Симптоми дијабетес мелитуса

Симптоми дијабетес мелитуса се манифестују на два начина. То је последица акутног или хроничног инсулинског недостатка, који заузврат може бити апсолутни или релативни. Акутни инсулински недостатак изазива стање декомпензације угљених хидрата и других врста метаболизма, праћено клинички значајном хипергликемијом, глукозуријом, полиуријом, полидипсијом, губитком тежине на позадини хиперфагије, кетоацидозе, све до дијабетичке коме. Хронични инсулински недостатак на позадини субкомпензованог и периодично компензованог тока дијабетес мелитуса праћен је клиничким манифестацијама окарактерисаним као „касни дијабетички синдром“ (дијабетичка ретинопатија, неуропатија и нефропатија), који се заснива на дијабетичкој микроангиопатији и метаболичким поремећајима типичним за хронични ток болести.

Механизам развоја клиничких манифестација акутног инсулинског недостатка обухвата поремећаје метаболизма угљених хидрата, протеина и масти, који узрокују хипергликемију, хипераминоцидемију, хиперлипидемију и кетоацидозу. Инсулински недостатак стимулише глуконеогенезу и гликогенолизу, а сузбија гликогенезу у јетри. Угљени хидрати (глукоза) који долазе са храном метаболишу се у јетри и инсулин-зависним ткивима у мањој мери него код здравих особа. Стимулација глукогенезе глукагоном (код инсулинског недостатка) доводи до коришћења аминокиселина (аланина) за синтезу глукозе у јетри. Извор аминокиселина је ткивни протеин, који је подложан повећаном распадању. Пошто се аминокиселина аланин користи у процесу глуконеогенезе, повећава се садржај аминокиселина разгранатог ланца (валин, леуцин, изолеуцин) у крви, чије коришћење мишићног ткива за синтезу протеина такође се смањује. Стога се код пацијената јављају хипергликемија и аминоцидемија. Повећана потрошња ткивних протеина и аминокиселина праћена је негативним азотним билансом и један је од разлога за губитак тежине код пацијената, и значајну хипергликемију - глукозурију и полиурију (као резултат осмотске диурезе). Губитак течности урином, који може достићи 3-6 л/дан, узрокује интрацелуларну дехидрацију и полидипсију. Са смањењем интраваскуларног волумена крви, артеријски притисак се смањује, а хематокритни број се повећава. У условима инсулинског недостатка, главни енергетски супстрати мишићног ткива су слободне масне киселине, које се формирају у масном ткиву као резултат повећане липолизе - хидролизе триглицерида (ТГ). Његова стимулација као резултат активације хормонски осетљиве липазе изазива повећан проток СМА и глицерола у крвоток и јетру. Прве, оксидујући се у јетри, служе као извор кетонских тела (бета-хидроксибутерна и ацетосирћетна киселина, ацетон), која се акумулирају у крви (делимично их користе мишићи и ћелије ЦНС-а), доприносећи кетоацидози, смањењу pH вредности и хипоксији ткива. Делимично, слободне масне киселине у јетри се користе за синтезу триглицерида, који узрокују масну инфилтрацију јетре, а такође улазе у крв, што објашњава хиперглицеридемију и повећане слободне масне киселине (хиперлипидемију) које се често примећују код пацијената.

Прогресија и повећање кетоацидозе повећавају дехидратацију ткива, хиповолемију, хемоконцентрацију са тенденцијом развоја синдрома дисеминоване интраваскуларне коагулације, погоршања снабдевања крвљу, хипоксије и едема мождане коре и развоја дијабетичке коме. Нагло смањење бубрежног протока крви може изазвати некрозу бубрежних тубула и иреверзибилну анурију.

Карактеристике тока дијабетес мелитуса, као и његове клиничке манифестације, у великој мери зависе од његовог типа.

Дијабетес типа I се обично манифестује израженим клиничким симптомима који одражавају његов карактеристичан недостатак инсулина у организму. Почетак болести карактеришу значајни метаболички поремећаји који узрокују клиничке манифестације декомпензације дијабетеса (полидипсија, полиурија, губитак тежине, кетоацидоза), које се развијају током неколико месеци или дана. Често се болест прво манифестује као дијабетичка кома или тешка ацидоза. Након лечења, које у великој већини случајева укључује инсулинску терапију и компензацију дијабетеса, примећује се побољшање тока болести. Дакле, код пацијената, чак и након дијабетичке коме, дневна потреба за инсулином постепено се смањује, понекад до његовог потпуног отказивања. Повећање толеранције на глукозу, што доводи до могућности отказивања инсулинске терапије након елиминације изражених метаболичких поремећаја карактеристичних за почетни период болести, примећује се код многих пацијената. У литератури су описани прилично чести случајеви привременог опоравка таквих пацијената. Међутим, након неколико месеци, а понекад и након 2-3 године, болест се рецидивирала (посебно на позадини претходне вирусне инфекције), и инсулинска терапија је постала неопходна током целог живота. Овај дуго забележени образац у страној литератури назван је „дијабетички медени месец“, када долази до ремисије болести и нема потребе за инсулинском терапијом. Његово трајање зависи од два фактора: степена оштећења бета ћелија панкреаса и његове способности регенерације. У зависности од превласти једног од ових фактора, болест може одмах попримити карактер клиничког дијабетеса или ће доћи до ремисије. На трајање ремисије додатно утичу спољни фактори као што су учесталост и тежина истовремених вирусних инфекција. Посматрали смо пацијенте код којих је трајање ремисије достигло 2-3 године на позадини одсуства вирусних и интеркурентних инфекција. Истовремено, не само гликемијски профил, већ и показатељи теста толеранције на глукозу (ГТТ) код пацијената нису одступали од норме. Треба напоменути да су у низу студија случајеви спонтане ремисије дијабетеса процењени као резултат терапеутског дејства сулфонамидних хипогликемијских лекова или бигванида, док су други аутори овај ефекат приписали дијететској терапији.

Након развоја перзистентног клиничког дијабетеса, болест карактерише мала потреба за инсулином, која се повећава и остаје стабилна 1-2 године. Клинички ток накнадно зависи од резидуалне секреције инсулина, која може значајно да варира у оквиру субнормалних вредности Ц-пептида. Са веома ниском резидуалном секрецијом ендогеног инсулина, примећује се лабилни ток дијабетеса са тенденцијом ка хипогликемији и кетоацидози, због велике зависности метаболичких процеса од примењеног инсулина, природе исхране, стреса и других ситуација. Већа резидуална секреција инсулина обезбеђује стабилнији ток дијабетеса и мању потребу за егзогеним инсулином (у одсуству инсулинске резистенције).

Понекад се дијабетес мелитус типа I комбинује са аутоимуним ендокриним и неендокриним болестима, што је једна од манифестација аутоимуног полиендокриног синдрома. Пошто аутоимуни полиендокрини синдром може укључивати и оштећење надбубрежне коре, када се крвни притисак смањи, неопходно је разјаснити њихово функционално стање како би се предузеле адекватне мере.

Са повећањем трајања болести (после 10-20 година), јављају се клиничке манифестације касног дијабетичког синдрома у облику ретинопатије и нефропатије, које спорије напредују уз добру компензацију дијабетес мелитуса. Главни узрок смрти је бубрежна инсуфицијенција и, много ређе, компликације атеросклерозе.

