Лечење повреде мозга

Лечење трауматске повреде мозга почиње на месту несреће. Међутим, пре транспорта пацијента, неопходно је осигурати проходност дисајних путева и зауставити спољашње крварење. Посебно је важно избећи померање коштаних структура кичме или других костију, што може проузроковати оштећење кичмене мождине и крвних судова. Неопходна имобилизација целе кичме обезбеђује се цервикалном крагном и крутим дугим штитником док се стабилност целе кичме не потврди одговарајућим прегледом, укључујући и методе снимања. Након почетног брзог неуролошког прегледа, бол треба ублажити краткотрајним опиоидним аналгетицима (нпр. фентанил).

У болници, након брзог почетног прегледа, неуролошки подаци (ГЦС, одговор зеница), крвни притисак, пулс и телесна температура треба да се често бележе током неколико сати, јер свако погоршање захтева хитну акцију. Резултати поновљених ЦТ и ГЦС процена ће класификовати тежину повреде, што ће помоћи у усмеравању лечења у правом смеру.

Камен темељац лечења трауматске повреде мозга је одржавање нормалне размене гасова у плућима и адекватног снабдевања мозга крвљу како би се избегли секундарни мождани удари. Агресивно рано лечење хипоксије, хиперкапније, артеријске хипотензије и повећаног интракранијалног притиска помаже у спречавању секундарних компликација. Остале компликације којих треба бити свестан и спречити укључују хипертермију, хипонатремију, хипергликемију и дисбаланс течности.

Да би се одржало нормално снабдевање мозга крвљу у случају крварења од повреда (спољашњих или унутрашњих), ово последње мора бити брзо заустављено, интраваскуларни волумен такође мора бити брзо надокнађен одговарајућим растворима (0,9% раствор натријум хлорида, понекад трансфузија крви). Увођење хипотоничних раствора (посебно 5% раствора глукозе) је контраиндиковано због вишка слободне воде у њима. Хипертермија се такође мора кориговати.

Лечење благе трауматске повреде мозга

Благе повреде (БП) се примећују код 80% пацијената са ТБИ примљених на одељење хитне помоћи. Ако је губитак свести био краткотрајан или га није било, витални знаци су стабилни, ЦТ скен је нормалан, а когнитивни и неуролошки статус су нормални, такви пацијенти могу бити отпуштени кући уз упутства члановима породице да прате стање пацијента код куће током 24 сата. Члановима породице се саветује да врате пацијента у болницу ако: дође до поремећене свести; фокалних неуролошких симптома; погоршања главобоље; повраћања или погоршања когнитивне функције.

Пацијенте са минималним или без неуролошких промена, али са мањим променама на ЦТ снимку, треба хоспитализовати и пратити ради посматрања и поновног ЦТ снимка.

Лечење умерених до тешких трауматских повреда мозга

Повреде средњег степена јављају се код просечно 10% пацијената са трауматском повредом мозга који се јављају на одељење хитне помоћи. Често не захтевају интубацију и механичку вентилацију (у одсуству других повреда) или праћење интракранијалног притиска. Међутим, због могућности погоршања, ове пацијенте треба хоспитализовати и посматрати, чак и ако су ЦТ скенови нормални.

Тешке повреде се примећују код 10% пацијената са трауматском повредом мозга примљених на одељење хитне помоћи. Они се хоспитализују на одељењу интензивне неге. Пошто су заштитни рефлекси респираторног тракта обично депресивни, а интракранијални притисак повишен, такви пацијенти се интубирају, док се предузимају мере за смањење интракранијалног притиска. Неопходно је динамичко посматрање помоћу ГЦС-а и одређивање зеничног одговора, поновљена ЦТ.

