ код одраслих

Лечење ДИЦ синдрома се обично спроводи на одељењу интензивне неге и усмерено је на уклањање постојећих крвних угрушака, спречавање стварања нових и обнављање циркулације крви и хемостазе.

Активна антибактеријска и друга етиотропна терапија. Треба узети у обзир да неки антибиотици (ристомицин, аминогликозиди) појачавају агрегацију тромбоцита, док други (ампицилин, карбеницилин, цефалоспорини) је слабе.

Брзо извођење пацијената из стања шока, елиминација других циркулаторних поремећаја, хиповолемије, корекција метаболичких и електролитских поремећаја ИТ-ом.

Прописивање антитромбоцитне, антикоагулансне, фибринолитичке и супституционе терапије.

У стадијуму I DIC-а, хепарин има терапеутску вредност. Примењује се у дневној дози од 100-300 U/kg (4-6 ињекција или равномерно кап по кап брзином од 15-20 U/kg на сат); могућа је интрадермална примена. Пошто хепарин средње молекулске тежине не инхибира тромбоцитно-васкуларну хемостазу, инхибирајући углавном тромбогенезу, у случају оштећења васкуларног зида (септички шок), боље је користити нискомолекуларне облике - фраксипарин (0,1-0,3 мл 1-2 пута дневно), калципарин итд.

Препоручљиво је користити антитромбоцитна средства (курантил, трентал, еуфилин), слабе фибринолитике (никотинска киселина, компламин) и средства која побољшавају реологију крви (реополиглуцин), обнављајући БЦЦ (албумин). Последњих година утврђена је дезагрегациона активност малих доза ацетилсалицилне киселине (1-3 мг/кг једном дневно). Тромболитици (стрептаза, кабикиназа, итд.) се изузетно ретко користе у педијатријској пракси, иако је уз строго контролисану тромбогену блокаду крвних судова лабораторијским и инструменталним методама њихова примена оправдана у прва 4 сата од тренутка тромбозе и исхемије.

У II стадијуму ДИК синдрома, неопходно је динамичко праћење коагулограма (брзина коагулације треба да буде у року од 10-20 мин). Недостатак плазма фактора коагулације и АТ III може се елиминисати трансфузијом његовог концентрата, ФФП, криопреципитата. Да би се смањила активност СТХ, користе се дицинон, доксијум, дезагреганти (курантил, ангина, пармидин). Највеће тешкоће настају у III стадијуму ДИК синдрома. Прво се ФФП примењује у великим дозама (30 мл/кг дневно или више). Корисно је поделити криопреципитат, затим трансфузирати раствор глукозе са витаминима, раствор соде. Последњих година, ОПД се често спроводи у запремини до III ОЦП са поновљеним поступком након 12-24 сата. Приликом извођења (ЛДЗ код мале деце, могуће је користити плазму од једног донора.

Маса црвених крвних зрнаца се прописује у сврху надокнаде при нивоу хемоглобина < 80 г/л, еритроцита - < 2,5- 10 ¹² /л. Суспензија тромбоцита се користи ако њихов ниво у крви постане мањи од 30 10 9/л (2-6 доза дневно кап по кап). Индикована је примена ГЦС-а (10-30 мг/кг дневно у смислу преднизолона, фракционо или пулсном терапијом - метипред).

По правилу, такви пацијенти се одмах пребацују на вештачку вентилацију. Препоручљиво је користити инхибиторе протеолизе (контрикал - 500-1000 АТЕ/кг, панчерипин - 5000-10 000 АТЕ/кг, трасилол, гордокс - 10 000-20 000 АТЕ/кг) интравенозно кап по кап 2-3 пута дневно или континуирано.

АЦЦ се користи само локално (интерно, интраплеурално). За локалну хемостазу користе се облози са тромбином, дициноном, андроксоном, доксијумом, као и фибрински филм, хемостатски сунђер.

У стадијуму IV DIC синдрома, ангиопротектори се додају антитромбоцитним средствима ради обнављања микроциркулације - стугерон, продектин, а такође и компламин (теоникол). Користе се лекови серије Ноотропил (аминалон, пирацетам) итд.

Дакле, лечење ДИК синдрома се обично активно спроводи само у случају његових очигледних клиничких манифестација (крварење и тромбогено отказивање органа); у другим случајевима, пажњу треба посветити лечењу основне болести, побољшању вентилационе функције плућа и стању централне и периферне хемодинамике.