Према тежини, дијабетес типа I се дели на умерене и тешке облике. Умерена тежина карактерише се потребом за терапијом замене инсулина (без обзира на дозу) у случају неусложњеног дијабетес мелитуса или присуства ретинопатије стадијума I и II, нефропатије стадијума I, периферне неуропатије без јаког синдрома бола и трофичних улкуса. Тешка тежина обухвата дијабетес са недостатком инсулина у комбинацији са ретинопатијом стадијума II и III или нефропатијом стадијума II и III, периферну неуропатију са јаким синдромом бола или трофичним улкусима, неуродистрофично слепило које је тешко лечити, енцефалопатију, тешке манифестације аутономне неуропатије, склоност ка кетоацидози, поновљено коматозно стање, лабилан ток болести. У присуству наведених манифестација микроангиопатије, потреба за инсулином и ниво гликемије се не узимају у обзир.

Клинички ток дијабетес мелитуса типа II (инсулин-независан) карактерише се постепеним почетком, без знакова декомпензације. Пацијенти се најчешће консултују са дерматологом, гинекологом, неурологом због гљивичних обољења, фурункулозе, епидермофитозе, вагиналног свраба, болова у ногама, пародонтопатије и оштећења вида. Током прегледа таквих пацијената открива се дијабетес мелитус. Често се дијабетес први пут дијагностикује током инфаркта миокарда или можданог удара. Понекад болест дебитује хиперосмоларном комом. Због чињенице да је почетак болести код већине пацијената неприметан, веома је тешко одредити њено трајање. Ово може објаснити релативно брзу (након 5-8 година) појаву клиничких знакова ретинопатије или њено откривање чак и током примарне дијагнозе дијабетес мелитуса. Ток дијабетеса типа II је стабилан, без тенденције ка кетоацидози и хипогликемијским стањима на позадини саме дијете или у комбинацији са оралним хипогликемијским лековима. Пошто се дијабетес овог типа обично развија код пацијената старијих од 40 година, често је комбинован са атеросклерозом, која има тенденцију брзог напредовања због присуства фактора ризика у облику хиперинсулинемије и хипертензије. Компликације атеросклерозе су најчешћи узрок смрти код ове категорије пацијената са дијабетес мелитусом. Дијабетичка нефропатија се развија много ређе него код пацијената са дијабетесом типа I.

Дијабетес мелитус типа II се дели на 3 облика према тежини: благи, умерени и тешки. Благи облик карактерише могућност компензације дијабетеса само дијетом. Вероватно је да ће бити комбинован са ретинопатијом стадијума I, нефропатијом стадијума I и пролазном неуропатијом. Умерени дијабетес се обично компензује оралним хипогликемијским лековима. Могуће га је комбиновати са ретинопатијом стадијума I и II, нефропатијом стадијума I и пролазном неуропатијом. Код тешких облика, компензација се постиже хипогликемијским лековима или периодичном применом инсулина. У овој фази се примећују ретинопатија стадијума III, нефропатија стадијума II и III, тешке манифестације периферне или аутономне неуропатије и енцефалопатије. Понекад се тешки дијабетес дијагностикује код пацијената компензованих дијетом, у присуству горе наведених манифестација микроангиопатије и неуропатије.

Дијабетичка неуропатија је типична клиничка манифестација дијабетес мелитуса; примећује се код 12-70% пацијената. Њена учесталост међу пацијентима значајно се повећава након 5 или више година дијабетеса, без обзира на његов тип. Међутим, корелација неуропатије са трајањем дијабетеса није апсолутна, па постоји мишљење да на учесталост неуропатије у великој мери утиче природа компензације дијабетес мелитуса, без обзира на његову тежину и трајање. Одсуство јасних података у литератури о преваленцији дијабетичке неуропатије углавном је последица недовољних информација о њеним субклиничким манифестацијама. Дијабетичка неуропатија обухвата неколико клиничких синдрома: радикулопатију, мононеуропатију, полинеуропатију, амиотрофију, вегетативну (аутономну) неуропатију и енцефалопатију.

Радикулопатија је прилично редак облик соматске периферне неуропатије, који карактеришу акутни прострелни болови унутар једног дерматома. Основа ове патологије је демијелинација аксијалних цилиндара у задњим кореновима и стубовима кичмене мождине, што је праћено кршењем дубоке мишићне осетљивости, нестанком тетивних рефлекса, атаксијом и нестабилношћу у Ромберговом положају. У неким случајевима, клиничка слика радикулопатије може се комбиновати са неравним зеницама, што се сматра дијабетичким псеудотабесом. Дијабетичка радикулопатија мора се разликовати од остеохондрозе и деформишуће спондилозе кичме.

Мононеуропатија је резултат оштећења појединачних периферних нерава, укључујући кранијалне живце. Карактеристични су спонтани бол, пареза, сензорни поремећаји, смањени и изгубљени тетивни рефлекси у подручју захваћеног живца. Патолошки процес може оштетити нервна стабла III, V, VI-VIII парова кранијалних нерава. III и VI пар су знатно чешће погођени од осталих: приближно 1% пацијената са дијабетес мелитусом доживљава парализу екстраокуларних мишића, што је комбиновано са болом у горњем делу главе, диплопијом и птозом. Оштећење тригеминалног нерва (V пар) манифестује се нападима интензивног бола у једној половини лица. Патологија фацијалног живца (VII пар) карактерише се једностраном парезом мишића лица, а VIII пара - губитком слуха. Мононеуропатија се открива како на позадини дуготрајног дијабетес мелитуса, тако и поремећене толеранције на глукозу.

Полинеуропатија је најчешћи облик соматске периферне дијабетичке неуропатије, коју карактеришу дистални, симетрични и претежно сензорни поремећаји. Потоњи се примећују у облику „синдрома чарапа и рукавица“, а ова патологија се много раније и теже манифестује у ногама. Карактеристично је смањење вибрационе, тактилне, болне и температурне осетљивости, смањење и губитак Ахилових и коленских рефлекса. Оштећење горњих екстремитета је ређе и корелира са трајањем дијабетес мелитуса. Субјективне сензације у облику парестезије и интензивног ноћног бола могу претходити појави објективних знакова неуролошких поремећаја. Синдром јаког бола и хипералгезија, који се појачавају ноћу, узрокују несаницу, депресију, губитак апетита, а у тежим случајевима - значајно смањење телесне тежине. М. Еленберг је 1974. године описао „дијабетичку полинеуропатску кахексију“. Овај синдром се развија углавном код старијих мушкараца и комбинован је са интензивним болом, анорексијом и губитком тежине који достиже 60% укупне телесне тежине. Није примећена корелација са тежином и типом дијабетеса. Сличан случај болести код старије жене са дијабетесом типа II објављен је у руској литератури. Дистална полинеуропатија често изазива трофичке поремећаје у облику хиперхидрозе или анхидрозе, проређивања коже, губитка косе, а много ређе трофичне улкусе, углавном на стопалима (неуротрофични улкуси). Њихова карактеристична особина је очување артеријског протока крви у судовима доњих екстремитета. Клиничке манифестације дијабетичке соматске дисталне неуропатије обично подлежу регресији под утицајем лечења у периоду од неколико месеци до 1 године.