Повећан интракранијални притисак

Пацијенти са трауматском повредом мозга којима је потребно управљање дисајним путевима или механичка вентилација интубирају се орално, јер је назална интубација повезана са већим ризиком од повећаног интракранијалног притиска. Да би се ризик од повећаног интракранијалног притиска током интубације овом методом свео на минимум, треба користити одговарајуће лекове, на пример, неки стручњаци препоручују интравенски лидокаин у дози од 1,5 мг/кг 1-2 минута пре примене мишићних релаксанса. Мишићни релаксант који се најчешће користи је суксаметонијум хлорид у дози од 1 мг/кг интравенозно. Етомидат се сматра добрим избором за индукцију анестезије, јер је његов ефекат на крвни притисак минималан (доза за одрасле је 0,3 мг/кг или 20 мг за одраслу особу просечне величине; код деце - 0,2-0,3 мг/кг). Алтернативно, ако хипотензија није присутна и мало је вероватно да ће се развити, доступан је пропофол који се користи током интубације у дози од 0,2 до 1,5 мг/кг.

Адекватност оксигенације и вентилације процењује се саставом гасова у крви и пулсном оксиметријом (ако је могуће, и концентрацијом CO2 на крају издисаја). Циљ је одржавање нормалног p (38-42 mm Hg). У прошлости се препоручивала профилактичка хипервентилација (p од 25 до 35 mm Hg). Међутим, упркос чињеници да низак p смањује интракранијални притисак због сужавања церебралних крвних судова, то, заузврат, смањује интракранијално снабдевање крвљу и може изазвати исхемију. У том смислу, хипервентилација се користи само у првим сатима за борбу против повећаног интракранијалног притиска који се не може кориговати другим методама, само до p од 30 до 35 mm Hg и кратко време.

Код пацијената са тешком трауматском повредом мозга који не прате једноставне команде, посебно оних са абнормалним ЦТ скенима, препоручује се динамичко посматрање и праћење интракранијалног притиска и интракранијалног отвора (ИОД). Главни циљ је одржавање интракранијалног притиска <20 mmHg и ИОД до 50-70 mmHg. Венски одлив из мозга (чиме се смањује интракранијални притисак) може се повећати подизањем узглавља кревета на 30° и позиционирањем главе пацијента у средњој линији. Ако је постављен вентрикуларни катетер, дренажа ЦСФ-а ће такође помоћи у смањењу интракранијалног притиска.

Спречавање агитације, прекомерне мишићне активности (нпр. у делиријуму) и бола такође ће помоћи у спречавању повећаног интракранијалног притиска. Пропофол се најчешће користи за седацију код одраслих због брзог почетка и ремисије (0,3 мг/кг/сат интравенозно континуирано, титрирати до 3 мг/кг/сат); примена болуса у облику утовара није неопходна. Хипотензија је могући нежељени ефекат. Бензодиазепини (нпр. мидазолам, лоразепам) се такође користе за седацију. Антипсихотици одлажу буђење и треба их избегавати ако је могуће. Халоперидол се може користити неколико дана у делиријуму. Ако је делиријум продужен, могу се користити тразодон, габапентин, валпроат или кветиапин, иако није јасно зашто су ови лекови бољи од халоперидола. Повремено могу бити потребни мишићни релаксанти; У таквим случајевима, мора се обезбедити адекватна седација, јер ће бити немогуће клинички проценити узбуђење под овим условима. Опиоидни аналгетици су често потребни за адекватну аналгезију.

Треба одржавати нормалан волумен циркулишуће крви и осмоларност, мада је благо повећање овог другог прихватљиво (циљна осмоларност плазме је 295 до 320 mOsm/kg). Интравенски осмотски диуретици (нпр. манитол) се дају ради смањења интракранијалног притиска и одржавања осмоларности плазме. Међутим, ову меру треба резервисати за пацијенте чије се стање погоршава и за пацијенте са хематомима у преоперативном периоду. 20% раствор манитола се примењује у дози од 0,5-1,0 г/кг током 15-30 минута, понавља се у дози од 0,25-0,5 г/кг онолико често колико клиничка ситуација захтева (обично до 6 пута током 8 сати). Ово смањује интракранијални притисак током неколико сати. Манитол треба користити са великим опрезом код пацијената са тешком коронарном артеријском болешћу, срчаном или бубрежном инсуфицијенцијом или плућном венском конгестијом, јер манитол може брзо повећати интраваскуларни волумен. Пошто осмотски диуретици повећавају излучивање течности у односу на јоне Na ⁺, продужена употреба манитола може довести до недостатка воде и хипернатремије. Фуросемид 1 мг/кг интравенски такође може смањити укупни садржај телесне течности, посебно ако се жели избећи пролазна хиперволемија повезана са манитолом. Треба пратити равнотежу течности и електролита, посебно када се користе осмотски диуретици. 3% физиолошки раствор се испитује као алтернатива за контролу интракранијалног притиска.