Неуроартропатија је прилично ретка компликација полинеуропатије и карактерише се прогресивним уништавањем једног или више зглобова стопала („дијабетичко стопало“). Овај синдром је први пут описао 1868. године француски неуролог Шарко код пацијента са терцијарним сифилисом. Ова компликација се примећује код многих стања, али најчешће код пацијената са дијабетес мелитусом. Преваленција неуропатије је приближно 1 случај на 680-1000 пацијената. Много чешће се синдром „дијабетичког стопала“ развија на позадини дуготрајног (више од 15 година) дијабетес мелитуса и углавном код старијих особа. Код 60% пацијената долази до оштећења тарзалних и тарзометатарзалних зглобова, код 30% - метатарзофалангеалних зглобова и код 10% - скочних зглобова. У већини случајева процес је једностраан, а само код 20% пацијената - билатеран. Појављују се едем, хиперемија подручја одговарајућих зглобова, деформација стопала, скочног зглоба, трофични улкуси табана у одсуству готово синдрома бола. Откривању клиничке слике болести често претходи траума, истегнуће тетиве, формирање калуса са накнадном улцерацијом, а у случају оштећења скочног зглоба - прелом доње трећине ноге. Радиолошки се открива масивно разарање костију са секвестрацијом и ресорпцијом коштаног ткива, грубо кршење зглобних површина и периартикуларне хипертрофичне промене у меким ткивима, субхондрална склероза, формирање остеофита, интраартикуларни преломи. Често, изражен радиолошки деструктивни процес није праћен клиничким симптомима. У патогенези неуроартропатије код старијих особа, поред полинеуропатије, учествује и фактор исхемије, узрокован оштећењем микроциркулације и главних крвних судова. Додавање инфекције може бити праћено флегмоном и остеомијелитисом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Клиничке манифестације неуроартропатског и исхемијског стопала

Неуро-артропатични	Исхемијско стопало
Добра васкуларна пулсација Нормална ткива стопала Жуљеви на местима притиска Смањен или одсутан Ахилов рефлекс Склоност ка чекићастом прсту „Падајућа нога“ (степпаж) Шаркоова деформација Безболни чиреви Хеироартропатија (грчки cheir - рука)	Без пулсирања Атрофија меког ткива Танка сува кожа Нормалан Ахилов рефлекс Црвенило стопала Бледило стопала приликом подизања у лежећем положају Болни чиреви

Још једна манифестација неуроартропатије је дијабетичка хеиропатија (неуроартропатија), чија је преваленција 15-20% код пацијената са дијабетесом мелитусом типа 1 током 10-20 година. Први знак синдрома је промена на кожи руку. Она постаје сува, воштана, збијена и задебљана. Затим, постаје тешко и немогуће исправити мали прст, а касније и друге прсте због оштећења зглобова. Неуроартропатија обично претходи појави хроничних компликација дијабетес мелитуса (ретинопатија, нефропатија). Ризик од ових компликација у присуству неуроартропатије повећава се за 4-8 пута.

Амиотрофија је редак облик дијабетичке неуропатије. Синдром карактерише слабост и атрофија мишића карличног појаса, болови у мишићима, смањени и изгубљени рефлекси колена, оштећена осетљивост у пределу феморалног нерва и изоловане фасцикулације. Процес почиње асиметрично, затим постаје билатерални и чешће се јавља код старијих мушкараца са благим дијабетесом. Електромиографија открива примарну патологију мишића и оштећење нерава. Биопсија мишића открива атрофију појединачних мишићних влакана, очување попречне пругастости, одсуство инфламаторних и некротичних промена и акумулацију језгара испод сарколеме. Слична слика биопсије мишића примећује се код алкохолне миопатије. Дијабетичку амиотрофију треба разликовати од полимиозитиса, амиотрофичне латералне склерозе, тиреотоксичне миопатије и других миопатија. Прогноза за дијабетичку амиотрофију је повољна: опоравак се обично јавља у року од 1-2 године или раније.

Аутономни нервни систем регулише активност глатких мишића, ендокриних жлезда, срца и крвних судова. Поремећај парасимпатичке и симпатичке инервације је у основи промена у функцији унутрашњих органа и кардиоваскуларног система. Клиничке манифестације аутономне неуропатије примећују се у 30-70% случајева, у зависности од испитиваног контингента пацијената са дијабетес мелитусом. Гастроинтестинална патологија обухвата дисфункцију једњака, желуца, дванаестопалачног црева и црева. Дисфункција једњака се изражава смањењем његове перисталтике, ширењем и смањењем тонуса доњег сфинктера. Клинички, пацијенти доживљавају дисфагију, горушицу и, повремено, улцерацију једњака. Дијабетичка гастропатија се примећује код пацијената са дугим трајањем болести и манифестује се повраћањем хране поједене дан раније. Радиолошки се откривају смањење и пареза перисталтике, дилатација желуца и споро пражњење. Код 25% пацијената се открива дилатација и смањен тонус дванаестопалачног црева и његовог булуса. Смањена је секреција и киселост желудачног сока. У биопсијама желуца налазе се знаци дијабетичке микроангиопатије, који су комбиновани са присуством дијабетичке ретинопатије и неуропатије. Дијабетичка ентеропатија се манифестује повећаном перисталтиком танког црева и периодичном дијарејом, чешће ноћу (учесталост столице достиже 20-30 пута дневно). Дијабетичка дијареја обично није праћена губитком тежине. Не постоји корелација са типом дијабетеса и његовом тежином. У биопсијама слузокоже танког црева нису откривене инфламаторне и друге промене. Дијагноза је тешка због потребе разликовања од ентеритиса различите етиологије, синдрома малапсорпције итд.

Неуропатија (атонија) мокраћне бешике карактерише се смањењем њене контрактилне способности у виду успореног мокрења, његовог смањења на 1-2 пута дневно, присуства резидуалног урина у мокраћној бешици, што доприноси њеној инфекцији. Диференцијална дијагноза укључује хипертрофију простате, присуство тумора у трбушној дупљи, асцитес, мултиплу склерозу.

Импотенција је чест симптом аутономне неуропатије и може бити њена једина манифестација, примећена код 40-50% пацијената са дијабетесом. Може бити привремена, на пример, током декомпензације дијабетеса, али касније постаје трајна. Долази до смањења либида, неадекватног одговора, слабљења оргазма. Неплодност код мушкараца са дијабетесом може бити повезана са ретроградном ејакулацијом, када слабост сфинктера бешике доводи до ослобађања сперматозоида у њу. Код пацијената са дијабетесом, импотенција није повезана са поремећајима гонадотропне функције хипофизе, садржај тестостерона у плазми је нормалан.

Патологија знојења у почетним фазама дијабетес мелитуса изражава се у његовом повећању. Са повећањем трајања болести, примећује се његово смањење, све до анхидрозе доњих екстремитета. Истовремено, код многих људи, знојење се повећава у горњим деловима тела (глава, врат, груди), посебно ноћу, што симулира хипогликемију. Приликом проучавања температуре коже открива се повреда орално-каудалног и проксимално-дисталног обрасца и реакција на топлоту и хладноћу. Посебан тип аутономне неуропатије је густаторно знојење, које карактерише обилно знојење лица, врата, горњег дела грудног коша неколико секунди након јела одређене хране (сир, маринада, сирће, алкохол). Ретко се јавља. Локализовано повећано знојење је последица дисфункције горњег цервикалног симпатичког ганглија.

Дијабетичка аутономна кардијална неуропатија (ДАЦН) карактерише се ортостатском хипотензијом, перзистентном тахикардијом, слабим терапеутским ефектом на њу, фиксним срчаним ритмом, преосетљивошћу на катехоламине, безболним инфарктом миокарда и понекад изненадном смрћу пацијента. Постурална (ортостатска) хипотензија је најочигледнији знак аутономне неуропатије. Изражава се у појави вртоглавице, опште слабости, затамњења пред очима или погоршања вида код пацијената у стојећем положају. Овај симптомски комплекс се често сматра хипогликемијским стањем, али у комбинацији са постуралним падом крвног притиска, његово порекло је несумњиво. Године 1945, А. Рандлс је први повезао постуралну хипотензију са неуропатијом код дијабетеса. Постурална хипотензија може бити погоршана антихипертензивима, диуретици, трицикличним антидепресивима, фенотиазинима, вазодилататорима и нитроглицерином. Примена инсулина такође може погоршати постуралну хипотензију смањењем венског повратка или оштећењем капиларне ендотелне пермеабилности са смањењем запремине плазме, док развој срчане инсуфицијенције или нефротског синдрома смањује хипотензију. Верује се да се његова појава објашњава ублаженим одговором плазма ренина на стајање услед погоршања симпатичке инервације јукстагломеруларног апарата, као и смањењем базалних и стимулисаних (у стојећем положају) нивоа плазма норепинефрина, или дефектом барорецептора.

Код пацијената са дијабетес мелитусом компликованим дубоком венском тромбозом, у мировању се примећује повећање срчане фреквенције на 90-100, а понекад и до 130 откуцаја/мин. Перзистентна тахикардија, која није подложна терапијским ефектима код пацијената са дијабетес мелитусом, узрокована је парасимпатичком инсуфицијенцијом и може послужити као манифестација ране фазе аутономних срчаних поремећаја. Вагусна инервација срца је узрок губитка способности нормалног варирања срчане фреквенције код дијабетичке кардиопатије и, по правилу, претходи симпатичкој денервацији. Смањење варијације срчаних интервала у мировању може послужити као индикатор степена функционалних поремећаја аутономног нервног система.

Тотална денервација срца је ретка и карактерише је фиксни убрзани срчани ритам. Типични болови током развоја инфаркта миокарда нису типични за пацијенте који пате од ДИК-а. У већини случајева, током њега, пацијенти не осећају бол или се осећају атипично. Претпоставља се да је узрок безболних инфаркта код ових пацијената оштећење висцералних нерава који одређују осетљивост миокарда на бол.

М. Мекпејџ и П.Џ. Воткинс су пријавили 12 случајева изненадног „кардиопулмоналног застоја“ код 8 младих особа са дијабетес мелитусом и тешком аутономном неуропатијом. Није било клиничких и анатомских доказа о инфаркту миокарда, срчаној аритмији или хипогликемијском стању. У већини случајева, узрок напада је био удисање наркотичког лека током опште анестезије, употреба других лекова или бронхопнеумонија (5 напада се догодило непосредно након примене анестезије). Дакле, кардиореспираторни застој је специфичан знак аутономне неуропатије и може бити фаталан.

Дијабетичка енцефалопатија. Перзистентне промене у централном нервном систему код младих људи обично су повезане са акутним метаболичким поремећајима, а у старости су такође одређене тежином атеросклеротског процеса у крвним судовима мозга. Главне клиничке манифестације дијабетичке енцефалопатије су ментални поремећаји и органски церебрални симптоми. Памћење је најчешће оштећено код пацијената са дијабетесом. Хипогликемијска стања имају посебно изражен утицај на развој мнестичких поремећаја. Ментални поремећаји се такође могу манифестовати као повећан умор, раздражљивост, апатија, плачљивост и поремећаји спавања. Тешки ментални поремећаји код дијабетеса су ретки. Органски неуролошки симптоми могу се манифестовати као расути микросимптоми, који указују на дифузно оштећење мозга, или као груби органски симптоми који указују на присуство лезије у мозгу. Развој дијабетичке енцефалопатије одређен је развојем дегенеративних промена у неуронима мозга, посебно током хипогликемијских стања, и исхемијских жаришта у њему, повезаних са присуством микроангиопатије и атеросклерозе.

Патологија коже. Дијабетичка дермопатија, липоидна некробиоза и дијабетички ксантом су типичнији за пацијенте са дијабетесом, али ниједна од њих није апсолутно специфична за дијабетес.

Дермопатија („атрофичне мрље“) се изражава у појави на предњој површини потколеница симетричних црвенкасто-смеђих папула пречника 5-12 мм, које се затим претварају у пигментиране атрофичне мрље на кожи. Дермопатија се чешће открива код мушкараца са дугим трајањем дијабетес мелитуса. Патогенеза дермопатије повезана је са дијабетичком микроангиопатијом.

Липоидна некробиоза је много чешћа код жена и у 90% случајева је локализована на једној или обе потколенице. У другим случајевима, захваћено подручје је труп, руке, лице и глава. Учесталост липоидне некробиозе је 0,1-0,3% свих пацијената са дијабетесом. Болест карактерише појава црвено-смеђих или жутих подручја коже величине од 0,5 до 25 цм, често овалног облика. Захваћена подручја су окружена еритематозним рубом проширених крвних судова. Таложење липида и каротена узрокује жуту боју захваћених подручја коже. Клинички знаци липоидне некробиозе могу претходити развоју дијабетес мелитуса типа I за неколико година или се открити на његовој позадини. Као резултат прегледа 171 пацијента са липоидном некробиозом, код 90% њих откривена је веза ове болести са дијабетес мелитусом: код неких пацијената, некробиоза се развила пре дијабетес мелитуса или на његовој позадини, док су други пацијенти имали наследну предиспозицију за њега. Хистолошки се у кожи налазе знаци облитерирајућег ендартеритиса, дијабетичке микроангиопатије и секундарних некробиотских промена. Електронском микроскопијом откривено је уништење еластичних влакана, елементи инфламаторне реакције у некротичним подручјима и појава џиновских ћелија. Један од узрока липоидне некробиозе сматра се повећана агрегација тромбоцита под утицајем различитих стимулуса, што, уз ендотелну пролиферацију, изазива тромбозу малих крвних судова.

Дијабетички ксантом се развија као резултат хиперлипидемије, при чему главну улогу игра повећан садржај хиломикрона и триглицерида у крви. Жућкасте плаке су локализоване углавном на флексорним површинама екстремитета, грудног коша, врата и лица и састоје се од акумулација хистиоцита и триглицерида. За разлику од ксантома који се примећују код фамилијарне хиперхолестеролемије, обично су окружени еритематозним ободом. Елиминација хиперлипидемије доводи до нестанка дијабетичког ксантома.

Дијабетички блистер је ретка кожна лезија код дијабетес мелитуса. Ову патологију су први пут описали 1963. године Р. П. Рока и Е. Перегура. Пликови се изненада појављују, без црвенила, на прстима руку и ногу и стопалима. Њихове величине варирају од неколико милиметара до неколико центиметара. Плистер се може повећати током неколико дана. Течност у блистеру је провидна, понекад хеморагична и увек стерилна. Дијабетички блистер нестаје сам од себе (без отварања) у року од 4-6 недеља. Дијабетички блистер се чешће јавља код пацијената са знацима дијабетичке неуропатије и дугим трајањем дијабетеса, као и на позадини дијабетичке кетоацидозе. Хистолошким прегледом је откривена интрадермална, субепидермална и субкорнеална локализација блистера. Патогенеза дијабетичког блистера није позната. Мора се разликовати од пемфигуса и поремећаја метаболизма порфирина.

Ануларни Даријеров гранулом може се јавити код пацијената са дијабетес мелитусом ^: старијих особа, чешће код мушкараца. На трупу и удовима, осип се јавља у облику едематозних мрља ружичасте или црвенкасто-жућкасте боје у облику новчића, склоних брзом периферном расту, спајању и формирању прстенова и бизарних полицикличних фигура, оивичених густом и подигнутом ивицом. Боја централне, благо удубљене зоне је непромењена. Пацијенти се жале на благи свраб или пецкање. Ток болести је дуг, рекурентни. Обично осип нестаје након 2-3 недеље, а на њиховом месту се појављују нови. Хистолошки се откривају едем, вазодилатација, периваскуларни инфилтрати неутрофила, хистиоцита, лимфоцита. Патогенеза болести није утврђена. Алергијске реакције на сулфаниламид и друге лекове могу послужити као провоцирајући фактори.