Хипервентилација (тј. CO2 _p 30 до 35 mmHg) може бити потребна у веома кратком временском периоду када повишен интракранијални _{притисак} не реагује на стандардни третман. Алтернативни третман за трауматску повреду мозга са интракранијалним притиском који се не може контролисати је декомпресивна краниотомија. Ова процедура укључује уклањање коштаног режња са лобање (који се затим замењује) и извођење пластике дура матер, што омогућава ширење отока ван лобање.

Још једна метода лечења трауматске повреде мозга је пентобарбитална кома. Кома се изазива давањем пентобарбитала у дози од 10 мг/кг током 30 минута, затим 5 мг/кг на сат до 3 дозе, а затим 1 мг/кг на сат. Доза се може прилагодити успоравањем пораста ЕЕГ активности, што се мора стално пратити. Често се развија артеријска хипотензија; лечење се састоји у давању течности или, ако је потребно, вазопресора.

Ефикасност терапијске системске хипотермије није доказана. Глукокортикоиди за контролу интракранијалног притиска су бескорисни. Недавна међународна студија је открила лошије исходе са њиховом употребом.

Лечење трауматске повреде мозга и конвулзивног синдрома

Продужене нападе, који могу погоршати повреду мозга и повећати интракранијални притисак, треба спречити и одмах лечити ако се појаве. Код пацијената са значајним структурним оштећењем (нпр. велике контузије или хематоми, повреде мозга, удубљени преломи лобање) или ГЦС <10, антиконвулзиви се могу давати профилактички. Када се користи фенитоин, ударна доза од 20 мг се примењује интравенозно (максималном брзином од 50 мг/мин како би се избегли нежељени кардиоваскуларни ефекти као што су хипотензија и брадикардија). Почетна доза одржавања за одрасле је 2-2,7 мг/кг 3 пута дневно; деци је потребна већа доза: до 5 мг/кг два пута дневно. Концентрације лека у плазми се мере ради прилагођавања дозе. Трајање лечења варира и зависи од врсте повреде и ЕЕГ резултата. Ако није било нападаја недељу дана, антиконвулзиве треба прекинути, јер њихова вредност у спречавању будућих напада није утврђена. Истраживање нових антиконвулзивних лекова је у току.

Лечење трауматске повреде мозга са преломом лобање

Затворени преломи лобање без померања не захтевају специфичан третман. Код удубљених прелома, понекад је индикована хируршка интервенција ради уклањања коштаних фрагмената, лигације оштећених крвних судова мождане коре, обнављања дуре матер и лечења можданог ткива. Код отворених прелома, индиковано је хируршко лечење. Употреба антибиотске профилаксе је двосмислена због ограничене количине података о њеној ефикасности и проблема појаве сојева микроорганизама отпорних на антибиотике.

Хируршко лечење трауматске повреде мозга

Код интракранијалних хематома, проливена крв се евакуише хируршки. Брза евакуација хематома може спречити или елиминисати померање и компресију мозга. Међутим, многи хематоми не захтевају хируршку интервенцију, укључујући мале интрацеребралне хематоме. Пацијенти са малим субдуралним хематомима такође се често могу лечити неоперативно. Индикације за хируршко лечење укључују:

• померање мозга од средње линије за више од 5 мм;
• компресија базалних цистерни;
• прогресија неуролошких симптома.

Хронични субдурални хематом може захтевати хируршку дренажу, али је његова хитност много мања него у акутним случајевима. Велики или артеријски хематоми се лече хируршки, док се мали венски епидурални хематоми могу динамички посматрати помоћу ЦТ-а.