Витилиго (депигментисана симетрична подручја коже) се код пацијената са дијабетесом открива у 4,8% случајева у поређењу са 0,7% у општој популацији, а код жена 2 пута чешће. Витилиго се обично комбинује са дијабетес мелитусом типа I, што потврђује аутоимуну генезу обе болести.

Много чешће него код других болести, дијабетес мелитус је праћен фурункулима и карбункулима, који се обично јављају на позадини декомпензације болести, али могу бити и манифестација латентног дијабетеса или претходити поремећеној толеранцији на глукозу. Већа склоност дијабетичара ка гљивичним обољењима изражава се у манифестацијама епидермофитозе, које се налазе углавном у интердигиталним просторима стопала. Чешће него код особа са очуваном толеранцијом на глукозу, откривају се сврабне дерматозе, екцем и свраб у гениталном подручју. Патогенеза ове кожне патологије повезана је са кршењем интрацелуларног метаболизма глукозе и смањењем отпорности на инфекцију.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патологија органа вида код дијабетес мелитуса

Разни поремећаји функције органа вида, укључујући слепило, налазе се код пацијената са дијабетес мелитусом 25 пута чешће него у општој популацији. Међу пацијентима који пате од слепила, 7% су пацијенти са дијабетес мелитусом. Поремећаји функције органа вида могу бити узроковани оштећењем мрежњаче, ириса, рожњаче: сочива, оптичког нерва, екстраокуларних мишића, орбиталног ткива итд.

Дијабетичка ретинопатија је један од главних узрока оштећења вида и слепила код пацијената. Различите манифестације (на позадини 20-годишњег трајања дијабетес мелитуса) се откривају код 60-80% пацијената. Међу пацијентима са дијабетесом типа I са трајањем болести дужим од 15 година, ова компликација се примећује код 63-65%, од чега пролиферативна ретинопатија - код 18-20% и потпуно слепило - код 2%. Код пацијената са дијабетесом типа II, његови знаци се развијају са краћим трајањем дијабетеса. Значајно оштећење вида погађа 7,5% пацијената, а потпуно слепило се јавља код половине њих. Фактор ризика за развој и прогресију дијабетичке ретинопатије је трајање дијабетес мелитуса, будући да постоји директна корелација између учесталости овог синдрома и трајања дијабетеса типа I. Према В. Клајну и др., приликом испитивања 995 пацијената, утврђено је да учесталост оштећења вида расте са 17% код пацијената са трајањем дијабетеса не дуже од 5 година, на 97,5% са трајањем до 10-15 година. Према другим ауторима, случајеви ретинопатије флуктуирају до 5% током првих 5 година болести, до 80% - са трајањем дијабетеса дуже од 25 година.

Код деце, без обзира на трајање болести и степен њене компензације, ретинопатија се открива много ређе и тек у постпубертетском периоду. Ова чињеница нам омогућава да претпоставимо заштитну улогу хормонских фактора (СТХ, соматомедин „Ц“). Вероватноћа едема оптичког диска такође се повећава са трајањем дијабетеса: до 5 година - његово одсуство и после 20 година - 21% случајева; у просеку је 9,5%. Дијабетичка ретинопатија се карактерише дилатацијом венула, појавом микроанеуризми, ексудата, хеморагија и пролиферирајућег ретинита. Микроанеуризме капилара и, посебно, венула су специфичне промене на мрежњачи код дијабетес мелитуса. Механизам њиховог формирања повезан је са хипоксијом ткива изазваном метаболичким поремећајима. Карактеристична тенденција је повећање броја микроанеуризми у премакуларној регији. Дуго постојеће микроанеуризме могу нестати, што је узроковано њиховом руптуром (крварењем) или тромбозом и организацијом услед таложења протеина хијалиноподобног материјала и липида у њима. Ексудати у облику бело-жутих, воштастих жаришта замућења обично су локализовани у подручју хеморагија у различитим деловима мрежњаче. Приближно 25% пацијената са дијабетичком ретинопатијом има промене у облику пролиферирајућег ретинита. Обично се на позадини микроанеуризми, хеморагија у мрежњачи и ексудата развијају хеморагије у стакластом телу, што је праћено формирањем везивно-васкуларних пролиферативних нити које продиру из мрежњаче у стакласто тело. Накнадно набирање везивног ткива узрокује одвајање мрежњаче и слепило. Процес формирања нових крвних судова се такође одвија у мрежњачи, са тенденцијом оштећења оптичког диска, што узрокује смањење или потпуни губитак вида. Пролиферативни ретинитис има директну корелацију са трајањем дијабетес мелитуса. Његови знаци се обично откривају 15 година након откривања дијабетес мелитуса код младих пацијената и 6-10 година након тога код одраслих. Значајна учесталост ове компликације примећује се са дугим трајањем болести код пацијената који су се разболели у младом добу. Код многих пацијената, пролиферирајући ретинитис је комбинован са клиничким манифестацијама дијабетичке нефропатије.

Према савременој класификацији (од стране Е. Конера и М. Порте), постоје три стадијума дијабетичке ретинопатије. Стадијум I је непролиферативна ретинопатија. Карактерише је присуство микроанеуризми, хеморагија, едема мрежњаче и ексудативних жаришта у мрежњачи. Стадијум II је препролиферативна ретинопатија. Карактерише је присуство венских аномалија (изобличење перли, тортуозност, удвостручавање и/или изражене флуктуације у калибру крвних судова), велики број тврдих и „ватастих“ ексудата, интраретиналних микроваскуларних аномалија и вишеструких великих хеморагија мрежњаче. Стадијум III је пролиферативна ретинопатија.

Карактерише га неоваскуларизација главе очног нерва и/или других делова мрежњаче, хеморагије у стакластом телу са формирањем фиброзног ткива у подручју преретиналних хеморагија. Узрок слепила код пацијената са дијабетес мелитусом је хеморагија у стакластом телу, макулопатија, одвајање мрежњаче, глауком и катаракта.

Дијабетичка ретинопатија (укључујући пролиферативну ретинопатију) карактерише се таласастим током са тенденцијом ка спонтаним ремисијама и периодичним погоршањима процеса. Прогресију ретинопатије олакшава декомпензација дијабетес мелитуса, артеријска хипертензија, бубрежна инсуфицијенција и, у значајној мери, трудноћа, као и хипогликемија. Болести капака (блефаритис, холазион, јечмен) нису специфичне за дијабетес мелитус, али се често комбинују са њим и карактеришу се перзистентним рецидивним током узрокованим кршењем метаболизма глукозе у ткивима и смањењем имунобиолошких својстава организма.

Промене у коњунктивалним судовима код пацијената са дијабетесом изражавају се у присуству флебопатије (продужавање и ширење венских крајева капилара, микроанеуризми) и понекад ексудата.

Промене рожњаче се изражавају у епителној тачкастој кератодистрофији, фиброзном и увеалном кератитису, рекурентним улкусима рожњаче, који обично не изазивају значајно смањење вида. Код недовољне компензације дијабетес мелитуса, понекад се примећује таложење материјала сличног гликогену у пигментном епителу задње површине ириса, што узрокује дегенеративне промене и депигментацију одговарајућих подручја. На позадини пролиферативне ретинопатије, 4-6% пацијената има рубеозу ириса, изражену у пролиферацији новоформираних крвних судова на његовој предњој површини и предњој комори ока, што може бити узрок хеморагичног глаукома.

Катаракта се дели на метаболичку (дијабетичку) и сенилну варијанту. Прва се развија код слабо компензованих инсулин-зависних пацијената и локализована је у субкапсуларним слојевима сочива. Друга - код старијих особа, како дијабетичара, тако и здравих, али код прве сазрева много брже, што објашњава потребу за чешћим хируршким интервенцијама. Патогенеза дијабетичке катаракте повезана је са повећаном конверзијом глукозе у сорбитол у ткивима сочива на позадини хипергликемије. Њихово прекомерно нагомилавање изазива ћелијски едем, који директно или индиректно мења метаболизам мионолитиса, што доводи до развоја катаракте.

Глауком се јавља код 5% пацијената са дијабетес мелитусом у поређењу са 2% здравих особа. Повећање интраокуларног притиска за више од 20 mm Hg може оштетити функцију очног живца и изазвати оштећење вида. Дијабетес мелитус се често комбинује са различитим врстама глаукома (отвореног угла, уског угла и услед пролиферативне ретинопатије). Облик отвореног угла је типичан за пацијенте, карактерише се отежаним одливом влаге из коморе због облитерације дренажног апарата ока. Промене у њему (Шлемов канал) су сличне манифестацијама дијабетичке микроангиопатије.

Оштећење функције окуломоторних мишића (офталмоплегија) је узроковано оштећењем III, IV и VI парова кранијалних окуломоторних живаца. Најкарактеристичнији знаци су диплопија и птоза, који су чешћи код пацијената са дијабетесом типа I. У неким случајевима, птоза и диплопија могу бити прве манифестације клиничког дијабетеса. Узрок офталмоплегије је дијабетичка мононеуропатија.

Пролазно оштећење оштрине вида примећује се код пацијената са дијабетес мелитусом током почетног лечења инсулином због значајних флуктуација гликемије, а такође и као један од знакова који претходе развоју катаракте. Некомпензовани дијабетес са значајно израженом хипергликемијом праћен је повећаном рефракцијом због повећања рефрактивне моћи сочива. По правилу, миопија се развија пре развоја катаракте. Горе наведене промене у оштрини вида могу бити у великој мери последица акумулације сорбитола и течности у сочиву. Познато је да хипергликемија повећава конверзију глукозе у сорбитол у сочиву, које има изражену осмоларност што подстиче задржавање течности. То заузврат може изазвати промене у облику сочива и његовим рефрактивним својствима. Смањење гликемије, посебно током лечења инсулином, често доприноси слабљењу рефракције. У патогенези наведених поремећаја могуће је и смањење секреције течности у предњој комори, што доприноси промени положаја сочива.

Лезије орбиталног ткива су ретке и узроковане су бактеријским или гљивичним инфекцијама. У процес су укључена и орбитална и периорбитална ткива. Пацијенти доживљавају проптозу очне јабучице, офталмоплегију (до централне фиксације погледа), погоршање вида и синдром бола. Укљученост кавернозног синуса у процес представља велику опасност по живот. Лечење је конзервативно - антибактеријским и антифунгалним лековима.

Атрофија оптичког нерва није директна последица дијабетеса, али се примећује код пацијената са дугим трајањем болести у присуству дијабетичке пролиферативне ретинопатије и глаукома.

За дијагнозу патологије видног органа неопходно је одредити његову оштрину и поља, користећи биомикроскопију предњег дела ока како би се идентификовале васкуларне промене у коњунктиви, лимбусу, ирису и степен замућења сочива. Директна офталмоскопија, флуоресцентна ангиографија омогућавају процену стања крвних судова мрежњаче. Пацијентима са дијабетес мелитусом потребни су поновљени прегледи код офталмолога 1-2 пута годишње.

Оштећење срца код дијабетес мелитуса

Кардиоваскуларна патологија је главни фактор који узрокује висок морталитет код пацијената са дијабетес мелитусом. Оштећење срца код ове болести може бити узроковано дијабетичком микроангиопатијом, миокардном дистрофијом, аутономном дијабетичком срчаном неуропатијом и коронарном атеросклерозом. Поред тога, пацијенти са дијабетес мелитусом имају много већу вероватноћу од пацијената без дијабетеса да развију бактеријски ендокардитис, миокардне апсцесе на позадини сепсе, перикардитис код хроничне бубрежне инсуфицијенције и хипокалемијски миокардитис код кетоацидозе.

Специфична за дијабетес мелитус лезија крвних судова микроциркулаторног корита - дијабетичка микроангиопатија - налази се и у срчаном мишићу. Овај процес се хистолошки карактерише задебљањем базалне мембране капилара, венула и артериола, пролиферацијом ендотела, појавом анеуризми. Прекомерно таложење ПАС-позитивних супстанци, прерано старење перицита, акумулација колагена учествују у патогенези задебљања базалне мембране. Дијабетичка микроангиопатија која се налази у миокарду доприноси поремећају његове функционалне активности.

Међу пацијентима са идиопатском микрокардиопатијом, релативна учесталост пацијената са дијабетес мелитусом је значајно повећана. У овом случају се открива оштећење малих крвних судова (са непромењеним великим коронарним артеријама), екстраваскуларна акумулација колагена, триглицерида и холестерола између миофибрила, што није праћено хиперлипидемијом. Клинички, миокардиопатију карактерише скраћивање периода избацивања леве коморе, продужење периода напрезања и повећање дијастолног волумена. Промене карактеристичне за миокардиопатију могу допринети честој појави срчане инсуфицијенције током акутног периода инфаркта миокарда и високој смртности. Патогенеза дијабетичке миокардне дистрофије је последица метаболичких поремећаја који су одсутни код здравих особа и добро компензованих пацијената са дијабетес мелитусом. Апсолутни или релативни недостатак инсулина ремети транспорт глукозе преко ћелијске мембране, па се већи део енергетске потрошње миокарда надокнађује повећаним коришћењем слободних масних киселина, које се формирају током повећане липолизе (у условима недостатка инсулина). Недовољна оксидација слободних масних киселина прати повећано накупљање триглицерида. Повећање нивоа глукозе-6-фосфата и фруктозе-6-фосфата у ткиву узрокује акумулацију гликогена и полисахарида у срчаном мишићу. Компензација дијабетеса помаже у нормализацији метаболичких процеса у миокарду и побољшању његових функционалних индекса.

Дијабетичка аутономна кардијална неуропатија једна је од клиничких манифестација дијабетичке вегетативне неуропатије, која такође укључује гастропатски синдром, ентеропатију, атонију бешике, импотенцију и поремећај знојења. ДВЦН карактерише низ специфичних знакова, укључујући константну тахикардију, фиксни срчани ритам, ортостатску хипотензију, преосетљивост на катехоламине, безболни инфаркт миокарда и синдром „кардиопулмоналног застоја“. Узрокована је оштећењем парасимпатичког и симпатичког дела централног нервног система. У почетку је оштећена парасимпатичка инервација срца, што се манифестује у раније поменутој тахикардији до 90-100 откуцаја/мин, а у неким случајевима и до 130 откуцаја/мин, што је слабо подложно терапијским ефектима. Слабљење функције вагуса је такође узрок поремећаја регулације срчаног ритма, што се манифестује у одсуству респираторних варијација срчаних интервала. Оштећење сензорних нервних влакана такође објашњава релативно честе инфаркте миокарда код ових пацијената са атипичним клиничким симптомима које карактерише одсуство или слаба израженост синдрома бола. Са повећањем трајања дијабетес мелитуса, промене у симпатичкој инервацији глатких мишићних влакана периферних крвних судова придружују се парасимпатичким поремећајима, што се изражава у појави ортостатске хипотензије код пацијената. У овом случају, пацијенти осећају вртоглавицу, затамњење у очима и треперење „мушица“. Ово стање пролази само од себе, или је пацијент приморан да заузме почетни положај. Према А.Р. Олшану и др., ортостатска хипотензија код пацијената настаје због смањења осетљивости барорецептора. Н. Оикава и др. сматрају да као одговор на устајање долази до смањења нивоа адреналина у плазми.

Још једна прилично ретка манифестација парасимпатичке инсуфицијенције је кардиопулмонална инсуфицијенција коју су описали М. Мекпејџ и П.Џ. Воткинс код пацијената који пате од дијабетес мелитуса типа И, а карактерише је изненадни престанак срчане активности и дисања. Од 8 описаних пацијената, 3 су умрла током овог стања. У већини случајева, узрок смрти је удисање наркотичног аналгетика током ублажавања бола током операције. На обдукцији, њен узрок није утврђен код преминулог. Кардиопулмонални застој, према ауторима, има примарно плућно порекло због смањења осетљивости респираторног центра и хипоксије код пацијената са аутономном неуропатијом, пошто су каротидна тела и хеморецептори инервирани глософарингеалним и вагусним живцима. Као резултат хипоксије, јавља се хипотензија, смањује се церебрални проток крви и долази до респираторног застоја централне генезе, што потврђује брзи одговор пацијената на респираторне стимулансе. Тестови који откривају поремећаје парасимпатичког система заснивају се на смањењу варијације срчаних интервала (смањење респираторне аритмије) узроковане претходно описаним променама у нервном ткиву. Најчешће коришћени тестови у ову сврху су они који бележе промене срчаног ритма током нормалног и дубоког дисања, модификовани Валсалвин тест, Јуингов тест и неки други. Поремећаји симпатичке инервације срца откривају се помоћу ортостатског теста и других тестова. Све наведене дијагностичке методе су релативно једноставне за извођење, неинвазивне и прилично информативне. Могу се препоручити за употребу како у болницама, тако и у амбулантним условима.

Атеросклероза коронарних артерија. Локализација коронарне атеросклерозе код пацијената са дијабетес мелитусом је иста као и код пацијената без дијабетеса, а манифестује се претежним захваћеношћу проксималних коронарних артерија. Једина разлика је појава коронарне атеросклерозе код пацијената са дијабетес мелитусом у младом добу са тежом манифестацијом. Очигледно је да код дијабетеса постоји знатно мање колатерала, јер су подаци ангиографије главних коронарних артерија код пацијената са коронарном склерозом у присуству и одсуству дијабетеса исти. Према експерименталним студијама, сматра се да водећу улогу у брзој прогресији атеросклерозе код пацијената са дијабетесом игра ендогена или егзогена хиперинсулинемија: инсулин, сузбијајући липолизу, повећава синтезу холестерола, фосфолипида и триглицерида у зидовима крвних судова. Пропустљивост инсулин-резистентних ендотелних ћелија се мења под утицајем катехоламина (на позадини гликемијских флуктуација), што промовише контакт инсулина са ћелијама глатких мишића артеријских зидова, што стимулише пролиферацију ових ћелија и синтезу везивног ткива у васкуларном зиду. Липопротеине хватају ћелије глатких мишића и продиру у екстрацелуларни простор, где формирају атеросклеротске плакове. Ова хипотеза објашњава праг односа између нивоа глукозе у крви и атеросклерозе, као и чињеницу да фактори ризика подједнако утичу на развој атеросклерозе код пацијената са дијабетесом и код здравих људи. Познато је да се тип II болести карактерише повећањем базалног нивоа инсулина и повећањем учесталости атеросклерозе и коронарне болести срца (ИБС). Приликом поређења пацијената са дијабетес мелитусом и исхемијском болешћу срца са пацијентима са дијабетес мелитусом без њега, утврђено је повећање инсулинског одговора на оралну примену глукозе и израженије повећање секреције инсулина након оралног теста са толбутамидом. Код дијабетеса типа II комбинованог са атеросклерозом, однос инсулин/глукоза је повећан. Као резултат проучавања пацијената са атеросклерозом коронарних, церебралних и периферних артерија без дијабетеса, утврђено је и повећање инсулинског одговора на орално оптерећење глукозом. Гојазност је праћена хиперинсулинемијом и у одсуству и у присуству дијабетес мелитуса. Ризик од исхемијске болести срца је значајно већи у присуству андроидне гојазности.

Инфаркт миокарда. У поређењу са својом преваленцијом у популацији, јавља се код пацијената са дијабетесом исте старости двоструко чешће. Коронарна артеријска болест је главни узрок смрти код пацијената са дијабетесом типа II. Морталитет услед инфаркта миокарда код таквих пацијената је изузетно висок и достиже 38% у првим данима након његове појаве, а 75% током наредних 5 година. Клинички ток инфаркта код пацијената са дијабетесом има следеће карактеристике: појава опсежних инфаркта, често примећене тромбоемболијске компликације срчане инсуфицијенције, преваленција поновљених инфаркта и повећана стопа морталитета у акутном периоду и често атипична клиничка слика инфаркта са благим и одсутним синдромом бола. Учесталост ове компликације директно корелира са трајањем дијабетеса (посебно код пацијената са типом I), старошћу пацијената, присуством гојазности, хипертензије, хиперлипидемије и, у мањој мери, са тежином дијабетеса и природом његовог лечења. У многим случајевима, дијабетес типа II дебитује инфарктом миокарда.

Највеће тешкоће у његовој дијагнози представљају атипичне манифестације. Око 42% пацијената током инфаркта миокарда не осећа синдром бола (у поређењу са 6% пацијената без дијабетеса) или је он атипичан и слабо изражен. Знаци инфаркта код пацијената са дијабетесом могу бити изненадна појава општег застоја, плућни едем, немотивисана мучнина и повраћање, декомпензација дијабетес мелитуса са повећаном гликемијом и кетоацидозом непознате генезе, срчана аритмија. Студије пацијената са дијабетесом који су умрли од инфаркта миокарда показале су да је 30% њих претходно претрпело недијагностиковани инфаркт, а 6,5% је имало промене које указују на 2 или више претходно претрпелих безболних инфаркта. Подаци Фрамингемске студије показују да је инфаркт откривен случајним ЕКГ прегледом примећен код 39% пацијената са дијабетесом и 22% пацијената без њега. Појава безболних инфаркта миокарда код дијабетес мелитуса тренутно је често повезана са аутономном срчаном неуропатијом и оштећењем сензорних влакана аферентних нерава. Ова хипотеза је потврђена проучавањем нервних влакана пацијената који су умрли током безболног инфаркта. У контролној групи преминулих (пацијенти са и без болног инфаркта, са или без дијабетеса), сличне промене нису пронађене на обдукцији.

У акутном периоду инфаркта миокарда, 65-100% пацијената има базалну хипергликемију, која може бити резултат ослобађања катехоламина и глукокортикоида као одговор на стресну ситуацију. Значајно повећање ендогене секреције инсулина које се примећује у овом случају не елиминише хипергликемију, јер се тиме повећава садржај слободних масних киселина у крви, сузбијајући биолошки ефекат инсулина. Поремећена толеранција на угљене хидрате у акутном периоду инфаркта миокарда је често пролазна, али скоро увек указује на ризик од развоја дијабетес мелитуса. Накнадни преглед (након 1-5 година) пацијената са пролазном хипергликемијом у акутном периоду инфаркта показује да је код 32-80% њих накнадно дијагностикован НТГ или клинички дијабетес.

Оштећење бубрега код дијабетеса

Дијабетичка нефропатија (Кимелстил-Вилсонов синдром, интеркапиларна гломерулосклероза) је манифестација касног дијабетичког синдрома. Заснована је на различитим процесима, укључујући нодуларну и дифузну гломерулосклерозу, задебљање базалне мембране гломеруларних капилара, артерио- и артериолосклерозу и тубуларно-интерстицијалну фиброзу.

Ова компликација је један од главних узрока смртности код пацијената са дијабетес мелитусом, повећавајући је за 17 пута у поређењу са општом популацијом. У око половини свих случајева, дијабетичка нефропатија се развија код пацијената који су развили дијабетес мелитус пре 20. године. Њене клиничке манифестације се откривају након 12-20 година болести. Међутим, неке промене у функцији бубрега и анатомски поремећаји се развијају много раније. Дакле, већ са појавом дијабетес мелитуса, примећује се повећање величине бубрега, лумена тубула и брзине гломеруларне филтрације. Након компензације дијабетеса, величина бубрега се нормализује, али брзина гломеруларне филтрације остаје повишена чак и након 2-5 година, када пункцијска биопсија открива задебљање базалне мембране гломеруларних капилара, што указује на почетни (хистолошки) стадијум дијабетичке нефропатије. Клинички, никакве друге промене се не примећују код пацијената током периода од 12-18 година, упркос прогресији анатомских поремећаја.

Први симптом дијабетичке нефропатије је пролазна протеинурија, која се обично јавља током физичког напора или ортостазе. Затим постаје константна са нормалном или благо смањеном брзином гломеруларне филтрације. Значајно повећање протеинурије, које прелази 3 г/дан, а понекад достиже и 3 г/л, прати диспротеинемија, коју карактерише хипоалбуминемија, смањење IgG, хипергамаглобулинемија и повећање алфа2-макроглобулина. Истовремено, 40-50% Волних развија нефротски синдром, хиперлипидемија се јавља према типу IV према Фридрихсену. Након 2-3 године константне протеинурије, појављује се азотемија, повећава се садржај урее и креатинина у крви, а гломеруларна филтрација се смањује.

Даља прогресија болести доводи након још 2-3 године до развоја клиничког синдрома бубрежне инсуфицијенције код половине пацијената, посебно брзо повећање броја се примећује код пацијената са израженом протеинуријом у комбинацији са нефротским синдромом. Са развојем бубрежне инсуфицијенције, брзина гломеруларне филтрације нагло опада, нивои резидуалног азота (више од 100 мг%) и креатинина (више од 10 мг%) се повећавају, открива се хипо- или нормохромна анемија. Код 80-90% пацијената у овој фази болести, артеријски притисак значајно расте. Генеза артеријске хипертензије је узрокована углавном задржавањем натријума и хиперволемијом. Тешка артеријска хипертензија може бити комбинована са срчаном инсуфицијенцијом деснокоморског типа или компликована плућним едемом.

Бубрежна инсуфицијенција је обично праћена хиперкалемијом, која може достићи 6 ммол/л или више, што се манифестује карактеристичним ЕКГ променама. Њена патогенеза може бити узрокована екстрареналним и бубрежним механизмима. Први укључују смањење садржаја инсулина, алдостерона, норепинефрина и хиперосмоларности, метаболичку ацидозу, бета-блокаторе. Потоњи укључују смањење гломеруларне филтрације, интерстицијални нефритис, хипоренинемијски хипоалдостеронизам, инхибиторе простагландина (индометацин) и алдактон.

Клинички ток дијабетичке нефропатије компликован је инфекцијом уринарног тракта, хроничним пијелонефритисом, што доприноси развоју интерстицијалног нефритиса. Хронични пијелонефритис је често асимптоматски и манифестује се као погоршање клиничког тока дијабетичке нефропатије или декомпензација дијабетес мелитуса. Потоњи (према подацима обдукције - 110%) је комбинован са некротичним папилитисом, који се може манифестовати у тешком облику (1%) са повећањем телесне температуре, макрохематуријом, бубрежном коликом, као и у латентном облику, често недијагностикованом, јер је његова једина манифестација микрохематурија. Код неких пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом, ток дијабетес мелитуса се мења, што се изражава у смањењу дневне потребе за инсулином, због смањења апетита пацијената услед мучнине и повраћања, као и у вези са смањењем разградње инсулина у бубрезима и повећањем његовог полуживота.

Клинички ток и манифестација дијабетичке нефропатије код пацијената са дијабетесом типа I и типа II имају значајне разлике. Код дијабетеса типа II, нефропатија напредује много спорије и није главни узрок смрти.

Посебности клиничке манифестације дијабетичке нефропатије код различитих типова дијабетеса очигледно су последица различитог степена учешћа у његовој патогенези реверзибилних или иреверзибилних промена бубрежног ткива.

Патогенеза дијабетичке нефропатије према Д'Елији.

Реверзибилне промене

1. Повећана гломеруларна филтрација без повећања протока бубрежне плазме.
2. Протеинурија са хипергликемијом, недостатком инсулина, повећава се физичким напором и ортостазом.
3. Акумулација имуноглобулина, продуката разградње протеина и мезангијалне хиперплазије у мезангијуму.
4. Смањена способност дисталних тубула да луче водоничне јоне.

Неповратне промене

1. Повећана синтеза колагена у базалној мембрани.
2. Хијалинска склероза артериола са оштећењем јукстагломеруларног апарата.
3. Атеросклероза артерија са оштећењем бубрега.
4. Папиларна некроза.

Према природи клиничког тока, дијабетичка нефропатија се дели на латентне, клинички манифестоване и терминалне облике. Потоњи карактерише уремија. Приликом поделе нефропатије на стадијуме користи се Могенсенова класификација (1983), која се заснива на лабораторијским и клиничким подацима.

1. Хиперфункцијски стадијум се јавља на почетку дијабетес мелитуса и карактерише се хиперфилтрацијом, хиперперфузијом, бубрежном хипертрофијом и нормоалбуминуријом (<30 мг/дан).
2. Стадијум почетних промена бубрега. Карактерише га задебљање гломеруларне базалне мембране, експанзија мезангијума, хиперфилтрација и нормоалбуминурија (<30 мг/дан). Ове промене се јављају када дијабетес мелитус траје дуже од 5 година.
3. Стадијум почетне ДН развија се након 5 година или више. Карактерише га појава микроалбуминурије (од 30 до 300 мг/дан), нормалног или повећаног СЦФ.
4. Стадијум изражене ДН јавља се након 10-15 година дијабетеса. Карактеристични су протеинурија (више од 0,5 г протеина дневно), артеријска хипертензија и смањен СЦФ. Ови знаци су последица склерозе 50-70% гломерула.
5. Стадијум хроничне бубрежне инсуфицијенције (уремија). У овом случају, СЦФ се смањује (<10 мл/мин). Промене у бубрезима одговарају тоталној гломерулосклерози, која се развија са трајањем дијабетеса од 15-20 година.

Стадијуми I-III дијабетичке нефропатије представљају преклиничке облике болести.

Стадијум IV дијабетичке нефропатије карактерише се појавом протеинурије, смањеном концентрационом способношћу бубрега, хипоизостенуријом, едемом, перзистентном хипопротеинемијом, хиперлипидемијом и повишеним крвним притиском. Истовремено, смањена је и функција излучивања азота.

Стадијум V дијабетичке нефропатије је нефросклеротски стадијум, који се изражава хроничном бубрежном инсуфицијенцијом III степена (едем, хипертензија, хипоизостенурија, цилиндрурија, еритроцитурија, креатинемија, азотемија, повећан ниво урее у крви, уремија). Карактеристично је „побољшање“ тока дијабетес мелитуса: глукозурија, хипергликемија, смањују се дневне потребе за инсулином, што је последица смањења активности ензима инсулиназе у бубрезима, који нормално разграђује инсулин. Нефропатија (стадијуми IV-V) се обично комбинује са дијабетичком ретинопатијом II и III степена.